CẬP NHẬT về xử TRÍ RUNG NHĨ năm 2016

Khuyến cáo dùng thuốc chống đông Mức bằng chứng - Các bệnh nhân rung nhĩ là nam giới có điểm CHA2DS2-VASc từ 2 trở lên I A - Các bệnh nhân rung nhĩ là nữ giới có điểm CHA2DS2-VASc từ

Trang 1

CẬP NHẬT VỀ XỬ TRÍ RUNG NHĨ

NĂM 2016

- GS.TS NGUYỄN LÂN VIỆT (Viện Tim mạch Việt Nam)

Trang 2

KHUYẾN CÁO VỀ XỬ TRÍ RUNG NHĨ

CỦA ESC 2016

Trang 4

ĐẶT VẤN ĐỀ

• Rung nhĩ là loại rối loạn nhịp dai dẳng thường gặp nhất

• Tỉ lệ rung nhĩ # 0,4% dân số Tỉ lệ tăng theo tuổi

Rung nhĩ < 1% ở người < 60 tuổi và > 6% ở người > 80 tuổi

• Hậu quả nặng nề

• Điều trị còn nhiều khó khăn

Trang 5

Bệnh nhân rung nhĩ có nguy cơ đột quỵ do thiếu

máu cục bộ tăng gấp gần năm lần

Nghiên cứu Tim Framingham (N=5,070)

Wolf PA et al Stroke 1991;22:983–988

> 3 triệu BN đột quỵ liên quan đến rung nhĩ trên toàn cầu mỗi năm 1-3

50% Tỷ lệ tàn phế nặng và tử vong do đột quỵ liên quan rung nhĩ trong 1 năm3

Trang 6

PHÂN LOẠI RUNG NHĨ

Rung nhĩ cơn - Rung nhĩ kết thúc nhanh chóng hoặc tồn tại

trong vòng 7 ngày kể từ khi xuất hiện

- Các cơn rung nhĩ có thể xuất hiện trở lại với tần suất khác nhau

Rung nhĩ bền bỉ - Rung nhĩ xuất hiện liên tục kéo dài > 7 ngày Rung nhĩ dai dẳng Rung nhĩ liên tục > 12 tháng

Rung nhĩ mạn tính - Rung nhĩ mạn tính là khi bác sĩ và bệnh

nhân cùng chấp nhận việc không thể chuyển nhịp và/hoặc duy trì nhịp xoang

Rung nhĩ không

do bệnh van tim

- Rung nhĩ khi không có hẹp hai lá do thấp, không có van tim cơ học hoặc sinh học hoặc sửa van hai lá

Trang 7

CƠ CHẾ CỦA RUNG NHĨ

bộ

Trang 8

Mức độ triệu chứng rung nhĩ của Hội Tim mạch châu Âu có sửa đổi

Chỉ số

EHRA có

sửa đổi

Triệu chứng

Biểu hiện

hưởng do các triệu chứng liên quan đến rung nhĩ

hưởng nhiều do các triệu chứng liên quan đến rung nhĩ, nhưng bệnh nhân cũng bị phiền phức

do triệu chứng đó

do các triệu chứng liên quan đến rung nhĩ

năng

Không thực hiện được các hoạt động bình thường hàng ngày

Trang 9

• Điều trị chống huyết khối theo phân tầng nguy cơ

• Kiểm soát tần số tim

• Kiểm soát nhịp tim

• Chọn lựa thuốc chống huyết khối trên từng BN dựa trên:

• Yếu tố nguy cơ gây thuyên tắc huyết khối

• Yếu tố nguy cơ gây chảy máu

ESC guidelines: Camm J et al Eur Heart J 2010;31:2369–429;

ACCF/AHA/HRS Focused Update Guidelines: Fuster V et al J Am Coll Cardiol 2011;57:e101–98

Trang 10

Thang điểm CHA 2 DS 2 -VASc và nguy cơ đột quỵ trên bệnh nhân Rung nhĩ

-Tỉ lệ đột quỵ trong 1-năm

*Or moderate-to-severe left ventricular systolic dysfunction (left ventricular ejection fraction ≤40%)

Olesen JB et al BMJ 2011;342:d124; Camm AJ et al Eur Heart J 2010;31:2369–2429

Cộng điểm lại với nhau

Trang 11

THANG ĐIỂM NGUY CƠ CHÁY MÁU HAS-BLED

H: tăng HA (HA tâm thu >160 mm Hg) 1

A: chức năng thận hay gan bất thường 1 + 1

E: ngườil cao tuổi (tuổi >65 tuổi) 1

Pisters R et al Chest 2010;138:1093–1100

Trang 12

≥ 2

Trang 13

PHÒNG NGỪA ĐỘT QUỴ TRONG RUNG NHĨ

Paulus Kirchhof et al Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210

journals.permissions@oup.com

1

Trang 14

Khuyến cáo dùng thuốc chống đông Mức bằng

chứng

- Các bệnh nhân rung nhĩ là nam giới có điểm CHA2DS2-VASc từ 2 trở lên I A

- Các bệnh nhân rung nhĩ là nữ giới có điểm CHA2DS2-VASc từ 3 trở lên I A

- Cân nhắc ở các bệnh nhân rung nhĩ là nam giới có điểm CHA2DS2-VASc là 1 , cần

dựa trên từng cá thể và sự lựa chọn của bệnh nhân IIa B

- Cân nhắc ở các bệnh nhân rung nhĩ là nữ giới có điểm CHA2DS2-VASc là 2 , cần dựa

trên từng cá thể và sự lựa chọn của bệnh nhân IIa B

- Sử dụng các thuốc kháng Vitamin K (INR từ 2.0-3.0 hoặc cao hơn) để dự phòng đột

quỵ ở các bệnh nhân rung nhĩ có sử dụng van tim nhân tạo hoặc có hẹp van hai lá từ

vừa đến nhiều

- Khi lựa chọn sử dụng các thuốc chống đông đường uống, nếu bệnh nhân phù hợp với

thuốc chống đông thế hệ mới nên lựa chọn thuốc chống đông thế hệ mới hơn là thuốc

kháng Vitamin K

- Khi bệnh nhân được sử dụng thuốc kháng Vitamin K, khoảng đạt liều điều trị cần

được giữ ở mức cao nhất có thể và cần được theo dõi chặt chẽ I A

Trang 15

Điều trị chống đông sau hội chứng vành cấp

ở bệnh nhân rung nhĩ

Trang 16

Dùng thuốc chống đông sau can thiệp mạch vành

ở bệnh nhân rung nhĩ

Dùng chống đông sau đặt stent ĐMV ở BN rung nhĩ

Nguy cơ chẩy máu

thấp

Nguy cơ chẩy máu

cao

Trang 17

Bắt đầu và tiếp tục dùng thuốc chống đông ở bệnh nhân rung nhĩ sau

đột quỵ hoặc thiếu máu não thoảng qua

stroke 5-15 Moderate

stroke 16-20

Moderate

to severe stroke 21-42 Severe

stroke

Trang 18

Bắt đầu và dùng lại thuốc chống đông

sau chẩy máu nội sọ

Bệnh nhân rung nhĩ bị chẩy máu nội sọ khi dùng thuốc chống

đông

Chống chỉ định dùng thuốc chống đông

Không bảo vệ đột quỵ ( không bằng chứng

Bít tiểu nhĩ trái

Chọn thuốc chống đông có nguy cơ chẩy máu thấp sau 4 – 8 tuần ( IIbB)

Thông báo cho bệnh nhân lựa chọn

tiếp theo

Yếu tố ủng hộ ngừng chống đông

Chẩy máu xẩy ra khi dùng liều thích hợp NOAC hoặc đang can thiệp điều trị hoặc dùng liều thấp

Tuổi già THA không kiểm soát được Chẩy máu thượng thận Chẩy máu nội sọ nặng, Chẩy máu đa ổ Nguyên nhân chẩy máu không được loại trừ, nghiện rượu, cần điều trị kháng tiểu cầu kép

Các yếu tố ủng hộ dùng lại chống đông

Chẩy máu xẩy ra khi dung VKA hoặc dùng quá liều

Các nguyên nhân có thể điều trị hoặc chấn thương

Tuổi trẻ hơn THA được kiểm soát tốt Không có tổn thương chất trắng hoặc nhẹ Xuât huyết đã được phẫu thuật lấy đi hoặc dưới màng cứng

Chảy máu dưới màng nhện Nguy cơ cao của đột quỵ do thiếu máu

Xem xét thông tin thêm cho phép điều chỉnh

Trang 19

Xử trí chẩy máu ở bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông

Bệnh nhân đang có chẩy máu

Ép cơ học vị trí chẩy máu

Kiểm soát HA, thông số đông máu cơ bản, công

thức máu và chức năng thận Xem xét tiền sử thuốc chống đông ( liều NOAC/VKA

Xem xét truyền PCC , FFP hoặc tiểu cầu

Truyền dịch Truyền máu Điều trị nguyên nhân chẩy máu (vd: soi dạ

dày) Xem xét cho vitamine

K 1-10mg tĩnh mạch

Truyền dịch Truyền máu Điều trị nguyên nhân chẩy máu (vd: soi dạ dày) Xem xét cho uống than hoạt nếu NOAC mới được uống

Xem xét chất đối kháng đặc hiệu hoặc PCC Xem xét truyền tiểu cầu

Trang 20

Xử trí ban đầu khi suy tim và rung nhĩ đồng thời

- Sốc điện chuyển nhịp nếu không ổn đinh

- Thuốc chống đông theo nguy cơ của đột quỵ

- Cân bằng lượng dịch cùng với thuốc lợi tiểu để cải thiện triệu chứng

- Kiểm soát tần số, đích ban đầu < 110 ck/ph và thấp hơn nếu có triệu chứng của rung

nhĩ và suy tim

- Dùng thuốc ức chế men chuyển

- Xem xét sớm điều trị kiểm soát nhịp tim

- Điều trị suy tim nặng bao gồm cả thiết bị điều trị suy tim

- Điều trị các bệnh tim mạch khác bao gồm bệnh tim thiếu máu cục bộ và THA

Trang 21

Kiểm soát tần số tim ở bệnh nhân khi xuất hiện rung nhĩ

Kiểm soát tần số tim sớm khi có rung nhĩ

Kiểm tra tiền sử dùng thuốc để tránh sử dụng đồng thời Đích tân số tim lúc nghỉ ban đầu < 110 ck/ph

Đích tân số tim lúc nghỉ ban đầu < 110 ck/ph

Amiodarone lựa chọn cho BN có huyết động không ổn định hoặc EF giảm nặng

Đích tân số tim lúc nghỉ ban đầu < 110 ck/ph

Tránh nhịp chậm Làm siêu âm tim để lựa chọn thêm điều trị duy trì

Trang 22

Kiểm soát tần số tim lâu dài

ở bệnh nhân xuất hiện rung nhĩ

Kiểm soát tần số tim lâu dài

Làm siêu âm tim Chọn kiểm soát tần số ban đầu (IB) và điều trị kết hợp nếu cần (IIaC) Tần số tim đạt đích lúc nghỉ ban đầu < 110ck/ph (IIaB), tránh nhịp chậm

Xem xét điều trị kết hợp sớm với liều thấp

Bổ sung điều trị để đạt tần số tim đích hoặc nếu vẫn còn triệu chứng

Trang 23

Lựa chọn thuốc kiểm soát tần số

Trang 24

Thuốc điều trị kiểm soát tần số tim

Trang 25

Kiểm soát nhịp tim ở bệnh nhân mới xuất hiện rung nhĩ

Rung nhĩ mới

Không ổn định huyết động

Chọn bệnh nhân

Sốc điện chuyển nhịp (IB)

Chuyển nhịp bằng thuốc

Không có bệnh tim cấu trúc

Suy tim nặng Hẹp chủ nhiều

Bệnh mạch vành Suy tim vừa Phì đại thất trái

Trang 26

Kiểm soát nhịp lâu dài để cải thiện triệu chứng

Trang 27

Khuyến cáo các thuốc chuyển nhịp rung nhĩ và liều dùng

dùng

Amiodarone Uống 600 – 800 mg/ngày, tổng liều có

thể tới 10g, sau đó duy trì 200 mg/ngày

chậm, QT dài, xoắn đỉnh (hiếm gặp), rối loạn tiêu hóa, táo bón, tăng INR

Truyền TM 150 mg trong 10 phút, sau đó duy

trì 1 mg/phút trong 6h, sau đó duy

chuyển sang đường uống

Dofetilide Uống MLCT (mL/ph) Liều (mcg, 2

cáo

Flecanide Uống 200 – 300 mg x 1* Tụt áp, cuồng nhĩ dẫn truyền nhĩ thất 1:1,

loạn nhịp thất, tránh sử dụng ở bệnh nhân bệnh mạch vành hoặc bệnh tim cấu trúc

Ibutilide Truyền TM 1 mg trong 10 phút, có thể nhắc

lại 1mg 1 lần nữa nếu cần (cân nặng < 60 kg dùng liều 0,01 mg/kg)

QT dài, xoắn đỉnh, tụt áp

Propafenone Uống 450 – 600 mg x 1* Tụt áp, cuồng nhĩ dẫn truyền nhĩ thất 1:1,

loạn nhịp thất, tránh sử dụng ở bệnh nhân bệnh mạch vành hoặc bệnh tim cấu trúc

•* khuyến cáo dùng tiếp nối với thuốc chẹn beta hoặc chẹn kênh calci nhóm nonhydropyridine > 30 phút trước khi chỉ định thuốc nhóm IC

Trang 28

Phẫu thuật kiểm soát nhịp ở bệnh nhân rung nhĩ

khi có phẫu thuật tim

BN rung nhĩ có phẫu thuật tim mở (CABG, phẫu thuật van tim)

Điều trị kiểm soát nhịp

để cải thiện triệu chứng liên quan đến

rung nhĩ

Thầy thuốc thông báo lựa chọn cho

bệnh nhân

Không phẫu thuật rung nhĩ

Phẫu thuật rung nhĩ (IIaA)

Xem xét phẫu thuật loại bỏ tiểu nhĩ trái

Trang 29

Phẫu thuật Cox maze hai nhĩ

Trang 30

Chọn kiểm soát nhịp thêm nữa sau thất bại điều trị để cải

thiện triệu chứng của rung nhĩ

Lựa chọn kiểm soát nhịp thêm nữa sau thất bại điều trị để cải thiện triệu chứng của rung nhĩ

Thất bại điều trị triệt đốt Thất bại amiodarone

Thất bại dromedarone flecainide propafenone hoặc sotalol

Thầy thuốc thông báo lựa chọn cho bệnh nhân

Chọn bệnh nhân

Trang 31

Thuốc để duy trì nhịp xoang sau chuyển nhịp

Trang 32

Kiểm soát nhịp tim Hybrid

• Kết hợp thuốc chống rối loạn nhịp tim và triệt đốt rung nhĩ

• Kết hợp thuốc chống rối loạn nhịp tim và máy tạo nhịp tim

Trang 33

Xin cảm ơn

XIN CẢM ƠN

Định dạng
Số trang	33
Dung lượng	3,06 MB