BS tri theo doi huyet dong trong hoi suc tim mach compatibility mode

Nhắc lại một số khái niệm về huyết động học Cung lượng tim: Lượng máu tim bơm đi trong 1 phút l/phút Chỉ số tim: Cung lượng tim / Diện tích cơ thể l/phút/m2  Tần số tim và thể tích nhá

Theo dõi huyết động trong hồi sức tim mạch

TS Hồ Huỳnh Quang Trí Viện Tim TP HCM

NỘI DUNG

 Nhắc lại một số khái niệm về huyết động học

 Các chỉ số huyết động quan trọng – Phương pháp theo dõi các chỉ số này trong hồi sức

 Sơ lược về ca-tê-te Swan-Ganz

Nhắc lại một số khái niệm về huyết động học

 Cung lượng tim: Lượng máu tim bơm đi trong 1 phút (l/phút) Chỉ số tim: Cung lượng tim / Diện tích cơ thể (l/phút/m2)

 Tần số tim và thể tích nhát bóp:

Cung lượng tim = Tần số tim X Thể tích nhát bóp

 Các yếu tố ảnh hưởng đến thể tích nhát bóp:

 Tiền tải

 Lực co bóp cơ tim

 Hậu tải

Nhắc lại một số khái niệm về huyết động học

 Tiền tải = Lực căng thành tâm thất cuối thì tâm trương

= Thể tích (áp lực) cuối tâm trương của tâm thất

 Liên quan giữa thể tích và áp lực: Compliance (độ đàn hồi tâm thất)

 Trong thực hành lâm sàng: ước lượng tiền tải dựa vào áp lực cuối tâm trương trong tâm thất.

Tiền tải

Tâm thu của nhĩ

Hồi lưu máu TM về tim

 Thể tích tuần hoàn

 Phân bố thể tích tuần hoàn(do tư thế, chênh lệch áplực trong-ngoài lồng ngựcvà trương lực tĩnh mạch)

Nhắc lại một số khái niệm về huyết động học

 Lực co bóp cơ tim: đánh giá bằng siêu âm tim (EF còn phụ

thuộc vào điều kiện tải).

 Hậu tải = Lực căng thành tâm thất trong thì tâm thu

 Định luật Laplace: Hậu tải = (R X P) / 2H

với R = kích thước buồng thất thì tâm thu

P = áp lực tâm thu xuyên thành

= áp lực tâm thu trong tâm thất – áp lực trong lồng ngực

H = bề dày thành tâm thất trong thì tâm thu

Nhắc lại một số khái niệm về huyết động học

 Định luật Frank-Starling: định luật về mối liên hệ giữa tiền tải và thể tích nhát bóp

V

P1 P2

Các chỉ số huyết động – Phương pháp theo dõi

 Tần số tim

 Huyết áp động mạch: 3 phương pháp đo

 Tiếng Korotkoff

 Phương pháp dao động kế (oscillometry)

 Phương pháp đo trực tiếp trong động mạch

Máy đo dùng

phương pháp

dao động kế

Theo dõi huyết áp trực tiếp trong động mạch

Theo dõi huyết áp trực tiếp trong động mạch

HA tâm thu

HA tâm trương

Huyết áp trung bình: giá trị trung bình của huyết áp động mạch trong suốt một chu kỳ tim, phản ánh áp lực tưới máu các cơ quan trong một chu kỳ tim.

HA trung bình = (HA tâm thu + 2 HA tâm trương) / 3

Các chỉ số huyết động – Phương pháp theo dõi

Áp lực tĩnh mạch trung tâm (central venous pressure – CVP)

Sóng a: Tâm thu nhĩ phải Sóng c: Tâm thu thất phải Sóng v: Máu từ các tĩnh mạch

chủ trên và chủ dưới đổ về nhĩphải trong lúc van 3 lá vẫn cònđang đóng

Hõm x: Thời điểm cuối tâm

trương của thất phải

Áp lực tĩnh mạch trung tâm chính là áp lực cuối tâm trương (áp lực đổ đầy) thất phải  phản ánh tiền tải thất phải

• Bệnh nhân thở máy: lấy số đo cuối thì thở ra

• Nếu đo bằng cột nước: 1 mm Hg = 1,36 cm H2O

Các chỉ số huyết động – Phương pháp theo dõi

Công thức 1:

HA trung bình – Áp lực tĩnh mạch trung tâm = Cung lượng tim (chỉ số tim) X Sức cản tiểu động mạch hệ thống

HA trung bình – CVP

 Sức cản tiểu động mạch hệ thống =

-Cung lượng tim (chỉ số tim)

Các chỉ số huyết động – Phương pháp theo dõi

Áp lực nhĩ trái

 Trong thực hành áp lực nhĩ trái thường được suy ra từ áp lực động mạch phổi bít.

 Đường biểu diễn: tương tự đường biểu diễn CVP.

 Áp lực nhĩ trái: áp lực cuối tâm trương (áp lực đổ đầy) thất trái (nếu không có hẹp van 2 lá)  phản ánh tiền tải thất trái.

 Ở bệnh nhân thở máy: lấy số đo cuối thì thở ra.

 Bệnh nhân hở van 2 lá cấp: Sóng v trên đường biểu diễn áp lực nhĩ trái rất cao  trị số trung bình của áp lực nhĩ trái trên

monitor không phản ánh đúng áp lực cuối tâm trương thất trái.

Các chỉ số huyết động – Phương pháp thep dõi

Áp lực động mạch phổi

2 phương pháp đo:

 Đo trực tiếp bằng ca-tê-te Swan-Ganz

 Đo bằng siêu âm Doppler (nguyên lý Bernouilli: P = 4 V2)

 áp lực động mạch phổi tâm thu

 áp lực động mạch phổi tâm trương

Đo áp lực động mạch phổi tâm thu

bằng siêu âm tim Doppler

Qui ước:

- Bình thường: PRA = 5 mm Hg

- Suy tim phải: PRA = 10-15 mm Hg

Đo áp lực động mạch phổi tâm trương

bằng siêu âm tim Doppler

PR

PF

Áp lực ĐMP tâm trương – Áp lực tâm trương trong thất phải = 4 VPR2

Áp lực ĐMP tâm trương – Áp lực nhĩ phải = 4 VPR2

Áp lực ĐMP tâm trương = 4 VPR2 + áp lực nhĩ phải

+

Các chỉ số huyết động – Phương pháp theo dõi

Công thức 2:

Áp lực ĐMP trung bình – Áp lực nhĩ trái (áp lực ĐMP bít) =

Cung lượng tim (chỉ số tim) X Sức cản tiểu động mạch phổi

Áp lực ĐMP trung bình – ALNT

 Sức cản tiểu động mạch phổi =

-Cung lượng tim (chỉ số tim)

Các chỉ số huyết động – Phương pháp theo dõi

Cung lượng tim

3 phương pháp đo:

 Phương pháp Fick:

Q = Tiêu thụ oxy / (CaO2 – CvO2)

với:

- Tiêu thụ oxy: tính từ thể tích bệnh nhân thở trong 1 phút, FiO2 khí hít vào và FiO2 khí thở ra

- CaO2 = SaO2 x Hb x 1,36 + (0,03 x PaO2)

- CvO2 = SvO2 x Hb x 1,36 + (0,03 x PaO2)

 Phương pháp hòa loãng nhiệt (ca-tê-te Swan-Ganz)

 Phương pháp dùng siêu âm tim Doppler

-Đo cung lượng tim bằng siêu âm tim Doppler

d

Q = VTI x S x F

- VTI: Velocity Time Integral dòng máu qua buồng tống thất trái

- S: diện tích buồng tống thất trái

- F: tần số tim

Ca-tê-te Swan-Ganz (ca-tê-te động mạch phổi)

Đo cung lượng tim bằng phương pháp hòa loãng nhiệt

Đường cong hòa loãng nhiệt

Tb - Ti

Q = - x C

S

Tb: nhiệt độ máu

Ti: nhiệt độ bolus lạnhS: diện tích đường cong hòa loãng nhiệt

C: hằng số (tùy thuộc cỡ ca-te-te, thể tích và nhiệtđộ bolus lạnh)

Các thông số đo trực tiếp: áp lực ĐMP tâm thu, tâm trương và trung bình, áp lực ĐMP bít, áp lực tĩnh mạch trung tâm, cung lượng tim

Các thông số được tính toán: chỉ số tim, sức cản tiểu động mạch hệ thống,sức cản tiểu động mạch phổi

Khảo sát huyết động bằng ca-tê-te Swan-Ganz:

Trị số bình thường

Áp lực nhĩ phải, áp lực tĩnh

mạch trung tâm

Áp lực động mạch phổi Tâm thu

Cuối tâm trương Trung bình

15-30 mm Hg 4-12 mm Hg 9-19 mm Hg Áp lực động mạch phổi bít Trung bình 4-12 mm Hg

Độ bão hòa oxy máu tĩnh

mạch trộn

> 70%

Chẩn đoán phân biệt các loại choáng

Áp lực đổ đầy (CVP, áp lực ĐMP bít)

Cung lượng tim (chỉ số tim)

Sức cản mạch hệ thống

Độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộnChoáng giảm thể

*Choáng phân phối (distributive shock): giai đoạn sớm của choáng nhiễm trùng,

choáng phản vệ

Đo cung lượng tim bằng phương pháp hòa loãng nhiệt

Phương pháp hòa loãng nhiệt đo cung lượng tim không đúng trong các trường hợp sau:

 Cung lượng tim quá thấp: Nếu cung lượng tim < 2,5 l/phút (đo bằng phương pháp Fick), phương pháp hòa loãng nhiệt thường cho kết quả cao hơn thực tế 30-40%.

 Hở van 3 lá nặng.

 Shunt trái phải trong tim (thông liên nhĩ, thông liên thất).

Đo cung lượng tim bằng phương pháp phân tích

hình dạng sóng huyết áp động mạch

Phương pháp “arterial pulse waveform analysis”cho phép theo dõi liên tục cung lượng tim từ

đường biểu diễn HA đo trực tiếp trong động mạchNguyên tắc: Thể tích nhát bóp tỉ lệ thuận với áplực mạch