Sinh lý bệnh tiêu hóa

Quá trình thoái biến thức ăn này cần đến: - Sự tiêu hóa cơ học nhai, nhào trộn - Sự hóa lỏng qua sự bài tiết dịch tiêu hóa - Sự thủy phân bởi enzyme tiêu hóa - Sự hấp thu qua niêm mạc ti

SINH LÝ BỆNH TIÊU HÓA

Vai trò của hệ tiêu hóa là biến thức ăn thành những chất có thể hấp thu được Như vậy các đại phân tử, có cấu trúc polymer phải được cắt thành các đơn vị monomer Quá trình thoái biến thức

ăn này cần đến:

- Sự tiêu hóa cơ học (nhai, nhào trộn)

- Sự hóa lỏng qua sự bài tiết dịch tiêu hóa

- Sự thủy phân bởi enzyme tiêu hóa

- Sự hấp thu qua niêm mạc tiêu hóa có diện tích rất lớn

Ống cơ tiêu hóa được phân vùng với mỗi vùng chuyên thực hiện một hay hơn các hoạt động trên Thức ăn phải tuần tự đi qua các vùng đó và các chất dinh dưỡng sẽ được hấp thu vào tĩnh mạch cửa Bất cứ sự cản trở nào đối với các hoạt động trên hoặc đối với hệ tuần hoàn của hệ tiêu hóa đều có thể gây ra bệnh lý tiêu hóa

Bệnh của thực quản

Thực quản gồm ba thành phần: cơ thắt thực quản trên, thân thực quản và cơ thắt thực quản dưới Thực quản tham gia vào hoạt động nuốt, do trung tâm nuốt ở hành não điều khiển Bệnh của thực quản có thể chia thành rối loạn cơ học và bệnh của niêm mạc

 Liệt thực quản

- Tổn thương dây thần kinh Tổn thương dây thần kinh V, IX hay X có thể gây liệt cơ

chế nuốt

- Tổn thương não Các bệnh như bại liệt và viêm não có thể gây rối loạn nuốt do tổn

thương trung tâm nuốt tại hành não

- Rối loạn cơ Liệt các cơ nuốt như trong bệnh loạn dưỡng cơ hay không có dẫn truyền

thần kinh -cơ như trong bệnh nhược cơ hay nhiễm clostridium botulinum cũng gây rối

loạn nuốt

Một trong những trường hợp liệt cơ chế nuốt là khi bệnh nhân đang được gây mê Có khi ở trên bàn mổ bệnh nhân ói rất nhiều và thay vì nuốt các chất này trở lại bệnh nhân lại hít chúng vào khí quản vì thuốc gây mê đã ức chế phản xạ nuốt Kết quả là bệnh nhân có thể tử vong do chất ói của chính mình

 Phình thực quản Nguyên nhân là do tổn thương đám rối thần kinh cơ nên không truyền

được tín hiệu đến làm giãn cơ thắt thực quản dưới khi thức ăn được đẩy xuống Cơ thắt thực quản dưới giãn ra không đủ nên thức ăn nuốt xuống tích tụ lại, gây giãn thực quản,

và sau nhiều tháng, năm, thực quản phình ra rõ rệt Thức ăn tích tụ có thể bị nhiễm trùng,

dẫn đến loét thực quản, có khi vỡ thực quản gây tử vong

Thường gặp nhất là viêm thực quản do trào ngược Nguyên nhân là do cơ thắt thực quản dưới

co thắt yếu, giãn ra tự nhiên quá nhiều lần hay do thoát vị cơ hoành Axít và pepsin của dịch

dạ dày gây viêm mạn tính phần cuối thực quản, có thể dẫn đến loét niêm mạc, sau đó là xơ

Bệnh của dạ dày

 Viêm dạ dày Bệnh viêm dạ dày mạn tính rất thường gặp Tình trạng viêm có thể nông, không gây hại nhiều, nhưng cũng có thể xâm nhập sâu vào niêm mạc dạ dày, làm teo

niêm mạc Viêm dạ dày cũng có thể cấp tính với niêm mạc bị bào mòn rồi bị loét Nguyên nhân có thể do nhiễm trùng mạn tính niêm mạc dạ dày hay do những chất gây tổn tương cho hàng rào bảo vệ niêm mạc dạ dày như ruợu và aspirin

 Sự xâm nhập hàng rào bảo vệ niêm mạc dạ dày trong viêm dạ dày Sự hấp thu tại dạ

dày thường kém do hai nguyên nhân: (1) niêm mạc dạ dày được lót bởi những tế bào nhầy, bài tiết một chất nhầy quánh, kết dính và (2) niêm mạc có những liên kết vòng bịt

giữa các tế bào biểu mô Các yếu tố này tham gia vào hàng rào bảo vệ niêm mạc

Trong viêm dạ dày tính thấm của hàng rào tăng, để cho ion H+ khuếch tán vào biểu mô dạ dày, tạo ra vòng lẩn quẩn khiến cho niêm mạc bị tổn thương và teo lại Niêm mạc dạ dày

trở nên dễ bị tiêu hóa bởi pepsin, thường dẫn đến loét dạ dày

 Viêm dạ dày mạn dẫn đến giảm axít hay vô toan Viêm dạ dày mạn có thể làm giảm

chức năng bài tiết của niêm mạc dạ dày do làm teo niêm mạc Vô toan là khi dạ dày không bài tiết HCl Khi thiếu axít pepsinogen không được hoạt hóa thành pepsin

 Thiếu máu ác tính thường kèm theo vô toan và teo dạ dày Yếu tố nội tại được bài tiết

bởi tế bào thành, kết hợp với vitamin B12 để bảo vệ vitamin B12 không bị tiêu hủy trong ruột Khi phức hợp yếu tố nội tại – vitamin B12 đi đến hồi tràng, yếu tố nội tại gắn với các thụ thể trên bề mặt biểu mô, làm cho vitamin B12 được hấp thu Không có yếu tố nội tại

sự hấp thu vitamin B12 không đủ để đảm bảo sự trưởng thành của hồng cầu non trong tủy xương, dẫn đến thiếu máu ác tính

 Loét dạ dày là do tác dụng tiêu hóa của dịch dạ dày Loét dạ dày có thể do một trong

hai trường hợp:

 Bài tiết quá mức axít và pepsin bởi niêm mạc

 Giảm khả năng bảo vệ của hàng rào bảo vệ niêm mạc đối với tác dụng tiêu hóa của phức hợp axít-pepsin

Bình thường tất cả các vùng của dạ dày tiếp xúc với dịch dạ dày đều được bảo vệ bởi chất nhầy Phần trên tá tràng cũng được bảo vệ bởi chất nhầy, ngoài ra còn được bảo vệ bởi tính kiềm của các chất bài tiết vào ruột non Quan trọng nhất là dịch tụy cung cấp rất nhiều ion bicarbonate, giúp trung hòa axít của dạ dày, đồng thời bất hoạt pepsin Ion bicarbonate còn được cung cấp bởi dịch bài tiết từ các tuyến Brunner trong phần đầu tá tràng và dịch mật của gan

Thêm nữa có hai cơ chế feedback giúp trung hòa dịch dạ dày :

 Khi đi vào tá tràng thức ăn ức chế sự co bóp của dạ dày thông qua các phản xạ thần kinh và feedback của các hormone tá tràng làm giảm sự thoát thức ăn ra khỏi

dạ dày

 Sự hiện diện của axít trong tá tràng kích thích sự bài tiết secretin của niêm mạc ruột non, đến lượt nó lại kích thích sự bài tiết dịch tụy

 Nhiễm Helicobacter pylori làm gián đoạn hàng rào bảo vệ niêm mạc dạ dày tá tràng Ít nhất 75% bệnh nhân bị loét dạ dày tá tràng bị nhiễm H pylori mạn tính Vi

trùng bài tiết các enzym tiêu hóa làm tiêu hủy hàng rào bảo vệ, cho phép các chất bài tiết của dạ dày tiêu hóa tế bào biểu mô, dẫn đến loét dạ dày

Bệnh của ruột non

 Rối loạn tiêu hóa do tuyến tụy bài tiết kém Thiếu dịch tụy có nghĩa là thiếu nhiều

enzym tiêu hóa Hậu quả là có nhiều thức ăn không được tiêu hóa, 60% mỡ và 30% protein và carbohydrate, nên phân chứa nhiều mỡ Sự bài tiết dịch tụy kém thường xảy ra

trong những trường hợp sau:

 Viêm tụy

 Sỏi mật tại bóng Vater làm tắc ống dẫn tụy

 Sau khi đầu tụy bị cắt bỏ do ung thư

 Viêm tụy 90% trường hợp viêm tụy là do uống rượu quá mức hay tắc bóng Vater do sỏi

mật Khi ống dẫn mật chính bị tắc do sỏi mật, các enzym tụy bị ứ đọng trong tụy Trypsinogen tích tụ quá nhiều sẽ bị hoạt hóa một phần Sự hoạt hóa trypsinogen dẫn đến

sự hoạt hóa các tiền men khác Hậu quả là chúng tiêu hóa nhanh chóng tuyến tụy, làm

cho tụy không còn khả năng bài tiết enzym

Bệnh của ruột già

 Bón nặng là tình trạng chất thải di chuyển chậm qua đại tràng Chất thải thường tích

tụ trong đại tràng xuống, cứng và khô, do nước được tái hấp thu quá nhiều Các yếu tố gây tắc sự vận chuyển chất thải đều gây bón như khối u, dính ruột sau mổ, loét Một nguyên nhân thường gặp khác là thói quen ức chế phản xạ đào thải sẽ khiến phản xạ này

giảm theo thời gian, dẫn đến táo bón Trĩ là sung huyết tĩnh mạc trực tràng do tình trạng

bón gây ra

Khi có nhiều chất thải tích tụ trong đại tràng trong thời gian dài đại tràng có thể tăng đường kính lên 8-10 cm Tình trạng này được gọi là phình đại tràng hay bệnh Hirschprung Nguyên nhân thường gặp nhất là thiếu hay khiếm khuyết các tế bào hạch trong đám rối thần kinh cơ trong một đoạn của đại tràng sigma Đoạn này co trương lực,

nhu động tại đây không mạnh và không có phản xạ đào thải

 Tiêu chảy thường là do sự di chuyển nhanh của chất thải qua ruột già Một số nguyên nhân gây tiêu chảy như sau:

 Viêm ruột Đây là tình trạng nhiễm trùng ruột, xảy ra nhiều nhất tại đại tràng và

phần cuối hồi tràng Kết quả là cử động ruột tăng và niêm mạc bị kích thích tăng bài tiết, cả hai đều dẫn đến tiêu chảy Đây là một cơ chế quan trọng để thải tác nhân gây bệnh Cơ sở điều trị tiêu chảy là bù nước và điện giải càng sớm càng tốt

 Tiêu chảy do tâm lý Kiểu tiêu chảy này là do kích thích thần kinh phó giao cảm,

làm tăng cử động và bài tiết của phần xa đại tràng

 Viêm loét đại tràng Trong bệnh này thành ruột già bị viêm và loét Cử động của

đại tràng bị loét trong phần lớn thời gian là các cử động toàn thể Thêm nữa sự bài tiết của đại tràng tăng lên nhiều

Rối loạn tiêu hóa

 Đau bụng cấp Chẩn đoán đau bụng cấp là một trong những vấn đề khó trong y khoa Vì

không có dây thần kinh cảm giác thân thể nên muốn phân biệt cơ quan bị đau và bản chất của tình trạng đau phải hiểu rõ giải phẫu, sự phân phối thần kinh và chức năng của các

cấu trúc tiêu hóa

- Cảm giác đau có thể do kích thích các dây thần kinh tự chủ phân phối cho các cơ quan trong ổ bụng Thường không phân định rõ vùng bị đau do cảm giác đau xuất

hiện trong vùng đau tham chiếu

- Kiểu đau thứ hai là do viêm lá thành màng bụng nằm bên trên cơ quan bị tổn thương Vùng này có thần kinh cảm giác thân thể riêng nên cảm giác đau khu trú phía trên

vùng bị viêm

Thí dụ khi bị viêm ruột thừa cảm giác đau tham chiếu tại vùng xung quanh rốn nhưng khi quá trình viêm ảnh hưởng lên lá thành màng bụng nằm phía trên ruột thừa cảm giác đau

sẽ di chuyển về phía hố chậu phải

 Ói Khi trung tâm ói bị kích thích, động tác ói khởi sự qua các tác dụng: (1) hít vào sâu,

(2) xương quai và thanh quản được nâng lên để kéo cơ thắt thực quản trên mở ra, (3) đóng nắp thanh quản, (4) kéo vòm khẩu mềm lên để đóng lỗ mũi sau Kế đó cơ hoành và

cơ bụng co thắt cùng lúc, làm cho áp suất bên trong dạ dày tăng cao Cuối cùng cơ thắt

thực quản dưới giãn ra và các chất trong dạ dày bị đẩy lên trên và ra ngoài miệng

 Tắc ống cơ tiêu hóa Nguyên nhân gây tắc thường gặp là (1) ung thư, (2) chít hẹp do xơ hóa sau loét hay dính ruột, (3) co cứng một đoạn ruột và (4) liệt một đoạn ruột Hậu quả

của tình trạng tắc tùy thuộc nơi bị tắc:

 Nếu tắc cơ thắt môn vị, thường do chít hẹp do xơ hóa sau loét dạ dày, hiện tượng ói

sẽ kéo dài Hậu quả là cơ thể suy dinh dưỡng; mất ion H+ dẫn đến kiềm chuyển hóa

 Nếu tắc bên dưới dạ dày sự trào ngược từ ruột non mang những chất dịch từ ruột non vào dạ dày và chúng được ói ra ngoài cùng với chất dịch dạ dày Bệnh nhân bị mất nước nặng nhưng lượng axít và kiềm bị mất tương đương nên không ảnh hưởng lên thăng bằng toan kiềm

 Nếu tắc ở đoạn cuối của ruột non có thể ói ra chất kiềm nhiều hơn axít, dẫn đến nhiễm toan Sau vài ngày chất ói có tính chất giống chất thải

 Nếu tắc gần phần xa của ruột già phân có thể tích tụ trong kết tràng trong nhiều tuần Bệnh nhân có cảm giác bón nhưng không thể đưa thêm dưỡng trấp từ ruột non xuống ruột già Lúc đó bệnh nhân sẽ ói rất nhiều Tắc ruột già trong thời gian dài có thể gây

vỡ ruột, mất nước nhiều và sốc tuần hoàn do ói

Bệnh gan và đường dẫn mật

 Bệnh đường dẫn mật

Bệnh của đường dẫn mật gây tắc mật, cũng có thể gây tổn thương cho tế bào gan do áp lực ngược trong đường dẫn mật Biểu hiện là vàng da, phân nhạt màu do thiếu bilirubin và

nước tiểu sậm màu do tăng bài tiết bilirubin trong nước tiểu

Bệnh của đường dẫn mật thường gặp nhất là sỏi mật Nếu sỏi nằm trong túi mật sẽ không

có triệu chứng Tắc ống mật chủ sẽ gây đau khi túi mật co thắt và nhiễm trùng thứ phát (viêm túi mật) Nếu sỏi mật nằm trong bóng Vater nó cũng gây tắc mật và có khi gây viêm tụy cấp Đau do túi mật sẽ gây khó chịu ở ở vai phải do những dây thần kinh phân phối cho túi mật đi vào tủy sống cùng với các dây thần kinh cảm giác từ vai

 Bệnh tế bào gan

Các bệnh gây tổn thương tế bào gan dẫn đến viêm gan cấp Nguyên nhân có thể do nhiễm trùng, thường gặp nhất là do nhiễm siêu vi trùng; ngoài ra còn do thuốc như paracetamol hay chất độc như rượu Tổn thương gan cấp có thể dẫn đến tổn thương gan mạn tính Viêm gan mạn tiến triển dần đến xơ gan Hai hậu quả quan trọng của xơ gan là tăng áp lực tĩnh mạch cửa và ung thư gan

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa làm xuất hiện tuần hoàn bàng hệ và lách to Lách to sẽ bẫy các tiểu cầu nhiều hơn nên làm giảm số lượng tiểu cầu Tuần hoàn bàng hệ được quan tâm nhiều nhất là cầu nối giữa tĩnh mạch dạ dày và tĩnh mạch đơn ở phần dưới thực quản khiến cho các tĩnh mạch của phần dưới thực quản dễ vỡ, gây xuất huyết có thể nguy hiểm đến tính mạng Tình trạng giảm tiểu cầu cộng với rối loạn đông máu do xơ gan càng làm nặng thêm

sự xuất huyết

Bệnh liên quan đến tế bào gan ảnh hưởng lên chức năng gan, liên quan đến sự bài xuất bilirubin, sản xuất protein và khử độc các thuốc Sự sản xuất protein giảm, trong đó có albumin, nên nước di chuyển vào khoảng gian bào, gây phù Tình trạng miễn dịch giảm nên

bệnh nhân dễ bị nhiễm trùng Trong bệnh xơ gan lưu lượng máu qua gan về tĩnh mạch chủ trên bị cản trở, làm tăng áp lực tĩnh mạch cửa Sự phối hợp của giảm sản xuất protein và tăng

áp lực tĩnh mạch cửa khiến dịch tích tụ trong ổ bụng, gây báng bụng Đây là tình trạng không

hồi phục, dẫn đến suy chức năng gan

Rối loạn dinh dưỡng

 Béo phì

Béo phì là tình trạng dư mỡ cơ thể Một cách để đánh giá lượng mỡ trong cơ thể là chỉ số

khối lượng cơ thể (BMI), được tính như sau:

BMI = cân nặng (kg)/chiều cao (m2)

Trên lâm sàng một người có BMI giữa 25,0 và 29,9 kg/m2 được xem là dư cân và một người có BMI > 30 kg/m2

được gọi là béo phì Tuy nhiên BMI không ước lượng trực tiếp

lượng mỡ và không tính đến việc một số người có thể có thể có BMI cao do khối lượng cơ lớn

Béo phì là do năng lượng đưa vào nhiều hơn năng lượng tiêu thụ Lượng calo đưa vào dư dẫn đến tăng lượng mỡ dự trữ và tăng cân tương ứng Đối với mỗi 9,3 calo năng lượng dư thừa được đưa vào cơ thể có 1 g mỡ được dự trữ Một khi bị béo phì mà cân nặng đã ổn định thì năng lượng đưa vào bằng năng lượng bỏ ra Để giảm cân năng lượng đưa vào phải ít hơn năng lượng bỏ ra

Nguyên nhân béo phì phức tạp và chưa rõ Tuy gene đóng vai trò quan trọng trong việc xác định lượng thức ăn hấp thu hay chuyển hóa năng lượng, lối sống ít vận động có thể đóng vai trò quan trọng ở nhiều người béo phì

Người béo phì thường bị bệnh tim mạch, tiểu đường, bệnh khớp, ngưng thở lúc ngủ, ung thư, hội chứng chuyển hóa và rối loạn tâm lý

 Gầy, chán ăn, suy kiệt, nhịn đói

Gầy là tình trạng ngược lại với béo phì, có đặc tính là giảm cân nhiều Nguyên nhân có thể là do không có thức ăn hay những bệnh làm giảm sự thèm ăn, bao gồm rối loạn tâm lý, bất thường về hạ đồi và những yếu tố phóng thích từ mô ngoại biên (thí dụ yếu tố tumor necrosis factor TNF) Với những bệnh nặng như ung thư, việc chán ăn có thể là do tăng tiêu thụ năng lượng, dẫn đến giảm cân nặng

Chán ăn là giảm ăn, chủ yếu do giảm sự thèm ăn Điều này có thể xảy ra trong những bệnh như ung thư nhưng thường gặp hơn là khi bị đau và mắc ói Chán ăn tâm thần là tình trạng tâm lý bất thường trong đó người bệnh hoàn toàn mất sự thèm ăn, thậm chí mắc ói khi

ăn, dẫn đến suy kiệt

Hậu quả của gầy ốm là kinh nguyệt không đều hay mất kinh, da khô, rụng tóc, tổn thương tim, loãng xương, trầm cảm, có thể là tử vong