Chẩn Đoán Và Xử Trí Nhồi Máu Phổi Trong Giai Đoạn Sớm Sau Phẫu Thuật

1 Chẩn đoán và xử trí nhồi máu phổi trong giai đoạn sớm sau phẫu thuật GS.TS Nguyễn Quốc Kính Khoa GMHS, Bv Việt Đức... Tác nhân gây PE trong ngoại khoa ►PE trong VTE do cục máu đông

1

Chẩn đoán và xử trí nhồi máu phổi trong giai đoạn sớm

sau phẫu thuật

GS.TS Nguyễn Quốc Kính Khoa GMHS, Bv Việt Đức

BÁO CÁO AUT ngày 11/4/2015

• VI VĂN L… nam, 56 tuổi.

• Mổ (10.4.2015): Kết hợp nẹp vis

mâm chày trái

• Sau mổ về khoa 3 giờ sau đột

ngột lơ mơ, đau tức ngực, khó

thở, M + HA+ SpO2 khó đo

Ngừng tuần hoàn

• Autopsy:

2

Thuật ngữ

3

VTE = venous thrombo embolism )

deep vein thrombosis

(DVT) pulmonary (PE) embolism

Chu phẫu (perioperative) = trong & 7 ngày sau mổ?

?

?

4

RISK FACTORS

Strong Risk Factors

Odds Ratio > 10

• Hip or Leg Fracture

• Hip or Knee Replacement

• Major General Surgery

• Major Trauma

• Spinal Cord Injury

Moderate Risk Factors

Odds Ratio 2-9

• Athroscopic Knee Surgery

• Central Venous Lines

• Chemotherapy

• CHF or Respiratory Failure

• Hormone Replacement Therapy

• Bed rest>3 days

• Immobility due to sitting

5

Risk Factors for DVT or PE (n=625 case-control pairs)

Surgery Trauma Inpatient Malignancy with chemotherapy

Malignancy without chemotherapy

Central venous catheter or pacemaker

Neurologic disease Superficial vein thrombosis Varicose veins/age 45 yr Varicose veins/age 60 yr Varicose veins/age 70 yr CHF, VTE incidental on autopsy

CHF, antemortem VTE/causal for death

Liver disease

0 5 10 15 20 25 50

Odds ratio

6

Bệnh nhân ngoại nằm viện

7

7

Nguy cơ cao VTE & PE

Tỷ lệ VTE khi không phòng ngừa

% VTE % PE

Tổng cộng

8

Trauma : Các yếu tố nguy cơ của VTE

Risk Factor (Number at Risk) Odds Ratio (95% CI)

Chấn thương tủy sống có liệt (n=2852) 3.39 (2.41 – 4.77)

*Chấn thương sọ não (AIS score  3) (n=52,197) 2.59 (2.31 – 2.90)

PE ở ICU ngoại khoa

ICU Venous Thromboembolism

ICU Risk Factors Hypercoag Stasis Vessel

Adopted from Dalen CHEST 2002; 122:1440-56

Yếu tố nguy cơ

11

Cơ chế bệnh sinh VTE

Tác nhân gây PE trong ngoại khoa

►PE trong VTE (do cục máu đông)

– Vichow’s triad: ứ trệ, tổn thương mạch máu, tăng đông

• Lâm sàng:

- Hô hấp: khó thở, thở nhanh, thiếu oxy máu (↓PaO2 &

↓SpO2) không giải thích được

- Tuần hoàn: tụt HA, sốc không giải thích được

- BN tỉnh: hoảng hốt, đau ngực

- Loại trừ nguyên nhân suy hô hấp và suy tuần hoàn khác

- Tình huống: bơm ciment, bơm hơi, chọc TMTW, tiếng

cối xay ở tim (gas embolism), …

- Đột ngột giảm EtCO2 trong mổ

• Cận lâm sàng: khí máu, CXR,

ECG, D-dimer, … → không đặc hiệu, để loại trừ

16

Pulmonary Angiogram = gold standard

►Độ nhạy và độ đặc hiệu 100%

►Đắt và xâm lấn

►Biến chứng

– 5/1111 (0.5%) chết trong PIOPED study

– 9/1111 (0.8%) biến chứng không chết người

– Đa số BN nặng đã có chức năng tim phổi kém

nguy cơ chụp mạch vành khi thiếu máu vành: chấp nhận

nguy cơ chụp mạch phổi để chẩn đoán PE: ?

17

Spiral CT

Vai trò chưa được xác định nhưng ngày càng

trở thành standard of care trong một số cơ

Siêu âm tim

►SÂ qua thực quản > SÂ qua ngực (Sn = Sp > 90%)

►Cho thấy máu cục trong buồng tim, suy thất phải

►Scores + D-dimer thấp để loại trừ PE:

3 Well (original ≤ 4, modified ≤ 2, simplified ≤ 1): Sn 95-96%, PNV 99%

2 Geneve (revised ≤ 5, simplified revised ≤ 2: Sn 88-90, PNV 97%

20

Các bước chẩn đoán và điều trị:

như khuyến cáo chung

• Score Well , Geneve → PE khả năng cao, vừa, thấp

• Độ nặng: tụt HA/sốc hoặc suy hô hấp → nguy cơ cao (massive), không có nguy cơ cao

• Không có nguy cơ cao: D-dimer và chụp MDCT

• Nguy cơ cao: MDCT nếu có thể, nếu không thì siêu

âm tim tại giường

• Rx: hồi sức chung, chống đông khi đang chẩn đoán, thrombolytic hoặc embolectomy khi chẩn đoán xác

định bằng hình ảnh

21

Xác định khả năng nghi ngờ PE trên lâm sàng

Phân loại độ nặng ban đầu của PE (nghi ngờ)

→ có và không có nguy cơ cao

23

≤ 6 điểm Well score > 6 điểm

25

Xử trí

►Hồi sức chung: O2, NKQ thở máy nếu cần, Rx suy tim (NA, Dobu, Adr)

►Chống đông:

UFH (aPTT × 2N), LWMH → AVK (INR 2-3)

►Tiêu cục máu đông (thrombolytic therapy):

↓ liều, xa cuộc mổ 7-14 ngày,  chảy máu

►IVC Filter

►Lấy cục tắc (embolectomy): hội chứng tái tưới

máu phổi

26

Suggested treatment algorithm for use of fibrinolytics to treat

acute pulmonary embolism

Michael R Jaff et al

Circulation

2011;123:1788-1830

Copyright © American Heart

Association, Inc All rights

reserved

27

IVC Filter

►Chỉ định

– Tuyệt đối: Chống chỉ định/thất bại với thuốc

chống đông

– Tương đối: chống chỉ định tương đối với thuốc

chống đông, thrombus trôi tự do ở tĩnh mạch chủ

chậu, định dùng thrombolytic therapy

►Hiệu quả: 4% tái phát PE, 3% thrombosis tĩnh

mạch chủ dưới

►Biến chứng (<10%): chết (0.12%), trôi filte, mòn

filter, tắc tĩnh mạch chủ dưới, biến chứng kỹ thuật

28

Embolectomy

►Chỉ định:

- PE high risk: chống chỉ định/thất bại với thrombolytic

- Tắc mạch phổi (chụp mạch): Miller index > 27

- Scan tưới máu phổi: thiếu 60%

- Tụt HA kháng trị

- Mean PA > 35 mmHg

►THNCT: Kieny, 1991: chết 15% Trendelenburg chết 41%; Meyer, 1991: sống 60%

►Lấy qua da (Greenfield) 76 % thành công, sống 70%

29

Khó khăn trong ngoại khoa:

Chảy máu > < VTE

• Chảy máu do trauma

• Chảy máu do phẫu thuật: có dùng chống đông không? ngừng trước phẫu thuật bao lâu? lúc nào dùng lại sau phẫu thuật? Nguy cơ phải phẫu thuật lại?

• Gây tê và giảm đau bằng gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng  hematome chèn ép tủy sống

31

Đánh giá nguy cơ VTE

Chọn phương pháp dự phòng

32

Gây tê và chống đông

33

→ alteplase

→ embolectomy/CPB

Kết luận PE chu phẫu

• PE trong ngoại khoa: hay gặp, nhiều yếu tố nguy cơ

• Chẩn đoán khó hơn: lâm sàng bị che lấp, lẫn lộn trong mổ và sau mổ bởi gây mê và phẫu thuật

• Nhiều bệnh khác có cùng bệnh cảnh PE

• Phân loại độ nặng, vừa xử trí vừa chẩn đoán

• Chống đông và thrombolytic sau mổ:  chảy máu, phụ thuộc bản chất embolus

36