nghiên cứu hình thái tổn thương và đánh giá kết quả điều trị pt k hạ họng tại bv tmh tư từ tháng 7-2004 đến tháng 6-2013

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1.1.1 Thế giới Vào những thập niên đầu thế kỉ XX Isamber và Klishaber đã bắt đầunghiên cứu phân loại khối u ở bên trong và bên ngoài của thanh q

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư hạ họng là một khối u ác tính xuất phát từ lớp biểu môMalpighi của niêm mạc bao phủ hạ họng.Ung thư vùng hạ họng và thanhquản chiếm khoảng 5-6% trong tổng số các loại ung thư nói chung và đứngthứ hai trong các ung thư vùng đầu mặt cổ sau ung thư vòm họng [1].TheoXue-Ying Deng ung thư hạ họng chiếm khoảng 20% trong các ung thư đường

hô hấp và tiêu hóa trên[67].Ở Pháp ung thư hạ hoạng chiếm khoảng 12,15%trong số các ung thư của đường ăn, đường thở trên và chiếm 1% trong tổng sốcác loại ung thư [14].Ở Mỹ ung thư hạ họng chiếm khoảng 5-10% trong tổng

số các ung thư đường tiêu hóa trên , khoảng 0,5% trong tổng số các khối u áctính , khoảng 24% các trường hợp vùng hạ họng thanh quản , năm số ca mắcmới là 1,22/100.000 nam giới [22][46][43] Ở Anh số ca mắc mới là1/100.000 nam giới [67]

Ở Việt Nam , cũng như một số nước (Pháp, Anh , Mỹ ,Trung Quốc )ung thư hạ họng gặp ở nam nhiều hơn ở nữ ,ty lệ nam/nữ là 5/1 Nhóm tuổihay gặp nhất là khoảng 40-60 tuổi [17],[43] Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởngtới việc hình thành ung thư hạ họng bao gồm: nghiện rượu ,hút thuốc lá ,cácviêm nhiễm mạn tính vùng hạ họng Và gần đâycó liên quan chặt chẽ với hộichứng trào ngược dạ dầy –thực quản [17][43][46][51]

Hạch cổ trong ung thư hạ họng thường xuất hiện sớm , đồng thời cũng làmột trong những dấu hiệu quan trọng trong chẩn đoán và tiên lượng ung thư

hạ họng Khám lâm sàng khi thấy hạch cổ nghĩa là bệnh đã không còn ở giaiđoạn sớm

Việc ngiên cứu tổn thương và điều trị phẫu thuật đóng vai trò quyết địnhtrong quá trình điều trị cho bệnh nhân Điều trị ung thư hạ họng hiện naychủ yếu là dùng phẫu thuật với xu hướng bảo tồn tối đa chức năng , quan

trọng nhất là chức năng nói và nuốt [25] Tuy nhiên, việc điều trị phẫu thuậtluôn gặp mẫu thuẫn giữa mục tiêu lấy hết bệnh tích và khả năng giữ đượcchức năng của cơ quan.Để giải quyết được mâu thuẫn trên thì việc đánh giátổn thương tại chỗ chính xác là một trong những chìa khóa giúp cho phẫuthuật viên đưa ra chỉ định đúng đắn vừa không bỏ sót bệnh tích mà cũng tránhtàn phá quá mức chức năng của thanh quản-hạ họng [25] Do đặc điểm về giảiphẫu cơ quan ở sâu, thăm khám khó nên không một biện pháp thăm khám đơnthuần nào có thể đánh giá được chính xác tổn thương tại chỗ của khối u Vìvậy chúng ta phải phối hợp các phương tiện thăm khám khác nhau: nội soithanh quản gián tiếp bằng optic phóng đại 700, nội soi thanh quản bằng ốngsoi mềm, soi thanh quản trực tiếp bằng ống soi thanh quản cứng phóng đạitrực tiếp với nguồn sáng lạnh cho phép đánh giá chính xác tình trạng tổn

thương bề mặt hạ họng Ngoài ra chụp CLVT cho thấy chính xác vị trí kích

thước ,sự lan rộng khối u , nhất là khi đánh giá các tổn thương lan vào cáccấu trúc ở sâu và dưới niêm mạc để có thể đánh giá chính xác tổn thương và

có chỉ định điều trị thích hợp.Hơn nữa điều trị ung thư hạ họng được coi làmột “cấp cứu có trì hoãn” vì đây là giai đoạn tiến triển của bệnh nên yếu tốthời gian cũng đóng vai trò quyết định đến cơ hội điều trị Do đó bên cạnhviệc phối hợp nhiều phương tiện để đánh giá thì việc phẫu thuật sớm chobệnh nhân có vai trò quyết định quan trọng trong chiến lược điều trị

Vì vậy chúng tôi tiến hành làm đề tài “ Nghiên cứu hình thái tổn thương và đánh giá kết quả điều trị PT K hạ họng tại Bv TMH TƯ từ tháng 7-2004 đến tháng 6-2013” với các mục tiêu sau:

1 Mô tả hình thái lâm sàng, nội soi,cắt lớp vi tính , giải phẫu

bệnh của ung thư hạ họng.

2 Đánh giá kết quả sau phẫu thuật điều trị của ung thư hạ họng.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

1.1.1 Thế giới

Vào những thập niên đầu thế kỉ XX Isamber và Klishaber đã bắt đầunghiên cứu phân loại khối u ở bên trong và bên ngoài của thanh quản [26][43][46]

Năm 1878, Cheever người đầu tiên thực hiện phẫu thuật mở họngđường bên kết hợp với việc cắt xương hàm dưới lấy u vùng hạ họng

Năm 1901 ,Most mô tả hệ thống bạch huyết vùng họng là cơ sở cho việcnạo vét hạch cổ trong các ung thư vùng đầu cổ

Năm 1904 ,Sibileau phát triển kỹ thuật mở họng phía sau bên sụn giápláy u để để điều trị ung thư hạ họng[46]

Năm 1906 , lần đầu tiên thực hiện việc lấy bỏ hạch bạch huyết vùng cổ

cả khối trong ung thư di căn hạch cổ được Crile mô tả Việc thực hiện phẫuthuật này được biết như là một phẫu thuật hạch cổ tiệt căn [15]

Năm 1913 , Trotter phát triển thêm một bước kĩ thuật mở họng đườngbên lấy u vùng hạ họng[26][46]

Năm 1960 Ogura và cộng sự đưa ra kết luận rằng các khối u vùng hạhọng tuy nhỏ nhưng cũng phải cắt bỏ rộng rãi

Năm 1992 ,Kirchner và Owen đánh giá vị trí thường gặp và giai đoạn Tcủa ung thư hạ họng[14]

Năm 1996 Laccourreye và cộng sự đánh giá kết quả phẫu thuật của 176bệnh nhân ung thư xoang lê

1.1.2 Việt Nam

Ở Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu về ung thư hạ họng.Khởi đầu phải kể giáo sư Trần Hữu Tước , rồi đến Trần Hữu Tuân đã mở đâùcho các phẫu thuật vùng hạ họng Từ đó về sau phẫu thuật được áp dụng chủyếu để điều trị UTHH tại khoa B1 viện TMH Trung ương

Năm 1999, Nguyễn Đình Phúc và cộng sự đã nghiên cứu đặc điểm lâmsàng của ung thư thanh quản và ung thư hạ họng qua 132 bệnh nhân tại khoa ungbướu bệnh viện TMH Trung ương tổng kết từ năm 1995 đến năm 1998 [8]

Năm 2003 Lê Anh Tuấn nghiên cứu về hình thái lâm sàng và mô bệnhhọc của hạch cổ trong ung thư thanh quản và ung thư hạ họng [12]

Năm 2005, Bùi Thế Anh đã thực hiện đề tài “ Đối chiếu biểu hiện củaGalectin-3 với đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của ung thư thanh quản-hạhọng” [1]

Năm 2009 Nguyễn Đình Phúc nghiên cứu “Ung thư thanh quản và hạhọng tổng kết 1030 trường hợp của 54 năm từ 1955-2008 tại bệnh viện TMHtrung ương

Năm 2010 , Nguyễn Quốc Dũng nghiên cứu đặc điểm lâm sàng , chụpcắt lớp vi tính đối chiếu với phẫu thuật của ung thư hạ họng

1.2 GIẢI PHẪU HẠ HỌNG

Hạ họng là phần thấp nhất của họng nằm phía sau và phía bên của thanhquản Là ngã tư của đường hô hấp và tiêu hóa giới hạn trên là mặt phẳngngang đi từ thân xương móng tới thành sau họng Giới hạn dưới là bờ sụnnhẫn nơi mà hạ họng lien tiếp với thực quản Hạ họng nằm tương ứng với cácđốt sống C3,C4,C5,C6 Về mặt lâm sàng , hạ họng được chia làm 3vùng :phía trước là vùng sau sụn nhẫn , phía sau là thành sau họng cũng là

phần mềm phủ mặt trước các đốt sống cổ từ cổ 4 đến cổ 6, hai bên là mánghọng- thanh quản và xoang lê

1.2.1 Máng họng thanh quản

Giới hạn :

1.2.2 Giải phẫu ứng dụng trong ung thư hạ họng

Hạ họng nằm ở tầng dưới cùng của họng, là ngã tư của đường hô hấp

và tiêu hoá Hạ họng ở giữa thanh quản và cột sống, về chiều cao nó đi từ bờtrên của xương móng, nếp thanh thiệt tương ứng với bờ dưới đốt sống cổ 3đển bờ dưới của sụn nhẫn tương ứng với đốt sống cổ 6

Hạ họng được chia thành ba vùng giải phẫu: phía trước là vùng sau sụnnhẫn (post -cricoid region), phía sau là thành sau họng (posterior pharyngealwall) cũng là phần mềm phủ mặt trước các đốt sống từ cổ 4 đến cổ 6, hai bên

là máng họng - thanh quản và xoang lê (pyriform sinus)

Hình 1.1 Giải phẫu họng

1 Vòm mũi họng; 2 Họng miệng; 3 Họng thanh

quản (hạ họng); 4 Mặt trước của họng miệng

(ảnh ảo)

Hình 1.2 Hạ họng (nhìn từ phía sau)

1.2.3 Máng họng thanh quản

Hình 1.3 Rãnh họng - thanh quản (xoang lê) nhìn mặt sau

Giới hạn: Đi từ đầu trên của hạ họng - ngang tầm vùng trên xươngmóng đến miệng thực quản Gồm hai phần:

- Phần dưới của máng họng thanh quản, còn có tên là tầng sụn, chiếm1/3 dưới của xoang lê Đây là một cái nghách hẹp nằm giữa hai thành sụn,thành bên ngoài là sụn giáp, thành bên trong là sụn nhẫn, ung thư ở đâythuộc loại biểu mô rất biệt hoá có tính chất thâm nhiễm ít nhậy cảm vớitia xạ

- Phần trên của máng họng thanh quản còn có tên là tầng màng Thànhtrong của máng là nẹp phễu thanh thiệt, thành ngoài là màng giáp móng Ungthư ở đây thường xuất phát từ góc trước của máng hoặc ở thành trong củamáng (tức là mặt ngoài của nẹp phễu thanh thiệt) hoặc từ thành ngoài củamáng Ung thư ở đây thường là thể sùi

- Nó có các cấu trúc và liên quan quan trọng sau :

+ ở thành trước có các cấu trúc ở bờ (lề) của lối vào thanh quản và mặtsau của thanh quản

+ ở thành bên có cơ khít họng dưới và xoang quả lê Xoang này cóđược giới hạn ở giữa bởi nếp phễu - thanh thiệt và ở phía bên bởi mặt trongcủa sụn giáp và màng giáp - móng

+ Liên quan trực tiếp với hạ họng ở mức thanh quản gồm có độngmạnh cảnh chung, tĩnh mạch cảnh trong và dây thần kinh X, còn liên quancủa thành sau hạ họng ngoài cơ khít họng còn có cân trước cột sống và thâncủa các đốt sống cổ từ C3 đến C6.

- Biểu mô lót là biểu mô vảy xếp lớp không sừng hoá

1.2.4 Xoang lê

Ung thư hạ họng có tới 80- 85% là xuất phát từ xoang lê Do vậy chúngtôi sẽ mô tả chi tiết hơn về giải phẫu vùng xoang lê và các cấu trúc liên quan

Định nghĩa: Xoang lê liên tiếp với máng bên họng miệng, hạ họng

thanh quản, là một vùng hõm xuống do niêm mạc ở khoảng hạ họng chũngxuống tạo thành, xoang lê ở kèm hai bên của hệ thống thanh quản

Đây là một vùng khó phân giới hạn, xoang lê nằm ở khoảng giữa củamáng họng thanh quản, máng này đi từ đáy lưỡi đến miệng thực quản

Xoang lê có giới hạn như sau:

ở trên, giới hạn là bờ dưới của nếp họng - thanh thiệt, nếp này đi từ mặtbên của họng đến bờ ngoài của thanh thiệt, vào khoảng gặp nhau của hai phần

ba trên và phần ba dưới của bờ ngoài thanh thiệt

ở dưới, giới hạn là bờ dưới của nếp nhẫn - họng Betz đi từ mặt bên củahọng (về phía dưới) cho đến bờ ngoài sụn nhẫn: nếp này nhìn rõ nhiều hay íttuỳ theo từng độ phát triển của các bờ dưới niêm mạc

Nói chung, giới hạn của xoang lê có thể rõ rệt nhiều hay ít mà có khi rấtkhó định một giới hạn thật chính xác Ngoài ra, hai xoang lê phải và tráikhông giống nhau hoàn toàn, thường một bên to, bên nhỏ (thường bên trái to

và rõ hơn)

Kích thước xoang lê: Là hai khoảng rỗng hình quả lê vòng khung ở hai

bên thanh quản, đầu dưới nhỏ như một ống, đầu trên mở thông với họng miệng

Xoang lê có hình tháp tam giác:

đỉnh ở phía dưới bị cắt cụt.

Đáy hướng lên trên mở rộng

Mặt sau mở ra phía sau thông với hạ họng và miệng thực quản

kích thước trung bình:

Chiều cao: - 2,5 - 3 cm ở nam

- 2,2 - 2,5cm ở nữ

Chiều rộng: - Phía cao tương ứng với xương móng 11- 15mm

- Phía thấp tương ứng với nếp Betz 1- 1,5cmChiều sâu: - 2,5- 2,7cm tính từ bờ trên sụn giáp đi xuống

Cấu trúc: các thành của xoang lê được phủ bởi niêm mạc, chúng dínhvào các các mô xơ, sụn với các mức độ khác nhau.

1.2.4.1 Thành ngoài:

Hình thang có bốn bờ: Trước, trên, dưới, sau

Bờ trước: Hơi chếch xuống dưới và ra sau, bờ này hợp với bờ trước củathành trong xoang lê tạo nên góc trước của xoang lê

Bờ trên: Không thẳng, hơi lõm xuống dưới và ra sau, gồm có hai đoạn:

- Đoạn trước: chiếm một phần ba trước của bờ trên, tương ứng với bờdưới của nẹp họng thanh thiệt

- Đoạn sau: Hầu như thẳng, chiếm hai phần ba sau của bờ trên, hơichếch xuống dưới và ra trước, tương ứng với nửa sau của sừng lớn xươngmóng, bờ trên đo trung bình được 15 - 20 mm

Bờ dưới: Đo khoảng 5 - 7 mm, chếch ra trước và vào trong, tương ứngvới đáy của xoang lê

Bờ sau: Là bờ dài nhất, từ 2,5 - 3cm chiếm toàn bộ chiều cao của xoang

lê Có thể phân biệt được hai phần:

- Đoạn trên: Ngắn, chiếm 1/5 chiều cao toàn bộ, tương ứng với bờ saucủa dây chằng giáp bên, dây chằng này giới hạn ở phía sau có màng giápmóng Ngoài ra đoạn ngắn của bờ sau mặt ngoài xoang lê còn tương ứng vớisừng lớn của sụn giáp

- Đoạn dưới: Dài hơn, gồm 4/5 chiều cao toàn bộ của xoang lê, tươngứng với bờ sau của cánh sụn giáp

Hướng của thành ngoài:Thành này hơi chếch ra trước, vào trong, toàn

bộ hơi lõm vào trong Ngoài ra thành này có hướng chếch xuống dưới, vàotrong đi từ trên xuống dưới

Liên quan trực tiếp: Tất cả thành ngoài của xoang lê được cấu tạo bởiniêm mạc, nó tạo thành phần chủ yếu của máng bên sau hạ họng Từ sâu ranông của thành này là niêm mạc che phủ rồi đến:

- Mô liên kết lỏng lẻo sát vào niêm mạc, có thể bóc tách dễ dàng ở mọiđiểm, chính nhờ có mô dưới niêm mạc này mà người ta có thể tận dụng tối đaniêm mạc các thành của xoang lê khi bóc tách trong phẫu thuật.

- Tiếp đến là một lớp cơ rất mỏng gồm các sợi cơ của cơ xiết họng (giữa,dưới) Các sợi này rất lỏng lẻo và thưa, phân bố không đều ở dưới niêm mạc

- ở phía ngoài nữa, qua lớp cơ sẽ đến bộ khung, coi như giá đỡ chothành ngoài đó là:

+ Phần trên của khung này là màng giáp móng

+ Phần dưới của khung là cánh sụn giáp, phần rộng của sụn giáp ở nửasau, liên quan đặc biệt với 2/3 trên của cánh giáp Tại nơi này, ở thành ngoài

có những liên quan quan trọng về mặt giải phẫu, phẫu thuật, sinh lý: đó là cácliên quan mạch máu, thần kinh Cuống mạch thần kinh thanh quản trên, nó đi

từ ngoài vào thanh quản xuyên qua màng móng giáp, ở vị trí tương ứng giữa1/3 ngoài của màng này Nhiều khi, dây thần kinh thanh quản trên đội niêmmạc của thành ngoài xoang lê, tạo nên một cung chếch ra trước vào trong,cung này nhìn thấy rất rõ và tạo nên nếp thanh quản Hyrth, trong nếp này có:

ở phía trên là động mạch thanh quản trên và các tĩnh mạch đi kèm ở phíadưới là dây thần kinh thanh quản trên

1.2.4.2 Thành trong

Thành trong xoang lê được coi như là một hình trám hướng chếchxuống dưới và ra sau, tạo lên bởi hai hình tam giác có chung một đáy Thànhnày chính là mặt ngoài của vùng nẹp phễu thanh thiệt Xuyên qua thành trong

là vào thanh quản Thành trong được chia ra:

* Diện trên:

Hầu như thẳng đứng và hơi lồi ở mọi hướng Bờ trước, hợp với bờtrước của thành ngoài, để tạo lên góc trước của xoang lê Bờ sau, chếch xuốngdưới ra sau, tương ứng với nếp phễu thanh thiệt Bờ sau-dưới, ảo, nối liền haiđầu của hai bờ trước và sau, tương ứng với góc sau trong của xoang lê

Nếu ta so sánh diện của hai thành trong và ngoài của xoang lê thì thànhtrong hẹp hơn cả về diện tích và bề ngang.

* Liên quan ở diện tam giác trên từ nông vào sâu:

- Niêm mạc xoang lê

- Mô liên kết ít lỏng lẻo hơn ở thành ngoài, điều đó cần chú ý khi bóctách niêm mạc

Các bó của cơ giáp phễu toả ra từ trước ra sau, từ ngoài vào trong, từtrên xuống dưới

Các bó của nếp phễu thanh thiệt, có cùng một hướng với các bó trên,nhưng cao hơn và ở phía trong hơn

Màng đàn hồi của thanh quản, khung thanh quản, có bờ trên tạo nênnếp phễu thanh thiệt

* Liên quan ở diện tam giác dưới từ nông vào sâu: Các liên quan hoàn toàn

là cơ và sụn

- Niêm mạc đáy xoang lê (dính chắc vào thành ngoài thanh quản)

- Lớp dưới niêm mạc là mô liên kết khá chắc ở từng chỗ, nhìn chung thì

ít lỏng lẻo hơn ở nơi khác, bóc tách khó khăn hơn

- Các sợi tận cùng của cơ giáp phễu, nhẫn phễu bên có xu hướng chếch

từ trên xuống dưới, từ trong ra ngoài, từ sau ra trước, sợi khá mảnh, khá dínhvào niêm mạc xoang lê

- Phần tư trên của bản nhẫn

- Khớp nhẫn phễu.

- Mặt trước ngoài và bờ ngoài của sụn phễu

- Các phân nhánh của thần kinh thanh quản trên, nhánh trước của dâyquặt ngược, quai Galien, các mạch máu thần kinh của thành trong xoang lê(thành ngoài thanh quản) Các nhánh của dây thần kinh thanh quản trên, saukhi chui qua màng giáp móng (tạo nên phần trên của thành ngoài xoang lê) thìtoả ra ở thành trong của xoang lê, ngay dưới bề dầy của niêm mạc hạ họng,các nhánh này chi phối tầng trên, tiền đình thanh quản ở phần thật trước củathành trong của xoang lê, có các nhánh trước của dây hồi quy chi phối các cơnhẫn phễu bên và giáp phễu Ngoài ra, ở phần trước diện tam giác dưới củathành trong xoang lê thấy có quai Galien tạo lên chỗ nối giữa các nhánh tậncủa dây hồi quy và dây thần kinh thanh quản trên Gần quai Galien, nhiều khi

ở diện tam giác dưới của thành trong xoang lê, có sự tiếp nối giữa các độngmạch thanh quản trên và dưới của thành trong xoang lê (phần ở gần ngay đáyxoang lê) có nhiều mạch máu và thần kinh làm trở ngại việc bóc tách

1.2.4.3 Giới hạn trên:

Mốc đánh dấu họng miệng chuyển sang hạ họng, coi như hình chữ V mởmột góc về phía sau, đỉnh V là một góc rất nhọn, khoảng10o, chếch ra trước vàotrong, về phía đường giữa Hai nhánh của chữ V không ở trên cùng một bìnhdiện, nhánh ngoài thì hơi ngang, coi như một đường là đầu trên của thành ngoàixoang lê, nhánh trong hơi chếch theo nếp phễu - thanh thiệt (30 - 45o)

Giới hạn trên liên quan theo thứ tự từ ngoài vào trong:

- Thành trong của nửa sau của sừng lớn xương móng

- Bờ dưới của nếp họng thanh thiệt, chếch xuống dưới, ra trước, ra ngoài

- Góc trước của chữ V liên quan đến chỗ tiếp nối của các dây chằnghọng - thanh thiệt và phễu - thanh thiệt

- Nếp phễu thanh thiệt, chếch ra sau, vào trong, xuống dưới

1.2.4.4 Giới hạn dưới:

Khó phân biệt, hẹp hơn nhiều so với giới hạn trên, được nhận định bởinếp Betz Nếp này có đường đi khá phức tạp Bắt đầu chếch xuống dưới và rangoài, bắt chéo liên tiếp phần dưới của khoang liên phễu, góc sau bên của bảnnhẫn Tiếp tục theo hướng chếch lên trên, ra ngoài, tận cùng ở bờ trên củacánh giáp Trong trường hợp không có nếp Betz, giới hạn dưới của xoang

lê liên tiếp với rãnh liên nhẫn giáp, để tận cùng ở đường mở vào miệngthực quản

1.2.4.5 Liên quan xa

Xoang lê liên quan với các cơ quan lân cận, đặc biệt phía trong làthanh quản, phía ngoài vùng cổ trước bên, phía sau vùng trước cột sống

* Liên quan với thanh quản:

Hình 1.4: Xoang lê: Các liên quan của xoang lê với thanh quản [6].

Xoang lê, qua trung gian của màng đàn hồi, liên quan ở phía trong vớithanh quản Tuy nhiên, một cách chính xác hơn, cần phải nhận xét rằng chỉriêng có nửa sau của thanh quản là có liên quan trực tiếp và mật thiết vớixoang lê Xoang lê có hình phễu mở lên trên, chia làm ba đoạn liên quan phầnriêng biệt của thanh quản

- 1/3 trên của xoang lê: liên quan với tiền đình thanh quản, mặt trênbăng thanh thất, đây là phần rộng nhất, loe nhất.

- 1/3 giữa xoang lê: Liên quan phần dưới băng thanh thất, phần trênbuồng Morgaghi

- 1/3 dưới xoang lê: liên quan với bản nhẫn phễu, buồng Morgagni,dây thanh

Các liên quan theo chiều cao của xoang lê với các yếu tố của thanhquản cắt nghĩa phần nào cách thức lan toả các khối u từ xoang lê vào thanhquản và ngược lại Khối u thành trong xoang lê ảnh hưởng sớm, nhanh và rõdệt tới chức năng của thanh quản (nói, thở), ở thành ngoài thì chậm hơn

* Liên quan với vùng trước bên cổ:

Hình 1.5 Xoang lê: Các liên quan

đến thành bên cổ

Hình 1.6 Xoang lê: Hình chiếu mặt

ngoài của xoang lê

Xoang lê, liên quan qua trung gian của thành ngoài với các yếu tố khácnhau của vùng trước bên cổ Từ nông vào sâu

- Da, tổ chức dưới da, cơ bám da cổ

- Thành ngoài của xoang lê chiếu ra bên ngoài thành một hình vuông giớihạn như sau: phía trên là một đường ngang chạy 3.5 cm ở dưới góc hàm Phíadưới là một đường song song, cách 3,5 cm ở phía dưới Phía trước là một đường

thẳng góc với hai đường trên, cách đường giữa 3,5 cm Phía sau là một đườngthẳng góc tương tự, đi qua đầu sau của sừng lớn xương móng

- Cân cổ nông, bao quanh cơ ức đòn chũm

- Lớp cơ dưới móng nằm trong cân cổ giữa

* Liên quan trực tiếp ở phía ngoài xoang lê

- Ở tầng màng của xoang lê: Đó là khoảng giáp móng bên Poivier,

giới hạn bởi:

+ Phía ngoài: Màng giáp móng

+ Phía trên: Sừng lớn xương móng

+ Phía dưới: Bờ trên sụn giáp

+ Phía trước: Cơ giáp móng

Trong khoảng Poivier có cuống thanh quản trên, từ trên xuống là: Độngmạch thanh quản trên, tĩnh mạch thanh quản trên, thần kinh thanh quản trên

- Ở tầng sụn của xoang lê: Có liên quan với các thành phần sau: Cơ

giáp móng, ức móng, sợi tận cùng lan toả của cơ siết họng dưới, dây thần kinhthanh quản ngoài, động mạch thanh quản ngoài

* Liên quan ở phía trong và phía sau của xoang lê: Có các liên quan chính sau:

- Bình diện tĩnh mạch :Tĩnh mạch cảnh trong, tiếp nhận ở phía sau thângiáp- lưỡi - mặt nó tương ứng với tầng màng của xoang lê

- Dãy hạch cảnh trong, với các hạch cảnh ngoài và trước

- Bình diện động mạch: Ngay phía dưới bình diện tĩnh mạch là độngmạch cảnh gốc (phía sau, ngoài của tầng sụn của xoang lê), động mạch giáptrên (vắt chéo xoang lê từ trên xuống dưới, ra trước)

- Bình diện thần kinh: Dây thần kinh của cơ giáp - móng (Tách từ dâyXII), dây thần kinh thanh quản trên (sâu hơn, đi qua phần màng của thànhngoài xoang lê).

* Liên quan với các vùng phía sau cổ

- Phía sau và phía trong: Bờ sau dưới xoang lê liên quan từ trên

xuống, thành liên phễu, thành sau nhẫn

Do thành ngoài xoang lê có liên quan tới các sụn giáp, thành trongchính là tường họng thanh quản

* ở phía xa, xoang lê mở rộng vào hạ họng

- Qua trung gian của thành họng sau, nó liên quan với bình diện trước cộtsống, với nó, họng được nối liền bởi hai cánh nhỏ Charpy

- Nhìn chung xoang lê liên quan với các đốt sống cổ 4, 5, 6.

1.2.2.6 Niêm mạc, mạch máu và thần kinh

Hình 1.8 Xoang lê: Các cuống mạch máu - thần kinh (nhìn mặt ngoài)

* Niêm mạc

- Xoang lê được phủ một lớp niêm mạc tiêu hoá, cấu tạo bởi biểu môlát tầng Manpighi ở phía sau, niêm mạc phủ các cơ trước sống, niêm mạcmang tính chất giống ở họng mũi ở phía trước tương ứng với thanh quản,niêm mạc phủ xoang lê, niêm mạc có hình thái khác, niêm mạc ở vùng này cóhình máng hẹp và gần thẳng đứng, toả ra từ mỗi bên của ống thanh quản, tựgấp lại theo nhiều hướng giống như một cái màng rộng hơn là bình diện trên

đó nó dính vào, và chỉ dính vào bình diện đó bởi một mô tế bào rất lỏng lẻo(Sappey)

- Niêm mạc dính vào hai thành của xoang lê khác nhau

+ Thành ngoài, thành giáp trạng của xoang lê Bình diện ở dưới thì kháchắc, ở trên cao là màng giáp trạng, dưới thấp là cánh sụn giáp dễ bóc tách

+ Thành trong của xoang lê niêm mạc dính chắc hơn vào các bao rấtmỏng của các cơ thanh quản

- Niêm mạc của xoang lê (thành thanh quản) có sự bám dính chắc hơnvào các bao rất mỏng của các cơ thanh quản, khó bóc tách.

- Có sự bao phủ khác nhau rõ rệt ở thành trong với thành ngoài, mặc dùcấu trúc có sự thống nhất

Niêm mạc xoang lê có cấu trúc gồm có hai lớp: lớp biểu mô và lớp đệm

* Cấu trúc

- Lớp biểu mô: Niêm mạc phủ xoang lê vẫn mang tính chất của niêm

mạc miệng là biểu mô lát, loại Manpighi

- Lớp đệm: Cấu tạo tương tự như niêm mạc miệng Bề mặt nhẵn có

nhiều gai đơn hoặc kép

+ Gồm các sợi của mô liên kết, các sợi đàn hồi, các nang kín

- Tuyến ở họng

+ Niêm mạc xoang lê chứa các tuyến hình chùm kích thước nhỏ cóhình cầu hay hình tấm

+ Các tuyến ở các mức độ sâu khác nhau của niêm mạc

+ Thường là các tuyến hỗn hợp, vừa mang yếu tố của niêm mạc vừamang yếu tố của thanh mạc, thỉnh thoảng có tuyến mang tính chất thanh mạchoàn toàn Các chất tiết theo các ống tuyến đổ lên bề mặt niêm mạc

* Mạch máu

- Xoang lê được cấp máu bởi các động mạch:

+ Động mạch thanh quản trên

+ Động mạch thanh quản dưới

+ Động mạch thanh quản ngoài

* Thần kinh

- Xoang lê được chi phối bởi hai hệ thống thần kinh (hệ não tuỷ, hệgiao cảm)

- Hệ não tuỷ:

+ Có dây thần kinh thanh quản trên, tách từ phần dưới và trong củahạch đám rối Nó cho các nhánh trên và dưới.

+ Dây thần kinh hồi quy (quặt ngược) gồm có dây hồi quy phải và tráitách từ dây thần kinh số X

- Hệ giao cảm đi từ các hạch giao cảm cổ

1.2.4.7 Bạch mạch

Các bạch mạch ở thành hạ họng được chia làm hai hệ thống: hệ thống

cơ và niêm mạc

* Hệ thống cơ: Chạy trong lớp cơ đan được Sappey nghiên cứu và mô

tả, song còn nhiều điều chưa biết rõ

* Hệ thống niêm mạc: Quan trọng, rải ra trong các lớp nông nhất của

tầng đệm, có mặt ở khắp nơi của niêm mạc, và phát triển trong những vùng cócác mô hạnh nhân

- Bạch mạch trong hệ niêm mạc liên quan với các vùng lân cận khácnhau Phía trước với hệ thống hốc mũi, miệng, thanh quản Hai bên cạnh với

hệ thống của thực quản

- Các thân lớn nhỏ bắt nguồn từ hai hệ thống kể trên tách khỏi họng ở

ba điểm:

+ Phía sau, trên: Các bạch mạch sau

+ Hai bên: Bạch mạch bên

+ Phía trứơc dưới: Bạch mạch trước và dưới

- Bạch mạch của xoang lê đổ vào các bạch mạch bên rồi đi lên cáchhạch cổ sâu, đặc biệt là tới các hạch dọc theo bờ dưới cơ nhị thân

- Phần dưới của xoang lê cho các bạch mạch đi tới các bạch mạchtrước, dưới cổ họng Các bạch mạch này đi qua màng giáp gần chỗ động

mạch thanh quản trên rồi đổ vào các bạch mạch tương ứng của thanh quản rồi

đổ vào các hạch cảnh trên và giữa của chuỗi cảnh trong

Bạch mạch của xoang lê thuộc hệ thống bạch mạch của họng, các bạchmạch này sẽ đổ chủ yếu vào các hạch dưới cơ nhị thân (Hạch Kuttner) và các

hạch trên, giữa của chuỗi cảnh trong

1.2.5 Vùng sau nhẫn phễu và miệng thực quản

1.2.5.1 Vùng sau nhẫn phễu

Tương ứng với mặt sau thanh quản, niêm mạc phủ từ cao xuống thấpgồm: mặt sau sụn phễu, cơ liên phễu và mặt sau của mặt nhẫn Niêm mạcvùng này tương đối dầy và có nhiều nếp nhăn Niêm mạc ở giữa sụn phễu ítkhi là nơi xuất phát của u

1.2.5.2 Miệng thực quản

Tương ứng với bờ dưới sụn nhẫn, ngang tầm đốt sống cổ 6 Miệngthực quản nối tiếp với phần dưới của hạ họng và là gianh giới hạ họng vớithực quản, có cơ vòng tương ứng với cơ nhẫn họng, cơ này chỉ mở ra khinuốt

Theo trường phái Anh thì ung thư miệng thực quản thuộc phạm vi hạhọng Về giải phẫu học vùng sau sụn nhẫn (post - cricoid area) còn gọi làgianh giới họng thực quản (UICC 1978) bao gồm từ miệng thực quản đếnphần dưới hạ họng, bắt đầu từ phía trước là sụn phễu đến các nẹp, ra đến phíasau là các khớp nhẫn phễu

1.2.6 Thành sau hạ họng

Là phần liên tiếp với thành sau họng đi xuống được tính từ vùng tươngứng với đỉnh của thanh thiệt tới cơ nhẫn họng ở ngang tầm sụn nhẫn phễu.Gianh giới bên được xác định không rõ ràng, coi như là vùng nối với thành

sau họng với hai bên và có một phần nhỏ thành họng bên ở phía sau củaxoang lê Phần nối giải phẫu rõ ràng được xem là gianh giới sau của thànhbên xoang lê Thành sau hạ họng phân cách với cột sống bởi dây chằngtrước cột sống và khoảng sau họng Là phần niêm mạc phủ phía trước cộtsống đi từ cổ 3 đến cổ 6 Hai bên chỉ cách bó mạch cảnh bởi các cơ xiếthọng

1.2.7 Liên quan hạ họng

Hình 1.9 Thành trước của họng (nhìn từ sau)

9 Hạnh nhân khẩu cái; 10 đáy lưỡi; 11 lồi của sừng lớn xương móng; 12 Thượng thiệt (thanh thiệt); 13 Lồi của sừng nhỏ xương móng; 15 Xoang lê;

16 Sụn phễu; 17 Lồi sụn nhẫn; 20 Nếp phễu - thanh thiệt; 21 Lồi của thần

kinh thanh quản trên; 22 Thực quản; 23 Khí quản.

Hạ họng là tầng dưới cùng của họng, là ngã tư của đường hô hấp

và tiêu

hoá, nó nằm ở phía sau thanh quản và trước cột sống cổ, chiếm một khoảng từ

bờ trên chỗ nắp thanh môn tới bờ dưới sụn nhẫn (về chiều cao, nó đi từ xươngmóng đến bờ dưới của sụn nhẫn) Từ đó liên quan với thực quản

- Mặt trước của hạ họng gồm hai phần :

+ Phần trên là lỗ thanh quản hay tiền đình thanh quản bị bao vây ở phíatrước bởi thanh thiệt, hai bên bởi hai nẹp phễu thanh thiệt, phía sau bởi hai sụnphễu và mép sau Nẹp phễu thanh thiệt là gianh giới giữa thanh quản và hạ họng

+ Phần dưới là mặt sau của sụn phễu và sụn nhẫn

Hai thành bên: Là phần niêm mạc được nâng đỡ bởi xương móng,màng giáp móng và mặt trong sụn giáp, là hai cái máng để đứng, đi từ nẹphọng thanh thiệt xuống đến bờ trên sụn nhẫn Máng gồm có hai bờ, bờ ngoài

là cánh của sụn giáp, bờ trong là thành bên của thanh quản Hai máng nàymang tên là máng họng thanh quản hay xoang lê Tiền đình thanh quản đượcngăn cách với xoang lê bởi nẹp phễu thanh thiệt, xoang lê là vị trí hay gặp ungthư nhất Thành sau liên tiếp với thành sau họng miệng nằm phía trước ba đốtsống cổ 4, 5, 6

Hạ họng là một cái ống mềm, bình thường xẹp và chỉ phình ra khi nào

có thức ăn đi qua Hạ họng được nối liền với thực quản bằng một cái eo hẹpgọi là miệng thực quản ngang mức đốt sống cổ 6 Dưới niêm mạc của xoang

lê có nhánh trong của thần kinh thanh quản trên đội niêm mạc lên, tạo nên nếpthần kinh thanh quản [13]

- ở trên liên tiếp với phần họng miệng

- ở duới tiếp nối với thực quản và là chỗ hẹp nhất của hầu

Ung thư hạ họng 80 - 85 % là xuất phát từ xoang lê Các khối u đi theománg họng – thanh quản lan lên đáy lưỡi, hố lưỡi thanh thiệt, khẩu cái mềm,Amydal Thành trong của xoang lê là nẹp phễu thanh thiệt, qua nẹp này khối

u dễ xâm lấn vào thanh quản (khoảng cạnh thanh môn, dây thanh, băng thanhthất, hạ thanh môn, thanh môn, tiền đình thanh quản) Thành ngoài xoang lê làmàng giáp móng và khung sụn U có thể xâm lấn vào sụn giáp, màng giáp

móng, cuống mạch thần kinh thanh quản, dây thần kinh thanh quản, dây quặtngược, da, tổ chức dưới da Đỉnh xoang lê liên tiếp với miệng thực quản vìvậy khối u ở vùng này có thể lan xuống miệng thực quản Khi khối u đã xâmlấn tới miệng thực quản thì khả năng phẫu thuật là rất hạn chế.

1.2.8 Dẫn lưu bạch huyết của hạ họng

Hình 1.10 Dẫn lưu bạch huyết hạ họng

Hệ thống bạch huyết của hạ họng phong phú và tập chung lại đổ dồn vàohai ống ở hai bên màng giáp móng, vào các hạch cảnh ở tầng trên và tầng giữa

Hệ thống bạch huyết dưới niêm mạc của hạ họng và đặc biệt của xoang

lê dày đặc Chúng đổ vào các hạch sát tạng như hạch trước khí quản, hạchhồi quy, sau đó đổ vào các nhóm hạch của nhóm II, III, IV theo thứ tựgiảm dần về mặt tần suất Các ung thư này đôi khi cũng di căn hạch ởnhóm VI

Sự phân bố hệ thống dẫn lưu bạch huyết có liên quan đến sự di căn từkhối u nguyên phát hạch Sự di căn hạch cổ là yếu tố quan trọng để quyết địnhtới giai đoạn bệnh và tỷ lệ sống sót của bệnh nhân (tỷ lệ sống sót ở nhómbệnh nhân có hạch dương tính nói chung giảm 40% so với nhóm bệnhnhân N0) Tỷ lệ có hạch cổ thường phụ thuộc vào vị trí, kích thước và

mức độ biệt hoá của tế bào khối u nguyên phát Ung thư hạ họng dễ di cănhạch hơn khi khối u có đường kính lớn hơn 2cm U kém biệt hoá dễ di cănhạch hơnTuy nhiên yếu tố quyết định liên quan đến sự di căn hạch cổ vẫn

là vị trí của khối u

1.2.9 Phân nhóm hạch bạch huyết vùng cổ ứng dụng trong ung thư tai- mũi- họng

Hình 1.11 Tam giác bạch huyết Rouviere

Vùng cổ có khoảng 200 - 600 hạch bạch huyết, chiếm khoảng 30%tổng số hạch trong cơ thể Hệ thống hạch bạch huyết ở vùng cổ chia thành haichuỗi: chuỗi hạch sâu và chuỗi hạch nông

- Nhóm cảnh giữa nhận dẫn lưu từ thanh quản, phần thấp của xoang lê.Nhóm này nhận dẫn lưu thứ phát của nhóm cảnh sâu phía trên và những hạchthấp của vùng thành họng sau.

- Nhóm cảnh dưới nhận dẫn lưu từ tuyến giáp, khí quản, thực quản cổ.Nhận dẫn lưu thứ phát từ nhóm cảnh trên, hạch quanh khí quản

1.2.9.2 Chuỗi hạch nông.

Chuỗi hạch nông là chạm dẫn lưu thứ phát như đã nói ở nhóm hạchcảnh sâu Nhóm hạch nông là nhóm dưới cằm, cổ nông, dưới hàm, nhóm dây

XI, nhóm trước cơ nâng vai

Có nhiều cách phân loại hạch nhưng để đơn giản hoá, tiện ích trong ápdụng phẫu thuật cũng như hiệu quả cao trong điều trị Nhóm tác giả MemorialSloan- Ketery đã đưa ra cách phân loại theo vùng hiện được áp dụng rộng rãitrên toàn thế giới Hạch cổ được chia làm 6 nhóm

Giới hạn:

+ Phía trước: bờ ngoài cơ ức móng

+ Phía sau: Bờ sau cơ ức đòn chũm

- Nhóm III: Hạch cảnh giữa Giới hạn:

+ phía trước: Bờ ngoài cơ ức móng

+ Phía sau: Bờ sau cơ ức đòn chũm

+ Phía trên: Ngang mức xương móng (mốc lâm sàng) hoặc phân đôicủa động mạch cảnh chung (mốc phẫu thuật)

+ Phía dưới: Ngang mức khớp giáp nhẫn (mốc lâm sàng), cơ vai móng(mốc phẫu thuật)

- Nhóm IV: Nhóm hạch cảnh thấp Giới hạn:

+ Phía trên: Ngang mức khớp nhẫn giáp (mốc lâm sàng) hoặc cơ vaimóng (mốc phẫu thuật)

+ Phía dưới: Xương đòn

+ Phía trước: Bờ ngoài cơ ức móng

+ Phía sau: Bờ sau cơ ức đòn chũm

- Nhóm IV chia làm hai nhóm IVa và IVb

+ Nhóm IVa: Dọc tĩnh mạch cảnh trong và nằm sâu dưới đầu ức của cơđòn chũm

+ Nhóm IVb: Nằm sâu dưới đầu đòn của cơ ức đòn chũm

- Nhóm V: Tam giác cổ sau ( có 6 đến 10 hạch) giới hạn:

+ Phía trước: Bờ sau cơ ức đòn chũm.

+ Phía sau: Bờ trước cơ thang

+ Phía dưới: Xương đòn

Nhóm V được chia làm hai nhóm: Nhóm Va và Vb

+ Nhóm Va: Gồm các hạch ở phần trên tam giác cổ sau, gồm các hạchchạy dọc thần kinh phụ

+ Nhóm Vb: Gồm các hạch chạy dọc theo động mạch cổ ngang, về mặtgiải phẫu hai nhóm được phân ra bởi bong dưới cơ vai móng

- Nhóm VI: Nhóm hạch Delphian, nhóm hạch trước khí quản, trước sụnnhẫn, quanh khí quản, hay còn gọi là khoang cổ trứơc Giới hạn:

+ Phía ngoài: Bao cảnh

+ Phía trên: Xương móng

+ Phía dưới: Hõm xương ức

1.3 GIẢI PHẪU VÀ MÔ BỆNH HỌC

Niêm mạc bao phủ hạ họng là lớp biểu mô Malpighi Ung thư hạ họng

là loại ung thư biểu mô Malpighi (biểu mô lát)

1.3.1 Đại thể

Có các hình thái:

- Loét thâm nhiễm chiếm 85 %, tổn thương bắt đầu từ niêm mạc rồithâm nhiễm sâu xuống các mô ở phía dưới (tuyến, cơ, sụn…)

- Hình thái từng lớp chiếm khoảng 12,15%

- Loại nông khá điển hình, có từng hạt nhỏ hoặc nổi hạt, không nhẵnbóng và không thâm nhiễm xuống dưới rất khó phân biệt với niêm mạc bịviêm mãn tính Hình thái này phát triển trên bề mặt niêm mạc, nó rải rác

nhiều chỗ hoặc toàn bộ niêm mạc của hạ họng Đôi khi nó lại phối hợp vớimột ung thư biểu mô thể thâm nhiễm tạo thành những đám to nhỏ khác nhau,thể tăng sản hoặc bạch sản Ngay trong lúc phẫu thuật cũng khó xác địnhđược gianh giới cần phải lấy bỏ cho triệt để, vì vậy đôi khi việc cắt bỏ phảidựa vào kết quả của sinh thiết tức thì (frozen section).

- Các hình thái khác: loại này ít gặp nhưng hay bị nhầm dẫn đến chẩnđoán nhầm và sai sót trong điều trị như ung thư thể Sarcom Đại thể là mộttổn thương có giới hạn rõ rệt, lồi lên có cuống, chân cuống hay gặp ở phầnmàng xoang lê, vùng sau nhẫn phễu Về vi thể thì các tế bào u không còn tínhchất biểu mô, tế bào hình thoi to, phân bố rải rác như một Sarcom nguyên bàosợi trong cơ Loại u này ít khi xâm lấn xuống sâu, giải quyết như cắt mộtPolyp có chân bám

- Về đại thể ung thư hạ họng có các hình thái sau:

95% là ung thư biểu mô vẩy, 5% là ung thư biểu mô tuyến

Về vi thể: Đa số ung thư hạ họng thuộc týp ung thư biểu mô vẩy, chiếm95% Các thể khác (ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô không biệt hoá,ung thư biểu mô tuyến nước bọt phụ, ung thư mô liên kết, u lympho áctính…) rất hiếm gặp, khoảng 5%

- Ung thư biểu mô vẩy được phân độ mô học ( ác tính) thành 4 độ: Độ

I, II, III, IV theo tiêu chuẩn phân độ mô học ung thư biểu mô vảy của Broderskết hợp thêm mức độ sừng hoá của tổ chức u, số nhân chia trên một vi trường

độ phóng đại 400 lần (lấy trung bình 20 vi trường), số tế bào không điển hình

và phản ứng viêm của cơ thể đối với tổ chức ung thư

- Cách tính điểm để phân độ mô học dựa trên tiêu chuẩn ở bảng sau:

Số nhân chia/ vi trường

Độ mô học được đánh giá bằng điểm tổng cộng của các thông số sau:

Độ I: 8 -10 điểm

Độ II: 5- 7 điểm

Độ III: 3- 4 điểm

Độ IV: 0- 2 điểmKết quả chẩn đoán độ mô học của tổ chức u có liên quan đến tiên lượngkhả năng tái phát, di căn của ung thư biểu mô tế bào vẩy

1.3.5 Đánh giá tổn thương tại chỗ của ung thư hạ họng trong và sau phẫu thuật

1.3.5.2 Mô bệnh học vùng rìa

Kết quả mô học khối u trước mổ là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán vàgiúp tiên lượng bệnh thì kết quả mô học vùng rìa sau phẫu thuật giúp đánh giákhả năng kiểm soát bệnh tích của phẫu thuật cũng như khả năng tái phát tạichỗ Phẫu thuật viên chỉ có thể đánh giá sự xâm lấn của khối u ở mức đại thể

mà không thể đánh giá được ở mức vi thể nhất là những tổn thương vi xâmnhập vì vậy một nguyên tắc cơ bản trong phẫu thuật ung thư nói chung, ungthư thanh quản và ung thư hạ họng nói riêng là sau khi phẫu thuật lấy bỏ bệnhtích ung thư cần phải sinh thiết xung quanh diện cắt còn lại (hay vùng rìa) đểlàm giải phẫu bệnh giúp xác định phẫu thuật đã lấy hết bệnh tích ở mức độ vithể hay còn sót lại bệnh tích

1.4 Chẩn đoán ung thư hạ họng bao gồm chẩn đoán lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, chẩn đoán mô bệnh học và chẩn đoán giai đoạn.

1.4.1 Chẩn đoán lâm sàng:

Dựa vào các triệu chứng cơ năng, thực thể, toàn thân

1.4.1.1 Cơ năng

- Cảm giác khó chịu một bên họng, đặc biệt khi nuốt nước bọt

- Đau họng một bên, lan lên tai, nuốt đau nhói lên tai

- Nuốt vướng, nuốt khó, tiến triển tăng dần với chất đặc

- Khản tiếng khi ung thư lan vào thanh quản

- Ho, khạc đờm lẫn máu

- Tăng tiết nước bọt

- Hôi miệng

1.4.1.2 Thực thể

Soi thanh quản - hạ họng trực tiếp: Đánh giá vị trí khối u, độ lan rộng,kích thước đại thể, sự di động, hướng lan tràn, bề mặt của u sùi hay loét, liênquan với các tổ chức xung quanh.

- Khám hạch cổ: Tỉ mỉ từng bên, đánh giá các đặc tính về vị trí, sốlượng, kích thước, mật độ, độ di động của hạch

- Nội soi đường hô hấp- tiêu hoá trên tìm vị trí ung thư thứ hai, khoảng10-15% bệnh nhân

1.4.1.3 Toàn thân

- Bệnh nhân bị ảnh hưởng sớm do bệnh nhân không ăn uống được dẫn

tới gầy sút nhanh

1.4.1.4 Phân loại TNM trong ung thư hạ họng (theo phân loại của UICC - 2002)

* Khối u nguyên phát(T = Tumor).

T1 Khối u giới hạn ở một vị trí của hạ họng và kích thước < 2cm

T2 Khối u xâm lấn hơn một vị trí của hạ họng hoặc chỗ liền kề, kíchthước từ 2- 4 cm, chưa cố định nửa thanh quản

T3 Khối u kích thước > 4cm, cố định nửa thanh quản (sụn phễu)

Nx hạch lympho vùng không thể xác định được

N0 Không có dấu hiệu lan tràn hạch

N1 Di căn một vị trí hạch cùng bên kích thước < 3cm

N2 Di căn một vị trí hạch cùng bên, có kích thước > 3cm nhưng < 6cm,hoặc di căn nhiều hạch nhưng kích thước < 6cm

N2a Di căn một vị trí hạch, cùng bên, kích thước > 3cm và < 6 cmN2b Di căn nhiều vị trí hạch cùng bên kích thước < 6cm

N2c Di căn hạch hai bên hoặc hạch đối bên, kích thước < 6cm

N3 Di căn hạch kích thước > 6cm

* Di căn xa ( M= Metastasis)

M0 Không có di căn xa

M1 Có di căn xa

* Giai đoạn (Stage)

Giai đoạn S1: T1NoMo

Giai đoạn S2: T2NoMo

Giai đoạn S3: T3NoMo hoặc T1-3N1M0

Giai đoạn S4: T4No, N1Mo

- Chụp X- quang cổ nghiêng để sơ bộ đánh giá tình trạng khối u vàthanh quản, phần mềm trước cột sống

- Chụp cắt lớp vi tính vùng hạ họng

+ Đánh gía vị trí, kích thước của khối u, độ lan rộng sang các cơ quan

kế cận, đặc biệt một số vùng thăm khám lâm sàng không thể đánh giá đượcnhư khoang giáp móng thanh thiệt, khoang quanh thanh môn, sụn giáp

+ Đánh giá vị trí, kích thước, số lượng của hạch nhất là ở những trườnghợp hạch nằm ở sâu, bệnh nhân béo, cổ ngắn, sau xạ trị khó phát hiện hạchqua sờ nắn trên lâm sàng.

+ Tiêu chí để đánh giá sự lan tràn hạch trên CT Scaner: Kích thước lớnhơn 15mm ở lát cắt trục, có giảm tỷ trọng ở vùng trung tâm hạch

- Siêu âm vùng cổ: Giúp so sánh với khám lâm sàng trong việc đánhgiá hạch cổ và theo dõi điều trị ở những bệnh nhân có ung thư đường hôhấp, tiêu hoá trên, giúp định hướng cho việc chọc hút tế bào làm xétnghiệm tế bào học

* Cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ [22][35][36][38][43][46].

Với những kỹ thuật tiên tiến như chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ đãđem lại nhiều lợi ích trong chẩn đoán hình ảnh hạ họng một cách chính xác,khách quan, trung thực Đặc biệt là CT xoắn ốc và MRI nhanh cho phép đạttốc độ chụp nhanh tránh các cử động nhiễu như: Nuốt, thở, nhịp đập của độngmạch, cử động của bệnh nhân

Cả CLVT và MRI đều cung cấp cho chúng ta những hình ảnh cho phépđánh giá chính xác các tổn thương tại chỗ và lan tràn của khối u, đặc biệt làkích thước của khối u mà ta khó đánh giá được bằng lâm sàng và các phươngpháp chẩn đoán khác Từ đó cho phép chúng ta quyết định phương pháp điều trị

* Ưu nhược điểm của MRI

ưu điểm: Có độ phân giải cao, cung cấp các thông tin về phần mềm tốt hơnCLVT Nhiều lớp cắt có thể thiết lập được: Cắt ngang, đứng ngang, đứng dọc.Không sử dụng tia X

Hạn chế : Có những ảnh hưởng gây nhiễu từ thở, nhịp mạch, nuốt,nhiều trường hợp chẩn đoán không chính xác Không cho hình ảnh rõ nét vềxương cũng như độ calci hoá Một số bệnh nhân có chống chỉ định như: Đeomáy tạo nhịp tim, đeo điện cực ốc tai, có kim loại trong cơ thể

CLVT: Là lựa chọn có giá trị trong chẩn đoán ung thư hạ họng Nó chophép đánh giá vị trí, kích thước, tỷ trọng, độ ngấm thuốc, độ xâm lấn sâu củakhối u, các phần bị che lấp, khắc phục được rất nhiều hạn chế mà nội soikhông thể đánh giá hết, đặc biệt là đánh giá vị trí, kích thước, tính chất củahạch di căn trong ung thư hạ họng.

1.4.2.1 Giải phẫu CLVT hạ họng – thanh quản.

* Giải phẫu hình ảnh CLVT (Các lớp cắt ngang) [22][32] [36] [37][43][46]

Hình 1.13 Giải phẫu thanh quản - hạ hong bình thường [36] Hình ảnh CLVT tư thế axial thanh quản trên thanh môn, từ trên xuống dưới:

a) Bờ tự do thanh thiệt (đầu mũi tên), hố lưỡi thanh thiệt (mũi tên trắng), phần mỡ trước thanh thiệt (dấu hoa thị), khoảng cạnh thanh môn (dấu hoa thị đen), xương móng (mũi tên đen) b) nẹp phễu thanh thiệt (mũi tên), xoang lê (đầu mũi tên) c) sụn giáp (mũi tên trắng),

băng thanh thất (đầu mũi tên), sụn phễu(mũi tên đen).

Hình 1.14 Giải phẫu thanh quản - hạ họng bình thường [36] Hình ảnh CLVT ngang mức thanh môn, dây thanh(dấu hoa thị), mép trước (mũi tên

đen), mép sau (mũi tên trắng)

Hình 1.15 Hình ảnh CLVT tư thế axial qua hạ thanh môn bình thường [36], từ giới hạn dưới của dây thanh tới phần dưới của sụn nhẫn (mũi tên)

Hình 1.16 Lớp cắt ngang qua bờ tự

do của sụn nắp (đầu mũi tên), tại

phía bờ trên của xương móng [37].

Hình 1.17 Lớp cắt ngang qua mức

xương móng.

Dây chằng lưỡi thanh thiệt (mũi tên cong) chia thành hai thung lũng nắp thanh môn (dấu hoa thị) Sụn nắp chia họng miệng và tiền đình thanh quản (các dấu chấm) Nếp họng thanh thiệt (mũi tên) tương ứng với bờ

trước trên của xoang lê.

Tuyến dưới hàm (SM) [37]

Hình 1.18 Lớp cắt ngang qua đầu

trên sụn giáp (đầu mũi tên đen)

[37]

Nắp thanh thiệt (đầu mũi tên trắng) Nếp

phễu thanh thiệt (mũi tên) xoang lê ( Dấu

hoa thị) Khoảng mỡ phía trước nắp thanh

thiệt là khoang giáp móng thanh thiệt

(PES) Khoảng mỡ phía ngoài hơn là

khoang cạnh thanh môn.

Hình 1.19 Lớp cắt ngang qua sụn giáp ( đầu mũi tên đen) [37]

Khuyết giáp (Mũi tên cong) Sừng giáp trên

(mũi tên đen)

Hình 1.20 Lớp cắt ngang qua mức

băng thanh thất [37].

Trong lớp mỡ khoang cạnh thanh môn có

một số điểm tăng đậm độ tương ứng với cơ

nội thanh quản và tiền đình thanh quản

(mũi tên trắng) Sụn giáp có những khu vực

vôi hoá (mũi tên đen) Những khu vực

không vôi hoá ( mũi tên trắng)

Hình 1.21 Lớp cắt ngang qua bình

diện dây thanh [37]

Sụn phễu (A) Sụn nhẫn (C) Lớp mỡ khoang cạnh thanh môn còn một lớp mỏng (mũi tên trắng) giữa sụn giáp và cơ giáp phễu Phía sau khoang cạnh thanh môn liên tiếp với lớp mỡ dưới niêm mạc của vùng sau nhẫn (đầu mũi tên đen) Niêm mạc hạ họng (mũi tên đen) Lớp

mỡ dưới niêm mạc thành sau họng (đầu mũi tên trắng) Cơ xiết họng (mũi tên cong).

Hình 1.22 Lớp cắt ngang qua vùng hạ thanh môn [37]

Cung sụn nhẫn (C) Khu vực sau nhẫn (đầu mũi tên trắng) Sừng dưới sụn giáp ( đầu mũi tên đen).

* Hình ảnh bình thường trên lớp cắt đứng ngang(coronal) và đứng dọc (Sagital).

Hình 1.23 Hình ảnh bình thường

trên lớp cắt đứng ngang

Khoang giáp móng thanh thiệt (1) nối liền

với khoang cạnh thanh môn (7) Băng thanh

thất (2) Cánh sụn giáp (3) Dây thanh (4).

Cuống sụn nắp thanh thiện (5) Sụn nhẫn

* Một số hình ảnh bệnh lý (lớp cắt ngang ) [27] [36] [43] [46] [50] [67]

Hình 1.25 Cúp Axial đi qua vùng

sau sụn nhẫn [37].

Lớp mỡ dưới niêm mạc bên trái bình thường

(mũi tên đen) Lớp mỡ dưới niêm mạc bên

phải (mũi tên trắng) Khối u xoang lê bên

phải (đầu mũi tên).

Hình 1.26 Cúp Axial ngang mức phần trên sụn giáp [37].

Chỉ ra hình ảnh khối u xoang lê ở bên phải (đầu mũi tên) lan rộng ra khoang bên của

cổ (nũi tên) và xâm lấn vào cơ ức đòn chũm

(dấu hoa thị ở bên phải)

Hình 1.27 Cúp Axial đi qua băng

thanh thất chỉ ra mức độ lan rộng

dưới niêm mạc của khối u xoang lê

bên phải (dấu hoa thị) xâm lấn vào

băng thanh thất phải (mũi tên) [37].

Hình 1.28 Cúp Axial ngang mức

bờ trước sụn giáp cho thấy khối u phát triển từ thành bên xoang lê bên trái (đầu mũi tên) xâm lấn lan rộng sang vùng cổ bên [37]

Hình 1.29 Cúp Axial ngang mức

dây thanh cho thấy hình ảnh khối u

xoang lê rất lớn bên trái (hoa thị).

Khối u lan rộng vào dây thanh trái

(mũi tên trắng) và xâm lấn sụn

phễu, sụn giáp (mũi tên đen) [37].

Hình 1 30 Cúp Axial ngang mức sụn nhẫn, hình ảnh xâm lấn cánh sụn giáp trái (mũi tên đen) Khối u xoang lê bên phải (T) [37]

Hình 1.31 Hình ảnh cắt lớp axial qua băng thanh thất cho thấy u xoang

lę lan rộng(hoa thị) vào băng thanh thất(mũi tên) Khối u làm mất lớp mỡ

cạnh thanh môn, thanh thất bên phải [37].

1.4.2.2 Những tiêu chí đánh giá tổn thương của ung thư hạ họng- thanh quản trên phim CLVT

* Đánh giá khối u:

Sự dày lên phần mềm ở vị trí khối u

 Mất đối xứng hai bên

 Mất khoảng đậm của tổ chức mỡ (trên phim CLVT khoảng mỡ

có tối) ở các khoang trước thanh thiệt, khoang cạnh thanh môn,vùng ngoài thanh quản (xoang lê, hố lưỡi thanh thiệt, mặt sau sụnnhẫn, miệng thực quản)

 Sự giãn rộng của sụn phễu và cánh sụn giáp

* Đánh giá sự xâm lấn sụn:

 Sụn bị tiêu huỷ

 Sụn bị tăng phản ứng xơ, lắng đọng can - xi

 Khoang tuỷ ở cánh sụn giáp bị thu hẹp

1.4.3 chẩn đoán mô bệnh học

- Chọc hút kim nhỏ làm tế bào học tại u và hạch

- Giải phẫu mô bệnh học: Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán quyết định + Về đại thể có các hình thái sùi, loét, thâm nhiễm và hỗn hợp