CẬP NHẬT cấp cứu hồi SINH TIM PHỔI 2016

Nguyễn Văn Chi Khoa cấp cứu A9 bệnh viện Bạch Mai CẬP NHẬT CẤP CỨU HỒI SINH TIM PHỔI 2016... Dây chuyền cấp cứu NTH Postresuscitation care Håi søc sau CPR Advanced Cardiac Life Suppor

TS Nguyễn Văn Chi Khoa cấp cứu A9 bệnh viện Bạch Mai

CẬP NHẬT CẤP CỨU

HỒI SINH TIM PHỔI 2016

Khoa cÊp cøu a9 bÖnh viÖn b¹ch mai - 2016

Tỷ lệ sống sót vẫn rất thấp ngay cả khi ngừng tim xẩy

ra trong bệnh viện, tỷ lệ sống sót do NTH trong BV ở

người lớn là 18%

Nichol G, Thomas E, Callaway CW, et al JAMA 2008;300:1423–1431

Perkins GD, Cooke MW Emerg Med J 2012;29:

Khoa cÊp cøu a9 bÖnh viÖn b¹ch mai - 2016

ĐẠI CƯƠNG

Ngừng tim ngoài bệnh viện – Out of

 Đặc điểm chung: tỷ lệ: 0,05%/năm

– Tuổi trung bình: 69 (nam:67, nữ:72, nam/nữ:2,2 )

– 56% cấp cứu không chuyên, 25% chết trước khi đến viện

– 71% tại nhà, 21% nơi công cộng, 8% tại cơ sở y tế

– 90% ngừng tim được cấp cứu sống khi đến viện

* Eisenberg MS, Mengert TJ Cardiac resuscitation (Demographic characteristics of 5213 persons with out-of-hospital cardiac arrest due to presumed

cardiovascular disease in King County, Washington,1990 –1999) N Engl J Med 2001;344:1304-1313

OHCA - Nguyên nhân

* Weil MH, Tang W, Bisera J Cardiopulmonary resuscitation one size does not fit all Circulation 2003;107:794

** Eisenberg MS, Mengert TJ Cardiac resuscitation (Demographic characteristics of 5213 persons with out-of-hospital cardiac arrest due to presumed

cardiovascular disease in King County, Washington,1990 –1999) N Engl J Med 2001;344:1304-1313

Cơ chế gây đột tử tim mạch

* Zipes DP, Wellens HJJ Sudden cardiac death Circulation 1998; 98: 2334-2351

EMD Asystole

VT

VF

Neuro/endocrine Drugs

Electrolytes, pH, PC02 Ischemia/Reperfusion Hemodynamic

Stretch Arising/Stress/Sleep

Reentry Automaticity Triggered activity Block/cell-to-cell uncoupling

Coronary artery disease Cardiomyopathy Right ventricular dysplasia Valvular

Congenital Primary electrophysiology Neurohumoral

Developmental Inflammatory, infiltrative neoplastic, degenerative, toxic

 Tuổi trung bình: 69,5; nam/nữ=1,3

 Nguyên nhân % CPR sống Sống ra viện

– CPR thành công: 56% Sống sau 24 giờ: 43%

– Sống khi ra viện: 20% Không di chứng TK: 17,6% (88%)

 CPR trung bình: 30,7 phút

– 12% sống ra viện nếu CPR > 30 phút – 30% sống ra viện nếu CPR < 15 phút

Ngừng tim trong bệnh viện

In-Hospital Cardiac Arrest - IHCA

Valentin A, Karnik R, et al Outcome of cardiopulmonary resuscitation in hospitalized patients Resuscitation 1995;30:217-221

 Rối loạn nhịp % Sống ra viện

 Vai trò của BLS-CPR

BLS-CPR % CPR tốt ( p< 0,05) Sống ra viện ( NS ) Đầy đủ 55,7% 61,7% 19,9%

*Valentin A, Karnik R, et al Outcome of cardiopulmonary resuscitation in hospitalized patients Resuscitation 1995;30:217-221

Engdahl J, Angela Bang A, et al Characteristics and outcome among patients suffering from out of hospital cardiac arrest of non-cardiac aetiology

Resuscitation, 2003;57:33-41

Ngừng tim trong bệnh viện

In-Hospital Cardiac Arrest - IHCA

Mô hình 3 pha sau CPA

 Pha điện học: từ lúc ngừng tim  4phút

– Cần sốc điện ngay, hiệu quả rõ rệt, chậm 1 phút, KN sống giảm 8-10%

– Tỷ lệ sống có thể đạt 50%

 Pha tuần hoàn: 4  10 phút sau ngừng tim

– CPR  sốc điện: chậm 1-3 phút

– So sánh tỷ lệ ROSC, tỷ lệ sống còn:

• Sau 5 phút CPR ngay không thuốc không hơn gì so với sốc ngay

CPR+Epi > sốc ngay/CPR+sốc (Yakaitisi, Nieman, Menegazzi*)

• Sốc ngay > CPR 90’’ trong 3 phút đầu

Sau 3 phút phá rung < CPR 90’’+phá rung (Cobb, Wik**)

 Pha chuyển hoá: sau ngừng tim 10 phút

– Tác dụng CPR, phá rung, tỷ lệ sống giảm nhanh chóng

– Không thể xác định thời điểm xảy ra thương tổn không hồi phục

– Khôi phục tuần hoàn và thông khí không đảm bảo khả năng sống

 Xác định thời gian ngừng tim? Đúng với thiếu oxy, chấn thương?

Weisfeldt ML, Becker LB Resuscitation after cardiac arrest A 3-phase Time-sensitive Model JAMA, 2002;288:3035-3038

Wik L, Boye T, Fylling F, et al Delaying defibrillation to give basic cardiopulmonary resuscitation to patients with out-of-hospital ventricular fibrillation JAMA, 2003; 289:1389-1395

Dây chuyền cấp cứu NTH

Postresuscitation care

Håi søc sau CPR

Advanced Cardiac Life Support

Hồi sinh tim phổi nâng cao

Basic Life Support

Håi sinh tim phæi c¬ b¶n

Khoa cÊp cøu a9 bÖnh viÖn b¹ch mai - 2016

Hướng dẫn cập nhật của AHA cho Hồi sinh tim phổi

(CPR) và Chăm sóc tim mạch khẩn cấp (ECC) năm

2015 dựa trên quy trình đánh giá chứng cứ quốc tế từ

39 quốc gia

 Hướng dẫn cập nhật của năm 2015 rất khác biệt so

với những ấn bản trước đây, không phải là bản sửa

đổi toàn diện của Hướng dẫn năm 2010

ECC guideline 2015

Khoa cÊp cøu a9 bÖnh viÖn b¹ch mai - 2016

Hồi sinh tim phổi cơ bản

 Chú trọng ép tim: CPR ngay, ưu tiên ép tim trước (CAB

thay vì ABC): Ép nhanh (100-120l/ph), ép mạnh (ít nhất 5 cm- 2,4

inch), để ngực nở hết, không ngắt quãng quá 10” Tỷ lệ ép tim-thổi

ngạt: 30:2

Khoa cÊp cøu a9 bÖnh viÖn b¹ch mai - 2016

 Khi CPR bằng tay, nên ép tim với biên độ từ 2 inches (5

cm) đến 2,4 inches (6 cm)

 Biên độ ép khoảng 5 cm cho kết quả tốt hơn

 Một NC gần đây cho thấy biên độ ép tim quá mức (≥ 2,4

inches) có khả năng gây ra tổn thương

 Nếu ép tim với tần số > 120l/ph, khả năng đạt được biên

độ > 5 cm sẽ giảm

Hồi sinh tim phổi cơ bản

Khoa cÊp cøu a9 bÖnh viÖn b¹ch mai - 2016

 Tránh tỳ đè lên ngực giữa các lần ép để

thành ngực được giãn nở theo chu kỳ ép

 Thành ngực giãn nở hoàn toàn khi xương ức trở lại vị trí tự nhiên khi kết thúc pha ép

xuống của CPR

Hồi sinh tim phổi cơ bản

Khoa cÊp cøu a9 bÖnh viÖn b¹ch mai - 2016

Hồi sinh tim phổi cơ bản

Kỹ thuật ép tim

Khoa cÊp cøu a9 bÖnh viÖn b¹ch mai - 2016

Hồi sinh tim phổi cơ bản

GIẢM THIỂU THỜI GIAN GIÁN ĐOẠN KHI CPR

 Guidelines 2010: giảm tần suất và thời gian gián đoạn để tối đa hóa số lần ép tim

Năm 2015, CPR với mục tiêu tỷ lệ ép tim cao nhất có thể, giảm tối đa thời gian gián đoạn do chủ ý (cần chăm sóc)

hoặc do khách quan

 Hạn chế gián đoạn khi ép tim để tối đa hóa tưới máu

mạch vành và duy trì lưu lượng máu trong quá trình CPR

Khoa cÊp cøu a9 bÖnh viÖn b¹ch mai - 2016

Hồi sinh tim phổi cơ bản

Thực hiện đồng thời đánh giá (hơi thở và mạch) để giảm

thời gian gián đoạn

Chú ý hiệu suất: Tần số 100 - 120 l/ph, biên độ 5 cm – 6

cm, để thành ngực giãn nở hoàn toàn sau mỗi lần ép tim

Giảm thiểu gián đoạn, tỷ lệ ép tim cao nhất có thể

Cân nhắc sử dụng kỹ thuật thông khí thụ động của hệ

thống EMS cho nạn nhân OHCA

Với BN đang được CPR có đường thở hỗ trợ, khuyến nghị

tỷ lệ thông khí là 6 giây/1 lần (10 nhịp thở/phút)

Khử rung càng sớm càng tốt nếu có sẵn máy AED

Nếu không có sẵn ngay AED, bắt đầu CPR trong khi tiếp tục chuẩn bị thiết bị khử rung, tiến hành khử rung ngay

khi thiết bị sẵn sàng, nếu có chỉ định

Một số NC so sánh ép tim ngay từ 1,5 phút - 3 phút

trước khi thực hiện sốc có lợi hơn so với sốc ngay

Nên thực hiện CPR trong thời gian gắn miếng dán AED

và chờ AED phân tích nhịp tim

HỒI SINH TIM PHỔI NÂNG CAO

KHI NÀO SỐC ĐIỆN?

Khoa cÊp cøu a9 bÖnh viÖn b¹ch mai - 2016

Các máy hỗ trợ cho HSTP

Thiết bị ép tim cơ học

Các kỹ thuật ngoài cơ thể và tưới máu xâm lấn:

ECRP (extracorporeal CPR )

Khoa cÊp cøu a9 bÖnh viÖn b¹ch mai - 2016

HỒI SINH TIM PHỔI NÂNG CAO

Khoa cÊp cøu a9 bÖnh viÖn b¹ch mai - 2016

CÁC MÁY ÉP TIM CƠ HỌC

Khoa cÊp cøu a9 bÖnh viÖn b¹ch mai - 2016

ECRP (extracorporeal CPR )

Khoa cÊp cøu a9 bÖnh viÖn b¹ch mai - 2016

Hồi sinh tim phổi nâng cao

Dùng sớm epinephrin

 NC quan sát về cấp cứu ngừng tim với nhịp không sốc

được dùng epinephrine được cho từ 1 đến 3 phút ở 3

khoảng thời gian sau đó (4 đến 6, 7 đến 9 và hơn 9

phút)

Kết quả: dùng epinephrine sớm và tái lập tuần hoàn tự nhiên tăng khả năng sống sót và giảm các biến chứng thần kinh

Khoa cÊp cøu a9 bÖnh viÖn b¹ch mai - 2016

Hồi sinh tim phổi nâng cao

End-tidal carbon dioxide: lượng CO2 cuối kỳ thở ra

lớn hơn 10 mmHg sau 20 phút CPR được coi là một

kết cục rất xấu

 Nếu ETCO2 < 10 mmHg là một yếu tố góp phần quyết

định việc kết thúc nỗ lực hồi sinh tim phổi, tuy vậy

không nên chỉ dùng chỉ số này

Khoa cÊp cøu a9 bÖnh viÖn b¹ch mai - 2016

Hồi sinh tim phổi nâng cao

Lidocain

Cân nhắc bắt đầu sử dụng Lidocaine ngay sau khi tái

lập tuần hoàn tự nhiên sau ngừng tim do VF/VT

Vài NC trước đây cho thấy có mối liên hệ giữa dùng

Lidocaine sau nhồi máu cơ tim và tăng tỷ lệ tử vong

Một NC gần đây về Lidocaine ở những BN sống sót sau NTH cho thấy tỷ lệ VF/VT tái phát giảm xuống nhưng

không cho thấy có lợi ích lâu dài

Khoa cÊp cøu a9 bÖnh viÖn b¹ch mai - 2016

Hồi sinh tim phổi nâng cao

Thuốc chẹn-ß

Nên bắt đầu hoặc tiếp tục dùng chẹn-ß qua đường

miệng hoặc TM sớm sau nhập viện vì ngừng tim do

VF/VT

Trong NC quan sát ở các BN tái lập tuần hoàn tự

nhiên sau NTH do VF/VT, dùng chẹn-ß có tỷ lệ sống

Khoa cÊp cøu a9 bÖnh viÖn b¹ch mai - 2016

 Liệu pháp hạ thân nhiệt:

 Khuyến cáo cho các bn NTH do VF/VT, có tái lập tuần

hoàn nhưng vẫn hôn mê: hạ nhiệt độ mục tiêu 32-340C

trong 12-24h càng sớm càng tốt

 DD Natriclorua 0.9% để lạnh: 30ml/kg

 Nhận biết và điều chỉnh huyết áp trong giai đoạn ngay

sau khi ngừng tim

 Can thiệp ĐMV qua da có vẻ an toàn hơn và tiên lượng

tốt hơn trên bn được hạ thân nhiệt

Hồi sức sau cấp cứu NTH

Khoa cÊp cøu a9 bÖnh viÖn b¹ch mai - 2016

 Can thiệp ĐM vành càng sớm càng tốt: NMCT có ST chênh,

bn HCMV cấp không có ST chênh

 Vai trò quan trọng của duy trì huyết động đảm bảo tưới máu

cơ quan

 Đảm bảo oxygennation, tránh tăng thông khí quá mức

 Kiểm soát tốt đường huyết: điều trị khi > 10mmol/l và tránh

hạ đường huyết

Hồi sức sau cấp cứu NTH

Khoa cÊp cøu a9 bÖnh viÖn b¹ch mai - 2016

KẾT LUẬN

Chú trọng ép tim: biên độ, tần số

Để lồng ngực giãn nở hoàn toàn

Shock điện sớm nếu có AED và nhịp tim phù hợp

Epinephrin và các thuốc sử dụng trong cấp cứu

NTH

Các thiết bị hỗ trợ cấp cứu NTH

Các kỹ thuật, liệu pháp điều trị và chăm sóc sau

NTH