Những vấn đề cơ bản trong phục hình cố định

Khi bn bị mất răng, cấu trúc của cung răng bị rối loạn, sẽ xuất hiện hiện tượng tái cấu trúc để các răng đạt được một trạng thái cân bằng mới, thường gặp nhất là hiện tượng nghiêng gần v

Fundamental of Fixed Prosthodontics

Bs Nguyễn văn Tý

• Nói đến PHCĐ là phải liên tưởng đến nhiều thứ ,mỗi thứ lại chia ra thành nhiều lĩnh vực nhỏ rất sâu xa.

Khi bn bị mất răng, cấu trúc của cung răng bị rối loạn, sẽ xuất hiện hiện tượng tái cấu trúc để các răng đạt được một trạng thái cân bằng mới, thường gặp nhất là hiện tượng nghiêng gần và trồi răng đối diện.

• Khi răng đối diện với khoảng mất răng bị trồi, thường thì răng này được chỉ định lấy tủy, mài ngắn thân răng PP này có ưu điểm là thực hiện nhanh Nhưng nếu răng bị trồi có chiều cao thân răng quá ngắn, hoặc có buồng tủy, ống tủy bị calci hóa, chân răng dị dạng (dùi trống ) thì cần cân nhắc khi sử dụng

ống và buồng tủy bị xơ hóa

Completely

sclerosed

Trường hợp R26 (dưới), liệu bạn có đủ can đảm endo để mài ngắn thân răng ?

Trong trường hợp này nên chọn

1 trong 2 giải pháp: pp Dahn’s

Hoặc đặt minivis để làm lún răng.

Minivis được sử dụng để làm lún răng.

Ngay cả trong trường hợp răng trồi ít nhưng nếu không điều chỉnh mặt phẳng nhai cũng sẽ dẫn đến cản trở khớp cắn.

• Thường gặp nhất là r6 mất, r7 bịnghiêng gần,hướng lắp của hairăng trụ không song song vớinhau.

Vấn đề càng phức tạp hơn nếu cóthêm sự hiện diện của răng 8,răng này cũng nghiêng theo trụcr7.

Trong trường hợp này, bắt buộcphải chọn hướng lắp theo trục r5,

vì nếu chọn theo trục r7, thân r5 sẽ

bị mài gần như mất hết

• Nhưng nếu chọn như vậy thì mặtgần r8 sẽ bị xâm phạm.

Để tránh xâm phạm phía gần R8 ,cónhiều giải pháp :

-Mài thêm mặt xa R7, như vậy cùiR7 sẽ rất hội tụ, cần mài thêmnhững rãnh dọc ở thành phía máhoặc lưỡi Những nghiên cứu bằng

PP Photoelastic và FEA (KT môphỏng trên máy tính) cho thấy khimột răng cối nghiêng gần thì lực íttác động lên phần xương ổ phía gầncủa chân gần răng 7 mà lực tác

- Thực hiện một mão 4/5 trên nửa gần R7 Mão này chỉ được chỉ định khi không có bất cứ lỗ sâu hay mất khoáng nào ở phía xa R7, bn phải có khả năng dùng chỉ nha khoa thường xuyên để làm sạch phần kẽ R7-8.Nếu có sự chênh lệch giữa gờ bên gần R8 và gờ bên xa R7 thì chống chỉ định

Mão 4/5 tốt nhất nên thực hiện bằng kim loại ,nếu làm bằng sứ-kim loại bắt buộc phải có một đường hoàn tất phía xa bằng kim loại để tránh nứt vỡ sứ.

Một giải pháp khác là mão chụp lồng ( Telescope crown and coping).

Cầu răng với mối nối ngắt lực cũng là một trong những giải pháp

Mối nối ngắt lực MNNL có phần âm trên phía xa R5 ,nếu đặt phần âm trên phía gần R7 có thể làm răng này nghiêng thêm, MNNL cũng có thể chỉ định khi R7 vừa nghiêng gần vừa nghiêng trong

Thiết kế hệ thống MNNL và mãochụp lồng khá phức tạp, phải màirăng nhiều nên chỉ được chỉ địnhcho những răng đã mất chất sẵn,

Ví dụ như R5 có sẵn cùi giả, cómiếng trám OD thì chỉ địnhMNNL, còn nếu R7 (nghiêng) cómột miếng trám hoặc lỗ sâu ởphía ngoài hoặc trong thì nên làm

hệ thống mão chụp lồng

Nhưng nếu có đủ thời gian nêndùng chỉnh nha để dựng trục R7 vì

có nhiều lợi ích: có thể mài theotrục và hình dạng giải phẫu củarăng ,phân phối lực nhai trên răngtrụ tốt hơn,tránh tiêu xương phíagần R7 và lực tác dụng bất thườngtrên R5 Nếu có ý định dựng trụcR7 nên nhổ bỏ R8 để tránh lựccản.Thời gian dựng trục trungbình mất khoảng 3 tháng

Có nhiều phương pháp dựng trục R7.

Dùng khâu + lò xo đẩy dựng trụcR37.

Một trườnghợp dựngtrục răng 27.

Dựng trục răng R47 với miniImpant

• Mini Implant được sử dụng đểdựng trục R37 bị nghiêng gần.

Phục hình răng nanh luôn là một trường hợp khó vì răng nanh nằm ngoài trục nối các răng trụ (tức là các răng trụ và nhịp cầu không cùng nằm trên một đường thẳng, hay nói cách khác là cầu răng cong).

• Khi mất răng 3 ,răng trụ thường làR2 (răng yếu nhất trong tất cả cácrăng) và răng 4 (răng yếu nhấttrong tất cả các răng sau).

• PH thay thế R3 trên bị mất khóhơn R3 dưới vì R3 trên phải chịulực hướng ra ngoài (lực hướng dẫnsang bên), R3 mất còn ảnh hưởngđến sự đầy đặn của cung hàm (domất ụ nanh)

• Do R3 nhô nhiều, nhịpnằm ngoài trục của cầurăng 12 →14, phải chịu lựchướng dẫn răng cửa nênrất khó để tái tạo bằng cầurăng.Tốt nhất nếu mất R3trên nên chỉ định Implanthay PHTL hơn là cầu răng.

R3 dưới ít chịu lực hơn,lực hướng vào trong, trụccầu răng thẳng hơn,điểm tựa nằm bên ngoàicung hàm, thuận lợi hơn

so với hàm trên nhưngvẫn là trường hợp khó

Độ biến dạng (độ võng, deflection):

• Độ biến dạng ĐBD tăng theo lũy thừa 3 chiều dài nhịp cầu và giảm theo lũy thừa 3 chiều dầy của nhịp cầu.

• Nhịp càng dài thì sườn kim loại càng phải đúc dầy, như vậy nó sẽ ảnh hưởng đến vấn đề thẩm mỹ,cầu có nhịp dài nên sử dụng sườn kim loại có

độ cứng cao (nickel-chrome).

A-Cầu 1 nhịp có độ

B-Cầu 2 nhịp có độ biến dạng 2x2x2 =8.

C-Cầu 3 nhịp có độ biến dạng 3x3x3=27 lần.

Như vậy ,việc chỉ định những cầu

có nhịp dài từ 2 đơn vị trở lên cầnhết sức thận trọng, cần cân nhắcđến những vấn đề có liên quannhư tình trạng mô nha chu,chiềucao thân răng, chiều dài và hìnhthể chân răng, lực cắn răng đốidiện,khớp cắn nói chung nếukhông thuận lợi nên chỉ địnhImplant hoặc hàm khung tháolắp…

• Tất cả PHCĐ dù ngắn hay dài đều

bị ảnh hưởng bởi độ biến dạng.Lựcgây sút trên mão đơn theo hướng

ngoài-trong còn trên cầu răng theohướng gần xa

Vì vậy ,khi mài cùi khi thực hiệncầu răng dài nên quan tâm đếnhướng tác động của lực để tạo ranhững lực kháng sút Một ví dụ làtạo những rãnh dọc ở mặt ngoài vàtrong của cùi răng.

• Trong trường hợp cầu dài,răng trụ

có tỷ lệ thân/chân không phùhợp,thân răng ngắn có thể chỉđịnh dùng thêm một răng kế cậnrăng trụ để làm răng trụ phụ(RTP)

• RTP phải có diện tích mô nha chunâng đỡ và tỷ lệ chân/thân ít racũng tương đương như răng trụchính.Ví dụ như có thể dùng răngnanh làm răng trụ phụ cho R4,nhưng không nên dùng R2 làmRTP cho R3 vì khi lực biến dạngtác động lên nhịp võng của cầurăng, nếu RTP yếu sẽ xuất hiện lựclàm sút, hở bờ, hoặc tiêu xương

…trên RTP

• Cung hàm cong cũng góp phần tácđộng bất lợi lên phục hình,khi nhịpcầu nằm ngoài trục răng trụ (đườngthẳng nối 2 răng trụ) Ví dụ dễ hìnhdung nhất là mất 4 răng cửa trên,dùng 2 răng 12 và 23 làm trụ sẽ xuấthiện một lực xoắn Để khắc phục lựcxoắn này cần phải tạo ra một cánhtay đòn đối kháng, có độ dài bằng độdài cánh tay đòn bẩy Và việc dùngthêm 2 răng 14 và 24 làm răng trụphụ là cách đơn giản và hữu hiệu

• Nhưng ở trường hợp mất 4 răng cửa dưới thì có thể chỉ dùng 2 răng nanh làm trụ ,ít khi phải dùng thêm 2 răng 34 và 44 để làm RTP vì răng cửa hàm dưới có kích thước nhỏ ,độ cong của nhịp ít Nhưng nếu còn sót lại 1 răng cửa dưới thì nên nhổ bỏ vì :

• -Sẽ gặp khó khăn trong việc thiết kế và thực hiện cầu.

• -Răng cửa còn lại này sẽ chịu một lực bất lợi như lực trên răng trụ trung gian →tiêu xương ổ.

• -Khó tạo độ thẩm mỹ đồng nhất giữa một nhịp và răng trụ.

• -R này có thể bị lộ tủy hay mài rất nhiều nếu

nó bị nghiêng

Khi mất 4 răng cửa ,nên tạo cánh tay đòn sao cho P=R là tốt nhất.

• Một trong những thách thức khi PHcho trường hợp mất nhiều răng cửa

là vấn đề thẩm mỹ và phát âm, nênthực hiện mẫu sáp chẩn đoán

(diagnostic waxing procedure) đểđánh giá những vấn đề về thẩm mỹ

và chức năng, sau đó một phục hìnhtạm sẽ được thực hiện theo mẫusáp, khi bn chấp nhận PH tạm này,

PH vĩnh viễn sẽ là bản copy của PHtạm này Đối với case khó,bn đòi hỏicao thì không nên bỏ qua bước này

• Đối với việc thiếu hổng xươngnhiều ở vùng răng cửa, việc thựchiện PHCĐ thực sự là một tháchthức lớn, nếu muốn đạt thẩm mỹcao cần rất nhiều giải pháp đặc biệt(vd phẫu thuật ghép xương,ghép

mô liên kết…) mà không phải lúcnào cũng thực hiện được.Lúc này,PH tháo lắp bán phần có thể là mộtgiải pháp hợp lý hơn Trường hợpnày trước khi thực hiện PH cần có

Trường hợp mất nhiều

mô, PHTL cò khả năng phục hồi thẩm

mỹ tốt hơn và ít phức tạp,tốn kém hơn PHCĐ

• Trường hợp này bạn chỉ định cầu răng, implant hay hàm tháo lắp ???

• Mối nối cứng (Rigid connector) giữa nhịp và mão trên răng trụ là kiểu phổ biến nhất trong PHCĐ, nó có khả năng chịu lực cao, ổn định và giới hạn đến mức thấp nhất những lực có hại trên cầu răng.

• Tuy nhiên, trong

• Các nghiên cứu trên mô

NC cho thấy: biên độ di

răng từ 56-108 μm và độlún của răng là 28 μm

• Mỗi răng có một vị trí,hướng di chuyển khácnhau, do độ cong củacung hàm nên có sự khácbiệt đáng kể về hướng dichuyển N-T nhất là giữarăng cửa và răng hàm

• Sự di chuyển này, xét về cường độ

và hướng khác nhau trên từngcung hàm đã tác động lên các răngtrụ của cầu răng dài, do các răngtrụ chuyển động theo nhiều hướng

có biên độ và cường độ khác nhaunên lực sẽ tập trung chủ yếu lênxung quanh răng trụ hoặc giữamão và cùi răng trụ

• Lực tác động có hại trênrăng trụ ngoài cùng cóbản chất đòn bẩy vớiđiểm tựa là răng trụtrung gian.Những phântích trên thực nghiệmcho thấy cầu răng bịvõng nhiều hơn bịrung.Các PH ở 2 đầu sẽchịu một lực bật trongkhi trên RTTG sẽ chịumột lực nhún.

• Lực nhún tác động trên răng trụcũng là nguyên nhân gây sút, vỡvật giữ (mão, Inlay, Onlay ) vàchính bản thân RTTG.

• Nếu mão đúc lỏng lẻo có thể gây

hở bờ, sâu răng lan rộng … Do cácrăng trước có kích thước nhỏ nênkhả năng lưu giữ sẽ kém hơn (dễsút hơn) các răng sau Mối nốingắt lực MNNL được dùng để khửcác lực bất lợi cho cầu răng

• Một RTTG bị tét

do lực nhún

Loại MNNL thường sử dụng nhất là dạng chữ

T với phần dương gắn trên nhịp và phần âm trên răng trụ.

• MNNL ít được dùng cho khoảngmất răng ngắn (ngoại trừ có mộttrụ bằng implant), chỉ dùng chokhoảng mất răng dài, chống chỉđịnh khi răng có dấu hiệu lunglay, lực nhai phải được phân bốđều trên các phần PH có MNNL.

implant.

TTT

• Trong case này , bn có trụ 43,44,45

là răng thật còn 47 là trụ Impant

( Nobel direct)

• Sở dĩ ổ tựa nằm trên trụ Implant

( phía xa ) vì nếu nhịp dính vớimão trên trụ 47 sẽ tạo một lực lytâm trên trụ 47

• Cấu trúc này cho phép hệ thống cầu43,44,45 + nhịp 46 di chuyển mộtcách độc lập so với trụ Implant 47

Bn cần làm PH từ

17 →23 ( mất 16,14 ,12,11,21,22), trên

24 làm thêm 1 Inlay nhằm mục đích cân bằng lực đòn bẩy

• Cầu răng được ngắtlực giữa nhịp 14 và

13, mục đích chia PHthành 2 nhóm: nhómrăng trước (13→23)

có chuyển động theohướng trước – sau vớinhóm răng sau cókhuynh hướng chuyểnđộng theo hướng trêndưới

• MNNL chuyển hướng lực làm cho lực được nâng đỡ bởi xương thay vì tập trung trên

MN cứng ,nó làm giảm tối đa lực xoắn theo chiền G-X và cho phép răng trụ chuyển động độc lập.

• MNNL cũng áp dụng khi các răng trụ phía sau lệch ngoài

• MNNL khôngnên chỉ định chonhững răng có

trụ bị tiêuxương nhiều,giảm chiều cao

hợp này MNcứng chắc sẽ

đồng đều hơn)

Trường hợp cầu răngngắt lực có răng trụ vànhịp phía sau không

có răng đối diện hoặcđối diện với PHTL thìnên làm MNCC thì tốt

MNNL thì răng trụ vànhịp phía sau có thể

• Phần âm của MNNL nên nằm ở phía xa

và nằm trong thân răng của răng trụ trung gian RTTG

• Phần dương của MNNL nên nằm ở phía gần của nhịp

• Có 98% răng

sẽ nghiêng gầnkhi phải chịulực nhai ,vì thếnếu đặt phần

âm trên RTTG,lực nhai sẽ ấn

sâu vào phầnâm

• Nếu làm ngược lại ,lực nhai sẽ có khuynh hướng làm R trụ trung gian nghiêng gần, R trụ tận cùng phía trước cũng nghiêng gần, phần dương di chuyển về phía mặt nhai, làm nó sút ra khỏi phần âm →

R trụ phía trước trở thành một cầu vói có nhịp phía xa

• Trong một CR đơngiản 3 đơn vị (2 trụ+ 1 nhịp), thì lực tácđộng lên nhịp sẽđược phân bố đềucho 2 răng trụ ở 2đầu.

• Còn cầu vói CV là mộthoặc nhiều răng trụ chỉnằm ở một đầu, còn đầukia thì nhịp không nốivới bất kỳ trụ nào khác.

• Đây là một kiểu phụchình tiềm tàng nhiềunguy hiểm vì nhịp vói sẽ

có tác dụng như mộtcánh tay đòn bẩy lúcnào cũng có lực tácđộng gây sút, gãy PH,gãy răng trụ

• Một răng trụ cho cầu vóiphải có chân răng dài ,cóhình dạng thích hợp(cong, phân kỳ, thiếtdiện dẹp…) thân răng đủcao ,tỷ lệ chân/thân tốt,

mô nha chu lành mạnh…Nói chung chỉ nên vóicho 1 nhịp và nên sửdụng ít nhất 2 răng trụ

• Trường hợp này có 2giải pháp: cầu vói hoặcngắt lực.

• Một PH vói thôngdụng là dùng R3 vóicho R2, điều kiện làR3 có chân răng dài,

mô nha chu tốt, ởtrường hợp này, lựctác động lên nhịp cókhuynh hướng làm

phục hình

• Vì vậy, nên có một

tựa lên phía xa R1

để chống lại sựxoay của nhịp vàrăng trụ, hoặc mặtgần của nhịp (R2)nên làm mặt cong

như cầu dán nhằmgiữ cho nhịp không

di chuyển theochiều ngoài-trong

• Nhịp R2 không nên có tiếp xúc vớirăng dưới trong cắn khít trung tâmlẫn tiếp xúc sang bên.

• Cầu vói cũng có thể chỉ định trongtrường hợp mất R6 dưới một bên

mà không còn răng trụ phía xa,thỉnh thoảng cũng áp dụng chotrường hợp mất R7 để tránh trồirăng đối diện mà chưa hoặc không

có điều kiện cắm Implant

• Khi nhịp vóichịu lực nhai,

nó có tác dụngnhư một đònbẩy có thể làmsút hoặc gãy

PH hay chínhbản thân răngtrụ

Chổ có mũitên biểu hiệnmột tìnhtrạng tiêuxương doảnh hưởngcủa lực bấtlợi

Nặng hơn, một cầu vói làm không đúng cách có thể làm gãy cả hai răng trụ.

Cầu vói + tình trạng quá tải + răng trụtrung gian làm tiêu xương R13 và R15.

• Tét răng trụ, gãy

PH có cầu vói

• Để giảm bớt tác độngđòn bẩy này, nhịp vói(R36) phải được thiết

kế càng nhỏ càng tốt,hình dạng nên giốngnhư R5 hơn là R6, tiếp

,tuyệt đối không tiếpxúc trong các vận độngsang bên,nhịp vói cũngphải có độ cao nhai-nướu (độ dầy nhịp) tối

đa để tránh gãy nhịp

• Cầu vói R6 đòi hỏi tối đa khả năng lưu giữ tối đa của răng trụ nên thân răng phải cao, chân răng phải dài.

• Mỗi PH phải chịu được lực nhai ,lựcđược hấp thụ tại nhịp sẽ truyền quanhịp (pontic) → mối nối (connector)

→ mão hoặc PH trên răng trụ(retainer) → răng trụ RT(abutment)

• Như vậy RT ngoài việc phải chịu lựclên chính mình nó còn phải chịuthêm một lực trên răng mất

• Nếu có thể, RT nên là răng sống.Nhưng răng đã điều trị nội nha tốt,phần mô răng trên răng còn đủ và

có thể tồn tại lâu dài Một số phụchồi như cùi giả đúc, pin +amalgam hoặc composite cũng cóthể được chấp nhận

• Những răng có lỗ trám to phải chetủy không nên dùng làm RT màphải điều trị NN trước vì việc điềutrị NN sau khi gắn PH hoàn toànkhông dễ dàng và không phải lúc

• Hơn nữa ,việc phải điều trị NN saukhi làm PH còn làm đảo lộn nhữngtính toán ban đầu về khả năngchịu lực vì răng đã NN không thể

có khả năng chịu lực tốt bằng răngsống được

• Mô nha chu MNC xung quanh RTphải khỏe mạnh, không nhiễmtrùng RT không được lung lay vì

nó phải chịu thêm lực cho răngmất

Chân RT được đánh giá qua các yếu

1-Tỷ lệ thân/chân(TLTC)

• Phần thân răng được tính

từ cạnh cắn hay mặt nhai tới đỉnh mào xương ổ, phần chân răng được tính

là phần nằm trong xương ổ răng TLTC tối ưu cho răng trụ PHCĐ là 2/3 , tỷ lệ

1/1 là mức thấp nhất có thể chấp nhận trong trường hợp bình thường.

Tuy nhiên, TLTC › 1 cũng đượcchấp nhận nếu răng đối diện vớiPHCĐ là răng giả vì lực nhai trênrăng giả yếu hơn răng thật So sánhlực nhai (tính bằng Ib force, 1 Ib=0,175 kN/m²).

-Răng thật 150,0 Ib

-Răng cố định 54,5 Ib

-Răng tháo lắp 26,0 Ib

Trường hợp răng đối diện là răng

bị NC, lung lay, bn có lực nhai kém

2-HÌNH THÁI CHÂN RĂNG

(HTCR).

• HTCR là một tiêu chuẩn dựa trênquan điểm nha chu Trên thiết diệncắt ngang, chân răng dẹp theo chiềungoài-trong tốt hơn tròn, chân phân

kỳ tốt hơn chân chụm, ở răng mộtchân,hình thái chân kỳ lạ, cong ở 1/3chóp được cho là tốt hơn chân rănghình chóp bình thường

B-Răng A có chân phân kỳ nên nâng đỡ tốt hơn Rb có chân chụm

• A-Răng cối nhỏ hàm

trên có hình thái chân

răng dẹp hơn răng cửa

giữa nên nâng đỡ tốt

hơn.

3-Diện tích dây chằng nha chu.

• Một cách đánh giá răng trụ là tínhdiện tích bề mặt chân răng (diện tíchbám dính của dây chằng nha chu củachân răng) với xương ổ răng Phổbiến nhất là luật Ante (Ante’s law):diện tích bề mặt chân răng (diện tíchbám dính nha chu) của răng trụ phảibằng hoặc lớn hơn diện tích bề mặtcác răng mất phải thay thế