XU TRI BENH VAN TIM o PHU NU CO THAI

Quyết định điều trị dựa trên Phân tầng nguy cơ theo vị trí và mức độ tổn thương van 1 European Heart Journal Advance Access published March 2, 2015... Các thuốc điều trị khi phụ nữ có

XỬ TRÍ BỆNH VAN TIM

Ở PHỤ NỮ CÓ THAI

PGS.TS PHẠM MẠNH HÙNG Tổng thư ký - Hội Tim Mạch Học Việt Nam

Trường hợp lâm sàng 1

BN nữ 27 tuổi, không biết bị bệnh tim

BN đang mang thai tuần 20

Khó thở  vào viện phát hiện HHL khít, Câu hỏi:

Xử trí thế nào? Biện pháp gì?

306·9)

24·5 (23·0

to 26·1)

150·8 (115·9 to

296·6)

16·0 (14·9

to 17·0)

490·4 (367·8 to

626·1)

341·8 (227·8 to

481·0)

2013

209·1 (186·3 to

233·9)

12·1 (10·4 to

13·7)

279·8 (202·6 to

381·5)

174·1 (96·3 to

274·9)

1990

376 034 (343 483 to

−0·8)

−3·1% (−3·7 to

Kassebaum NJ, Bertozzi-Villa A, Coggeshall MS, …Sliwa K…, Lozano R, et al Global, regional, and national levels and

causes of maternal mortality during 1990–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013

Lancet 2014

Tỷ lệ tử vong liên quan thai nghén đã được cải

thiện đáng kể (1)

Cause of death Timing of death

Abort Haem HPT Obs

1026)

517 (360–

714)

624 (428–

868)

298 (197–

437)

627 (430–

914)

463 (313–

662)

657 (435–

942)

381 (217–

563)

1059 (660–

1542)

1014 (571–

1662)

2221 (1471–

3256)

604 (376–

287)

196 (147–

253)

341 (259–

435)

69 (51 –92)

249 (192–

317)

279 (214–

356)

332 (253–

426)

1 (1–2)

295 (191–

418)

544 (349–

776)

858 (6

23 –1158)

272 (178–

34 (28 –39)

23 (19 –27)

24 (20 –29)

60 (50 –68)

34 (28 –40)

0 (0–0)

65 (52 –78)

89 (74 –104)

112 (92–

132)

23 (18 –28)

Abort = abortion; Haem = Haemorrhage; HPT = hypertension; Obs Lab = obstructed labour; Sep = Sepsis; Indir = Indirect; Anti-P =

Antipartum; Intra-P = Intrapartum; Post-P = postpartum

* Indirect causes include: Rheumatic heart disease, cardiomyopathy, congenital heart disease Kassebaum NJ, Bertozzi-Villa A, Coggeshall MS, …Sliwa K…, Lozano R, et al Global, regional, and national levels and

causes of maternal mortality during 1990–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013

Lancet 2014

Tỷ lệ tử vong liên quan thai nghén đã được cải

thiện đáng kể (2)

Tiếp cận bệnh nhân bị bệnh van tim có thai

Thai giai đoạn sau

Sau khi sinh

2

Thay đổi sinh lý ở phụ nữ có thai

thường cũng rất đáng kể:

Thay đổi huyết động ở bệnh nhân HHL

(*)Barbosa P, Lopes A, Feotpsa G, et al Prognostic factors of rheumatic mitral stenosis during

pregnancy and puerperium Arq Bras Cardiol 2000;75:220-24

PHÂN TẦNG NGUY CƠ

PHÂN TẦNG NGUY CƠ CHO MẸ VÀ THAI NHI

n engl j med 349;www.nejm.org july 3, 2003

Phân tầng nguy cơ theo vị trí và mức độ tổn

thương van (1)

European Heart Journal Advance Access published March 2, 2015

Phân tầng nguy cơ theo vị trí và mức độ tổn

thương van (2)

European Heart Journal Advance Access published March 2, 2015

Quyết định điều trị dựa trên Phân tầng nguy

cơ theo vị trí và mức độ tổn thương van (1)

European Heart Journal Advance Access published March 2, 2015

European Heart Journal Advance Access published March 2, 2015

Quyết định điều trị dựa trên Phân tầng nguy

cơ theo vị trí và mức độ tổn thương van (2)

Nguy cơ tử vong cho mẹ và con

khi phải phẫu thuật

Weiss BM, etal Am J Obstet Gynecol.1998;179:1643–53

Các thuốc điều trị khi phụ nữ có thai bị

bệnh van tim (AHA/ACC 2014)

Anticoagulation should be given to pregnant

Use of beta blockers as required for rate control

is reasonable for pregnant patients with MS in

Use of diuretics may be reasonable for

pregnant patients with MS and HF symptoms

(stage D)

ACE inhibitors and ARBs should not be given to

pregnant patients with valve stenosis

III:

Can thiệp trước khi mang thai

Valve intervention is recommended before

pregnancy for symptomatic patients with severe

AS (aortic velocity ≥4.0 m per second or mean

pressure gradient ≥40 mm Hg, stage D)

Valve intervention is recommended before

pregnancy for symptomatic patients with severe

Percutaneous mitral balloon commissurotomy is

recommended before pregnancy for asymptomatic

patients with severe MS (mitral valve area ≤1.5

favorable for percutaneous mitral balloon

commissurotomy

Không chỉ định phẫu thuật ở bệnh nhân

có thai bị bệnh hẹp van tim mà chưa có

triệu chứng suy tim nặng

Valve operation should not be performed in

pregnant patients with valve stenosis in the

absence of severe HF symptoms

Anticoagulation of Pregnant Patients With Mechanical Valves

Chống đông ở BN có thai mang van

nhân tạo (1)

Therapeutic anticoagulation with frequent

monitoring is recommended for all pregnant

patients with a mechanical prosthesis

Warfarin is recommended in pregnant patients

with a mechanical prosthesis to achieve a

therapeutic INR in the second and third trimesters

Discontinuation of warfarin with initiation of

intravenous UFH (with an activated partial

thromboplastin time [aPTT] >2 times control) is

recommended before planned vaginal delivery in

pregnant patients with a mechanical prosthesis

Recommendations COR LOE

Low-dose aspirin (75 mg to 100 mg) once per day

is recommended for pregnant patients in the

second and third trimesters with either a

mechanical prosthesis or bioprosthesis

Continuation of warfarin during the first trimester is

reasonable for pregnant patients with a mechanical

prosthesis if the dose of warfarin to achieve a

therapeutic INR is 5 mg per day or less after full

discussion with the patient about risks and benefits

Chống đông ở BN có thai mang van

nhân tạo (2)

Recommendations COR LOE

Dose-adjusted LMWH at least 2 times per day (with a

target anti-Xa level of 0.8 U/mL to 1.2 U/mL, 4 to 6

hours postdose) during the first trimester is reasonable

for pregnant patients with a mechanical prosthesis if

the dose of warfarin is greater than 5 mg per day to

achieve a therapeutic INR

Dose-adjusted continuous intravenous UFH (with an

aPTT at least 2 times control) during the first trimester

is reasonable for pregnant patients with a mechanical

prosthesis if the dose of warfarin is greater than 5 mg

per day to achieve a therapeutic INR

Chống đông ở BN có thai mang van

nhân tạo (3)

Recommendations COR LOE

Dose-adjusted LMWH at least 2 times per day (with

a target anti-Xa level of 0.8 U/mL to 1.2 U/mL, 4 to 6

hours postdose) during the first trimester may be

reasonable for pregnant patients with a mechanical

prosthesis if the dose of warfarin is 5 mg per day or

less to achieve a therapeutic INR

Dose-adjusted continuous infusion of UFH (with

aPTT at least 2 times control) during the first

trimester may be reasonable for pregnant patients

with a mechanical prosthesis if the dose of warfarin

is 5 mg per day or less to achieve a therapeutic INR

Chống đông ở BN có thai mang van

nhân tạo (4)

Recommendations COR LOE

LMWH should not be administered to pregnant

patients with mechanical prostheses unless

anti-Xa levels are monitored 4 to 6 hours after

Trường hợp lâm sàng 1

BN nữ 27 tuổi, không biết bị bệnh tim

BN đang mang thai tuần 20, Rung nhĩ

Khó thở  vào viện phát hiện HHL khít, Câu hỏi:

Xử trí thế nào? Biện pháp gì?

 Nguy cơ cao cho cả mẹ và con

 Nong Van Hai Lá bằng bóng

 AVK, Theo dõi chặt chẽ

Thay đổi huyết động ở bệnh nhân HHL

(*)Barbosa P, Lopes A, Feotpsa G, et al Prognostic factors of rheumatic mitral stenosis during

pregnancy and puerperium Arq Bras Cardiol 2000;75:220-24

MS with symptom is high risk in

pregnancy

N Engl J Med 2003;349:52-9

Nguy cơ tử vong cho mẹ và con

khi phải phẫu thuật

Weiss BM, etal Am J Obstet Gynecol.1998;179:1643–53

Nong van hai lá bằng bóng qua da là lựa

Khi mang thai: lựa chọn chống đông theo phác đồ

Lược đồ điều trị bệnh nhân bị bệnh van tim có thai

bệnh, can thiệp hoặc

phẫu thuật khi có chỉ

định

Thai giai đoạn sớm

Ảnh hưởng đến thai?

Đánh giá tiếp nguy

cơ, thuốc điều trị suy tim (lợi tiểu, chẹn beta, chống đông máu)

Thai giai đoạn sau

Đánh giá tiếp nguy cơ, thuốc điều trị, can thiệp nếu có, chọn phương án sinh

Sau khi sinh

Đánh giá tiếp nguy

cơ, thuốc điều trị, can thiệp toàn diện