CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ SỐC PHẢN VỆ

Nó có thể xảy ra trong vòng vài giây hoặc vài phút tiếp xúc với dị nguyên • Sốc phản vệ anaphylactic shock: khi một loạt các chất hóa học trung gian được giải phóng bởi hệ thống miễn d

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ SỐC PHẢN VỆ

BS LƯƠNG QUỐC CHÍNH

Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai

KHÁI NIỆM

• Phản vệ (anaphylaxis): là phản ứng dị ứng nghiêm trọng, có khả năng đe dọa tính mạng

Nó có thể xảy ra trong vòng vài giây hoặc vài phút tiếp xúc với dị nguyên

• Sốc phản vệ (anaphylactic shock): khi một

loạt các chất hóa học trung gian được giải

phóng bởi hệ thống miễn dịch trong phản vệ

có thể đẩy bạn vào tình trạng sốc

– Tụt huyết áp

– Co thắt khí phế quản

– Khó thở

CA LÂM SÀNG 1

• Bệnh nhân (BN) nữ, 35 tuổi, vào khoa cấp

cứu bệnh viện (BV) đại học y Hà Nội vì ngứa

và mẩn đỏ toàn thân sau vài phút uống kháng sinh cephalexin

• Tiền sử: có lần đã bị sốc phản vệ với kháng sinh tiêm

• Lâm sàng: tỉnh, đỏ da toàn thân, thở nhanh, mạch nhanh, huyết áp khó đo

• Chẩn đoán: sốc phản vệ

• Xử trí như thế nào?

CA LÂM SÀNG 2

• BN nữ, 59 tuổi, vào viện vì đau bụng

• Tại BV Bắc Cạn được chẩn đoán viêm phúc mạc mật Chẩn đoán sau mổ là viêm tụy cấp

• Sau mổ 4 ngày (8/2013), BN được chuyển đến khoa HSTC BV Bạch Mai Tại đây, BN được chụp

CT ổ bụng để tìm ổ áp xe tồn dư Sau chụp 30 phút xuất hiện:

• Rét run, da lạnh, nổi mẩn đỏ và ngứa mặt trong cẳng chân trái

– Mạch nhanh 130 l/phút, thở nhanh, huyết áp 160/90 mmHg, SpO 2 94% (oxy mask 10 l/ph)

– Khám không có rít thanh quản, phổi không có ran

• Chẩn đoán là gì và xử trí ra sao?

CA LÂM SÀNG 3

• BN nữ, 22 tuổi, vào viện vì sốt và khó thở

• Điều trị tại BV Lao và Bệnh phổi Trung ương với chẩn đoán viêm phổi

• Khi đang được tiêm tĩnh mạch chậm một mũi

thuốc kháng sinh thì xuất hiện khó chịu, đỏ da và ngứa toàn thân (dừng tiêm ngay) Kiểm tra thấy mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt Được xử trí thở oxy, truyền dịch, tiêm dưới da 1 ống adrenalin

1mg, sau tiêm BN thấy dễ chịu, mạch quay rõ và huyết áp lên Khoảng 30 phút sau, phát hiện thấy

BN mất ý thức và ngừng tuần hoàn Cấp cứu

ngừng tuần hoàn thành công và chuyển khoa cấp cứu BV Bạch Mai

• Chuyện gì đã xảy ra?

TRIỆU CHỨNG

• Triệu chứng của phản vệ thường xuất hiện trong

vòng vài phút sau khi tiếp xúc với dị nguyên Đôi

khi có thể xảy ra sau 30 phút hoặc lâu hơn sau khi tiếp xúc

• Triệu chứng bao gồm:

– Phản ứng trên da: nổi mề đay, và da đỏ rực hoặc tái

nhợt (luôn biểu hiện với sốc phản vệ)

NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ

• Phản vệ xảy ra khi:

– Hệ thống miễn dịch sản xuất kháng thể đặc hiệu (IgE) chống lại dị nguyên

– Phản ứng miễn dịch không phù hợp/quá mức đối

với một chất, ngay cả chất đó vô hại (thức ăn)

– Tuy nhiên, cơ thể không có phản ứng gì khi lần đầu

tiếp xúc với dị nguyên đó (do kháng thể chưa sản

xuất đủ)

– Nhưng, nếu cơ thể tiếp xúc với dị nguyên đó ở lần

sau, kháng thể (đã được sản xuất và tồn tại trong cơ

thể từ trước) sẽ phản ứng chống lại dị nguyên

– Phản ứng này kích thích cơ thể sản xuất và giải

phóng một lượng lớn loại protein được gọi là

histamine

– Các histamine sau đó gây ra các triệu chứng phản

vệ hoặc sốc phản vệ

NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ

• Nguyên nhân gây phản vệ

– Thường gặp

• Thuốc: đặc biệt là kháng sinh (penicilline)

• Thực phẩm: củ lạc, các loại hạt (óc chó, hồ đào, hạnh nhân, hạt điều), lúa mì (ở trẻ em), động vật có vỏ

cứng (sò, ốc), sữa và trứng

• Côn trùng đốt: ong (ong vàng, ong bắp cày, ong vò vẽ lớn) và kiến lửa

– Ít gặp

• Mủ cây (mủ cao su)

• Thuốc được sử dụng trong gây mê

• Luyện tập

• Phản ứng giống phản vệ (anaphylactoid reaction): cũng giống và nguy hiểm như phản vệ, nhưng lại không liên quan tới IgE

YẾU TỐ NGUY CƠ & BIẾN CHỨNG

• Yếu tố nguy cơ: không có yếu tố nguy cơ

nhưng một số yếu tố có thể làm tăng nguy cơ

– Tiền sử bản thân với phản vệ: nếu đã bị phản

vệ 1 lần thì có nguy cơ phản vệ nặng ở lần sau rất cao

– Dị ứng hoặc hen

– Tiền sử gia đình: phản vệ do luyện tập

• Biến chứng

– Ngừng thở hoặc ngừng tim

CHẨN ĐOÁN

Khả năng cao là phản vệ khi đáp ứng được bất cứ một trong ba tiêu chuẩn sau

• Tiêu chuẩn 1

CHẨN ĐOÁN

Khả năng cao là phản vệ khi đáp ứng được bất cứ một trong ba tiêu chuẩn sau

• Tiêu chuẩn 2

CHẨN ĐOÁN

Khả năng cao là phản vệ khi đáp ứng được bất cứ một trong ba tiêu chuẩn sau

• Tiêu chuẩn 3

XỬ TRÍ CẤP CỨU

• Nguyên tắc: khẩn cấp, tại chỗ, dùng ngay

adrenalin

• Xử trí cấp cứu: đồng thời, linh hoạt

– Ngừng ngay tiếp xúc với dị nguyên theo mọi đường vào cơ thể

– Dùng ngay adrenalin: là thuốc quan trọng nhất

• Tiêm bắp adrenalin: ở mặt trước bên giữa đùi với liều 0,01 mg/kg dung dịch adrenalin 1:1000

(1mg/ml), tối đa có thể tiêm 0,5 mg (người lớn) hoặc 0,3 mg (trẻ em)

• Tiêm nhắc lại sau mỗi 5 – 15 phút cho tới khi HA trở lại bình thường

• Truyền adrenalin tĩnh mạch nếu HA không cải thiện sau 3 lần tiêm bắp với liều khởi đầu 0,1 µg/kg/phút (khoảng 0,3 mg/giờ ở người lớn, tối đa 2-4 mg/giờ)

XỬ TRÍ CẤP CỨU

• Xử trí cấp cứu: đồng thời, linh hoạt

– Dùng ngay adrenalin: là thuốc quan trọng nhất

• Truyền adrenalin tĩnh mạch nếu HA không cải thiện sau 3 lần tiêm bắp với liều khởi đầu 0,1 µg/kg/phút (khoảng 0,3 mg/giờ ở người lớn, tối đa 2-4 mg/giờ)

• Nếu không có bơm tiêm điện hoặc máy truyền dịch thì pha 2 ống adrenalin 1mg vào 500 ml dung dịch glucose 5% (dung dịch adrenalin 4 µg/ml) Tốc độ truyền với liều adrenalin 0,11 µg/kg/phút:

XỬ TRÍ CẤP CỨU

• Xử trí cấp cứu: đồng thời, linh hoạt

– Dùng ngay adrenalin: là thuốc quan trọng nhất

• Nếu không đặt được đường truyền adrenalin tĩnh mạch, có thể dùng dung dịch adrenalin 1:10.000 (pha loãng 1/10) bơm qua ống NKQ hoặc tiêm qua màng nhẫn giáp với liều 0,1 ml/kg/lần, tối đa 5 ml ở người lớn và 3 ml ở trẻ em

– Đảm bảo hô hấp, tuần hoàn

• Thở oxy, đặt ống NKQ hoặc mở khí quản (nếu phù nề thanh môn)

• Cấp cứu ngừng tuần hoàn

– Tư thế bệnh nhân đầu thấp, chân cao

– Thở oxy 6 – 8 lít/phút (người lớn), 1 – 5 lít/phút (trẻ em) – Thiết lập đường truyền tĩnh mạch (NaCl 0,9%: 1-2 lít

cho người lớn, 500 ml cho trẻ em trong 1 giờ đầu)

XỬ TRÍ CẤP CỨU

• Xử trí cấp cứu: đồng thời, linh hoạt

– Gọi hỗ trợ hoặc hội chẩn chuyên khoa cấp cứu

– Chú ý: điều dưỡng co thể sử dụng adrenalin tiêm bắp theo phác đồ khi bác sĩ không có mặt

• Theo dõi điều trị

– Theo dõi liên tục mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO 2 , tri giác và thể tích nước tiểu cho tới khi ổn định

– Theo dõi tại bệnh viện ít nhất 72 giờ sau khi huyết động ổn định

XỬ TRÍ CẤP CỨU

CA LÂM SÀNG 1

• Bệnh nhân (BN) nữ, 35 tuổi, vào khoa cấp

cứu bệnh viện (BV) đại học y Hà Nội vì ngứa

và mẩn đỏ toàn thân sau vài phút uống kháng sinh cephalexin

• Tiền sử: có lần đã bị sốc phản vệ với kháng sinh tiêm

• Lâm sàng: tỉnh, đỏ da toàn thân, thở nhanh, mạch nhanh, huyết áp khó đo

• Chẩn đoán: sốc phản vệ

• Xử trí như thế nào?

CA LÂM SÀNG 1

• Xử trí

– Adrenalin 1mg/1ml, tiêm bắp đùi 0,5 ml, tiêm nhắc lại 3 lần cách nhau mỗi 5 phút Nhưng HA không cải thiện, bệnh nhân đã được truyền

adrealin với liều 1mg/giờ

CA LÂM SÀNG 2

• BN nữ, 59 tuổi, vào viện vì đau bụng

• Tại BV Bắc Cạn được chẩn đoán viêm phúc mạc mật Chẩn đoán sau mổ là viêm tụy cấp

• Sau mổ 4 ngày (8/2013), BN được chuyển đến khoa HSTC BV Bạch Mai Tại đây, BN được chụp

CT ổ bụng để tìm ổ áp xe tồn dư Sau chụp 30 phút xuất hiện:

• Rét run, da lạnh, nổi mẩn đỏ và ngứa mặt trong cẳng chân trái

– Mạch nhanh 130 l/phút, thở nhanh, huyết áp 160/90 mmHg, SpO 2 94% (oxy mask 10 l/ph)

– Khám không có rít thanh quản, phổi không có ran

• Chẩn đoán là gì và xử trí ra sao?

CA LÂM SÀNG 2

• Chẩn đoán: Phản ứng giống phản vệ (tình trạng phản vệ?)

• Xử trí

• Dimedrol 10mg, tiêm bắp 2 ống

• Theo dõi sau 5 – 10 phút không cải thiện, HA

190/110, vẫn rét run, khó thở và xuất hiện rít thanh quản

• Adrenalin 1mg/1ml, tiêm bắp 0,5 ml, nhắc lại 1 lần sau 5 phút và truyền duy trì 0,05 µg/kg/phút

• Tình trạng bệnh nhân có cải thiện, đỡ khó thở, hết rít thanh quản, HA 190/130 và giảm dần và ổn định 130/80, mạch 125

• Sau 24 giờ cắt được adrenalin

CA LÂM SÀNG 3

• BN nữ, 22 tuổi, vào viện vì sốt và khó thở

• Điều trị tại BV Lao và Bệnh phổi Trung ương với chẩn đoán viêm phổi

• Khi đang được tiêm tĩnh mạch chậm một mũi

thuốc kháng sinh thì xuất hiện khó chịu, đỏ da và ngứa toàn thân (dừng tiêm ngay) Kiểm tra thấy mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt Được xử trí thở oxy, truyền dịch, tiêm dưới da 1 ống adrenalin

1mg, sau tiêm BN thấy dễ chịu, mạch quay rõ và huyết áp lên Khoảng 30 phút sau, phát hiện thấy

BN mất ý thức và ngừng tuần hoàn Cấp cứu

ngừng tuần hoàn thành công và chuyển khoa cấp cứu BV Bạch Mai

• Chuyện gì đã xảy ra?

CA LÂM SÀNG 3

• Chuyện gì đã xảy ra?

– Bệnh nhân bị sốc phản vệ

– Xử trí không theo phác đồ

– Không được theo dõi

– Kết quả cuối cùng: Ngừng tuần hoàn

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN