Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị hen ngoại trú ở bệnh viện đa khoa đức giang

Trong điều trị hen, việc dùng thuốc được điều chỉnh trong một chu kỳ liên tục dựa trên đánh giá mức độ kiểm soát, các yếu tố về kỹ thuật sử dụng thuốc, tuân thủ điều trị và kiểm soát các

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐỖ THỊ VINH

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ HEN NGOẠI TRÚ

Ở BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

Ở BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

Người hướng dẫn :

1 PGS TS Phạm Thị Thúy Vân

2 ThS Hoàng Thái Hòa

Nơi thực hiện :

1 Bộ môn Dược Lâm Sàng

2 Bệnh viện Đa khoa Đức Giang

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên cho tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới người thầy

của tôi là PGS.TS Phạm Thị Thúy Vân - Phó trưởng bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội và ThS Hoàng Thái Hòa - Trưởng khoa Dược, Bệnh viện Đa

khoa Đức Giang - những người đã tận tình hướng dẫn, dành nhiều thời gian và tâm huyết chỉ bảo, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện khóa luận tốt nghiệp này

Tôi xin chân thành cảm ơn sự hỗ trợ nhiệt tình của cô giáo ThS Cao Thị Bích

Thảo cùng toàn thể các thầy cô bộ môn Dược lâm sàng - Trường Đại học Dược Hà Nội đã giúp đỡ, chia sẻ, dành sự tin tưởng, chỉ bảo, luôn cho tôi những lời khuyên quý

báu cũng như hỗ trợ tinh thần cho tôi để tôi có cơ hội được thực hiện và hoàn thành khóa luận này

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến các bác sĩ phòng khám Hen - COPD cùng toàn thể các cán bộ, nhân viên khoa Dược - Bệnh viện Đa khoa Đức Giang đã ủng hộ, tạo

điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài nghiên cứu

Xin gửi lời cảm ơn đến Ban giám hiệu cùng các phòng ban của trường Đại học

Dược Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành quá trình học tập cũng như khoa luận tốt nghiệp này

Cuối cùng và không thể thiếu được xin gửi lời cảm ơn vì sự đồng hành, động viên, giúp đỡ của gia đình, bạn bè những người luôn bên cạnh và ủng hộ tôi

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 18 tháng 5 năm 2018

Sinh viên

Đỗ Thị Vinh

MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ……… ……….……….1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về bệnh hen 3

1.1.1 Định nghĩa bệnh hen 3

1.1.2 Dịch tễ, gánh nặng bệnh hen 3

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh 3

1.1.4 Chẩn đoán hen 4

1.2 Tổng quan về điều trị kiểm soát hen 5

1.2.1 Đánh giá bệnh hen 5

1.2.2 Điều trị kiểm soát hen 7

1.3 Các thuốc điều trị kiểm soát hen 10

1.3.1 Đường dùng thuốc 10

1.3.2 Thuốc kiểm soát 11

1.3.3 Thuốc giảm triệu chứng 13

1.3.4 Các thuốc điều trị khác 14

1.4 Ảnh hưởng của tuân thủ điều trị và kỹ thuật dùng thuốc dạng hít trong điều trị hen 14

1.4.1 Kỹ thuật hít thuốc 14

1.4.2 Tuân thủ điều trị 15

1.5 Các nghiên cứu 16

1.5.1 Các nghiên cứu về kỹ thuật dùng thuốc dạng hít 16

1.5.2 Các nghiên cứu về tuân thủ điều trị 16

1.5.3 Các nghiên cứu về sử dụng thuốc kiểm soát hen 17

1.6 Chương trình quản lý Hen - COPD ở Bệnh viện Đa khoa Đức Giang 18

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.2 Phương pháp nghiên cứu 20

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 21

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 21

2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu 21

2.3.1 Đặc điểm của bệnh nhân 21

2.3.2 Đặc điểm sử dụng thuốc 21

2.4 Các quy ước trong nghiên cứu 22

2.4.1 Phân loại kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít 22

2.4.2 Đánh giá tuân thủ dùng thuốc 23

2.4.3 Mức độ kiểm soát trên bệnh nhân 24

2.4.4 Phác đồ kiểm soát hen 24

2.5 Xử lý số liệu 25

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 27

3.1 Đặc điểm của bệnh nhân 27

3.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân 27

3.1.2 Đặc điểm về kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít 28

3.1.3 Đặc điểm về mức độ tuân thủ dùng thuốc 28

3.1.4 Đặc điểm về mức độ kiểm soát triệu chứng hen 28

3.2 Đặc điểm sử dụng thuốc 29

3.2.1 Đặc điểm về thuốc điều trị hen 29

3.2.2 Phác đồ kiểm soát hen 31

3.2.3 Sự thay đổi phác đồ kiểm soát 32

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 36

4.1 Bàn luận về các đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 36

4.1.1 Về các đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân 36

4.1.2 Về đặc điểm kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít 37

4.1.3 Về đặc điểm mức độ tuân thủ dùng thuốc 38

4.1.4 Về đặc điểm mức độ kiểm soát triệu chứng hen 38

4.2 Bàn luận về đặc điểm sử dụng thuốc 39

4.2.1 Về đặc điểm thuốc điều trị hen 39

4.2.2 Về đặc điểm phác đồ kiểm soát hen 40

4.2.3 Về sự thay đổi phác đồ kiểm soát 41

4.3 Hạn chế của nghiên cứu 44

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 45 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

(Chronic Obstructive Pulmonary Disease)

(Dry Powder Inhaler)

(Forced Expirratory Volume after 1s)

(Global Initiative for Asthma)

(Inhaled Glucocorticosteroides)

(Long Acting beta 2 Agonist)

(Leukotriene Receptor Antagonist)

(Morisky Medication Adherence Scale)

(Metered Dose Inhaler)

(Oral Corticosteroid)

(Peak Expiratory Flow Rate)

(Short Acting beta 2 Agonist)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Đánh giá kiểm soát triệu chứng hen 5

Bảng 1.2 Các yếu tố nguy cơ tăng khả năng bùng phát đợt cấp 6

Bảng 1.3 Phân loại hen theo mức độ nặng nhẹ 7

Bảng 1.4 Lựa chọn thuốc kiểm soát ban đầu ở người lớn và thiếu niên 8

Bảng 1.5 Phác đồ kiểm soát hen theo bậc 9

Bảng 1.6 Liều corticosteroid dạng hít hàng ngày thấp, trung bình và cao 11

Bảng 2.1 Phân loại mức kỹ thuật sử dụng………23

Bảng 2.2 Phân loại mức độ tuân thủ 24

Bảng 2.3 Phân loại mức độ kiểm soát 24

Bảng 2.4 Phác đồ kiểm soát hen theo bậc 25

Bảng 3.1 Một số đặc điểm chung của bệnh nhân……….27

Bảng 3.2 Đặc điểm về kỹ thuật dùng dụng cụ dạng hít ở các thời điểm L1, L2, L3 28

Bảng 3.3 Đặc điểm về mức độ tuân thủ của bệnh nhân ở thời điểm L1, L3 28

Bảng 3.4 Đặc điểm về mức độ kiểm soát triệu chứng ở thời điểm L1 và L3 29

Bảng 3.5 Thuốc kiểm soát hen 29

Bảng 3.6 Thuốc giảm triệu chứng 30

Bảng 3.7 Thuốc khác 30

Bảng 3.8 Phác đồ kiểm soát hen tại các thời điểm 31

Bảng 3.9 Số lần thay đổi phác đồ qua các thời điểm 32

Bảng 3.10 Đặc điểm bệnh nhân thay đổi phác đồ kiểm soát hen giữa các thời điểm 32

Bảng 3.11 Sự thay đổi phác đồ của bệnh nhân có kỹ thuật dùng thuốc dạng hít đạt và tuân thủ dùng thuốc tốt 33

Bảng 3.12 Sự thay đổi phác đồ của bệnh nhân có kỹ thuật dùng thuốc dạng hít chưa đạt và tuân thủ dùng thuốc tốt 33

Bảng 3.13 Sự thay đổi phác đồ của bệnh nhân có kỹ thuật dùng thuốc dạng hít đạt và tuân thủ dùng thuốc chưa tốt 34

Bảng 3.14 Sự thay đổi phác đồ của bệnh nhân có kỹ thuật dùng thuốc dạng hít chưa đạt và tuân thủ dùng thuốc chưa tốt 34

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 2.1 Quy trình lấy mẫu bệnh nhân 20

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hen là một bệnh hô hấp mạn tính thường gặp, có xu hướng tăng nhanh trong vài thập kỉ qua [35], ảnh hưởng đến hàng triệu người thuộc mọi lứa tuổi ở khắp mọi nơi trên thế giới [46] Tỷ lệ mắc hen ở các nước dao động 1% - 18% dân số [24] Bệnh nhân hen không được chẩn đoán và điều trị đã và đang tạo ra gánh nặng đáng kể cho bản thân, gia đình và thường hạn chế các hoạt động của cá nhân họ trong suốt cuộc đời [50]

Ở khu vực châu Á, hen cũng là một trong những bệnh lý mạn tính phổ biến nhất

Tỷ lệ mắc hen ở người lớn nhìn chung thấp hơn châu Âu, nhưng có xu hướng ngày càng tăng cho thấy gánh nặng bệnh tật sẽ tăng lên trong tương lai gần [44] Tại Việt Nam, tỷ

lệ mắc hen ở nội thành và ngoại thành Hà Nội lần lượt là 5,6% và 3,9% và có liên quan chặt chẽ với tỷ lệ mắc viêm mũi dị ứng [8], [30] Tại thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ từng mắc hen ở trẻ em 6 - 7 tuổi là 10,9% và tỷ lệ thở khò khè ở trẻ 13 - 14 tuổi là 29,5%; là

tỷ lệ cao nhất ở khu vực Châu Á - Thái Bình Dương [40]

Mặc dù đã có những nỗ lực nhằm cải thiện công tác chẩn đoán, điều trị và dự phòng hen trong hơn hai mươi năm qua, vẫn còn nhiều bệnh nhân trên toàn cầu trong đó có Việt Nam vẫn chưa được hưởng lợi được từ các tiến bộ trong điều trị hen [4] Từ năm

2009, hướng dẫn của Sáng Kiến Toàn Cầu về Hen (GINA) đã được sử dụng là tài liệu tham khảo chính cho các hướng dẫn quốc gia về hen ở Việt Nam [40] Trước mức độ nghiêm trọng và tỷ lệ phổ biến của hen, từ năm 2011 Chính phủ đã đưa bệnh hen và COPD vào chương trình mục tiêu quốc gia phòng chống bệnh không lây nhiễm [4] Mặc

dù đã có các chiến lược quản lý các bệnh nhân này theo các khuyến cáo dựa trên bằng chứng về hiệu quả, nhưng quản lý bệnh hen ở Việt Nam vẫn chưa được tối ưu [40] Trong điều trị hen, việc dùng thuốc được điều chỉnh trong một chu kỳ liên tục dựa trên đánh giá mức độ kiểm soát, các yếu tố về kỹ thuật sử dụng thuốc, tuân thủ điều trị

và kiểm soát các yếu tố nguy cơ [24] Hiện tại, khoa Dược tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang đã thực hiện một nghiên cứu về đánh giá tuân thủ dùng thuốc và kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít ở các bệnh nhân hen trong chương trình quản lý Hen - COPD của bệnh viện Kết quả của nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sử dụng đúng kỹ thuật hít và tuân thủ dùng thuốc ở bệnh nhân hen trong chương trình thấp, nhưng có cải thiện sau khi có tư vấn can thiệp của dược sĩ [9] Tuy nhiên, hiện bệnh viện chưa có một tổng kết nào về tình hình

sử dụng thuốc của các bệnh nhân này, do vậy chúng tôi đã tiến hành đề tài “Khảo sát

tình hình sử dụng thuốc điều trị hen ngoại trú ở Bệnh viện Đa khoa Đức Giang”

với hai mục tiêu sau:

1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân hen trong chương trình quản lý Hen - COPD tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang

2 Khảo sát đặc điểm sử dụng thuốc kiểm soát hen trên bệnh nhân hen trong chương trình quản lý Hen - COPD tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về bệnh hen

1.1.1 Định nghĩa bệnh hen

Hen là tình trạng viêm mạn tính đường thở, với sự tham gia của nhiều tế bào và thành phần tế bào, làm tăng tính đáp ứng đường thở (co thắt, phù nề, tăng tiết đờm) gây tắc nghẽn, hạn chế luồng khí đường thở, làm xuất hiện các dấu hiệu khò khè, khó thở, nặng ngực và ho tái diễn nhiều lần, thường xảy ra ban đêm và sáng sớm, có thể hồi phục

tự nhiên hoặc do dùng thuốc [3], [24] Hen là một bệnh đa dạng với các triệu chứng đường hô hấp biến đổi theo thời gian và cường độ [24]

1.1.2 Dịch tễ, gánh nặng bệnh hen

Trên thế giới, năm 2015 có 338.000 người chết do hen, hầu hết là người lớn tuổi

và chiếm hơn 80% ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình [50] Gánh nặng tài chính đối với bệnh nhân hen ở các nước phương Tây dao động từ 300 đến 1.300 USD/người/năm [15] Các nghiên cứu dịch tễ học của Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ cho thấy chi phí điều trị bệnh hen ở đây năm 2007 ước tính khoảng 56 tỷ đô la Mỹ, tăng thêm 6,0% so với năm 2002 [31]

Tại Việt Nam, tỷ lệ hiện mắc hen ước tính khoảng 3,9% - 5,6% người trưởng thành

từ 21 - 70 tuổi [40] Năm 2003, trong một chương trình nghiên cứu quốc tế về hen và các bệnh lý dị ứng ở trẻ em từ 5 - 11 tuổi tại các trường học ở Hà Nội cho thấy tỷ lệ hen được bác sĩ chẩn đoán là 13,9%; tỷ lệ này tương đương như ở các nước phương Tây [38] Các chi phí điều trị hen bao gồm chi phí trực tiếp (thuốc, các dịch vụ y tế) và chi phí gián tiếp (tổn thất về năng suất lao động, mất việc làm, chi phí ăn ở và đi lại do điều trị, các chi phí khác của bệnh nhân và người chăm sóc) Tổng gánh nặng kinh tế do hen trong cả nước ước tính là 23.165 tỷ đồng, trong đó 71,5% là chi phí trực tiếp và 29,5%

là chi phí gián tiếp Tổng chi phí hàng năm của mỗi bệnh nhân cho bệnh hen chiếm khoảng 6.618.682 VND, trong đó chi phí trực tiếp gấp 2,5 lần chi phí gián tiếp [39]

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bệnh sinh của hen rất phức tạp nhưng có thể mô tả tóm tắt bằng sự tương tác của ba quá trình bệnh lý cơ bản là viêm mạn tính đường thở, tăng tính phản ứng của phế quản và co thắt, phù nề xuất tiết phế quản [3], [19], trong đó viêm mạn tính đường thở là yếu tố trung tâm Quá trình tương tác này có sự tác động bởi các yếu tố chủ thể

của người bệnh và các yếu tố kích phát dẫn đến hậu quả làm xuất hiện các triệu chứng hen và cơn hen [3]

Viêm mạn tính đường thở có ở tất cả các thể biểu hiện của hen, mối liên hệ giữa tình trạng viêm kéo dài và mức độ nghiêm trọng trên lâm sàng của bệnh hen đã được chứng minh trong các nghiên cứu [19] Trong bệnh hen, các tế bào điều hòa quá trình viêm và bắt đầu sửa chữa tổn thương bằng cách giải phóng các cytokin và các yếu tố tăng trưởng, gây ra hậu quả liên quan đến tăng tính phản ứng của phế quản không đặc hiệu và tăng nguy cơ bùng phát các đợt cấp, thay đổi cấu trúc đường dẫn khí [24] Tăng tính đáp ứng đường thở với các yếu tố nội sinh và ngoại lai vừa là nguyên nhân vừa là hậu quả của quá trình viêm mạn tính làm co thắt các cơ trơn, gây phù nề niêm mạc và tăng xuất tiết gây ra các triệu chứng của hen như ho, khò khè, khó thở, nặng ngực Các triệu chứng này thường xuất hiện hoặc nặng lên vào ban đêm và sáng sớm vì có liên quan đến chức năng của hệ phó giao cảm [3]

1.1.4 Chẩn đoán hen

Để chẩn đoán xác định hen cần kết hợp giữa việc hỏi tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng, đo chức năng hô hấp và các xét nghiệm đặc hiệu khác Chẩn đoán hen ban đầu dựa trên nhận diện các triệu chứng hô hấp điển hình như ho, khò khè, khó thở, nặng ngực và giới hạn luồng khí thở thay đổi [24]

Bệnh sử các triệu chứng hô hấp điển hình cho hen thường nhiều hơn một triệu chứng hô hấp, thường nặng hơn về đêm hoặc lúc thức giấc; các triệu chứng thường bị kích phát bởi vận động, cười, dị nguyên, khí lạnh và thường xuất hiện hoặc trở nặng khi nhiễm virus [24] Đo chức năng hô hấp để xác định giới hạn luồng khí thở ra thay đổi gồm lưu lượng đỉnh (PEF) và thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên (FEV1) từ đó đánh giá mức độ nặng nhẹ của cơn hen, khả năng hồi phục và sự dao động của luồng khí tắc nghẽn, giúp khẳng định chẩn đoán hen [3], [24] Các xét nghiệm khác để chẩn

đoán hen gồm có test kích thích phế quản với metacholin hoặc histamin có thể được sử

dụng trong các trường hợp nghi ngờ hen phế quản mà đo chức năng hô hấp bình thường; xét nghiệm tìm nguyên nhân như dị nguyên gây bệnh, xác định IgE toàn phần và IgE đặc hiệu sau khi đã khai thác tiền sử dị ứng, các test lẩy da, test kích thích với các dị nguyên đặc hiệu [3], [24]

Ngoài ra, việc điều trị thử bằng thuốc giãn phế quản cường beta2 và corticosterotid dạng hít (ICS) có kết quả cũng là một chứng cớ để có thể chẩn đoán hen [3] Cần chú ý

phân biệt hen với các tình trạng bệnh lý khác như tắc nghẽn đường hô hấp trên [3], bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, trào ngược dạ dày - thực quản, rò thực quản - khí quản, giãn phế quản, hen tim [1]

1.2 Tổng quan về điều trị kiểm soát hen

1.2.1 Đánh giá bệnh hen

Đối với từng bệnh nhân, đánh giá bệnh hen nên bao gồm đánh giá kiểm soát hen

và đánh giá các vấn đề liên quan đến điều trị Trong đó, kiểm soát hen gồm có kiểm soát triệu chứng và nguy cơ tương lai gặp hậu quả bất lợi, bao giờ cũng nên đánh giá cả hai lĩnh vực này Các vấn đề liên quan đến điều trị là bất cứ bệnh đi kèm nào góp phần vào gánh nặng triệu chứng và làm giảm chất lượng cuộc sống, là kĩ thuật hít thuốc và tuân thủ của bệnh nhân [24]

1.2.1.1 Đánh giá

Mức kiểm soát triệu chứng hen là mức độ mà các biểu hiện hen có thể được quan sát trên bệnh nhân, hoặc giảm xuống hoặc biến mất nhờ điều trị Kiểm soát triệu chứng hen nên được đánh giá mọi khi có thể, bao gồm các lần kê đơn hay mua thêm thuốc thường kỳ [24] Công cụ đơn giản để đánh giá kiểm soát triệu chứng hen dành cho người lớn và thiếu niên có thể được sử dụng tại cơ sở chăm sóc ban đầu để nhận diện nhanh các bệnh nhân cần đánh giá chi tiết hơn, bộ câu hỏi này được trình bày trong Bảng 1.1

Bảng 1.1 Đánh giá kiểm soát triệu chứng hen Kiểm soát triệu chứng hen Câu trả lời

Mức kiểm soát triệu chứng hen

1.2.1.2 Đánh giá nguy cơ gặp hậu quả bất lợi

Các nguy cơ cần đánh giá gồm có nguy cơ bùng phát đợt cấp, nguy cơ dẫn đến tình trạng giới hạn luồng khí cố định, nguy cơ gặp tác dụng không mong muốn của

thuốc Các yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng bùng phát đợt cấp được trình bày trong Bảng 1.2 gồm những yếu tố có thể thay đổi và những yếu tố không thay đổi được Bệnh nhân có từ một yếu tố nguy cơ trở lên sẽ tăng nguy cơ bùng phát đợt cấp mặc dù các triệu chứng được kiểm soát tốt [24]

Bảng 1.2 Các yếu tố nguy cơ tăng khả năng bùng phát đợt cấp

Yếu tố nguy cơ có thể thay đổi đối với đợt cấp

+ Triệu chứng hen không kiểm soát

+ Sử dụng thuốc giảm triệu chứng quá nhiều (>1 x 200 liều bình xịt/tháng)

+ Dùng corticosteroid dạng hít không đủ: không kê toa corticosteroid dạng hít; khả năng tuân thủ kém; kỹ thuật hít thuốc không đúng

+ FEV1 thấp, đặc biệt nếu < 60% dự đoán

+ Có vấn đề lớn về tâm lý hoặc kinh tế - xã hội

+ Phơi nhiễm: hút thuốc lá, phơi nhiễm dị nguyên nếu nhạy cảm

+ Bệnh đi kèm: béo phì, viêm mũi xoang, dị ứng thức ăn đã xác định

+ Bạch cầu ái toan trong đờm hoặc trong máu

+ Mang thai

Các nguy cơ không thay đổi khác đối với đợt cấp

+ Từng đặt nội khí quản hoặc ở săn sóc đặc biệt vì hen

+ ≥1 đợt cấp nặng trong 12 tháng vừa qua

Các yếu tố nguy cơ dẫn đến tình trạng giới hạn luồng khí “cố định” gồm có thiếu điều trị corticosteroid dạng hít, phơi nhiễm với khói thuốc lá, hóa chất độc, phơi nhiễm nghề nghiệp, FEV1 ban đầu thấp, tăng tiết chất nhầy mạn tính, tăng bạch cầu ái toan trong đờm hoặc trong máu [24] Các yếu tố nguy cơ đối với tác dụng không mong muốn bao gồm uống corticosteroid thường xuyên, dùng ICS dài ngày hoặc liều cao hoặc hoạt lực mạnh, cũng như dùng kèm thuốc ức chế P450 gây nguy cơ gặp tác dụng không mong muốn toàn thân; dùng ICS liều cao hoạt lực mạnh, kỹ thuật hít thuốc kém gây nguy cơ gặp tác dụng không mong muốn tại chỗ [24]

1.2.1.3 Đánh giá mức độ nặng của bệnh hen

Theo khuyến cáo của Bộ Y Tế (2009), đánh giá mức độ nặng của bệnh hen dựa theo các tiêu chí được trình bày ở Bảng 1.3 Theo hướng dẫn này phân bậc hen chỉ cần dựa vào đặc tính thuộc bậc cao nhất, cho dù các đặc tính khác có thể ở bậc nhẹ hơn [3]

Bảng 1.3 Phân loại hen theo mức độ nặng nhẹ

Bậc hen Triệu chứng

ban ngày

Triệu chứng ban đêm

Mức độ cơn hen ảnh hưởng đến hoạt động

PEF, FEV 1

Dao động PEF

Thường có Giới hạn hoạt động

thể lực

< 60 % > 30 %

Theo khuyến cáo của GINA (2017), mức độ nặng của bệnh hen được đánh giá hồi cứu từ mức điều trị cần thiết để kiểm soát triệu chứng và đợt cấp Mức độ nặng được

đánh giá khi bệnh nhân đã điều trị với thuốc kiểm soát đều đặn trong vài tháng Hen nhẹ

là hen được kiểm soát tốt với điều trị bậc 1 hoặc bậc 2, nghĩa là chỉ dùng thuốc giảm triệu chứng khi cần, hoặc điều trị với thuốc kiểm soát nhẹ như là ICS liều thấp, kháng

thụ thể leukotrien hoặc chromon Hen trung bình là hen được kiểm soát tốt với điều trị bậc 3, ví dụ như ICS liều thấp/LABA Hen nặng là hen cần điều trị ở bậc 4 hoặc bậc 5,

ví dụ như ICS liều cao/LABA để ngừa hen trở nên “không kiểm soát” hoặc hen vẫn

“không kiểm soát” dù điều trị ở mức này [24]

1.2.2 Điều trị kiểm soát hen

1.2.2.1 Mục tiêu điều trị

Mục tiêu điều trị kiểm soát hen gồm có đạt kiểm soát tốt các triệu chứng và duy trì mức độ hoạt động bình thường; giảm tối thiểu nguy cơ đối với đợt cấp, giới hạn luồng khí thở cố định và tác dụng không mong muốn [24]

1.2.2.2 Chu kỳ kiểm soát bệnh hen

Trong xử trí hen dựa trên kiểm soát, điều trị dùng thuốc và không dùng thuốc được điều chỉnh trong một chu kỳ liên tục gồm có đánh giá, điều trị và xem lại Đầu tiên, đánh giá thông qua chẩn đoán, mức độ kiểm soát triệu chứng hen, các yếu tố nguy cơ, các ưa

thích của bệnh nhân, kỹ thuật hít thuốc và khả năng tuân thủ Tiếp theo, điều chỉnh thuốc, các biện pháp không dùng thuốc và các yếu tố nguy cơ thay đổi được Cuối cùng, xem lại đáp ứng của bệnh nhân thông qua các triệu chứng, sự xuất hiện đợt cấp, tác dụng không mong muốn, chức năng phổi và sự hài lòng của bệnh nhân [24]

1.2.2.3 Các bước kiểm soát hen

Khi bắt đầu điều trị, dựa trên các triệu chứng hen hiện có, các yếu tố nguy cơ bùng phát đợt cấp, mức độ phụ thuộc vào thuốc giảm triệu chứng mà có lựa chọn thuốc kiểm soát ban đầu khác nhau được trình bày trong Bảng 1.4 [24]

Bảng 1.4 Lựa chọn thuốc kiểm soát ban đầu ở người lớn và thiếu niên

đầu nên chọn

Triệu chứng hen hoặc cần đến SABA < 2 lần/tháng; không

thức giấc do hen trong tháng vừa qua và không có yếu tố

nguy cơ làm tăng khả năng bùng phát đợt cấp

Không thuốc kiểm soát

Triệu chứng hen không thường xuyên, nhưng bệnh nhân có

≥ 1 yếu tố nguy cơ bùng phát đợt cấp, ví dụ chức năng phổi

thấp hoặc đợt cấp cần đến corticosteroid dạng uống trong

năm vừa qua, hoặc đã từng nhập săn sóc đặc biệt do hen

ICS liều thấp

Triệu chứng hen hoặc cần đến SABA giữa mức 2 lần/tháng

Triệu chứng hen hoặc cần đến SABA hơn 2 lần/tuần

ICS liều thấp Lựa chọn khác kém hiệu quả hơn là LTRA hoặc theophylin

Triệu chứng hen khó chịu hầu hết mọi ngày hoặc thức giấc

do hen ≥ 1 lần/tuần, nhất là nếu có yếu tố nguy cơ bùng phát

*Không khuyến cáo điều trị ban đầu ở trẻ 6 - 11 tuổi

Dựa trên chu kỳ đánh giá, điều chỉnh và xem lại đáp ứng, quyết định điều trị tiếp

nối theo từng bậc [3], [24] được trình bày ở Bảng 1.5 Bắt đầu điều trị kiểm soát sớm nhất có thể sau khi chẩn đoán hen [24]

Bảng 1.5 Phác đồ kiểm soát hen theo bậc

ví dụ tiotropium*† omalizumab, mepolizumab* Thuốc

kiểm soát

khác

Xem xét ICS liều thấp

Kháng thụ thể

leukotrien (LTRA) Theophylin*

liều thấp

ICS liều trung bình/cao ICS liều thấp + LTRA (hoặc + theophylin*)

Thêm tiotropium*†

ICS liều cao + LTRA (hoặc + theophylin*)

Thêm OCS liều thấp

Thuốc

giảm triệu

chứng

Kích thích beta2 tác dụng ngắn (SABA) theo nhu cầu

SABA theo nhu cầu hoặc ICS liều thấp/formoterol#

* Không dành cho trẻ em < 12 tuổi ** Đối với trẻ em 6 - 11 tuổi, điều trị bậc 3 ưu tiên là ICS liều trung bình #ICS liều thấp/formoterol là thuốc giảm triệu chứng đối với bệnh nhân được kê toa budesonid liều thấp/formoterol hoặc liệu pháp duy trì và giảm triệu chứng beclometason liều thấp/formoterol † Tiotropium bằng máy phun sương là một điều trị bổ sung dành cho bệnh nhân có tiền sử các đợt cấp và không được chỉ định cho trẻ em < 12 tuổi

1.2.2.4 Theo dõi đáp ứng và điều chỉnh phác đồ

Hen nên được xem lại sau 1 - 3 tháng, khi bắt đầu điều trị và mỗi 3 - 12 tháng sau đó; trong vòng 1 tuần sau mỗi đợt bùng phát Nhân viên y tế nên được khuyến khích đánh giá kiểm soát hen, tuân thủ và kỹ thuật hít thuốc tại mỗi lần thăm khám Sự thay đổi thuốc điều trị chỉ nên được thực hiện sau khi đã đánh giá toàn diện các yếu tố liên quan đến điều trị [24]

Nâng bậc điều trị hen khi bệnh nhân có triệu chứng dai dẳng và/hoặc cơn kịch phát

dù đã điều trị với thuốc kiểm soát 2 - 3 tháng Trước khi nâng bậc điều trị cần đánh giá

và điều chỉnh các vấn đề thường gặp bao gồm kỹ thuật hít thuốc không đúng; tuân thủ kém; phơi nhiễm dai dẳng tại nhà/nơi làm việc với các chất như dị nguyên, khói thuốc

lá, ô nhiễm không khí trong nhà hoặc ngoài trời, hoặc các thuốc như chẹn beta hoặc thuốc kháng viêm không steroid (ở một số bệnh nhân), bệnh đi kèm góp phần vào triệu chứng hô hấp và chất lượng cuộc sống thấp chẩn đoán không đúng [24] Nâng bậc điều

trị hen có thể được thực hiện trong dài hạn, ngắn hạn hoặc theo từng ngày Nâng bậc

dài hạn là trong ít nhất 2 - 3 tháng nếu bệnh nhân không đáp ứng đầy đủ với điều trị ban

đầu và nếu triệu chứng được khẳng định là do hen, kỹ thuật hít thuốc và tuân thủ đạt yêu cầu, đã thay đổi các yếu tố nguy cơ Nâng bậc nên được xem là điều trị thử và xem lại

đáp ứng sau 2 - 3 tháng Nâng bậc ngắn hạn là 1 - 2 tuần, khi nhiễm virus hoặc phơi nhiễm dị nguyên theo mùa Điều chỉnh từng ngày đối với bệnh nhân được kê toa kết hợp

budesonid/formoterol hoặc beclometason/formoterol để điều trị duy trì và giảm triệu chứng, bệnh nhân điều chỉnh số lượng liều ICS theo nhu cầu/formoterol từng ngày tùy theo triệu chứng của họ, trong lúc tiếp tục liều duy trì [24]

Khi kiểm soát triệu chứng tốt được duy trì trong khoảng 2 - 3 tháng, điều trị được

hạ bậc để tìm ra cách điều trị tối ưu cho bệnh nhân [3] Khi hen được kiểm soát tốt, chọn thời điểm thích hợp (không nhiễm trùng hô hấp, bệnh nhân không đi xa, bệnh nhân không mang thai) và cân nhắc hạ bậc nếu hen kiểm soát tốt ≥ 3 tháng Hạ bậc điều trị hen cần được xem như là một điều trị thử, với đáp ứng được đánh giá cả về kiểm soát triệu chứng lẫn tần số đợt cấp Giảm bậc ICS 25 - 50% mỗi 3 tháng, không khuyến cáo dừng hẳn ICS [24]

1.3 Các thuốc điều trị kiểm soát hen

1.3.1 Đường dùng thuốc

Dạng thuốc hít giúp đưa thuốc trực tiếp vào đường thở, làm cho nồng độ thuốc tại chỗ cao và giảm nguy cơ tác dụng không mong muốn toàn thân Các thuốc dạng hít để điều trị hen có sẵn như là bình xịt định liều (MDI), bình hít bột khô (DPI), bình hít hạt mịn Các dụng cụ hít khác nhau về hiệu quả phân phối thuốc tới đường hô hấp dưới, công thức thuốc, kích thước hạt, tốc độ đám mây khí dung, mức độ dễ dàng sử dụng bởi

đa số bệnh nhân [24], [34] Bệnh nhân hen ở bất kì mức độ nặng nào cũng có thể sử dụng MDI được, kể cả trong đợt cấp Tuy nhiên bệnh nhân cần được hướng dẫn và thành

thạo trong việc phối hợp động tác kích hoạt ống thuốc và hít vào Bình hít định liều tự động có thể hữu ích cho những bệnh nhân gặp khó khăn khi sử dụng MDI thông thường [21], [24] Bình hít bột khô (DPI) nhìn chung dễ sử dụng hơn bình xịt định liều (MDI), nhưng phải có lưu lượng hít vào thích hợp để phân tách bột thuốc do vậy có thể gây khó khăn đối với một vài bệnh nhân Đối với một số loại thuốc, có thể cần phải điều chỉnh liều khi chuyển đổi giữa các loại thiết bị khác nhau Máy phun khí dung hiếm khi được chỉ định để điều trị bệnh hen mạn tính ở người lớn [20], [24]

1.3.2 Thuốc kiểm soát

1.3.2.1 Corticosteroid dạng hít

Corticosteroid dạng hít (ICS) là thuốc chống viêm hiệu quả nhất để điều trị hen dai dẳng Có nhiều nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả của nó trong việc làm giảm triệu chứng, cải thiện chất lượng sống, cải thiện chức năng phổi, giảm tần suất và mức độ bùng phát đợt cấp, giảm tỉ lệ tử vong, giảm tính tăng đáp ứng đường thở, kiểm soát viêm đường thở [24] Tuy nhiên ICS không chữa khỏi bệnh hen, và sau khi ngừng thuốc, khoảng 25% bệnh nhân tái xuất hiện đợt bùng phát trong vòng 6 tháng [24], [43] Liều ICS hàng ngày ở người lớn và thiếu niên ≥ 12 tuổi phân theo 3 mức thấp, trung bình, cao [24] được trình bày trong Bảng 1.6

Bảng 1.6 Liều corticosteroid dạng hít hàng ngày thấp, trung bình và cao

CFC: chất đẩy chlorofluorocarbon; HFA: chất đẩy hydrofluoroalkan

Tác dụng không mong muốn tại chỗ khi dùng ICS gồm có candida hầu họng, khản tiếng, ho do kích thích Để hạn chế, cần súc miệng bằng nước sau khi hít, với MDI nên dùng kèm buồng đệm, việc sử dụng các tiền thuốc (ciclesonid, beclometason HFA) có thể làm giảm các tác dụng này Tác dụng không mong muốn toàn thân có thể gặp khi dùng ICS liều cao trong thời gian dài là tăng nguy cơ dễ bầm tím, suy thượng thận, giảm mật độ xương, nhiễm lao, nhiễm trùng đường hô hấp dưới, tuy nhiên sẽ không là vấn đề nếu dùng với liều tương đương hàng ngày ≤ 400 mcg budesonid [24]

1.3.2.2 Cường beta 2 tác dụng kéo dài

Cường beta2 tác dụng kéo dài (LABA) như salmeterol, formoterol là thuốc giảm

co thắt phế quản có tác dụng kéo dài, tuy nhiên LABA không bao giờ được sử dụng một mình để thay thế cho ICS hoặc OCS vì tăng nguy cơ cơn cấp Khi dùng ICS đơn độc không đạt được kiểm soát hen tốt thì bổ sung LABA là một lựa chọn thích hợp Việc bổ sung LABA vào ICS cải thiện tiến triển bệnh, làm giảm đợt bùng phát, không tăng thời gian nằm viện, hiệu quả hơn là dùng riêng biệt Phối hợp ICS/LABA trong cùng 1 dụng

cụ hít hiệu quả hơn việc dùng riêng rẽ từng thuốc Ngoài ra, thuốc hít kết hợp liều thấp ICS (budesonid hoặc beclometason) và formoterol có tác dụng nhanh nên có thể được

sử dụng vừa điều trị kiểm soát vừa điều trị cắt cơn [24] Dạng phối hợp ICS/LABA hiện tại được chấp thuận vừa điều trị kiểm soát vừa để giảm triệu chứng bao gồm [24] beclometason/formoterol và budesonid/formoterol

Tác dụng không mong muốn thường gặp là đau đầu, chuột rút, ngoài ra tăng nhịp tim, run cơ, hạ kali máu (ít gặp) [24]

1.3.2.3 Thuốc kháng leukotrien

Thuốc kháng leukotrien (LTRA) thường dùng trong điều trị hen là montelukast Các nghiên cứu lâm sàng đã chứng minh thuốc kháng leukotrien có tác dụng giãn phế quản, giảm các triệu chứng như ho, cải thiện chức năng hô hấp, giảm viêm đường hô hấp, giảm bùng phát đợt cấp Chúng có thể được sử dụng như một phương pháp điều trị thay thế cho bệnh nhân người lớn bị hen tuy nhiên hiệu quả thấp hơn so với ICS liều thấp Việc bổ sung LTRA giúp giảm liều ICS trên các bệnh nhân hen trung bình và nặng Tác dụng không mong muốn ít gặp và thuốc dễ dung nạp [24]

1.3.2.4 Thuốc kiểm soát khác

Thuốc kháng phó giao cảm tác dụng kéo dài như tiotropium được bổ sung trên bệnh nhân không kiểm soát được với ICS/LABA giúp cải thiện chức năng phổi, giảm

nguy cơ đợt cấp nhưng không cải thiện mức độ kiểm soát Bằng chứng hiện tại không

đủ mạnh để nói rằng thuốc kháng phó giao cảm tác dụng kéo dài có thể được thay thế bằng LABA như là liệu pháp bổ trợ; nhưng nó có thể là một lựa chọn thay thế ở những bệnh nhân bị tác dụng không mong muốn của LABA [24]

Theophylin là lựa chọn bổ sung cho bệnh nhân hen người lớn mà bệnh không được kiểm soát tốt với ICS hoặc ICS/LABA Tuy nhiên nó có hiệu quả thấp, nhiều tác dụng không mong muốn đáng lưu ý đặc biệt ở liều cao (≥10mg/kg/ngày) như nôn, buồn nôn (thường gặp nhất), ỉa chảy, rối loạn nhịp tim, co giật và thậm chí là tử vong [24]

1.3.3 Thuốc giảm triệu chứng

1.3.3.1 Cường beta 2 tác dụng ngắn dạng hít

Cường beta2 tác dụng ngắn (SABA) dạng hít được lựa chọn để làm giảm cơn co thắt phế quản trong những đợt cấp và dự phòng trước cơn co thắt phế quản do tập thể dục Các thuốc trong nhóm gồm salbutamol, terbutalin, fenoterol [2] Ngoài ra, formoterol là một cường beta2 tác dụng kéo dài cũng đã được chấp thuận để giảm triệu chứng do khởi phát tác dụng nhanh chóng, nhưng chỉ nên sử dụng với mục đích này ở bệnh nhân điều trị đều đặn bằng ICS SABA chỉ nên sử dụng khi cần thiết với liều thấp nhất và với số lần được chỉ định vì việc tăng số lần sử dụng, đặc biệt việc dùng hàng ngày, là một cảnh báo về sự suy giảm khả năng kiểm soát hen và cho thấy cần phải đánh giá lại điều trị Tương tự, việc không đạt được đáp ứng nhanh và duy trì liên tục khi điều trị SABA trong đợt cấp có thể cần phải điều trị ngắn hạn bằng OCS [24]

Thời gian đầu dùng SABA có thể xuất hiện các tác dụng không mong muốn như run rẩy và nhịp tim nhanh, nhưng các triệu chứng này thường dung nạp nhanh Ngoài

ra, việc sử dụng SABA nhiều lần (ví dụ trung bình nhiều hơn một ống hít/tháng) có liên quan đến gia tăng nguy cơ tử vong do hen [24]

1.3.3.2 Cường beta dạng uống

Cường beta tác dụng ngắn dạng uống có thể được xem xét ở một vài bệnh nhân không thể sử dụng thuốc dạng hít Tuy nhiên, việc sử dụng chúng có liên quan đến tỷ lệ các tác dụng không mong muốn cao hơn Cường beta tác dụng kéo dài dạng uống bao gồm các chế phẩm giải phóng chậm của salbutamol, terbutalin, và bambuterol (tiền chất của terbutalin) chỉ được dùng trong những trường hợp đặc biệt, khi cần thêm thuốc giãn phế quản [24]

Cường beta dạng uống có nhiều tác dụng không mong muốn hơn so với cường beta2 tác dụng ngắn dạng hít gồm có kích thích tim mạch (nhịp tim nhanh), lo lắng và run cơ Có thể xảy ra các phản ứng bất lợi về tim mạch nếu uống kết hợp các thuốc chủ vận beta và theophylin Việc dùng thường xuyên cường beta dạng uống tác dụng kéo dài đơn độc có thể gây hại, thuốc này phải luôn được kết hợp với ICS [24]

1.3.3.3 Kháng phó giao cảm tác dụng nhanh

Kháng phó giao cảm tác dụng nhanh gồm có ipratropium bromid và oxitropium bromid Ipratropium bromid dạng hít có hiệu quả làm giảm triệu chứng thấp hơn so với SABA Hơn nữa lợi ích lâu dài của ipratropium bromid trong điều trị hen phế quản vẫn chưa được xác định, mặc dù nó được chấp nhận như là một thuốc giãn phế quản thay thế cho những bệnh nhân có các phản ứng phụ như nhịp tim nhanh, loạn nhịp và run do các thuốc chủ vận beta2 tác dụng nhanh Tác dụng không mong muốn của ipratropium hoặc oxitropium dạng hít đó là có thể gây khô miệng và miệng có vị đắng [24]

1.3.4 Các thuốc điều trị khác

Corticosteroid đường uống (OCS) điều trị dài ngày (> 2 tuần) có thể được chỉ định

ở bệnh nhân hen không kiểm soát mức độ nặng Sử dụng OCS trong thời gian ngắn là rất quan trọng trong việc điều trị các trường hợp cấp tính nghiêm trọng vì nó ngăn ngừa tiến triển trầm trọng hơn, giảm nhu cầu cấp cứu và nhập viện, ngăn ngừa tái phát sớm sau khi điều trị khẩn cấp và giảm tỷ lệ tử vong [24] Tuy nhiên có nhiều tác dụng không mong muốn khi dùng OCS dài hạn đáng chú ý như là loãng xương, tăng huyết áp động mạch, đái tháo đường Do vậy bệnh nhân hen điều trị OCS kéo dài cần đánh giá nguy

cơ loãng xương gồm có chỉ số khối cơ thể thấp, hút thuốc, bố mẹ có tiền sử gãy xương hông, uống rượu >3 cốc/ngày, liều OCS hàng ngày và tích lũy cao [24]

Thuốc đối kháng IgE (omalizumab) được lựa chọn trên bệnh nhân hen dị ứng nặng dai dẳng kèm IgE tăng cao mà không kiểm soát được bẳng corticosteroid (ICS, OCS) [19] Tuy nhiên liệu pháp này tốn kém và đòi hỏi tiêm dưới da đều đặn mỗi 2 - 4 tuần

và quan sát sau mỗi lần tiêm [24]

1.4 Ảnh hưởng của tuân thủ điều trị và kỹ thuật dùng thuốc dạng hít trong điều trị hen

1.4.1 Kỹ thuật hít thuốc

Hai loại dụng cụ hít thuốc được sử dụng chính trong điều trị hen là bình xịt định liều (MDI) và bình hít bột khô (DPI) [32] Đối với MDI quan trọng nhất là yêu cầu phối

hợp động tác khi hít gồm nhấn dụng cụ, hít chậm và sâu, nín thở [32] Ngoài ra nó còn yêu cầu có sự khéo léo nhất định Để giải quyết vấn đề phối hợp động tác việc sử dụng buồng đệm có thể giúp làm tăng hiệu quả Với dụng cụ DPI thường yêu cầu hít mạnh hơn (≥ 60 lít/phút) và thay đổi kỹ thuật hít (sâu, mạnh) để hiệu quả phân bố của bột tối

ưu, tăng lượng thuốc vào đường dẫn khí trung tâm [19], [32] Khi sử dụng lưu ý không thở vào DPI do có thể làm mất thuốc hoặc ẩm bột, các tiểu phân tích tụ làm tăng kích thước [19]

Thuốc dạng hít được ưu tiên khuyến cáo sử dụng trong điều trị hen vì giúp đưa thuốc trực tiếp vào đường thở, làm cho nồng độ thuốc tại chỗ cao, giảm nguy cơ tác dụng không mong muốn toàn thân [3], [24], [29] Thuốc hít là nền tảng của liệu pháp hen, nhưng chúng chỉ có thể hiệu quả nếu chúng được sử dụng đúng cách [32] Đối với thành công của điều trị bệnh mạn tính, chỉ có 10% là do thuốc và 90% là kết quả của việc giáo dục sử dụng các dụng cụ dạng hít Theo kết quả của một số nghiên cứu, kiểm soát lâm sàng kém và tăng số lần nhập viện thường do mức độ kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít kém của bệnh nhân [22] Phần lớn các bệnh nhân hen phế quản không sử dụng thuốc hít đúng cách [26] và phổ biến ở các bệnh nhân ngoại trú, hướng dẫn của người chăm sóc sức khỏe là yếu tố duy nhất giúp giảm thiểu sai sót khi dùng thuốc hít [34]

Do vậy đánh giá kỹ thuật sử dụng thuốc hít nên được xem xét để đưa vào các công cụ đánh giá hiện tại [13]

1.4.2 Tuân thủ điều trị

Trong y học, thuật ngữ tuân thủ mô tả mức độ bệnh nhân tuân theo đúng hướng dẫn của bác sĩ Thông thường, tuân thủ là đề cập đến việc tuân thủ dùng thuốc, nhưng cũng có thể áp dụng cho các tình huống khác như sử dụng thiết bị y tế, tự chăm sóc, các bài tự tập được định hướng, hoặc các buổi trị liệu Cả bệnh nhân và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ đều ảnh hưởng đến sự tuân thủ, và mối quan hệ bác sĩ - bệnh nhân tích cực là yếu tố quan trọng nhất trong việc cải thiện tuân thủ [23] Ngoài ra chi phí về thuốc men cũng đóng một vai trò quan trọng nhất là với các bệnh mạn tính [42] Việc tuân thủ kém các liệu pháp lâu dài làm giảm đáng kể hiệu quả điều trị và là một vấn đề quan trọng trong việc kiểm soát bệnh tật về cả chất lượng cuộc sống và kinh

tế sức khoẻ của bệnh nhân [27], [33] Đối với bệnh nhân hen, việc không tuân thủ điều trị thuốc liên quan đến kiểm soát hen không bình thường cũng như việc nhập viện thường xuyên hơn [27], [49] Hơn nữa, sử dụng thường xuyên corticosteroid hít có liên quan

đến giảm nguy cơ tử vong do hen [27], [45] Thang đánh giá tuân thủ điều trị Morisky gồm 8 tiêu chí (MMAS-8) có giá trị để đánh giá sự tuân thủ điều trị thuốc ở bệnh nhân hen Đánh giá sự tuân thủ theo thang điểm có thể dự đoán kết quả sức khoẻ ở bệnh nhân hen [27], [33]

1.5 Các nghiên cứu

1.5.1 Các nghiên cứu về kỹ thuật dùng thuốc dạng hít

Bệnh nhân có kỹ thuật dùng thuốc dạng hít và tuân thủ tốt thì có kiểm soát hen tốt hơn Kết quả từ nghiên cứu về tầm quan trọng của việc đánh giá kỹ thuật dùng thuốc dạng hít và tuân thủ ở Oman, trong số 92 bệnh nhân có kiểm soát tốt thì có 86 bệnh nhân

có kỹ thuật dùng thuốc dạng hít tốt, trong số các bệnh nhân có kỹ thuật dùng thuốc dạng hít kém thì 85% bệnh nhân có kiểm soát hen kém [13] Một nghiên cứu can thiệp tại bệnh viện lớn nhất ở Ireland, tại thời điểm ban đầu khoảng 63% bệnh nhân không sử dụng thuốc hít đúng cách đã giảm xuống còn 20% sau can thiệp [25]

Nhìn chung qua 1 số nghiên cứu ở Việt Nam tỷ lệ bệnh nhân có kỹ thuật dùng thuốc dạng hít chưa đạt và mức độ tuân thủ chưa tốt khá cao Cụ thể như nghiên cứu của Nguyễn Hoài Thu tại bệnh viện Bạch Mai năm 2016 đánh giá kỹ thuật dùng thuốc dạng hít trên bệnh nhân COPD cho kết quả kỹ thuật sử dụng dụng cụ kém tương đối cao 84,6% (đối với MDI) và 75,9% (đối với DPI) [12] Năm 2017, nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hằng tại bệnh viện Phổi Bắc Giang trên đối tượng bệnh nhân hen và COPD cho kết quả hơn 70% số bệnh nhân có kỹ thuật dùng thuốc dạng hít chưa tốt [6] Qua đây cho thấy tầm quan trọng của việc nâng cao hiểu biết và giáo dục bệnh nhân cũng như việc cần thường xuyên đánh giá kỹ thuật dùng thuốc hít trên bệnh nhân để nâng cao hiệu quả điều trị

1.5.2 Các nghiên cứu về tuân thủ điều trị

Một nghiên cứu cắt ngang tại Slovenia (2017) nhằm xác định giá trị tiêu chuẩn cho thang đo tuân thủ Morisky, các bệnh nhân có điểm Morisky bằng 8, < 8 đến > 6, và ≤ 6 được xem xét lần lượt là tuân thủ tốt, tuân thủ trung bình và tuân thủ kém Cũng trong nghiên cứu này, mô hình hồi quy logistic cho thấy mối quan hệ có ý nghĩa thống kê giữa

sự tuân thủ thuốc và kiểm soát hen Khi tuân thủ cải thiện từ thấp đến trung bình hoặc

từ trung bình đến cao, tỷ lệ kiểm soát hen tăng gấp 1,7 lần [27] Một nghiên cứu khác được tiến hành ở Oman cho kết quả 60% bệnh nhân tuân thủ tốt và 59,4% bệnh nhân

tuân thủ một phần có kiểm soát hen tốt trong khi đa số bệnh nhân tuân thủ kém có kiểm soát hen kém (83,1%) [13]

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Hoài Thu tại bệnh viện Bạch Mai năm 2016 đánh giá tuân thủ điều trị theo thang Morisky trên bệnh nhân COPD cho kết quả gần 2/3

số bệnh nhân có tuân thủ ở mức trung bình và kém, 37,9% bệnh nhân tuân thủ tốt [12] Phân tích của Nguyễn Thị Thu Hằng tại bệnh viện Phổi Bắc Giang cho kết quả hơn 60,0% bệnh nhân tuân thủ ở mức trung bình và kém [6] Tỷ lệ bệnh nhân chưa tuân thủ khá cao do vậy cần thường xuyên đánh giá, tư vấn và giáo dục cho bệnh nhân

1.5.3 Các nghiên cứu về sử dụng thuốc kiểm soát hen

Đã có nhiều nghiên cứu liên quan đến việc sử dụng thuốc trong điều trị bệnh hen

ở cả người lớn và trẻ em Một nghiên cứu tại Ấn Độ (2008) tại 3 bệnh viện của một thành phố cho thấy các thuốc cường beta được sử dụng nhiều nhất trong điều trị hen (40%), sau đó là methylxanthin (27%), corticosteroid (25%), thuốc kháng leukotrien (4,4%) và ít nhất được kê đơn là kháng histamin (3,6%) Thuốc dạng uống (56,3%) lại được ưa thích hơn thuốc dạng hít (33,8%) Điều này cho thấy mô hình kê đơn tại đây không hoàn toàn đáp ứng các tiêu chuẩn hướng dẫn điều trị hen [41] Một nghiên cứu khác tại Đài Loan phân tích xu hướng kê đơn từ năm 2000 đến năm 2010 cho thấy phối hợp cố định liều ICS/LABA tăng từ 3,6% năm 2002 lên 28,8% năm 2010 Tuy nhiên xanthin vẫn là thuốc được sử dụng nhiều nhất với 60,2% năm 2001; 45,2% năm 2010;

và sự gia tăng chất đối kháng thụ thể leukotrien với 2,6% năm 2001 đến 6,0% trong năm

2010 [18] Trên các đối tượng trẻ em nghiên cứu quan sát cắt ngang tại Anh từ tháng 9 năm 2006 đến tháng 2 năm 2007 cho thấy sự không phù hợp với các khuyến cáo hướng dẫn phân loại của bác sĩ về mức độ hen, vì thuốc kháng leukotrien hiếm khi được sử dụng và ICS liều cao hoặc bổ sung LABA lại được kê toa ngay cả bệnh nhẹ và không liên tục [47]

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Hữu Đức (2006) tại khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng bệnh viện Bạch Mai cho kết quả 100% bệnh nhân được điều trị bằng các thuốc giãn phế quản, 97,3% bệnh nhân được điều trị bằng các thuốc corticosteroid, nhóm thuốc phụ trợ như kháng sinh, long đờm dùng trong điều trị hen chiếm tới 91,4% [5] Năm

2013, nghiên cứu của Dược sĩ Phạm Thị Minh Thành phân loại bậc hen khi nhập viện theo GINA 2006 cho kết quả bậc 3 chiếm tỷ lệ cao nhất 43,3%, bậc 2 chiếm 31,3%, bậc

4 chiếm 17,4%, thấp nhất là bậc 1 với 8% Trong đó, phối hợp cường beta2, kháng sinh, corticosteroid được sử dụng nhiều nhất trong điều trị (56,6%) [11]

1.6 Chương trình quản lý Hen - COPD ở Bệnh viện Đa khoa Đức Giang

Chương trình quản lý Hen - COPD ở Bệnh viện Đa khoa Đức Giang được triển khai từ năm 2013 nhằm quản lý các bệnh nhân mắc hen và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ngoại trú Cho tới hiện nay chương trình đã khám và quản lý 1460 bệnh nhân với hơn

700 bệnh nhân tái khám hàng tháng theo lịch hẹn

Tại đây các bệnh nhân được tham gia vào câu lạc bộ Hen - COPD, sinh hoạt thường quy 3 tháng một lần và trong 5 năm vừa qua câu lạc bộ đã tổ chức được 15 chương trình Tham gia câu lạc bộ người bệnh có thêm những hiểu biết về cách phòng chống các yếu

tố nguy cơ gây nên cơn khó thở, cách sử dụng dụng cụ xịt cắt cơn và dự phòng, cách xử trí cơn khó thở tại nhà, cách tập phục hồi chức năng hô hấp, chế độ dinh dưỡng cho người bệnh Qua đó giúp bệnh nhân hiểu rõ được bản chất của bệnh và giúp nâng cao tuân thủ điều trị chuẩn để giảm thiểu nguy cơ nhập viện, giảm được chi phí điều trị, tạo sự thân thiện giữa bác sĩ và người bệnh

Hiện tại, đã có một đề tài đánh giá về tuân thủ dùng thuốc và kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít ở các bệnh nhân hen trong chương trình quản lý Hen - COPD cho kết quả tích cực trong việc can thiệp của dược sĩ Tuy nhiên vẫn chưa có một tổng kết nào về tình hình sử dụng thuốc trên các bệnh nhân này

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân hen trong chương trình quản lý Hen - COPD tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang đến khám trong thời gian từ 01/06/2017 đến hết ngày 30/11/2017

Tiêu chuẩn lựa chọn

Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành đồng thời, song song với nghiên cứu

“Đánh giá tuân thủ và kỹ thuật sử dụng thuốc điều trị hen phế quản ở bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang” của Dược sĩ Đặng Thị Thanh Huyền [9] Trong nghiên cứu của Dược sĩ Huyền, các bệnh nhân được chọn bao gồm bệnh nhân được chẩn đoán xác định hen, đến khám ít nhất 1 lần/3 tháng (6 - 8/2017), đang được sử dụng ít nhất một dụng cụ dạng hít và loại trừ các bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu hoặc trẻ em <18 tuổi [9] Tất cả các bệnh nhân được lựa chọn trong nghiên cứu của Dược sĩ Huyền sau khi được đánh giá về tuân thủ dùng thuốc và kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít sẽ được mời vào nghiên cứu của chúng tôi để tham gia phỏng vấn lấy thông tin

về mức độ kiểm soát hen theo các lần tái khám

Trên cơ sở các thông tin của bệnh nhân về tuân thủ dùng thuốc và kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít (theo nghiên cứu của Dược sĩ Huyền), thông tin về mức độ kiểm soát hen (nhóm nghiên cứu của chúng tôi thu thập), các thông tin này được ghi nhận và thu thập qua các thời điểm là các lần bệnh nhân tái khám có thể gặp được cụ thể như sau:

- Thời điểm lần thứ nhất tham gia phỏng vấn (L1 ): ghi nhận thông tin về tuân thủ

dùng thuốc và kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít, thu thập thông tin đánh giá mức độ kiểm soát triệu chứng

- Thời điểm lần thứ 2 tham gia phỏng vấn (L 2 ): ghi nhận thông tin về kỹ thuật sử

dụng thuốc dạng hít

- Thời điểm lần thứ 3 tham gia phỏng vấn (L 3 ): ghi nhận thông tin về tuân thủ dùng

thuốc và kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít, thu thập thông tin đánh giá lại mức độ kiểm soát triệu chứng

Tiêu chuẩn loại trừ

- Các bệnh nhân thiếu thông tin trong từng phiếu đánh giá kỹ thuật dùng thuốc hít,

tuân thủ và kiểm soát hen ở bất kỳ một thời điểm nào từ L1 đến L3

Tất cả các bệnh nhân có đủ thông tin ở cả 3 thời điểm thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ được đưa vào nghiên cứu

Cách chọn mẫu: Chọn các bệnh nhân có đủ 3 thông số kỹ thuật sử dụng thuốc

dạng hít, tuân thủ dùng thuốc và mức độ kiểm soát tại L1 Từ các bệnh nhân này, chọn các bệnh nhân có thông tin về kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít tại L2, các bệnh nhân không có thông tin tại L2 sẽ bị loại Từ các bệnh nhân thu được ở L2, chọn các bệnh nhân

có đủ thông tin 3 thông số về kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít, tuân thủ dùng thuốc và mức độ kiểm soát tại L3 Bệnh nhân không có thông tin tại L3 sẽ bị loại Các bệnh nhân còn lại là bệnh nhân có đủ các thông tin tại 3 thời điểm L1, L2, L3 Quy trình lấy mẫu thể hiện ở sơ đồ dưới đây

Hình 2.1 Quy trình lấy mẫu bệnh nhân 2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả thông tin về thuốc ghi trong bệnh án và mô tả dọc bệnh nhân về kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít, tuân thủ dùng thuốc

và mức độ kiểm soát hen

Bệnh nhân đến khám trong tháng 6-8/2017

L1

Có đủ các thông tin:

Kỹ thuật dùng thuốc dạng hít Khả năng tuân thủ

Mức độ kiểm soát triệu chứng

Mức độ kiểm soát triệu chứng

124 bệnh nhân

36 bệnh nhân Thỏa mãn

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu

Lấy tất cả bệnh nhân nằm trong chương trình quản lý Hen - COPD thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

Thông tin bệnh nhân được thu thập vào các phiếu thu thập số liệu

+ Phiếu l (Phụ lục 1) thu thập thông tin về kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít, tuân thủ dùng thuốc và mức độ kiểm soát triệu chứng

− Thông tin về kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít sẽ được thu thập qua 3 lần phỏng vấn (L1, L2, L3)

− Thông tin về tuân thủ dùng thuốc và mức độ kiểm soát triệu chứng sẽ được thu thập tại 2 thời điểm (L1 và L3)

+ Phiếu 2 (Phụ lục 2) thu thập thông tin từ bệnh án, thông tin về thuốc điều trị của bệnh nhân sẽ được thu thập tại 3 thời điểm L1, L2 và L3

2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.3.1 Đặc điểm của bệnh nhân

− Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân

+ Tỷ lệ về giới tính

+ Tuổi

+ Tỷ lệ các bệnh mắc kèm

+ Tỷ lệ bệnh nhân hút thuốc lá/lào

+ Tỷ lệ bệnh nhân với cơ địa dị ứng

− Kỹ thuật dùng dụng cụ của bệnh nhân hen tại cả 3 thời điểm L1, L2, L3

+ Tỷ lệ bệnh nhân có kỹ thuật đạt và chưa đạt

− Mức tuân thủ của bệnh nhân tại 2 thời điểm L1 và L3

+ Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ tốt và chưa tốt

− Mức độ kiểm soát hen của bệnh nhân tại 2 thời điểm L1 và L3

+ Tỷ lệ bệnh nhân hen chưa kiểm soát và hen có kiểm soát

2.3.2 Đặc điểm sử dụng thuốc

− Đặc điểm về thuốc điều trị:

+ Tỷ lệ thuốc theo từng nhóm tại 3 thời điểm L1, L2 và L3

- Thuốc kiểm soát

- Thuốc giảm triệu trứng

- Thuốc khác

+ Tỷ lệ bệnh nhân theo từng phác đồ điều trị kiểm soát tại 3 thời điểm L1, L2, L3

− Đặc điểm thay đổi phác đồ kiểm soát hen

+ Tỷ lệ bệnh nhân có thay đổi phác đồ kiểm soát hen tính từ thời điểm L1 - L3 + Tỷ lệ kiểu thay đổi phác đồ kiểm soát hen giữa các thời điểm L2 so với L1, L3

2.4 Các quy ước trong nghiên cứu

2.4.1 Phân loại kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít

Trong nghiên cứu của Dược sĩ Đặng Thị Thanh Huyền, kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít được đánh giá bằng bảng kiểm về sử dụng MDI và DPI Các bảng kiểm này được xây dựng dựa trên tham khảo thông tin từ các hướng dẫn điều trị [3], GINA 2017 [24], tờ hướng dẫn sử dụng sản phẩm, các nghiên cứu về tuân thủ điều trị, các nghiên cứu về sai sót trong kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít và được xin ý kiến của bác sĩ chuyên khoa hô hấp của bệnh viện

Cách đánh giá và can thiệp trên kỹ thuật sử dụng: bệnh nhân được yêu cầu thao tác lại kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít trên mô hình tương ứng với thuốc bệnh nhân được kê đơn trong lần khám này Dược sỹ không giải thích gì trong quá trình bệnh nhân thao tác, đánh giá các bước thao tác của bệnh nhân vào bảng kiểm đã xây dựng sau đó mới thực hiện can thiệp kỹ thuật Nếu bệnh nhân thao tác đúng tất cả các bước: thông báo cho bệnh nhân biết và yêu cầu tiếp tục duy trì Nếu bệnh nhân có lỗi sai chỉ cho bệnh nhân biết và sửa lại cho tới khi bệnh nhân thực hiện đúng tất cả các bước

Đánh giá kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít tại 3 thời điểm L1, L2, L3 Phân loại mức

kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít, bao gồm bình xịt định liều (MDI) và bình hít bột khô (DPI) đươc trình bày ở Bảng 2.1 Đối với các bệnh nhân có sử dụng cả MDI và DPI đánh giá là “Đạt” nếu bệnh nhân thực hiện đạt cả 2 loại dụng cụ và đánh giá là “Chưa đạt” nếu thực hiện chưa đạt ít nhất một trong 2 loại dụng cụ

Bảng 2.1 Phân loại mức kỹ thuật sử dụng

Đạt

nhưng không thực hiện được đầy đủ các bước

Không biết cách sử dụng Trả lời không biết cách dùng

Tất cả các bước sử dụng và các bước quan trọng của MDI và DPI được trình bày

ở Phụ lục 1

2.4.2 Đánh giá tuân thủ dùng thuốc

Trong nghiên cứu của Dược sĩ Đặng Thị Thanh Huyền, tuân thủ dùng thuốc được đánh giá bằng bộ câu hỏi Morisky 8 tiêu chí của Giáo sư Donald E Morisky [36], [37] Nhóm nghiên cứu trước tham khảo bản dịch tiếng Việt bộ câu hỏi Morisky - 8 trong nghiên cứu đánh giá tuân thủ của bệnh nhân COPD được tiến hành tại bệnh viện Bạch Mai [12], bản dịch sau đó đã được gửi đến bác sĩ khám trực tiếp tại phòng khám của chương trình tại bệnh viện để xin ý kiến Các tiêu chí của thang đánh giá tuân thủ điều trị Morisky được trình bày ở Phụ lục 1

Tổng điểm Morisky được tính trên phiếu trả lời của bệnh nhân với cách tính điểm như sau: câu 1,2,3,4,6,7 mỗi câu trả lời “Có” được 0 điểm, mỗi câu trả lời “Không” được

1 điểm; câu 5 trả lời “Có” được 1 điểm, trả lời “Không” được 0 điểm; câu 8 điểm được tính theo từng lựa chọn: A - 1 điểm, B - 0,75 điểm, C - 0,5 điểm, D - 0,25 điểm và E - 0 điểm Phân loại mức độ tuân thủ trình bày ở Bảng 2.2 được đánh giá tại thời điểm L1 và

L3, ở đây chúng tôi tiếp tục phân loại các mức đánh giá là “Tốt” nếu tuân thủ tốt, đánh giá là “chưa tốt” nếu bệnh nhân tuân thủ kém hoặc trung bình

Tuân thủ dùng thuốc được đánh giá tại 2 thời điểm L1 và L3 Ở thời điểm L1, nếu sau khi đánh giá bệnh nhân bằng bộ câu hỏi Morisky 8 tiêu chí, bệnh nhân đạt được 8 điểm thì thông báo cho bệnh nhân biết mình đã tuân thủ tốt và yêu cầu tiếp tục duy trì, nếu bệnh nhân được < 8 điểm thì giải thích cho bệnh nhân hiểu rõ về bệnh hen và tầm quan trọng của việc tuân thủ thuốc điều trị hen

Bảng 2.2 Phân loại mức độ tuân thủ

2.4.3 Mức độ kiểm soát trên bệnh nhân

Đánh giá mức độ kiểm soát hen trên bệnh nhân thông qua bộ câu hỏi được khuyến cáo bởi GINA 2017 (Phụ lục 1) được xin ý kiến của bác sĩ chuyên khoa hô hấp của bệnh viện, được trình bày trong Bảng 2.3 và đánh giá tại 2 thời điểm L1 và L3

Bảng 2.3 Phân loại mức độ kiểm soát

Hen có kiểm soát

2.4.4 Phác đồ kiểm soát hen

Căn cứ vào các hướng dẫn điều trị như GINA (2017) [24], hướng dẫn chẩn đoán

và điều trị hen người lớn của Bộ Y Tế (2009) [3], các phác đồ điều trị hen được phân loại theo từng bậc được trình bày trong Bảng 2.4 dưới đây Trường hợp không nằm trong danh sách phân loại này, phác đồ sẽ được xếp vào nhóm “Không phân loại được”

Bảng 2.4 Phác đồ kiểm soát hen theo bậc

Bậc 2

ICS liều thấp

LTRA Theophylin*

ICS liều trung bình/LABA

ICS liều trung bình/LABA + LTRA ICS liều trung bình/LABA + theophylin*

ICS liều trung bình + LTRA ICS liều trung bình + theophylin*

ICS liều trung bình/formoterol#

ICS liều cao/LABA

ICS liều cao/LABA + LTRA ICS liều cao/LABA + theophylin*

ICS liều cao + LTRA ICS liều cao + theophylin*

Bậc 5

ICS liều cao/LABA + OCS

ICS liều cao/LABA + tác nhân cộng thêm khác như tiotropium, omalizumab

*Theophylin phóng thích chậm liều thấp, #ICS liều thấp/formoterol trong đó ICS

là budesonid hoặc beclometason Phác đồ in nghiêng là lựa chọn ưu tiên

Sự thay đổi phác đồ được mô tả theo các đặc điểm gồm tăng bậc, giảm bậc, không thay đổi bậc theo khuyến cáo của GINA Đối với các phác đồ không phân loại được, sự thay đổi phác đồ được mô tả bằng sự thay đổi thuốc gồm có đổi thuốc, không đổi thuốc, thêm thuốc, bớt thuốc