Các vấn đề trong phục hình toàn hàm

TƯƠNG QUAN TAM Khi làm phục hình toàn hàm, vấn đề tương quan tâm luôn được đặt ra vì đó là vị trí tham chiếu đuy nhất còn lại trên bệnh nhân mắt răng toàn hàm.. Trường hợp không thể lầ

CÁC VÁN ĐÈ TRONG PHỤC HÌNH TOAN HAM

http://123doc.org/trang-ca-nhan-2962306-nha-tai.htm

A TƯƠNG QUAN TAM

Khi làm phục hình toàn hàm, vấn đề tương quan tâm luôn được đặt ra vì đó là vị trí tham

chiếu đuy nhất còn lại trên bệnh nhân mắt răng toàn hàm Tuy nhiên, tương quan tâm luôn khó xác định trên bệnh nhân do thói quen đưa hàm ra trước Thói quen này hình thành do răng cối mất trước trong một thời gian khá dai va bn sé đưa hàm dưới ra trước

để nhai bằng răng trước Thói quen này hình thành một đường phản xạ thần kinh-cơ nên rất khó đưa về tương quan tâm khi nhai

Tuy nhiên ở trạng thái bình thường, hàm dưới không đưa ra trước vì hệ thống cơ nhai

không vận động sẽ có khuynh hướng ở trạng thái thư giãn, tất nhiên là bao gôm cả cơ chân bướm ngoài, nguyên nhân gây đưa hàm dưới ra trước Do vậy, nếu khéo léo chúng

ta vẫn có thể lấy tương quan tâm được

Trường hợp không thể lầy tương quan tâm được, thì nên có gắng làm một nền nhựa ép

bằng nhựa nấu (phải làm vành khít thật kỳ) cho bệnh nhân mang trước cho quen trong vài

ba ngày Lưu ý là hàm này phải dính tốt Khi bệnh nhân có cảm giác quen với nền hàm

roi, chúng ta mới tiễn hành lấy lại tương quan tâm Khi bệnh nhân đã tương đối quen với

nền hàm, sẽ không có phản xạ giữ hàm nên bệnh nhân sẽ cảm giác thư giãn hơn, thoải

mái hơn Lúc này, việc tìm tương quan tâm sẽ dễ dàng hơn

Khi xác định được tương quan tâm rồi, thì khớp cắn sẽ có tác dụng như một dụng cụ xóa

dwéng mon phan xa"deprogramming device", và bệnh nhân sẽ quen dần trong vòng 1 vai tuần Tuy nhiên, cắn khít trung tâm không trùng với tương quan tâm vẫn không phải van

đề nghiêm trọng, bệnh nhân vẫn có thể ăn nhai được ở vị trí này Hãy xem những trường

hop Angle III gia thi sé thay, trạng thai cắn khít trung tâm có thể nằm ở phía trước tương

quan tâm 5 - 7 mm, mà bệnh nhân vẫn ăn nhai bình thường được kia mà Tuy nhiên, nếu căn khít trung tâm không trùng tương quan tâm thì có khả năng những vướng cộm sẽ xảy

ra trong thì nuốt rất khó kiểm soát Giá khớp bán điều chỉnh được thiết kế chỉ có thể chỉnh khớp trong vận động ra trước và sang bên, mà không có vận động lui sau cũng là một nguyên nhân cân phải đồng nhất cắn khít trung tâm với tương quan tâm Trong

những trường hợp này, hình thái giải phẫu múi răng nên ở dạng giải phẫu răng bán phần

“semi-anatomie” hoặc không theo giải phẫu răng “non-anatomic.”

B SỰ DÍNH VÀ VỮNG ÓN CỦA PHỤC HÌNH

Khái niệm dính là một khái niệm rất mơ hồ, chưa kể là dính nhiều, ít cũng không thể đo

lường được Và dính thì có ý nghĩa gì trong họat động chức năng của hàm? Khi hành

nghề không nha sĩ nào không gặp phải trường hợp sóng hàm tiêu rất nhiều,khiến các nha

sĩ phân vân là có nên làm hay không

Chúng ta cần quan niệm rằng: đối với hàm đưới, vững ổn mới quan trọng, dính mà không vững ồn thì cũng như không vì hàm sẽ bật khi thực hiện chức năng Dính là một trạng thái khó thực hiện trong trường hợp này bởi diện tích nền hàm quá nhỏ so với lực

tác động Nhưng vững ổn là một trạng thái chắc chăn thực hiện được trên lâm sàng Xin

mô tả một chút về trạng thái này trên lâm sàng:

Trạng thái vững ồn của hàm giả chỉ đạt được khi các giai doan thực hiện phải đạt được

những mục tiêu:

- Khay cá nhân vững ổn

- Gối sáp vững ôn

- Hàm sáp trong giai đoạn thử răng vững ồn

Kh á nhân vững n:

+ Khay phải ôm sát sóng hàm (gần giống như nền tạm), đề đạt được điều này có khi phải

làm khay 2 lần, tức là có khay tạm của tạm

+ Khi đặt khay vào miệng (không đè khay) kéo má, le lưỡi khay vẫn không bật Không làm cán khay vì cán khay sẽ vướng môi rất khó thử khay, chỉ nên làm 3 gôi nhựa ở vùng răng cửa trước và răng 6 hai bên

- _ Kéo má bên phải/trái khay bật mài bờ ngòai bên phải/trái

- Le lưỡi bên trát/phải bật mài bờ khay phải/trái,

- Le lưỡi ra trước bật, mài vùng trước thăng lưỡi

Khay không bật chứng tỏ khay không dư chứ không phải vừa Vì khay có thể thiếu cho nên việc làm vành khít là bắt buộc Khi làm vành khít, phải làm từng vùng và thử khay lại ở mỗi vùng để đảm bảo khay luôn vững ổn (phải lấy đi hợp chất nhiệt dẻo tràn vào lòng khay, nêu không hàm bị bật do hop chat nhiệt dẻo tràn vào lòng khay đễ chẫn đóan

nhằm là do khay dư Vả lại, nêu không lấy thì mỗi vùng sai một ít đến khi làm xong vành khít thì khay cá nhân không còn mang tính cá nhân nữa)

Thử gối sáp:

Đúng ra phải lấy dấu nén “Piezoghraphy” đề lấy dấu khỏang trồng phục hình, nhưng kỹ thuật này rất phức tạp, khó thực hiện, khó đánh giá Dùng phương pháp cạo gôi sáp sẽ nhanh hơn và hiệu quả hơn Phương pháp này có những ưu điểm:

- _ Lấy dấu khỏang trống phục hình một cách trực tiếp và trực quan, có thể đánh giá ngay là khỏang trống phục hình có được lấy đấu đây đủ chưa (nếu dư, hàm sẽ bật

lúc thực hiện chức năng)

- Néu ding Piezoghraphy thì lần hẹn tới bạn mới có thể đánh giá được điều này (khi đã có gối sáp), đôi khi ghi dấu sai phải làm lại rất khô sở

Lưu ý, phương pháp cạo gối sáp chính là dựa trên đặc tính vững ồn của hàm.Có thé tóm tắt kỹ thuật này như sau: đắpthêm hoặc cạo bớt sáp ngoài/trong dần dần cho đến khi gối sáp vững ồn trong mọi hoạt động của hàm

Thủ Răng:

Răng phải được sắp vào đúng chiều rộng của gối sáp (khỏang trống phục hình) Nhiều khi phải sắp răng đưới trước (khi tương quan các răng hàm trên không trùng với vị trí của răng dưới, bắt buộc phải nằm trong khỏang trồng phục hình, vì kỹ thuật viên muốn đặt

răng trên trên đỉnh sóng hàm) Trường hợp tiêu xương nhiều, thường sóng hàm hàm dưới

nằm ngòai sóng hàm hàm trên nên khi sắp răng hơi phức tạp, nhưng đây là chuyện nhỏ của kỹ thuật viên)

Tính vững ổn (hàm dưới) là một trạng thái hữu hình có thể đạt được trên lâm sàng, nó là

mục tiêu hướng dẫn mọi bước lâm sàng đề đi đến thành công

A NGUYEN TAC DINH VA VUNG ON TRONG PHỤC HÌNH TOÀN HÀM

Về phục hình toàn hàm, hai nguyên tắc rất quan trọng là đính và vững ồn Nói đến dính tức nói đến khả năng hít vào sống hàm của nền hàm, và đấy là ở trạng thái tĩnh: dùng tay kéo hàm ra, nếu thấy khó, thì đánh giá là dính tốt Tính dính do 2 yếu tố: lực căng mặt ngoài và val áp lực âm sinh học (tạo ra nhờ làm vành khít)

1 Lực căng mặt ngoài: hình thành khi giữa 2 mặt cứng có một lớp chất lỏng Lực này tỉ

lệ thuận với diện tích tiếp xúc, độ nhớt của lớp chất lỏng và tỉ lệ nghịch với bề dày lớp chất lỏng Thí nghiệm sau minh họa cho lực căng mặt ngoài : trên một khung chữ nhật ABCD, trong đó có một cạnh thanh di động (giả sử là cạnh AB) Trên khung trải một lớp

chất lỏng (dính vào 4 thành của khung ABCD) Khi đi động mở rộng thanh AB, người ta

thấy xuất hiện một lực chống lại sự di chuyền này, tức chống lại lực mở rộng chu vi hình

chữ nhật, và lực này được đặt tên là lực căng mặt ¡ ngoài Quay lại phục hình toàn hàm, giả

sử chúng ta cắt từng lớp ngang qua nên hàm và sống hàm (gọi là vi phân), chúng ta sẽ

thấy giông hệt thí nghiệm nêu trên Một hình ảnh khác dễ hiểu hơn của lực căng mặt ngoài là khi để hai tắm kính với một ít giữa ở giữa, hai tắm kính này sẽ dính nhau rất chặt Lực căng mặt ngoài rất quan trọng trong phục hình toàn hàm Và ở hàm trên sẽ lớn hơn nhiều so với ở hàm dưới (vì diện tích lớn hơn nhiều mà) Do vậy, trên lâm sàng

nhiều lúc không cân làm vành khít mà vẫn dính rất tốt Chỉ lực căng mặt ngoài thôi đã đủ giữ dính hàm trong nhiều trường hợp Lực căng mặt ngoài này là trời cho đấy các bạn ạ,

khi làm toàn hàm nếu sống hàm tốt, nước bọt tốt là mình được biếu không một cái toàn hàm mà không cần suy nghĩ về vấn đề dính của làm giả

2 Val áp lực âm sinh học: “Val áp lực âm sinh học”từ này nói rõ bản chất của vấn đề

hơn là nói vành khít Trước hết để hình dung tại sao val áp lực âm giúp giữ dính 2 vật thể vào nhau, chúng ta hãy quay về một định luật cơ bản trong vật lý: định luật Boi-Mariot, Gay Luxac nói về trạng thái khí của một hệ kín:

trong một hệ kín, PV/T = Const

trong đó: P là áp suât, V là thê tích và T là nhiệt độ (độ K), còn

Const là một hăng sô Nêu nhiệt độ không đôi thì PV = Const

Nếu trong hệ kín, khi thể tích tăng, thì áp suất phải giảm mới cân bằng được:

xét 2 trạng thái: PIVI = V2P2

Nếu V2 tăng, thì P2 sẽ giảm, khi P2 càng giảm lực chống tăng V2 sẽ càng lớn

Chúng ta lấy một ví dụ cho dễ hiểu: cục hít tường bằng cao su, giữa cục hít và tường là khoảng không, khi kéo cục hít sẽ thấy rất khó do áp lực âm tạo ra do tăng thể tích khoảng

không có khuynh hướng chống lại sự tăng thể tích, tức chống lại lực kéo Một ví dụ khác

là trường hợp giác hút (thường thấy bên vệ đường đấy): người ta hơ nóng một lọ thủy

tinh roi ụp lên người (lưng, tay, ngực) Khi nhiệt độ trong lọ giảm xuông sẽ dẫn đến giảm

áp suất bên trong lọ, tại nên lực hút vào da

Qua 2 ví dụ trên, ta thấy rằng để tạo được sự thay đổi thê tích cần phải có một đặc điểm:

tôi thiểu có một diện đàn hồi (cao su trong VD 1, và da trong VD 2) Lực thay đổi tác

động lên diện đàn hồi sẽ làm tăng thẻ tích, từ đó xuất hiện áp suất âm có tác dụng giữ

dính

Quay lại phục hình toàn hàm: để áp dụng được định luật này, cần 2 tiêu chuẩn: kín và

diện đàn hồi

Như vậy, nền hàm là điện cứng thì diện đàn hồi phải nằm phía sống hàm cụ thể sẽ là

niêm mạc di động, chứ niêm mạc dính (tức nướu dính khi còn răng) sẽ không tạo được diện đàn hôi Toàn bộ bờ hàm bắt buộc phải nằm ở niêm mạc đàn hồi thì mới có thé tạo được val áp lực âm, và lực này tạo ra bời hoạt động ăn nhai, một hoạt động sinh học nên

gọi là val áp lực âm sinh học Áp dụng vào thực tế, khi làm khay cá nhân cần phải kéo môi má, vận động lưỡi sao cho không cản trở khay, nhằm xác định vị trí bờ khay là phía niêm mạc dính, tuy nhiên khi ding hợp chất nhiệt dẻo làm bờ hàm (làm vành khít) thì

phải đảm bảo là năm ở niêm mạc di động Thế nằm ở niêm mạc di động bao nhiều là vừa thì cần lưu ý không cản trở bởi các thắng (môi, má, lưỡi) và hoạt động của cơ là được (cơ mút bám vào xương ô răng các răng cồi: 6,7,8)

Khi thử khay hay nền hàm, nếu thổi khô nền hàm (hoặc khay), lau khô niêm mạc miệng

Đặt nền hàm (khay) vào, nếu đính tốt thì đó là lực dính do val áp lực âm sinh học Còn

khi có một lớp chất lỏng thì là lực căng mặt ngoài

Tinh trạng dính của nền hàm là sự cộng hưởng, phối hợp của 2 yếu tố trên: một yếu tố trời cho và một yếu tố do mình tạo nên, gọi là "thiên nhân hợp nhất" đấy các bạn ạ Như vậy, khả năng dính của nền hàm do 2 yếu tố quyết định: lực căng mặt ngoài và val

áp lực âm sinh học

Trên thực tế, người ta rất ít làm vành khít, kể cả ở Mỹ cũng vậy Nhiều trường hợp ACE không làm vành khít mà thấy vẫn dính tốt thì nghĩ rằng: 6, vành khít là cái vớ vẫn, mà sao trong trường bắt học kỹ, quan trọng hóa nó quá vậy?

Xin thưa, cái hàm nó dính được là do lực căng mặt ngoài đấy, nhưng đó là cái trời cho Thử gặp một cái hàm khó xem sao: sống hàm tiêu nhiều, nước bọt loãng Lúc này trời không cho nữa, mới thực sự chứng tỏ tài nghệ của một nha sĩ đầy Nếu không làm vành khít tốt, chắc là sẽ gặp rắc rồi dài dài với bệnh nhân Như vậy, chuyện nhắn mạnh việc làm vành khít trong trường là hoàn toàn đúng, không có gì đáng ngạc nhiên cả Cần phải dựa vào sức mình (làm vành khít) chứ chỉ dựa vào cái trời cho (lực căng mặt ngoài) Tuy nhiên, để cải thiện tính dính của hàm người ta vẫn tác động vào cái trời cho ấy được: keo đán hàm Keo đán hàm giúp tạo ra "một lớp nước bọt keo quánh" để gia tăng lực căng mặt ngoài giúp giữa hàm dính

Vấn đề vững ồn của hàm phục hình là chuyện dài nhiều tập Một hàm dính là chưa đủ,

mà nó còn phải vững ổn nữa Vững ô ồn nghĩa là thực hiện những hoạt chức năng tốt mà không bị rớt (ăn nhai, nuốt nói, va nhiều hoạt động chức năng khác).Vấn đề vững ồn phụ

'Yêu tô cơ xét theo bình diện ngang là khoảng trung hòa, còn theo chiêu dọc là kích thước

đọc

Yếu tố khớp căn cũng là một vấn đề khá phức tạp

Thử và làm vành khít

Sai lâm khi làm khay cá nhân và thử vành khít mà không làm giảm căng cho khay cá nhân bằng cách đục nhiều lỗ,như thế khi đệm cao su lỏng bên trong đẻ lấy dâu lần 2 sẽ không

được khít sát

*Làm vành khít cho hàm trên :

-Vùng phía trước: khi đưa khay cá nhân vào miệng cho bệnh nhân làm động tác há miệng to

dần,trướt hàm dưới qua 2 bên trái/phải,cười lớn,hôn ,mút ngón tay

-Vùng khẩu cái :nhỏ hợp chất nhựa đẻo lên vành khay cá nhân,đặt thìa cá nhân vào miệng

rồi nén chặt,bệnh nhân há miệng to phát âm chữ “a”

*Làm vành khít cho hàm dưới:khi đưa khay cá nhân vào miệng cho bệnh nhân làm động tác

nuốt,há miệng to,mút ngón tay ,đưa lưỡi liếm mép 2 bên,thẻ lưỡi ra ngoài ,jliếm môi trên

,;hôn cười

D.KHOẢNG TRUNG HÒA-ỨNG DỤNG TRONG PHỤC HÌNH TOÀN HÀM

1 Khái niệm Khoảng trung hoà:

Khoảng trung hòa là khoảng thăng bằng cơ trong khoang miệng: bên trong là lưỡi và bên ngoài là môi-má Khoảng trung hòa này là nơi dành cho cung răng trú ngụ Nó cứng đầu quá nên chỉ dành cho một khoảnh chút xíu hình móng ngựa thôi Nó cứng đầu nhưng phải chịu sự kìm hãm của cơ Cơ tuy mềm mại nhưng tác động rất lớn, mình không đề ý

nên không hề biết nó tác động như thế nào, chỉ khi xảy ra chuyện rồi mời biết

Để hình dung khoảng trung hòa, cần nhắc lại đôi nét về giải phẫu Khoảng trung hòa được tạo ra bởi bên ngoài là cơ mút (buccinator), cơ vòng miệng, và bên trong bởi cơ lưỡi

Cơ mút bám tận phía sau vào đường đan bướm hàm (pterygomandibular raphe), xương 6

răng các răng côi 6,7 và 8 (mặt ngoài) (hình 1)

Khoảng trung hòa phía sau là sự thăng bằng giữa cơ mút bên ngoài và lưỡi bên trong

(hình 2) còn phía trước khoảng trung hòa là sự thăng băng cơ giữa lưỡi bên trong và cơ

vòng miệng bên ngoài (hình 2)

Hình 2

Hình 3 Răng cứng chắc, vững khỏe (cứng nhất trong cơ thể) lại bị 2 gọng kiềm mềm mại là cơ mút, cơ vòng miệng (bên ngoài) và cơ lưỡi (bên trong), nên không chạy đi đâu được cả

Ngay cả điều trị chỉnh nha xong rồi mà tái phát do vi phạm khoảng trung hòa này cũng không phải là hiếm

Vài nét như vay dé thay răng thật còn chịu không nổi thì răng giả làm sao đây Phải tìm vào đúng vùng trung hòa mà ở thì mới yên thân thôi

Hình 4

1 Xác định khoảng trung hoà:

Khoảng trung hoà được giới hạn bởi lưỡi bên trong và môi má bên ngoài, không chỉ ở trạng thái tĩnh mà cả trạng thái động, mà trạng thái động mới là quan trọng Khi thực hiện

động tác bú, mút thì khối cơ bên ngoài sẽ tác động vào bên trong tối đa, và trong một số

âm khi nói cũng có tác dụng này (như âm ô, au, ao ) Còn lưỡi thì tác động ra trước trong những âm như: út, ít Như vậy, khi cho bệnh nhân phát âm những âm này tức là

khảo sát tác động của các khối cơ xác định khoảng trung hòa của bệnh nhân Vấn đề là làm thế nào đề ghi lại khoảng trung hòa này.

3 Kĩthuật xác định khộ húà:

Piezography là một phương pháp ghi dấu khoảng trung hịa bằng cách đặt khối chất lấy dấu lên nền hàm, để cho máy anh cơ "uýnh" bầm đập từ cả trong lẫn ngồi, đề rồi xác định một khoảng an tồn, khơng bị "uýnh" nữa cho hàm răng sau này Kỹ thuật

piezography cịn gọi là lấy dấu nén, nhưng gọi là lay dấu é ép thì sẽ dễ hình tượng hơn, hết bên này (mơi-má) ép tới bên kia (lưỡi) ép Một chất lấy dấu vậy phải cĩ sức chịu đựng,

phải gơng mình trong một thời gian rơi mới cứng lại, sau khi chịu ép tơi bời mới được

Kỹ thuật phỏng chừng

Sau khi thực hiện vành khít và làm nền hàm xong, tốt nhất là làm luơn nền nhựa nấu cho

nĩ khít sát Đặt gối sáp vào trong miệng và quan sát tương quan giữa lưỡi và gối sáp Nếu

bờ lưỡi tràn lên gối sáp thì phải gọt bới gối sáp (hình ) Đây mới chỉ là giai đoạn đầu: quan sát xem gối sáp cĩ chọc ghẹo cái lưỡi khơng? Vui lịng tránh xa nĩ ra mới được yên thân nhé

Hình 5 Gọt gối sáp nghĩa là thu hẹp mặt nhai, nhưng đến một lúc thấy mỏng quá thì cĩ thê dap thém sap phia ngoai (ving rang cối) được Nguyên thủy thì vùng này cĩ cơ mút bám vào (xương ơ răng 6,7,8) và khi chúp ta tăng diện tích mặt nhai sẽ bị cản trở tuy nhiên khi mat

rang, xuong 6 tiéu di, ché bam ctia nĩ cũng giảm đi rất nhiều,nên việc tăng diện tiếp xúc

mặt nhai cĩ vẻ sẽ ơn Việc mở rộng gối sáp phía ngồi sẽ dẫn đến cắn chéo răng cơi khi

sắp răng, nhưng khơng ảnh hưởng gì đâu Kiểm tra hàm vững ổn ở trạng thái tĩnh rồi mình kiểm tra ở trạng thái động: cho lưỡi vận động, xem thử độ dính cĩ tốt khơng? Sau

đĩ cho bệnh nhân phát những âm với vận động lưỡi đè ra trước (sie) xem cĩ đá hàm đi khơng Lưu ý gối sáp vùng răng cửa phải mỏng như các răng trong tương lai đấy, mới được

Rồi lại cho bệnh nhân làm động tác mút, hoặc phát âm (au, 6 ) để đánh giá lực tác động

bên ngoài vào gối sáp hay không Kiểm tra và điều chỉnh nhiều lần để có được một gồi

sáp vững ổn, năm tương đối trong khoảng trung hòa

Đến giai đoạn này vẫn chưa xong đâu Nên lấy dau khoảng trung hòa mà mình mới xác định xong một cách công phu ây, chứ gởi đến lab, lab sắp răng theo ý riêng thì công toi rồi, trừ khi lab đã quen ý và hiểu phải làm gì Thoa vaseline hoặc xà bông lên gôi sáp và

đồ thạch cao xung quanh gối sáp Yêu cầu lab phải sắp răng vào đúng khoảng phục hình

đã cấp phát cho răng (khoảng trung hòa)

Trong kỹ thuật này, phải sắp răng dưới trước, răng trên sau Khi thử răng hàm dưới, nhớ kiêm tra lại hàm dưới có vững ôn không thêm một lân nữa trước khi cho ép hàm

Tài liệu được tham khảo và chỉnh sửa từ các bài viết của BS Trần Ngọc Quảng Phi và

BS Võ Phú Cường