Medical Education & Information – for all Media, all Disciplines, from all over the World 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the mana
Trang 1
CHẨN ĐOÁN - ĐIỀU TRỊ - TĂNG HUYẾT ÁP 2015
Phân Hội THA /Hội Tim Mạch Việt Nam
BCV: PGS TS Trần Văn Huy FACC FESC
Phó Chủ Tịch Phân Hội THA VN Điều Phối BST Khuyến Cáo THA VN 2015
1
Trang 2Thành phần Ban soạn thảo
- Điều phối: PGS.TS Trần Văn Huy (BV Khánh hòa)
- Thành viên: GS.TS Phạm Gia Khải ( Viện Tim mạch QG Hà nội) , GS.TS Đặng Vạn Phước (ĐHQG TP Hồ chí Minh) , GS.TS Nguyễn Lân Việt (Viện Tim mạch QG Việt nam) , PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh (Viện Tim TP Hồ chí Minh) , PGS TS Đỗ Doãn
Lợi ( Viện Tim mạch Quốc gia Việt nam), PGS TS Châu Ngọc Hoa (ĐHYD TP Hồ chí Minh) ,, PGS.TS Nguyễn Văn Trí (ĐHYD Hồ chí Minh) , PGS.TS Trương Quang Bình (ĐHYD TP Hồ chí Minh) , PGS.TS Phạm Mạnh Hùng (Viện Tim mạch
QG Việt nam) , PGS.TS Nguyễn Đức Công (BV Thống Nhất TP Hồ chí Minh), TS Hồ Huỳnh Quang Trí (Viện Tim TP Hồ chí Minh), TS Nguyễn Ngọc Quang (Viện Tim mạch QG Hà nội) TS Viên Văn Đoan (BV Bạch mai, Hà nội), TS.Phạm Thái Sơn (Viện Tim mạch QG Hà nội) TS.Cao trường Sinh ( ĐH Y Vinh)) BSCKII Nguyễn
Thanh Hiền (BV 115 TP Hồ chí Minh)
- Ban thư ký: TS Phạm Thái Sơn (Viện Tim mạch QG Hà nội) , BSCKII Ngô Văn Hùng
( BV Daklak) , BSCKII Phan Nam Hùng ( BV Qui Nhơn) BSCKI Ngô Minh Đức (TTYK
Medic TP Hồ chí Minh)
2
Trang 3Phần mở đầu
những trên thế giới mà ngay tại nước ta
• Việc ra đời các khuyến cáo của các tổ chức và hiệp hội THA trên thế giới trong năm 2013, 2014,
2015 với những hướng dẫn mới nhưng chưa thống nhất
• Do vậy, Phân hội THA Việt nam/ Hội Tim mạch Việt nam cần thiết cập nhật khuyến cáo
3
Trang 4Phân nhóm khuyến cáo
Chứng cứ và/hoặc sự đồng thuận cho thấy việc điều trị mang lại lợi ích và hiệu quả
Được khuyến cáo/chỉ định
Chứng cứ đang còn bàn cãi và/hoặc ý kiến khác nhau về sự hữu ích /hiệu quả của việc điều trị
Nên được xem xét
có thể gây nguy hại
Không được khuyến cáo
Chứng cứ/ý kiến ủng hộ mạnh về tính hiệu quả của việc điều trị
Trang 5Sự đồng thuận của các chuyên gia và/hoặc các nghiên cứu nhỏ, các nghiên cứu hồi cứu
Trang 6CHẨN ĐOÁN THA &
PHÂN TẦNG NGUY CƠ TIM MẠCH
6
Trang 7Chẩn đoán theo HA phòng khám và HA ngoại trú
( HA tại nhà hoặc HA liên tục ban ngày)
HA phòng khám ( mmHg)
HATT < 140 và
HATTr < 90
HATT ≥140 Hoặc HATTr ≥ 90
HA tại nhà
hoặc liên tục
ban ngày
HATT < 135 hoặc HATTr < 85
HA bình thường
thật sự
THA áo choàng trắng
7
Trang 8Medical Education & Information – for all Media, all Disciplines, from all over the World
2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension
The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357
Định Nghĩa và Phân độ THA theo mức HA
Đo tại Phòng Khám (mmHg)*
Bình thường** 120–129 và/hoặc 80–84
Bình thường cao** 130–139 và/hoặc 85–89
THA Tâm Thu đơn độc ≥140 và <90
*Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay tâm trương cao nhất THA TT
đơn độc xếp loại theo mức HATT
**Tiền Tăng huyết áp: khi HA TT > 120-139mmHg và HATTr > 80-89 mmHg
Tăng Huyết Áp:
HATT ≥ 140 / 90 mmHg
VSH/VNHA 2014
Trang 9Phân Tầng Nguy Cơ Tim mạch
Những yếu tố nguy cơ, tổn
thương cơ quan và bệnh cảnh
lâm sàng
Bình thường cao
HATT :130-139 hoặc HATTr: 85-
89 mmHg
THA Độ 1
HATT: 140-159 hoặc HATTr: 90-
99 mmHg
THA Độ 2
HATT: 160-179 hoặc HATTr :100-109 mmHg
THA Độ 3
HA ≥ 180 /110 mmHg
bình
Nguy cơ cao
Có 1-2 yếu tố nguy cơ Nguy cơ thấp Nguy cơ trung
bình
Nguy cơ trung bình đến cao
Nguy cơ cao
Có ≥ 3 yếu tố nguy cơ, Nguy cơ thấp
Tổn thương cơ quan đích,
Bệnh thận mạn gđ 3 hoặc Đái
Bệnh Tim Mạch có triệu
Trang 10HA: 140-179 / 90-109
Đo Holter HA 24g nếu
có sẵn: Chẩn đoán THA: HA ngày HATT ≥ 135Hoặc HATTr ≥ 85
Có
Khám HA lần 2Tổn thương cơ quan đích hoặc ĐTĐ hoặc Bệnh thận mạn hoặc HA ≥ 180/110?
Khám HA lần 1
Đo HA, hỏi tiền sử &
Khám thực thể
THA cấp cứu
Chẩn đoán THA
Không
Phác đồ chẩn đoán THA
17
Trang 11Khuyến cáo Điều trị THA
21
Trang 12Mục Tiêu & Hướng Điều Trị
Những yếu tố nguy cơ,
tổn thương cơ quan và
bệnh cảnh lâm sàng
Bình thường cao HATT : 130-139 hoặc HATTr : 85-89 mmHg
THA Độ 1 HATT: 140-159 hoặc HATTr : 90-
99 mmHg
THA Độ 2
HATT: 160-179 hoặc HATTr :100-
TĐLS trong vài tháng
Rồi cho thuốc mục tiêu <140/90
TĐLS Cho thuốc ngay với mục tiêu
<140/90
Có 1-2 yếu tố nguy cơ Thay đổi lối sống
(TĐLS)
Không điều trị thuốc
TĐLS trong vài tháng Rồi cho thuốc mục tiêu
<140/90
TĐLS trong vài tháng Rồi cho thuốc mục tiêu
<140/90
TĐLS Cho thuốc ngay với mục tiêu
<140/90
Có ≥ 3 yếu tố nguy cơ TĐLS
Không điều trị thuốc
TĐLS trong vài tháng Rồi cho thuốc mục tiêu 140/90
TĐLS Thuốc HA mục tiêu <140/90
TĐLS Cho thuốc ngay với mục tiêu
<140/90 Tổn thương cơ quan
đích, Bệnh thận mạn gđ
3 hoặc đái tháo đường
TĐLS Không điều trị thuốc
TĐLS Thuốc HA mục tiêu <140/90
TĐLS Thuốc HA mục tiêu <140/90
TĐLS Cho thuốc ngay mục tiêu <140/90
<140/90
TĐLS Cho thuốc ngay mục tiêu <140/90
TĐLS Cho thuốc ngay mục tiêu <140/90
TĐLS Cho thuốc ngay mục tiêu <140/90
22
Trang 13Mục Tiêu điều trị THA người lớn >18 tuổi
• THA >18 tuổi Mục tiêu hạ HA chung: <140/90 mmHg (I,A )
Bao gồm THA ở bệnh nhân có :
• Đái Tháo Đường
• Kiểm soát cùng lúc tất cả các YTNC đi kèm (I,A)
• Chọn phương thức điều trị có chứng cứ giảm tối đa nguy cơ lâu dài toàn bộ về bệnh suất và tử suất tim mạch (I,A)
<140/90 mmHg (IIa,A)
23
Trang 14Medical Education & Information – for all Media, all Disciplines, from all over the World
2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension
The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357
Thay đổi lối sống đối với bệnh nhân THA
Khuyến cáo để giảm HA và / hoặc các yếu tố nguy cơ tim mạch
Dùng rượu bia chất alcohol vừa phải Giới hạn 20-30 g/ngày nam,
10-20 g/ngày nữ Hàng ngày tăng cường rau củ , trái cây, ít chất béo
Nữ: <88 cm
Không thuốc lá, tránh xa khói thuốc
Trang 15Các Nhóm Thuốc Điều Trị Hàng Đầu
• 5 Nhóm Thuốc: ƢCMC, CTTA, CKCa, BB, Lợi tiểu
CKCa: chẹn kênh Canxi; ƯCMC: ức chế men chuyển; CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II; BB: chẹn bêta
25
Trang 16Medical Education & Information – for all Media, all Disciplines, from all over the World
2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension
The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357
Các chống chỉ định của thuốc điều trị THA
Bắt buộc Tương đối
Lợi tiểu
(thiazides)
Gút Hội chứng chuyển hóa
Không dung nạp glucose Mang thai
Tăng canxi máu, Hạ kali máu
Chẹn bêta Hen
Bloc A–V (độ 2 hoặc 3)
Hội chứng chuyển hóa Không dung nạp glucose COPD (ngoại trừ chẹn bêta giãn mạch ) Vận động viên
Chẹn kênh canxi DHP
(dihydropyridines)
Nhịp tim nhanh Suy tim
Chẹn kênh canxi Non
DHP (verapamil, diltiazem)
Bloc A–V (độ 2 hoặc 3, 3 phân nhánh) Rối loạn chức năng thất trái nặng Suy tim
Ức chế men chuyển Mang thai
Phù mạch Tăng kali máu Teo hẹp động mạch thận hai bên
Phụ nữ đang cho con bú
Chẹn thụ thể angiotensin Mang thai
Tăng kali máu Hẹp động mạch thận hai bên
Phụ nữ đang cho con bú
Đối kháng thụ thể
Mineralcorticoid
Suy thận cấp hoặc nặng (eGFR <30 mL/phút) Tăng kali máu
Trang 17HA > 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi (BN > 80 tuổi: HA > 150/90 mmHg hoặc HA > 140/90 mmHg ở BN ĐTĐ, bệnh thận mạn)
Thay đổi lối sống
* - THA độ I không có nhiều YTNC đi kèm có thể chậm dùng thuốc sau một vài tháng thay đổi lối sống
- > 60 tuổi: ưu tiên lợi tiểu, CKCa và hạn chế BB
- < 60 tuổi: ưu tiên ƯCMC, CTTA
**- Khi 1 thuốc nhưng không đạt mục tiêu sau 1 tháng
- ưu tiên phối hợp: ƯCMC/CTTA + CKCa hoặc lợi tiểu
Điều trị thuốc
Tăng HA độ I Tăng HA độ II, III Tăng HA có chỉ định
điều trị bắt buộc
Bệnh thận mạn: ƯCMC/CTTA
ĐTĐ: ƯCMC/CTTA
Bệnh mạch vành: BB + ƯCMC/ CTTA, CKCa
Suy tim: ƯCMC/CTTA + BB, Lợi tiểu , kháng aldosterone
Đột quị: ƯCMC/CTTA, lợi tiểu
Lợi tiểu, ƯCMC, CTTA, CKCa, BB *
Phối hợp 2 thuốc khi HATThu > 20 mmHg hoặc HATTr > 10
mmHg trên mức mục tiêu **
Phối hợp 3 thuốc
Ưu tiên ƯCMC/CTTA + lợi tiểu + CKCa
Phối hợp 4 thuốc, xem xét thêm chẹn beta, kháng aldosterone hay nhóm khác
Tham khảo chuyên gia về THA, điều trị can thiệp
ƯCMC: ức chế men chuyển - CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II - CKCa: chẹn kênh canxi - BB: chẹn beta ; YTNC: yếu tố nguy cơ; HATT: Huyết áp tâm thu - HATTr: Huyết áp tâm trương – ĐTĐ: đái tháo đường
Khuyến Cáo
VSH/VNHA 2015
27
Trang 18Chọn Lựa Thuốc điều trị THA
THA đơn thuần, không có tình huống lâm sàng đi kèm
Thêm thuốc thứ 3 cần đạt HA < 140/90 mmHg**
THA: < 60
tuổi
CTTA/ ƯCMC CKCa hoặc thiazide CKCa + ƯCMC/CTTA
+ lợi tiểu thiazide
THA > 60
tuổi
CKCa hoặc thiazide (mặc
dù ƯCMC/CTTA cũng thường hiệu quả)
CTTA/ƯCMC (hoặc CKCa hoặc thiazide, nếu ƯCMC/ CTTA đã sử dụng đầu tiên)
CKCa + ƯCMC/CTTA + lợi tiểu thiazide
CKCa: chẹn kênh Canxi; ƯCMC: ức chế men chuyển; CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II; BB: chẹn bêta
*Chọn 1 trong 5 nhóm: ƢCMC, CTTA, CKCa, BB, Lợi tiểu thiazide
** Không đạt mục tiêu phối hợp 4 thuốc: xem xét thêm chẹn beta, kháng aldosterone hay nhóm khác (giãn mạch, chẹn alpha, kháng alpha trung ương…)
28
Trang 19VSH/VNHA 2015: Chọn Lựa Thuốc ĐT THA
Có Tình Huống Lâm Sàng Đi Kèm (Chỉ định bắt buộc)
Loại bệnh nhân Thuốc đầu tiên
THA và ĐTĐ CTTA /ƯCMC CKCa hay thiazide; Thuốc thứ 2 thay thế
(thiazide hay CKCa)
CKCa hay thiazide Thuốc thứ 2 thay thế
(thiazide hay CKCa)
THA và tiền sử
đột quỵ
ƯCMC /CTTA Lợi tiểu thiazide hay CKCa Thuốc thứ 2 thay thế (CKCa
hay lợi tiểu thiazide)
THA và suy tim CTTA/ƯCMC + BB*** + spironolactone khi suy tim độ II- IV + lợi tiểu
thiazide, quai khi ứ dịch CKCa nhóm Dihydropyridine có thể thêm vào nếu cần kiểm soát HA
CKCa: chẹn kênh Canxi; UCMC: ức chế men chuyển; CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II; BB: chẹn bêta
* Không đạt mục tiêu phối hợp 4 thuốc: xem xét thêm chẹn BB, kháng aldosterone hay nhóm khác (giãn mạch, chẹn alpha, kháng alpha trung ương…)
** Nếu mức lọc cầu thận <40ml/phút một lợi tiểu quai (furosemide) thay thế thiazide
***Các BB thế hệ mới có tính chọn lọc cao và giãn mạch: bisoprolol, metoprolol succinate, carvedilol, nebivolol được ưu
tiên
Trang 20
Nếu mục tiêu không đạt sau 1 tháng có thể tăng liều hoặc phối hợp thuốc
Phối Hợp Thuốc
Lợi tiểu thiazide
UCMC hoặc CTTA
Chẹn Kênh Canxi
Chẹn bêta đƣa vào liệu trình nếu có chỉ định bắt
buộc đối với chẹn bêta
ƯCMC: ức chế men chuyển; CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II; 30
Trang 21Medical Education & Information – for all Media, all Disciplines, from all over the World
2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension
The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357
Bắt buộc : Điều trị thuốc ngay khi
• Ưu tiên ƯCMC/CTT A (I, A)
• Đặc biệt có đạm niệu hoặc vi đạm
niệu
• Tất cả các thuốc khác có thể được dùng cho bệnh nhân đái tháo đường (I, A)
Điều trị THA ở người có đái tháo đường
ƯCMC: ức chế men chuyển; CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II; HATT: huyết áp tâm thu; HATTr: huyết áp tâm trương
VSH/VNHA 2014 JNC 8 ASH/IS 2014
Trang 22Medical Education & Information – for all Media, all Disciplines, from all over the World
2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension
The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357
Đích hạ HA <140/90 mmHg (I, B)
Có thể xem xét HATT <130 mmHg
khi có đạm niệu
• Theo dõi sự thay đồi eGFR (IIb, B)
ƯCMC hoặc CTTA hiệu qủa giảm
albumine niệu hơn các nhóm thuốc
Phối hợp ƯCMC với CTTA (III,A) • Không khuyến cáo (III,A)
Kháng aldosterone không khuyến cáo
trong bệnh thận mạn (III, C)
• Đặc biệt trong phối hợp với ƯCMC /CTTA
• Nguy cơ giảm quá mức chức năng thận, tăng kali máu (III,C)
Điều trị THA ở người có bệnh thận mạn
VSH/VNHA 2014
ƯCMC: ức chế men chuyển; CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II; HATT: huyết áp tâm thu;
Trang 23Điều Trị THA trong Đột Quỵ Cấp: Khởi Phát đến 72 giờ
HA tăng cực cao (HATT > 220 mmHg, HATTr > 120 mmHg) điều trị giảm HATB 15-25% qua 24 giờ đầu
•Nếu dùng tiêu sợi huyết thì THA rất
cao (>185/110 mmHg) phải điều trị hạ
áp cùng với liệu pháp tiêu sợi huyết
Đột quỵ TMCB cấp (NMN)
Tránh hạ áp qúa mức có thể làm nặng thêm tình trạng thiếu máu não cục bộ
Sau pha cấp của đột qụy hoặc TBMNTQ
Mục tiêu HA < 140/90 mmHg ƢCMC + lợi tiểu đƣợc khuyến cáo
ƯCMC: ức chế men chuyển; HATT: huyết áp tâm thu; HATTr: huyết áp tâm trương; TIA: cơn thiếu máu não thoáng qua
43
Trang 24THA Trong Xuất Huyết Não
1/ Bệnh nhân XHN với HATT giữa
150-220mmHg mà không chống chỉ định điều trị
hạ áp,hạ HA cấp đến 140mmHg là an toàn ( I;
A) và có thể có hiệu qủa cải thiện chức năng (IIa; B)
2/ Bệnh nhân XHN với HATT >220 mm Hg, cần
hạ huyết áp bằng thuốc truyền tĩnh mạch với
theo dõi sát thường xuyên ( IIb; C)
44
Trang 25Medical Education & Information – for all Media, all Disciplines, from all over the World
2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension
The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357
Mục tiêu HA ở bệnh nhân THA có suy tim : <140/90 mmHg (Ia,B) nhưng có thể xem xét <130/80 mmHg Cần hạ HA chậm Bệnh nhân lớn tuổi có khoảng hiệu áp rộng hạ HATT có thê gây hạ HATTr (<60mmHg) làm suy tim
năng hơn (IIa/B) nên cần tránh hạ HA tư thế đứng và HATT<130 mm Hg và HATTr <65 mm HgCác thuốc đã chứng minh giảm TV ở bn suy tim
cũng hạ HA bao gồm: ƯCMC (hoặc CTTA), BBs
(carvedilol, metoprolol succinate, bisoprolol, or
nebivolol), và kháng aldosterone (I;A)
• Giảm tử vong và nhập viện (I,A)
Không có chứng cứ với bất kỳ thuốc hạ HA nào
có hiệu qủa ở bệnh nhân suy tim có EF bảo tồn
(suy tim tâm trương)
• Tuy nhiên trong những bệnh nhân nầy và bệnh nhân rôi loạn chức năng tâm thu xem xét hạ HATT đến ∼ 140 mmHg (IIa,C)
• Hướng dẫn điều trị để giảm triệu chứng
Xem xét ƢCMC và CTTA (và BBs và kháng aldosterone khi có cùng suy tim hiện diện) ở bệnh
nhân có nguy cơ Rung Nhĩ hoặc Rung Nhĩ tái phát (IIa,C)
Liệu pháp hạ áp trong tất cả bệnh nhân với phì
đại thất trái (I,B)
• Chọn lựa thuốc ban đầu với khả năng giảm phì đại thất trái lớn hơn (ƯCMC, CTTA, CKCa) (IIa,B)
THA ở bệnh nhân có Suy Tim
VSH/VNHA 2014 ASH/ISH 2014
CKCa: chẹn kênh Canxi; UCMC: ức chế men chuyển; CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II; BB: chẹn bêta; NMCT: nhồi máu cơ tim HATT: huyết áp tâm thu EF: phân suất tống máu; BMV: bệnh mạch vành