Các bước chẩn đoán Logic của bệnh án

CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁNThu thập thông tin ban đầu, chủ quan = Hỏi bệnh + Khám bệnh Hỏi bệnh + Khám bệnh = Lâm sàng tại giường bệnh... CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁNHỏi bệnh Bệnh nhân kể Chốt các triệu ch

Trang 1

CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN  (LOGIC CỦA BỆNH ÁN)

BS Nguyễn Thế Dũng

Trang 2

CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN

Bước 1 = ?

Trang 3

Bước 1 = Thu thập thông tin

Trang 4

Bước 2 = ?

Trang 5

Bước 2 = Xử lý thông tin

Trang 6

Thu thập thông tin = ?

Trang 7

Thu thập thông tin (ban đầu, chủ quan) = Hỏi bệnh + Khám bệnh Hỏi bệnh + Khám bệnh = Lâm sàng (tại giường bệnh)

Trang 8

Hỏi bệnh

Bệnh nhân kể Chốt các triệu chứng (Triệu chứng chủ quan của bệnh nhân)

Trang 9

Khám bệnh = ?

Trang 11

Xử lý thông tin = ?

Trang 12

Xử lý thông tin = Sàng lọc thông tin + Lý luận

Sàng lọc thông tin + Lý luận = Kết quả (chẩn đoán)

Trang 14

Lý luận (biện luận lâm sàng) = ?

Trang 15

Biện luận lâm sàng

Từ các TTLS, sắp xếp các chẩn đoán (∆) theo thứ tự phù hợp với xác suất chẩn đoán

từ cao đến thấp

TTLS 1 → ∆ 1, 2 TTLS 2 → ∆ 1, 3 TTLS 3 → ∆ 1, 2

Trang 16

∆ 1 = ∆ sơ bộ

∆ 2, 3 = Các ∆ phân biệt

Trang 17

Sự sắp xếp này có xác suất sai lầm vì

Có nhiều thông tin chưa biết

Sự chủ quan của bệnh nhân, của thầy thuốc

(sự vật thì khách quan nhưng con người thì chủ quan)

* Tài nghệ của thầy thuốc (tài năng + nghệ thuật)

*Trực giác (nhạy bén) lâm sàng của thầy thuốc (Flair clinique)

*Không có bệnh, chỉ có người bệnh, phải “ôm” người bệnh mà học

Trang 18

Chưa xác định được ∆ chúng ta phải làm gì?

Trang 19

Phải thu thập thêm các thông tin phù hợp với

∆ sơ bộ

∆ phân biệt

Trang 20

Bằng cách nào?

Trang 21

Bằng các phương tiện máy móc

(Cận lâm sàng = Ở phòng xét nghiệm)

Cận lâm sàng = Phương tiện nối dài,

tăng cường giác quan Cận lâm sàng giúp thầy thuốc “thấy” cái không “thấy”

(Thu thập thông tin khách quan)

Trang 22

Các thông tin cận lâm sàng (TTCLS)

giống như các TTLS (được sàng lọc)

phải được cân nhắc thực hiện

Càng ít càng tốt Đủ

Trang 23

Xác định ∆

TTLS 1 TTCLS 1 TTLS 2 TTCLS 2 TTLS 3 TTCLS 3

∆ được xác định

Trang 24

CÁC CHÚ Ý

Lý do khám bệnh (Lý do nhập viện) = Chìa khóa chẩn đoán

*Chìa khóa thì chỉ có 1, vậy càng ít càng tốt nhưng phải đủ

Trang 26

CÁC CHÚ Ý

Dịch tễ học (Epidemiology)

Epidemiology as defined by Last is “the study of the distribution and determinants of health-related states or events in specified populations, and the application of this study to the prevention and control of health problems”

Trang 28

CÁC CHÚ Ý

Ngày nhập viện = Ngày thứ mấy của bệnh sử

(Đối với một số bệnh cấp tính phải chú ý giờ thứ mấy của bệnh sử, ví dụ nhiễm não mô cầu tối cấp)

* Ngày làm bệnh án sau ngày nhập viện

hay bệnh nhân được chuyển viện

(Sử dụng các thông tin có trước trong hồ sơ bệnh án)

Trang 29

CÁCH TRÌNH BÀY BỆNH ÁN

Bệnh án là một áng văn khoa học, nghệ thuật,

là tài sản trí tuệ quý báu

Trang 30

1 Giới thiệu bệnh nhân (hành chánh)

Tên Giới Tuổi (tháng nếu bằng hay dưới 24 tháng, ngày nếu bằng hay dưới 30 ngày) Môi trường sinh sống (địa chỉ)

Môi trường làm việc (nghề nghiệp) Ngày Giờ nhập viện

Ngày Giờ làm bệnh án

Trang 31

2 Lý do khám bệnh (Lý do nhập viện)

Nếu bệnh nhân được chuyển viện Bệnh nhân được BV X chuyển đến với chẩn đoán:… Bệnh nhân nhập BV X vì…

3 Bệnh sử

Bệnh nhân nhập viện N hay Giờ thứ mấy của bệnh N1

N2 …

4 Tiền sử

5 Dịch tễ

Trang 32

6 Khám bệnh

Sinh hiệu Tổng trạng Vùng tiếp cận

Đầu Mặt Cổ - Tai Mũi Họng Ngực - Lưng

Bụng Sinh dục

Tứ (Phối hợp với Hệ thống tiếp cận: hô hấp, tuần hoàn, )

Trang 33

7 Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân X, nam (nữ), tuổi,

nhập viện ngày thứ mấy (giờ thứ mấy) của bệnh,

Yếu tố dịch tể,

Thông tin âm tính cần thiết

Trang 34

8 Chẩn đoán sơ bộ

9 Chẩn đoán phân biệt

10 Biện luận lâm sàng

11 Cận lâm sàng

12 Chẩn đoán xác định

Trang 35

KẾT LUẬN

Các bước chẩn đoán Bước 1

Thu thập thông tin ban đầu (lâm sàng) = Hỏi bệnh + Khám bệnh

(Thu thập thông tin chủ quan của bệnh nhân, của thầy thuốc)

Bước 2

Xử lý thông tin lâm sàng = Sàng lọc thông tin + Lý luận = Chẩn đoán Bước 3

Thu thập thêm thông tin (cận lâm sàng)

(Thu thập thông tin khách quan đối với bệnh nhân lẫn thầy thuốc) Bước 4

Xác định chẩn đoán

Định dạng
Số trang	35
Dung lượng	240,33 KB