XỬ TRÍ BỆNH VAN TIM ở PHỤ nữ có THAI

Tiếp cận bệnh nhân có thai bị bệnh Van timNhững Thay đổi sinh lý tuần hoàn ở phụ nữ mang thai Tiếp cận một cách có hệ thống tổn thương van tim ở phụ nữ mang thai Những nguyên lý điều trị

XỬ TRÍ BỆNH VAN TIM

Ở PHỤ NỮ CÓ THAI

TS PHẠM MẠNH HÙNG Viện Tim Mạch Việt nam Hội Tim Mạch Học Việt Nam

BỆNH SỬ

Tiền sử

BN chưa chẩn đoán bệnh tim trước đây

Đẻ thường 1 con cách 8 năm

Bệnh sử:

BN đang mang thai tuần 15

Khoảng 3 tuần nay BN khó thở tăng dần ==> khám ở bệnh viện tỉnh được chẩn đoán

HHoHL - Suy tim - Thai 15 tuần ==> vào viện

KHÁM LÚC VÀO VIỆN

BN tỉnh Khó thở NYHA III

Da xanh niêm mạc nhợt Tim đều 120 chu kì / phút T1 đanh, TTT 3 / 6 mỏm

HA 110 / 70 mmHg

HC 3 giảm đáy phổi Phải Gan 5 cm dưới bờ sườn Phù 2 chân

ĐIỆN TÂM ĐỒ

SIÊU ÂM TIM

SIÊU ÂM THAI

Có 1 thai trong tử cung Tim thai 168 ck /ph

Tuổi thai 15 tuần Rau bám đáy

Chỉ số ối bình thường

CHẨN ĐOÁN: HHL KHÍT - HoHL NHIỀU - SUY TIM - THAI 15 TUẦN

QUÁ TRÌNH THAI NGHÉN NHƯ THẾ NÀO ?

GÌ ?

Tiếp cận bệnh nhân có thai bị bệnh Van tim

Những Thay đổi sinh lý tuần hoàn ở phụ nữ mang thai

Tiếp cận một cách có hệ thống tổn thương van tim ở phụ nữ mang thai

Những nguyên lý điều trị và theo dõi

Điều trị dựa trên từng cá thể

SINH LÝ TUẦN HOÀN NGƯỜI BÌNH THƯỜNG

Thay đổi sinh lý ở phụ nữ có thai

xử trí cho phụ nữ có thai bị bệnh tim mạch

thường cũng rất đáng kể:

 Tăng Thể tích tuần hoàn - V

 Tăng Tần số tim - f

 Tăng Chỉ số tim - SV (tăng 40-50%)

 Tăng Cung lượng tim - CO (tăng 30-50%)

Tăng thể tích tuần hoàn

 Tăng thể tích tuần hoàn:

Diễn ra sớm, ngay ở tuần thứ 4 -6 của thai kì

Tăng Cung lượng tim

 Tăng cung lượng tim 30-50 %

 Tăng cung lượng tim do 3 yếu tố quan trọng

sau:

Tăng tiền gánh do tăng thể tích tuần hoàn

Giảm hậu gánh do giảm sức cản mạch hệ

thống (SVR)

Tăng tần số tim 15-20 chu kì /phút

Robson, et al Am J Physiol 1989; 256:H1060.

Thay đổi sinh lý ở phụ nữ có thai

Braunwald E et al Heart Disease 2001 pg 2173.

*Chapman et al Kidney Int 1998; 54:2056

Thay đổi sinh lý ở phụ nữ có thai

THAY ĐỔI SINH LÝ Ở PHỤ NỮ CÓ THAI

Braunwald E et al Heart Disease 2001 pg 2172.

Thay đổi sinh lý ở phụ nữ có thai

Supine: nằm ngửa Lateral: nằm nghiêng

Thay đổi sinh lý ở phụ nữ có thai

 Ảnh hưởng của tư thế nằm

đối với dòng máu về TMC

dưới

Braunwald E et al Heart Disease 2001 pg 2172.

Thay đổi sinh lý ở phụ nữ có thai

 Thay đổi EKG

Tóm tắt những điểm lưu ý chính về thay đổi sinh

lý tuần hoàn ở phụ nữ mang thai

Thể tích tuần hoàn, cung lượng tim, tần số tim tăng mạnh nhất ở tuần thứ 12 của thai kì, duy trì khá ổn định trong thời gian mang thai và giảm mạnh sau khi sinh

Trong thời gian mang thai, các bệnh lý tim mạch gây cản trở tống máu thất trái ==> càng tăng áp lực trước vị trí cản trở ==> gây ứ máu phổi ==> phù phổi cấp

Trong thời gian mang thai, bệnh nhân suy tim ứ huyết

==> càng làm tăng thể tích tuần hoàn ==> càng tăng nguy cơ suy tim và phù phổi cấp

Thay đổi sinh lý khi chuyển dạ và sinh con

 Chuyển dạ và sinh con:

 Đau, lo lắng có thể làm tănh cung lượng tim lên 50-61%

 Co cơ tử cung sau sinh đẩy 300-500 ml máu vào hệ thống tĩnh mạch chủ dưới

 Tác động trên hệ tuần hoàn của co cơ tử cung:

Tham số Thay đổi chỉ số Thể tích máu Tăng 300-500 mL

Cung lượng tim Tăng 30-60%

Tần số tim Tăng hoặc giảm

-Huyết áp Tăng HA TT và HA TTr

Kháng mạch ngoại biên Không đổi

-Tiêu thụ O 2 Tăng 100%

Thay đổi sinh lý khi chuyển dạ và sinh con

 Chuyển dạ và sinh con:

 Thay đổi huyết động không đột ngột khi nằm nghiêng

 Thao tác trong tư thế đẻ phụ thuộc vào bệnh học tim mạch

Những điểm lưu ý thay đổi sinh lý tuần hoàn ở

phụ nữ có thai khi chuyển dạ

Thể tích tuần hoàn, cung lượng tim, huyết áp tâm thu / tâm trương tăng nhanh trong thời gian chuyển dạ.

Trong thời gian chuyển dạ, các bệnh lý tim mạch gây cản trở tống máu thất trái ==> càng tăng áp lực trước vị trí cản trở ==> gây ứ máu phổi ==> phù phổi cấp

Trong thời gian chuyển dạ, bệnh nhân suy tim ứ huyết ==> càng làm tăng thể tích tuần hoàn ==> càng tăng nguy cơ suy tim và phù phổi cấp

Thay đổi huyết động sau khi sinh con

Tham số Thay đổi Ghi chú

Thể tích tuần hoàn Giảm Do Mất máu

Lưu ý thay đổi sau sinh

Thể tích tuần hoàn, tần số tim, cung lượng tim giảm nhanh sau khi sinh con

Giảm nguy cơ suy tim và phù phổi cấp do các bệnh lý van hoặc bệnh gây tắc nghẽn đường

ra tim trái

PHÂN TẦNG NGUY CƠ

PHÂN TẦNG NGUY CƠ CHO MẸ VÀ THAI NHI

(Theo khuyến cáo AHA/ACC)

PHÂN TẦNG NGUY CƠ

Thông liên nhĩ không biến chứng Thông liên thất không biến chứng Còn ống động mạch không biến chứng

Tứ chứng Fallot được sửa chữa

Van tim sinh học Hẹp hai lá (NYHA I, II)

Tăng áp lực động mạch phổi Hẹp eo động mạch chủ có biến chứng

HC Marfan có tổn thương van ĐMC Bệnh cơ tim chu sản có giảm EF

5%

5 15%

-25 - 50%

Tỷ lệ tử vong

Curr Probl Cardiol

2007;32:419-494

NHỮNG PHỤ NỮ TBS NÀO KHÔNG NÊN

MANG THAI ?

PHỤ NỮ BỊ TBS CÓ NGUY CƠ

TỬ VONG > 25% KHÔNG NÊN MANG THAI

1 Tăng áp lực động mạch phổi tiên phát/thứ phát

2 Bệnh cơ tim chu sản có suy tim

3 Hội chứng Marfan có giãn động mạch chủ

4 Biến chứng của hẹp eo động mạch chủ

Dùng thuốc gì nếu phải dùng (1)?

Dùng thuốc gì nếu phải dùng (3)?

Những Bệnh Lý Van Tim Đặc Biệt ở phụ nữ có thai

và cách xử trí

NHỮNG THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG

KHI BỊ HHL

(*)Barbosa P, Lopes A, Feotpsa G, et al Prognostic factors of rheumatic mitral stenosis during pregnancy and puerperium Arq Bras Cardiol 2000;75:220-24.

HHL → ↑ ALNT → ↑ Gradient NT- TT

→ ↑ sức cản đại TH → ↓ CNTT )

HẸP HAI LÁ Ở PHỤ NỮ MANG THAI

Cản trở máu từ nhĩ trái xuống thất trái ==> tăng áp lực nhĩ trái và ĐMP, giảm đổ đầy thất trái

HHL CÓ TRIỆU CHỨNG LÀ YẾU TỐ NGUY CƠ CAO

ĐỐI VỚI NGƯỜI MẸ VÀ THAI NHI

N Engl J Med 2003;349:52-9

Nguy cơ: tiến triển thành rung nhĩ, huyết khối,

OAP, TALĐMP, suy tim phải

Lưu ý: Không dùng các thuốc cường beta giao cảm (các thuốc thường dùng trong sản khoa)

Điều trị:

Thuốc chẹn beta

Digoxin + chống đông ở BN rung nhĩ

Lưu ý chỉ dùng lợi tiểu khi có bằng chứng ứ dịch

Nong van hai lá khi thai > 20 tuần

Phẫu thuật: tử vong mẹ / thai cao hơn NVHL

LÝ DO SỬ DỤNG VNHL CHO PHỤ NỮ CÓ

THAI BỊ HHL KHÍT

• Nong van hai lá qua da bằng bóng Inoue đã được coi là kỹ thuật

ưu tiên lựa chọn trong điều trị bệnh HHL nặng

• Đối với phụ nữ có thai bị HHL khít, sử dụng NVHL bằng bóng cho thấy:

• Tính hiệu quả và độ an toàn cao

• Tránh được những nguy cơ không đáng có của: Gây

mê toàn thân, Pt mở lồng ngực (có/ không có tuần hoàn ngoài cơ thể)

• Thời gian thực hiện KT ngắn, ít đau đớn, không để lại sẹo trên thành ngực.

• Rút ngắn thời gian điều trị Giảm chi phí Y tế…

KẾT QUẢ NVHL BẰNG BÓNG CHO PHỤ NỮ CÓ THAI CỦA MỘT SỐ TÁC GIẢ (K/q sớm, theo dõi )

S.N Routray et al International Journal of Gynecology and Obstetrics 85 (2004) 18–23

KẾT QUẢ NGAY SAU NVHL của chúng tôi (Viện Tim Mạch – BVBM)

Thành công về kỹ thuật

Kết quả tốt (MVA > 1.5

cm2 , không có biến

chứng nguy hiểm)

Thời gian thủ thuật

Thời gian chiếu tia X

116/117 (99.1%)

105/116 (89.3%)

35.15 14.17 min (15 - 57 minutes)

2’05’’ 1’ 17’’

(0’59’’ - 5’15’’)

Trước Sau F-U

NYHA 3.3 0.1 2.1 0.2 2.0 0.3 ALĐMP (tối đa) 75 12 40 13 43 15

Diện tích VHL (cm 2 ) 2D 0.7 0.3 1.7 0.4 1.7 0.4

PHT 0.8 0.4 1.8 0.4 1.8 0.4 Tất cả 116 trẻ đều phát triển bình thường và khỏe mạnh

KẾT QUẢ THEO DÕI 36 THÁNG

HỞ HAI LÁ Ở PHỤ NỮ MANG THAI

Thường BN dung nạp tốt ở thời kì thai nghén Triệu chứng nếu có do giảm CO

Lưu ý: Không dùng thuốc ức chế men chuyển và

thuốc đối kháng thụ thể angiotensin

Điều trị:

BN không có triệu chứng: không cần điều trị

BN có triệu chứng: đáp ứng tốt với digitalis, lợi tiểu, giãn mạch

Dùng chống đông khi Bn có rung nhĩ kèm theo

HẸP CHỦ Ở PHỤ NỮ MANG THAI

Hẹp chủ gây giảm cung lượng tim, giảm tưới máu ĐMV, mạch não, tăng áp lực nhĩ trái

Triệu chứng: Đau ngực (giảm tưới máu mạch vành), ngất

(giảm tưới máu mạch não), suy tim (tăng áp lực nhĩ trái)

Lưu ý: Tránh tụt HA và mất máu nhiều khi sinh

Điều trị:

HC nhẹ - vừa không có triệu chứng: tránh gắng sức

HC nặng: Nong van ĐMC (sau tuần 20) hoặc

phẫu thuật thay van ĐMC

Curr Probl Cardiol 2007;32:419-494

HỞ CHỦ Ở PHỤ NỮ MANG THAI

Thường BN dung nạp tốt ở thời kì thai nghén.

Lưu ý: Không dùng thuốc ức chế men chuyển và

thuốc đối kháng thụ thể angiotensin

Tránh quá tải thể tích

Điều trị:

BN không có triệu chứng: không cần điều trị

BN có triệu chứng suy tim: đáp ứng tốt với digitalis, lợi tiểu, giãn mạch

Dùng chống đông khi Bn có rung nhĩ kèm theo

Curr Probl Cardiol 2007;32:419-494

Thường dung nạp tốt trong thời kỳ thai nghén

Nguy cơ: cơn tim nhanh và suy tim phải

TĂNG ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI

TALĐMP nặng (tiên phát hoặc thứ phát) là bệnh lý

có nguy cơ tử vong mẹ cao trong thời kì thai nghén

và thời kì hậu sản

Nguy cơ tử vong mẹ khoảng 50%

BN TALĐMP nên sử dụng các biện pháp tránh thai hợp lý

KHÔNG NÊN MANG THAI

Curr Probl Cardiol 2007;32:419-494

Tiên lượng nặng

Lưu ý: Siêu âm tim thường đánh giá quá mức

ALĐMP Cần thông tim đo ALĐMP chính xác nếu nghi ngờ

Điều trị:

Tránh tụt huyết áp ==> duy trì cung lượng tim

Không cần sử dụng chống đông để dự phòng biến chứng huyết khối

Nên dùng tất áp lực trong thời kì chu sinh để dự

phòng huyết khối TM chân

VAN NHÂN TẠO Ở PHỤ NỮ MANG THAI

Thai nghén không làm ảnh hưởng tới tuổi thọ của van

Wafarin qua rau thai ==> ảnh hưởng đến sự phát triển

của sụn và xương trong 12 tuần đầu của thai kì và gây

chảy máu nội sọ ở trẻ sau sinh

Heparin và Heparin trọng lượng phân tử thấp không đi

qua rau thai

Curr Probl Cardiol 2007;32:419-494

DÙNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG

Ở PHỤ NỮ MANG THAI

0 - 14 tuần: Heparin hoặc LMWH

14 - 36 tuần: Heparin hoặc LMWH hoặc warfarinSau tuần 36: Heparin

Sau khi đẻ thường 6 h hoặc đẻ mổ 12 h: cho chống đông trở lại

CHỈ ĐỊNH MỔ ĐẺ

Mayo Clinic Cardiology 3rd edition

XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN