Thực trạng an toàn bức xạ tại các khoa chẩn đoán hình ảnh thuộc một số bệnh viện trên địa bàn TP HCM

DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1 Thực trạng về số nhân viên, số phòng ốc, máy móc tại các bệnh viện Bảng 3.2 Thực trạng về máy móc được cấp phép và kiểm tra định kỳ Bảng 3.3 Thực trạng về phòn

PHẠM THANH HẢI

THỰC TRẠNG AN TOÀN BỨC XẠ TẠI CÁC KHOA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH THUỘC MỘT SỐ BỆNH VIỆN

TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2015

LUẬN VĂN THẠC SỸ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.07.01

HÀ NỘI – 2015

PHẠM THANH HẢI

THỰC TRẠNG AN TOÀN BỨC XẠ TẠI CÁC KHOA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH THUỘC MỘT SỐ BỆNH VIỆN

TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2015

LUẬN VĂN THẠC SỸ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.07.01

PGS.TS NGUYỄN THỊ MINH THỦY

HÀ NỘI - 2015

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Giới thiệu về chất phóng xạ và bức xạ ion trong y tế 4

1.1.1 Một số khái niệm 4

1.1.2 Bản chất, cấu tạo và tính chất của tia X 4

1.2 Ảnh hưởng của bức xạ ion hóa 5

1.2.1 Ảnh hưởng bức xạ đối với vật chất 5

1.2.2 Ảnh hưởng bức xạ đối với sức khỏe con người 6

1.3 An toàn bức xạ và các biện pháp bảo đảm an toàn bức xạ 10

1.4 Quy định của cơ quan chức năng về an toàn bức xạ 11

1.5 Tổng quan nghiên cứu về an toàn bức xạ 18

1.5.1 Các nghiên cứu ảnh hưởng của bức xạ đối với sức khỏe 18

1.5.2 Các nghiên cứu KAP về ATBX 23

1.5.3 Các nghiên cứu về thức trạng công tác ATBX 24

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 27

2.1.2 Tiêu chí loại bỏ đối tượng nghiên cứu 27

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 27

2.3 Thiết kế nghiên cứu 27

2.4 Mẫu và phương pháp chọn mẫu 27

2.4.1 Mẫu và cách chọn cho nghiên cứu định lượng 27

2.4.2 Mẫu và cách chọn cho nghiên cứu định tính 29

2.5 Các biến số trong nghiên cứu 29

2.5.1 Nhóm biến cơ sở hạ tầng, trang thiết bị, kỹ thuật phòng chống ATBX 29 2.5.2 Nhóm biến nhân viên làm việc với bức xạ 33

2.5.3 Việc triển khai ATBX thông qua phân tích định tính 37

2.6 Phương pháp thu thập số liệu 38

2.6.1 Cơ sở xây dựng công cụ nghiên cứu 38

2.6.2 Bộ câu hỏi 38

2.6.3 Tổ chức thu thập số liệu 39

2.7 Phương pháp đánh giá sử dụng trong nghiên cứu 40

2.8 Xử lý và phân tích số liệu 41

2.9 Hạn chế sai số trong nghiên cứu và biện pháp khắc phục 41

2.10 Vấn đề đạo đức của nghiên cứu 42

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43

3.1 Thực trạng về nhân viên, cơ sở vật chất, trang thiết bị 43

3.2 Thực trạng thiết bị bảo hộ và kiểm soát ATBX 43

3.3 Việc triển khai ATBX tại các bệnh viện 52

3.3.1 Phân công các đơn vị phụ trách ATBX 52

3.3.2 Tập huấn cho NV 52

3.3.3 Theo dõi, giám sát thực hiện ATBX 53

3.3.4 Những khó khăn khi thực hiện ATBX 54

3.4 Kiến thức về ATBX của nhân viên khoa CĐHA 55

3.5 Thực hành về ATBX của nhân viên khoa CĐHA 66

Chương 4: BÀN LUẬN 71

4.1 Thực trạng về nhân viên, cơ sở vật chất, trang thiết bị 71

4.1.1 Thực trạng về số nhân viên, số phòng ốc, số máy móc 71

4.1.2 Thực trạng về máy móc đã cấp phép và kiểm tra chất lượng định kỳ 71

4.1.3 Thực trạng về phòng ốc 72

4.1.4 Thực trạng về số phòng đạt tiêu chuẩn về cơ sở vật chất 73

4.2 Thực trạng về thiết bị bảo vệ, kiểm soát và cảnh báo nguy hiểm bức xạ 75

4.3 Việc triển khai ATBX tại các bệnh viện 77

4.3.1 Phân công các đơn vị phụ trách ATBX 77

4.3.2 Tập huấn cho NV 77

4.3.3 Theo dõi, giám sát thực hiện ATBX 78

4.3.4 Những khó khăn khi thực hiện ATBX 79

4.4 Kiến thức về ATBX của nhân viên khoa CĐHA 81

4.4.1 Kiến thức của nhân viên về diện tích, kích thước,vật liệu che chắn đảm

bảo ATBX 81

4.4.2 Kiến thức của nhân viên ngưỡng liều chiếu xạ đảm bảo ATBX 82

4.4.3 Kiến thức đảm bảo ATBX 82

4.4.4 Kiến thức về trang thiết bị 83

4.4.5 Kiến thức về thiết bị bảo vệ, kiểm soát và cảnh báo bức xạ 83

4.5 Thực hành của nhân viên khoa CĐHA trong việc đảm bảo ATBX 85

Chương 5: KẾT LUẬN 87

5.1 Thực trạng về cơ sở vật chất, trang thiết bị và việc triển khai ATBX 87

5.2 Kiến thức, thực hành của nhân viên về ATBX 87

Chương 6: KHUYẾN NGHỊ 88

6.1 Cơ sở vật chất, trang thiết bị và việc triển khai ATBX 88

6.2 Kiến thức, thực hành của nhân viên về ATBX 88

TÀI LIỆU THAM KHẢO 89

TW : Trung ương

DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1 Thực trạng về số nhân viên, số phòng ốc, máy móc tại các bệnh viện

Bảng 3.2 Thực trạng về máy móc được cấp phép và kiểm tra định kỳ

Bảng 3.3 Thực trạng về phòng ốc

Bảng 3.4 Thực trạng về số phòng ốc đạt tiêu chuẩn về CSVC

Bảng 3.5 Thực trạng về dụng cụ bảo vệ, kiểm soát, cảnh báo nguy hiểm bức xạ

Bảng 3.6 Kiến thức của nhân viên về bề dày, vật liệu che chắn, diện tích, kích thước phòng XQ, CT đảm bảo ATBX

Bảng 3.7 Kiến thức của nhân viên về ngưỡng liều chiếu xạ đảm bảo ATBX

Bảng 3.8 Kiến thức đảm bảo ATBX

Bảng 3.9 Kiến thức về đảm bảo ATBX cho máy, phòng XQ, CT

Bảng 3.10 Kiến thức về thiết bị bảo vệ, kiểm soát và cảnh báo BX

Bảng 3.11 Thực hành của nhân viên trong việc đảm bảo ATBX

Biểu đồ 3.1 Biểu đồ đạt tỷ lệ NV có kiến thức đạt về cơ sở vật chất đảm bảo ATBX Biểu đồ 3.2 Biểu đồ tỷ lệ đạt về thực hành đảm bảo ATBX

TÓM TẮT LUẬN VĂN

Luận văn này phân tích thực trạng về an toàn bức xạ ở các khoa Chẩn đoán hình ảnh trong một số bệnh viện tại Thành phố Hồ Chí Minh trong năm 2015; thông qua việc đánh giá về phòng ốc, trang thiết bị, phương tiện bảo hộ cũng như sự hiểu biết về an toàn bức xạ, thói quen của nhân viên trong quá trình công tác với bệnh nhân Số liệu nghiên cứu được điều tra từ các đối tượng liên quan thông qua bộ câu hỏi phỏng vấn trực tiếp, bảng kiểm đánh giá thực trạng cơ sở hạ tầng cũng như kiến thức, thực hành của nhân viên; kết quả được xử lý bằng phương pháp thống kê Số lượng mẫu số liệu được lấy từ 181 người gồm Lãnh đạo Bệnh viện, Quản lý khoa cùng phần lớn những nhân viên trực tiếp làm công việc bức xạ tại các khoa Chẩn đoán hình ảnh và nhân viên kiểm tra an toàn bức xạ thuộc trung tâm hạt nhân Thành phố Hồ Chí Minh Qua 5 tháng thu thập số liệu, xử lý và phân tích; kết quả được đối chiếu với các nội dung Thông tư số 13/2014/TTLT-BKHCN-BYT ngày 09 tháng 6 năm 2014 về việc đảm bảo an toàn bức xạ trong y tế đã cho thấy phần lớn máy móc

đã qua kiểm định, cấp phép (đạt tối thiểu 66,7%), hiểu biết của nhân viên về tiêu chuẩn hay quy định của một phòng XQ là rất tốt (đa số đạt trên 61,3%); nhân viên thực hiện tốt những công việc hàng ngày như việc mặc áo chì khi phải đứng trong phòng chụp (đạt 97,6%), việc điều khiển máy chụp phải đứng sau bình phông chì (đạt 89,4%) Vật liệu che chắn hay diện tích phòng chụp chỉ ở mức chấp nhận được (đạt 66,7% trở lên), kiến thức của nhân viên về phương tiện bảo hộ cá nhân chỉ mức thấp (có 3/12 tiêu chí chưa đạt tỷ lệ > 60%, thậm chí có tiêu chí về số phòng có găng tay chì chỉ đạt 4,6%) cùng với những thao tác giới hạn liều cho phụ nữ mang thai và trẻ em chỉ ở mức độ tương đối (74,1%) Tuy nhiên, vẫn còn một số phòng

XQ chưa đủ kích thước tối thiểu mỗi cạnh (58,1%), chưa có kế hoạch ứng phó sự cố (76,8%); hiểu biết của nhân viên về tiêu chuẩn quy định phòng CT còn nhiều hạn chế (đa số < 58,5%); việc nhân viên không mang áo chì khi ra vào phòng chụp rất thấp (chỉ 7,6%) Để khắc phục một số điểm còn tồn tại, bệnh viện cần trang bị thêm các thiết bị bảo vệ, kiểm soát bức xạ và ứng phó khi gặp sự cố Bên cạnh đó, nhân viên cần được đào tạo, tập huấn về an toàn bức xạ để họ có kiến thức và thực hành tốt hơn trong công tác phục vụ bệnh nhân

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bức xạ và bức xạ tia X được ứng dụng trong rất nhiều lĩnh vực cũng như cuộc sống hàng ngày của con người Trong y học, tia X chiếm một vị trí vô cùng cần thiết trong chẩn đoán và điều trị, đặc biệt là điều trị bệnh ung thư Tuy nhiên, nếu chúng ta không chú ý đến tác hại của chúng cũng như các biện pháp bảo vệ thì hậu quả rất khó lường, ảnh hưởng rất lớn và lâu dài đến sức khỏe con người và môi trường xung quanh

Ở nước ta, mỗi năm có hàng ngàn người bị ung thư do nhiễm xạ Tổn thương khi bị nhiễm xạ biểu hiện ở nhiều cơ quan như tủy xương (biểu hiện ở việc ngừng hoạt động tạo máu), niêm mạc ruột (biểu hiện là bị tiêu chảy), máu (biểu hiện bị nhiễm độc), da (có thể bị ban đỏ, viêm da, sạm da), giảm sức đề kháng cơ thể, vô sinh, ung thư Đặc biệt, phụ nữ đang mang thai chụp X-quang là điều hết sức nguy hiểm đối với thai nhi, có thể gây dị dạng ở 3 tháng đầu thai kỳ, sẩy thai hay sinh non ở 3 tháng cuối của thai kỳ… [7]

Một cuộc điều tra cắt ngang của các bệnh viện thuộc thành phố Hamadan, Iran giữa các nhân viên X-quang về an toàn bức xạ và thực hành cho thấy: kiến thức

về cửa ra vào (84,5%), vách tường phòng chụp (83,1%), áo chì (98,6%), yếm chì bảo vệ cơ quan sinh dục (78,9%), giới hạn liều nhiễm xạ trong năm (đạt 81,7%) cũng như nhận thức về sự nguy hại của bức xạ tia X (80,3%,), che chắn nguy hại cho nhân viên (83,1%), cho bệnh nhân (78,9%) là khá cao Tuy nhiên, hiểu biết về sàn phòng chụp (54,9%), kính chì bảo vệ (28,2%) lại rất thấp [37]

Thành phố Hồ Chí Minh là trung tâm kinh tế, văn hóa của cả nước, với việc ứng dụng khoa học kỹ thuật và công nghệ cao, các bệnh viện đã đưa bức xạ và tia X vào sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán cũng như điều trị Với đề tài “Khảo sát đánh giá an toàn bức xạ, nguồn phóng xạ trên địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh năm 2006” của tác giả Khuất Duy Vĩnh Long và Nguyễn Đức Thành cho thấy tình hình an toàn bức xạ tại Thành phố Hồ Chí Minh là chưa tốt Chỉ tính riêng trong lĩnh vực y học, trong số 461 thiết bị X-quang có trên địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh của 172 cơ sở chỉ có 264 máy được cấp phép, chiếm tỉ lệ 57% Số máy X-quang chưa cấp phép nhiều nhất thuộc khối bệnh viện Thành phố (65%), kế đến là khối bệnh viện tư

(47%) và khối bệnh viện lực lượng vũ trang (17%) Nghiên cứu trên cũng đưa ra kết quả: chỉ có 171 máy trong tổng số 461 máy X-quang đang sử dụng có kiểm định về

an toàn bức xạ, chiếm tỉ lệ 37,1% Hằng năm, những máy này đều phải được kiểm định lại về độ an toàn bức xạ nhưng hầu hết các cơ sở đều không tiến hành việc kiểm định này Ngoài ra, việc thiếu người phụ trách an toàn bức xạ cũng là một thực trạng, tại các cơ sở sử dụng nguồn phóng xạ trên địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh, có đến 24 cơ sở chưa có người phụ trách, trên 110 người phụ trách nhưng không được tập huấn gì về an toàn bức xạ Đó là chưa kể trong quá trình thao tác, nhiều phòng chụp X-quang, CT Scan hoạt động song song cùng lúc 2 máy, thiếu che chắn cho người điều trị, thiết bị cũ kỹ [6] Tuy nhiên, nếu chỉ nhìn vào trang thiết bị hiện đại, cơ sở vật chất đảm bảo an toàn, nhân viên có kiến thức là chưa đủ mà phải xem

họ làm việc như thế nào, nhận thức của họ ra sao trong việc tiếp xúc hàng ngày với nguồn phóng xạ

Để hiểu rõ các khoa Chẩn đoán hình ảnh thực hiện an toàn bức xạ như thế nào, từ việc trang bị cơ sở vật chất, trang thiết bị đến việc triển khai thực hiện an toàn bức xạ của bệnh viện hay kiến thức, thực hành của nhân viên trong khoa Chẩn đoán hình ảnh trong 06 tháng đầu năm 2015, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài: “Thực trạng an toàn bức xạ tại các khoa Chẩn đoán hình ảnh thuộc một số bệnh viện trên địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh năm 2015”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Phân tích thực trạng triển khai công tác quản lý an toàn bức xạ về cơ sở vật chất, trang thiết bị của một số khoa Chẩn đoán hình ảnh trên địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh năm 2015

2 Mô tả kiến thức, thực hành về an toàn bức xạ của các nhân viên làm việc trong một số khoa Chẩn đoán hình ảnh trên địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh năm 2015

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giới thiệu về chất phóng xạ và bức xạ ion trong y tế

Bức xạ tia X là loại tia giống như tia sáng nhưng có bước sóng ngắn và tính

xuyên thấu mạnh, tia X bao gồm một hỗn hợp các bước sóng khác nhau Nhờ đó mà tia X có thể xuyên qua những vật thể mà tia sáng nhìn thấy không thể xuyên qua [1] Tia X có thể xâm nhập hoặc đi qua cơ thể con người, một phần năng lượng bị hấp thu và có thể tạo hình ảnh như một cái bóng [31] Tia X do ông Rơnghen (Roentgen – người Đức) phát hiện ra năm 1895, cho nên còn được gọi là tia Rơnghen [1]

An toàn bức xạ là việc bảo đảm an toàn cho người và môi trường khỏi

những tác hại do bức xạ gây ra bằng việc kiểm soát bức xạ và áp dụng các biện pháp kỹ thuật, công nghệ cần thiết [2]

Kiểm soát bức xạ là việc thực hiện các biện pháp hành chính và kỹ thuật

nhằm quản lý cơ sở bức xạ, nguồn bức xạ, địa điểm cất giữ chất thải phóng xạ và công việc bức xạ [2]

Mức chỉ dẫn trong chiếu xạ y tế là giá trị khuyến cáo của liều, suất liều hoặc

hoạt độ phóng xạ được dùng tham khảo để kiểm soát chiếu xạ y tế và khi tiến hành công việc trong thực tế, nếu các giá trị này bị vượt quá hay thấp hơn nhiều thì cần

có sự xem xét, đánh giá lại để đạt được mức chiếu xạ y tế hợp lý [20]

1.1.2 Bản chất, cấu tạo và tính chất của tia X

sâu vào lớp vỏ nguyên tử của chất làm anốt, tương tác với các lớp electron ở các lớp trong cùng làm phát ra tia X Hiệu điện thế ở hai cực của ống Cooldge từ vài chục

kV đến khoảng 120 kV [28]

Bản chất tia X

Tia X là bức xạ điện từ mà mắt không nhìn thấy được có bước sóng ngắn hơn bước sóng của tia tử ngoại nhưng lớn hơn bước sóng của tia gamma Bước sóng của tia X có giá trị từ 10-11

m đến 10-8 m (tức là từ 0,01 nm đến khoảng vài nm) Những tia X có bước sóng từ 0,01 nm đến 0,1 nm có tính đâm xuyên mạnh hơn nên

gọi là tia X cứng Những tia X có bước sóng từ 0,1 nm đến khoảng vài nm có tính đâm xuyên yếu hơn được gọi là tia X mềm [18]

Tính chất của tia X

- Tia X có tính đâm xuyên mạnh

- Có tác dụng lên kính ảnh (làm đen kính ảnh dùng để chụp X quang)

- Làm phát quang một số chất

- Làm ion hóa không khí

- Có tác dụng sinh lý, hủy diệt tế bào [18]

1.2 Ảnh hưởng bức xạ ion hóa

1.2.1 Ảnh hưởng bức xạ đối với vật chất

Sự ion hóa

Các tia X và tia gamma tạo ra ít ion nhất khi chúng dịch chuyển qua vật chất

và do đó chúng được xem là bức xạ ion hoá yếu [1]

Quá trình hãm

Một vài hạt beta, đặc biệt đối với các hạt có năng lượng cao có thể dịch chuyển sát tới hạt nhân tích điện dương của nguyên tử chất hấp thụ Các hạt này sẽ phải chịu một lực hút làm lệch phương chuyển động của chúng, sự mất năng lượng diễn ra bằng cách phát ra tia X (bức xạ hãm) Loại bức xạ này gọi là bremsstrahlung, tiếng Đức có nghĩa là “bức xạ hãm” Sự tạo ra bức xạ hãm như là một sản phẩm của tương tác các hạt beta với vật chất, nó có ảnh hưởng rất lớn tới an toàn bức xạ [1]

Quá trình tia X tương tác với vật chất

Tia X dịch chuyển một khoảng cách dài giữa các tương tác và năng lượng của chúng không thể bị hấp thụ một cách liên tục Có ba quá trình mà tia X tương tác với vật chất: Hiệu ứng quang điện, quá trình tán xạ Compton, quá trình tạo cặp

[1]

1.2.2 Ảnh hưởng bức xạ đối với sức khỏe con người

1.2.2.1 Các giai đoạn biến đổi của mô sinh vật khi bị chiếu xạ

Giai đoạn hóa lý: Thường rất ngắn, chỉ xảy ra trong khoảng thời gian 10-16

-

10-13 giây Trong giai đoạn này các phân tử sinh học cấu tạo nên tổ chức sống chịu tác dụng trực tiếp hoặc gián tiếp của bức xạ ion hoá [1]

Giai đoạn sinh học: Có thể kéo dài vài giây đến vài chục năm sau khi bị

chiếu xạ Những tổn thương hoá sinh ở giai đoạn đầu nếu không được hồi phục sẽ dẫn đến những rối loạn về chuyển hoá, tiếp đến là các tổn thương về hình thái và chức năng của tế bào Kết quả cuối cùng là những hiệu ứng sinh học trên cơ thể sống được biểu hiện hết sức đa dạng [1]

1.2.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng

Liều chiếu: Là yếu tố quan trọng nhất quyết định tính chất và tổn thương sau

chiếu xạ Liều càng lớn tổn thương càng nặng và xuất hiện càng sớm [1]

Suất liều chiếu: Với suất liều nhỏ tốc độ phát triển tổn thương cân bằng với

mức độ hồi phục của cơ thể Tăng suất liều thì quá trình hồi phục giảm nên mức độ tổn thương tăng lên, hiệu ứng sinh học sẽ tăng lên [1]

Diện tích bị chiếu: Mức độ tổn thương sau chiếu xạ phụ thuộc rất nhiều vào

diện tích chiếu Liều tử vong khi chiếu xạ toàn thân thường thấp hơn nhiều so với chiếu cục bộ [1]

1.2.2.3 Các hiệu ứng sinh học bức xạ

Tổn thương ở mức phân tử: Khi chiếu xạ, năng lượng của chùm tia truyền trực tiếp hoặc gián tiếp cho các phân tử sinh học có thể phá vỡ mối liên kết hoá học hoặc phân ly các phân tử sinh học [1]

Tổn thương ở mức tế bào: Khi bị chiếu xạ các đặc tính của tế bào có thể thay đổi ở cả trong nhân và nguyên sinh chất [1]

- Hiệu ứng tất nhiên: Tổn thương xuất hiện khi bị chiếu ở mức liều cao trong thời gian ngắn (chiếu toàn thân trên mức liều 500 mSv)

+ Máu và cơ quan tạo máu: Biểu hiện lâm sàng là các triệu chứng xuất huyết, phù nề, thiếu máu Giảm lympho, bạch cầu hạt, tiểu cầu và hồng cầu Xét nghiệm tuỷ xương thấy giảm cả 3 dòng, sớm nhất là dòng hồng cầu

+ Hệ tiêu hóa: Biểu hiện lâm sàng là tiêu chảy, sụt cân, nhiễm độc máu, giảm sức đề kháng cơ thể Những thay đổi trong hệ thống tiêu hoá thường quyết định hậu quả bệnh phóng xạ

+ Da: Sau khi bị chiếu liều cao, các ban đỏ xuất hiện trên da, da bị viêm, xạm Các tổn thương này có thể dẫn đến viêm loét, thoái hoá, hoại tử da hoặc phát triển thành ung thư da Các triệu chứng này có thể xuất hiện chỉ trong một thời gian ngắn sau khi bị chiếu xạ

Các hiệu ứng tất nhiên xảy ra với da

Hoại tử da do thiếu máu cục

bộ

Giả thiết rằng suất liều 0,1 Gy/phút

- Hiệu ứng ngẫu nhiên: được chia làm 2 loại:

+ Hiệu ứng muộn (somatic effects) gây giảm tuổi thọ, tần suất xuất hiện bệnh ung thư cao hơn, thường là ung thư máu, ung thư da, ung thư xương, ung thư phổi Hiệu ứng này có thể xảy ra rất muộn sau khi bị chiếu xạ, xảy ra trong toàn bộ dải liều và không có ngưỡng

+ Hiệu ứng di truyền (hereditary effects) gây tăng tần suất xuất hiện các đột biến về di truyền, dị tật bẩm sinh, quái thai [1]

Các bệnh muộn và ung thư khi mẹ chụp X-quang Thời gian sau khi thụ thai nếu

bị chiếu xạ tại các thời điểm

Rủi ro/ mGy

Từ tuần thứ 3 đến tuần thứ 8 Có khả năng bị dị tật ở các cơ

niên là 1/50000

- Biện pháp giảm thiểu:

+ Khi một người phụ nữ nghĩ rằng mình có thể đang mang thai thì phải khai báo với các bác sĩ X-quang hoặc nhân viên bức xạ trước khi thực hiện sự chiếu, chụp X-quang

+ Trước khi làm xét nghiệm quang, bác sỹ hoặc nhân viên chiếu chụp quang cần hỏi bệnh nhân nữ liệu họ có thai hay không [1]

X-1.2.2.4 Giới hạn liều nhiễm xạ đối với con người cụ thể như sau:

- Đối với nhân viên: Theo khuyến cáo của Ủy ban quốc tế về bảo vệ bức xạ

(ICRP), mức liều đối với nhân viên không nên vượt quá 20 mSv/năm và liều trung bình cho 5 năm không được vượt quá 10 mSv Nếu một phụ nữ mang thai làm việc trong điều kiện bức xạ thì giới hạn liều nghiêm ngặt hơn cần được áp dụng là 2 mSv/năm [24], [32]

- Đối với công chúng: ICRP khuyến cáo rằng giới hạn liều đối với công chúng

không nên vượt quá 1 mSv/1 năm [24], [32]

- Đối với bệnh nhân: ICRP không có khuyến cáo giới hạn liều đối với bệnh nhân nhưng liều sử dụng càng thấp càng tốt Ở nhiều cuộc chụp X quang, bệnh nhân phải chiếu liều cao hơn nhiều lần so với giới hạn liều cho công chúng Trong xạ trị, liều chiếu có thể tăng gấp hàng trăm lần so với giới hạn

liều đối với công nhân Bởi vì liều xạ được dùng là để xác định bệnh và để chữa bệnh, nên hiệu quả của điều trị được xem là cần thiết hơn ngay cả khi phải dùng đến liều cao [24], [32]

1.3 An toàn bức xạ và các biện pháp bảo đảm an toàn bức xạ

An toàn bức xạ là gì ?

Là việc bảo đảm an toàn cho người và môi trường khỏi những tác hại do bức

xạ gây ra bằng việc kiểm soát bức xạ và áp dụng các biện pháp kỹ thuật, công nghệ

cần thiết [10]

Nguyên tắc chung đảm bảo an toàn bức xạ trong y tế

Giữ cho liều chiếu xạ đối với người bệnh, nhân viên bức xạ y tế, công chúng

và số người bị chiếu xạ ở mức thấp nhất có thể đạt được một cách hợp lý

Yêu cầu chung đảm bảo an toàn bức xạ đối với thiết bị trong y tế

Các thiết bị bức xạ sử dụng cho chẩn đoán, điều trị bệnh phải có chứng chỉ chất lượng cho dạng hoặc loại thiết bị (type hoặc model) chỉ rõ việc tuân thủ với các yêu cầu bảo đảm an toàn theo tiêu chuẩn của Ủy ban Kỹ thuật điện quốc tế (IEC),

Tổ chức Tiêu chuẩn hóa quốc tế (ISO) hoặc các tiêu chuẩn quốc gia tương đương

Thiết bị bức xạ phải có các cơ cấu kiểm soát chùm tia bức xạ chỉ thị rõ và tin

cậy trạng thái chùm tia đang “ngắt” hay “mở”

Các biện pháp an toàn bức xạ đối với nguồn chiếu ngoài

Khoảng cách đến nguồn bức xạ càng lớn thì sự chiếu xạ tổng cộng càng nhỏ

R = k/d2

R : Suất liều

d : Khoảng cách đến nguồn

k : Giá trị không đổi với một nguồn nhất định

Khi khoảng cách đến nguồn tăng gấp đôi suất liều giảm tới ¼ giá trị ban đầu của nó [1], [32]

Kiểm soát hành chính

Là một phương pháp hành chính giúp ngăn chặn hoặc giảm thiểu tối đa sự chiếu xạ đối với bức xạ chiếu ngoài như: Phân vùng làm việc, các quy trình làm việc phối hợp sử dụng thời gian, khoảng cách và che chắn[1], [32]

1.4 Các yêu cầu đảm bảo an toàn bức xạ

 Yêu cầu an toàn đối với thiết bị X - quang chẩn đoán trong y tế

Mức bức xạ rò của đầu bóng phát tia X không vượt quá 1mGy/giờ tại khoảng cách 1m từ vỏ đầu bóng phát tia X lấy trung bình trên diện tích không vượt quá 100

cm2 cho mọi chế độ làm việc của thiết bị được nhà sản xuất khuyến cáo

Giá trị lọc cố định của hệ đầu bóng phát X - quang trong đơn vị milimét nhôm tương đương (mm Al) phải ghi rõ trên vỏ hộp chứa bóng

Có hệ kiểm tra kích thước chùm tia bằng nguồn sáng, trừ thiết bị

X - quang chụp răng sử dụng phim đặt sau huyệt ổ răng và thiết bị X - quang chụp

vú

Các thông số điện áp phát (kV), dòng bóng phát (mA), thời gian phát tia (s) hoặc hằng số phát tia (mAs) phải được hiển thị trên tủ điều khiển khi đặt chế độ làm việc và khi chụp

Đối với thiết bị chụp X - quang, việc phát tia phải được chấm dứt sau một

thời gian đặt trước hoặc sau khi đạt giá trị mAs đặt trước hoặc đạt giá trị liều chiếu

xạ đặt trước

Đối với thiết bị X - quang soi chiếu phải có bộ kiểm soát tự động chế độ phát tia AEC hoặc công tắc điều khiển phát tia dạng bấm và giữ, bảo đảm thiết bị chỉ phát tia nếu công tắc được bấm, giữ chặt và sẽ ngừng phát tia khi thả công tắc

Thiết bị X - quang di động phải có cáp nối đủ dài để bảo đảm khoảng cách giữa người vận hành thiết bị và bóng phát tối thiểu 2 m Đối với thiết bị bức xạ khác, khoảng cách này tối thiểu là 3 m

Thiết bị X - quang can thiệp phải có các tấm che chắn cao su chì lắp tại bàn người bệnh để che chắn các tia bức xạ ảnh hưởng đến nhân viên và hệ che chắn treo trên trần để sử dụng cho mục đích bảo vệ mắt và tuyến giáp của nhân viên khi theo dõi người bệnh Các tấm che chắn cao su chì phải bảo đảm có chiều dày che chắn không nhỏ hơn 0,5 milimét chì tương đương [20]

 Yêu cầu về kiểm định và hiệu chuẩn thiết bị bức xạ, thiết bị đo bức xạ

+Trước khi đưa vào sử dụng lần đầu tiên;

+ Định kỳ một năm một lần đối với thiết bị xạ trị, thiết bị chụp cắt lớp vi tính

CT scanner, thiết bị X - quang tăng sáng truyền hình và định kỳ hai năm một lần đối với các thiết bị X - quang chẩn đoán trong y tế khác kể từ ngày đưa vào sử dụng;

+ Sau khi lắp đặt lại hoặc sửa chữa thiết bị

+ Nếu kết quả kiểm định cho thấy các thông số vận hành liên quan đến an toàn của thiết bị bức xạ lệch khỏi giá trị cho phép, thiết bị phải hiệu chuẩn mới được cho phép tiếp tục sử dụng; việc kiểm tra, kiểm định phải được thực hiện theo quy trình do nhà sản xuất cung cấp hoặc theo tiêu chuẩn quốc gia tương ứng

+ Thiết bị đo bức xạ (thiết bị đo suất liều bức xạ, thiết bị đo nhiễm bẩn bề mặt, máy đo chuẩn liều thuốc phóng xạ) phải được kiểm định ban đầu, sau khi sửa chữa và định kỳ hằng năm

Việc kiểm định, hiệu chuẩn thiết bị bức xạ và thiết bị đo bức xạ phải được thực hiện bởi tổ chức, cá nhân được Bộ Khoa học và Công nghệ cấp đăng ký hoạt động dịch vụ kiểm định, hiệu chuẩn

 Yêu cầu về phòng đặt thiết bị bức xạ, phòng làm việc với nguồn phóng xạ

- Phòng đặt thiết bị bức xạ, phòng làm việc với nguồn phóng xạ không được đặt liền kề khoa sản, khoa nhi

- Phòng đặt thiết bị bức xạ phải bảo đảm kích thước theo quy định

- Chiều dày bảo vệ của tường, sàn, trần, cửa ra vào phòng đặt thiết bị bức xạ, cửa quan sát của phòng điều khiển phải được tính toán thiết kế theo quy định tại Điều 7 Thông tư số 19/2012/TT-BKHCN ngày 18/11/2012: Trong phòng điều khiển hoặc nơi đặt tủ điều khiển của thiết bị xạ trị không vượt quá 20 mSv/năm; Mọi vị trí bên ngoài phòng đặt thiết bị xạ trị nơi công chúng đi lại, nơi người bệnh ngồi chờ không vượt quá 1 mSv/năm; Trong phòng điều khiển hoặc nơi đặt tủ điều khiển của thiết bị X - quang chẩn đoán trong y tế (trừ đối với thiết bị X - quang di động) không vượt quá 10 µSv/giờ; Mọi vị trí bên ngoài phòng đặt thiết bị X - quang chẩn đoán trong y tế nơi công chúng đi lại, người bệnh ngồi chờ và các phòng làm việc lân cận không vượt

quá 0,5 µSv/giờ [20]

 Yêu cầu về việc lắp đặt thiết bị bức xạ

- Mỗi phòng chỉ được lắp đặt một thiết bị bức xạ, trừ đối với thiết bị X - quang chẩn đoán trong y tế cho phép bố trí 02 thiết bị trong một phòng nhưng phải bảo đảm chỉ một thiết bị được vận hành tại một thời điểm

- Thiết bị bức xạ được lắp đặt phải bảo đảm khi sử dụng chùm tia chiếu không hướng vào tủ điều khiển, cửa ra vào, cửa sổ hoặc khu vực công chúng qua lại

- Tủ điều khiển thiết bị bức xạ phải đặt ngoài, sát phòng đặt thiết bị, phải có phương tiện quan sát người bệnh, có phương tiện thông tin giữa người điều khiển và người bệnh Trường hợp thiết bị X - quang chẩn đoán làm việc ở điện áp nhỏ hơn

150 kV, tủ điều khiển được phép đặt trong phòng đặt thiết bị nhưng phải có bình phong chì che chắn bảo đảm mức bức xạ tại vị trí nhân viên đứng vận hành thiết bị nhỏ hơn 10 µSv/giờ [20]

 Yêu câu về nội quy an toàn bức xạ và vận hành an toàn thiết bị bức xạ

- Quy trình làm việc cần chỉ rõ các bước tiến hành công việc trong vận hành thiết bị bức xạ, làm việc với nguồn phóng xạ, làm việc trong khu vực có nguy cơ bị

chiếu xạ hoặc nhiễm bẩn phóng xạ, chăm sóc người bệnh uống thuốc phóng xạ hoặc cấy nguồn phóng xạ; quy trình thao tác đối với từng thiết bị, phác đồ điều trị đối với từng loại bệnh;

- Nội quy an toàn bức xạ phải chỉ rõ các yêu cầu bảo vệ an toàn bức xạ cho nhân viên bức xạ y tế, các nhân viên khác trong cơ sở y tế, người bệnh, người chăm sóc hoặc hỗ trợ người bệnh và công chúng

- Kiểm tra an toàn thiết bị trước khi bắt đầu và sau khi kết thúc công việc;

- Đóng cửa ra vào trong suốt quá trình vận hành thiết bị;

- Tuân thủ quy trình vận hành thiết bị;

- Chú ý những tín hiệu bất thường của thiết bị bức xạ và thiết bị kiểm tra để kịp thời phát hiện sự cố, ngăn ngừa tai nạn;

- Không được tháo bỏ các bộ phận hư hỏng trong hệ thống bảo vệ của thiết bị

và nối tắt để vận hành [20]

 Yêu cầu về việc sử dụng người lao động làm công việc bức xạ

Cơ sở y tế có trách nhiệm bố trí để nhân viên bức xạ y tế là nữ làm công việc không liên quan đến bức xạ trong thời gian họ có thai hoặc đang nuôi con dưới 12 tháng tuổi

Cơ sở y tế không được sử dụng người dưới 18 tuổi, người mắc bệnh cấm kỵ phóng xạ để vận hành các thiết bị bức xạ, làm việc với các nguồn phóng xạ hoặc phải làm việc trong khu vực tiềm ẩn nguy cơ bị chiếu xạ với mức liều lớn hơn 1 mSv/năm hoặc trong khu vực có nguy cơ bị nhiễm bẩn phóng xạ

Cơ sở y tế có người học nghề, học viên, sinh viên thực tập vận hành các thiết

bị bức xạ, làm việc với các nguồn phóng xạ, làm việc trong khu vực tiềm ẩn nguy

cơ bị chiếu xạ với mức liều lớn hơn 1 mSv/năm hoặc trong khu vực có nguy cơ bị nhiễm bẩn phóng xạ có trách nhiệm [20]

 Yêu cầu về đào tạo an toàn bức xạ

- Tổ chức đào tạo an toàn bức xạ cho nhân viên bức xạ y tế mới tuyển dụng theo chương trình đào tạo an toàn bức xạ cơ bản do Bộ Khoa học và Công nghệ quy định

- Định kỳ ít nhất 03 năm một lần tổ chức đào tạo nhắc lại và bổ sung kiến

thức chuyên sâu, thông tin mới về an toàn bức xạ cho các nhân viên bức xạ y tế

- Hằng năm, tổ chức huấn luyện cho các nhân viên bức xạ y tế về nội quy an toàn bức xạ, quy định của cơ sở liên quan đến bảo đảm an toàn bức xạ, quy trình ứng phó sự cố bức xạ hoặc phổ biến các quy định mới, các thông tin mới về bảo đảm an toàn bức xạ

- Bảo đảm việc đào tạo an toàn bức xạ quy định tại Khoản 1 và 2 Điều này được thực hiện bởi tổ chức, cá nhân có đăng ký hoạt động dịch vụ đào tạo an toàn bức xạ do Bộ Khoa học và Công nghệ cấp

- Lập, cập nhật và lưu giữ hồ sơ đào tạo, huấn luyện an toàn bức xạ

 Yêu cầu về kiểm xạ khu vực làm việc

- Cơ sở y tế phải tiến hành đo kiểm xạ môi trường theo các quy định: Đo kiểm xạ môi trường làm việc và xác lập các mức điều tra khi lập hồ sơ đề nghị cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ; Định kỳ hằng năm kiểm tra mức bức xạ tại các vị trí nhân viên bức xạ y tế làm việc, mức bức xạ môi trường tại các vị trí cửa ra vào và khu vực xung quanh các phòng đặt thiết bị bức xạ, nơi lưu giữ nguồn phóng

xạ, chất thải phóng xạ; Định kỳ hàng tháng kiểm tra mức nhiễm bẩn phóng xạ tại nơi làm việc và môi trường xung quanh đối với cơ sở y học hạt nhân sử dụng thuốc phóng xạ khám và điều trị bệnh; So sánh kết quả đo kiểm xạ môi trường làm việc với các mức điều tra đã được xác lập và xác định nguyên nhân, áp dụng các biện pháp khắc phục trong trường hợp kết quả kiểm tra lớn hơn mức điều tra

- Cơ sở y tế phải lập, lưu giữ hồ sơ kết quả đo kiểm xạ môi trường làm việc

và thông báo kết quả đo kiểm xạ môi trường làm việc cho nhân viên bức xạ y tế

 Yêu cầu về việc theo dõi và đánh giá liều chiếu xạ

- Cơ sở y tế phải thực hiện việc theo dõi và đánh giá liều chiếu xạ cá nhân cho các nhân viên bức xạ y tế

- Trường hợp nhân viên bức xạ y tế đồng thời làm việc cho nhiều cơ sở y tế khác nhau, mỗi cơ sở y tế phải thực hiện việc theo dõi, đánh giá liều chiếu xạ cá nhân cho người đó theo quy định tại Khoản 1 Điều này một cách riêng biệt liên quan đến thực hiện công việc bức xạ tại cơ sở đó; Nhân viên bức xạ y tế phải bảo đảm tổng cộng liều chiếu xạ nghề nghiệp từ các công việc bức xạ tại tất cả cơ sở mà

họ làm việc không vượt quá giới hạn liều nghề nghiệp đối với nhân viên bức xạ quy định tại Phụ lục I Thông tư số 19/2012/TT-BKHCN ngày 08/11/2012 của Bộ trưởng

Bộ Khoa học và Công nghệ quy định về kiểm soát và bảo đảm an toàn bức xạ trong chiếu xạ nghề nghiệp và chiếu xạ công chúng

 Yêu cầu về phương tiện bảo hộ cá nhân

- Tạp dề cao su chì cho nhân viên vận hành thiết bị X - quang chụp răng toàn cảnh, thiết bị X - quang chụp sọ, thiết bị chiếu, chụp X - quang tổng hợp, thiết

bị X - quang tăng sáng truyền hình, thiết bị chụp cắt lớp vi tính CT Scanner

- Tạp dề cao su chì, tấm cao su che tuyến giáp cho nhân viên vận hành thiết

bị chụp X - quang di động

- Tạp dề cao su chì, tấm cao su chì che tuyến giáp, kính chì, găng tay cao su chì cho nhân viên vận hành thiết bị X - quang can thiệp, bác sỹ, nhân viên làm việc trong phòng đặt thiết bị X - quang chụp can thiệp và chụp mạch

- Quần áo bảo hộ lao động, găng tay, mũ trùm đầu, khẩu trang, giày bảo hộ hoặc bao chân cho nhân viên bức xạ y tế làm việc tiếp xúc với nguồn phóng xạ hở (thuốc phóng xạ, vật thể bị nhiễm bẩn phóng xạ, chất thải phóng xạ)

- Bình phông chì che chắn cho nhân viên khi tiếp xúc với người bệnh lưu đã

sử dụng thuốc phóng xạ hoặc đã cấy nguồn phóng xạ

 Yêu cầu về việc khám sức khỏe cho nhân viên bức xạ y tế

- Định kỳ hằng năm, cơ sở y tế phải tổ chức khám sức khỏe cho các nhân viên bức xạ y tế theo quy định tại Thông tư số 19/2011/TT-BYT ngày 06/6/2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn quản lý vệ sinh lao động, bệnh nghề nghiệp, chăm sóc sức khỏe người lao động, tổ chức khám bệnh nghề nghiệp

- Cơ sở y tế có trách nhiệm bố trí để nhân viên bức xạ y tế không bảo đảm yêu cầu về sức khỏe theo quy định chuyển làm công việc khác không tiếp xúc với bức xạ

- Cơ sở y tế phải lập, lưu giữ và quản lý hồ sơ khám sức khỏe của nhân viên bức xạ y tế theo quy định tại Điều 17 Thông tư số 19/2012/TT-BKHCN ngày 08/11/2012 của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ quy định về kiểm soát và bảo đảm an toàn bức xạ trong chiếu xạ nghề nghiệp và chiếu xạ công chúng

 Yêu cầu về việc kiểm tra, giám sát nội bộ

- Cơ sở y tế phải xây dựng kế hoạch và tổ chức kiểm tra, giám sát nội bộ việc thực hiện các quy định, nội quy an toàn bức xạ, quy trình làm việc

- Cơ sở y tế phải bảo đảm để mọi thiếu sót trong công tác quản lý an toàn bức xạ phát hiện qua kiểm tra được xem xét và khắc phục

- Định kỳ hằng năm, cơ sở y tế phải tiến hành xem xét lại các nội dung liên quan đến quản lý an toàn bức xạ của cơ sở theo quy định tại Điều 18 Thông tư số 19/2012/TT-BKHCN ngày 08/11/2012 của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ quy định về kiểm soát và bảo đảm an toàn bức xạ trong chiếu xạ nghề nghiệp và chiếu xạ công chúng

- Kết quả kiểm tra, giám sát nội bộ phải được lập thành biên bản và lưu giữ trong hồ sơ an toàn bức xạ [20]

 Yêu cầu về kiểm soát chiếu xạ y tế

- Bác sĩ điều trị là người chịu trách nhiệm bảo đảm an toàn bức xạ cho người bệnh

- Các nhân viên y tế, nhân viên vận hành thiết bị bức xạ có trách nhiệm bảo đảm an toàn bức xạ cho người bệnh khi thực hiện công việc của mình

 Yêu cầu về việc kiểm soát chiếu xạ công chúng

- Có biện pháp kiểm soát để chỉ cho phép nhân viên bức xạ y tế cần thiết và những người được chỉ định giúp đỡ người bệnh được ở trong phòng khám, điều trị người bệnh trong thời gian chiếu xạ

- Có biện pháp ngăn chặn không để người không có phận sự đi vào khu vực phòng điều khiển thiết bị bức xạ, nơi có chất phóng xạ, phòng lưu người bệnh điều trị thuốc phóng xạ hoặc cấy nguồn phóng xạ

- Chỉ cho phép người bệnh điều trị thuốc phóng xạ được xuất viện về nhà khi mức hoạt độ phóng xạ được đánh giá còn trong người người bệnh không vượt quá 400 MBq

- Các khu vực xung quanh khu vực kiểm soát bao gồm các phòng làm việc, các lối đi lại, hành lang hoặc khu vệ sinh, khu vực có người qua lại khác được yêu cầu áp dụng các biện pháp bảo vệ: Kiểm soát mức bức xạ để bảo đảm không có sự

thay đổi trong quá trình làm việc; Sử dụng các dấu hiệu cảnh báo bức xạ (biển cảnh báo, đèn cảnh báo, tín hiệu cảnh báo) và các biện pháp hạn chế người đi vào các khu vực này

 Yêu cầu về việc ứng phó sự cố bức xạ

- Cơ sở y tế sử dụng nguồn phóng xạ, thiết bị bức xạ phải lập và phê duyệt

kế hoạch ứng phó sự cố bức xạ cấp cơ sở theo quy định tại Thông tư số 24/2012/TT-BKHCN ngày 04/12/2012 của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ hướng dẫn lập và phê duyệt kế hoạch ứng phó sự cố bức xạ, sự cố hạt nhân cấp cơ

 Yêu cầu về hồ sơ an toàn bức xạ

Cơ sở y tế có trách nhiệm lập, lưu giữ và quản lý các hồ sơ liên quan về an toàn bức xạ theo quy định tại Điều 17 Thông tư số 19/2012/TT-BKHCN ngày 08/11/2012 của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ quy định về kiểm soát và bảo đảm an toàn bức xạ trong chiếu xạ nghề nghiệp và chiếu xạ công chúng [20]

1.5 Tổng quan nghiên cứu về an toàn bức xạ

1.5.1 Các nghiên cứu ảnh hưởng của bức xạ đối với sức khỏe

Liều lượng BX hấp thu ở con người là có giới hạn nhất định, nếu vượt qua ngưỡng đó BX có thể làm giảm sự hoạt động của mô, cơ quan và có thể gây ra các hiệu ứng như đỏ da, rụng tóc, bỏng bức xạ; với ngưỡng liều khoảng 1 Sv (1000 mSv) có thể gây hội chứng cấp tính ảnh hưởng đến sự phân chia tế bào và gây ung thư Cụ thể: những người sống sót vùng có bom nguyên tử hay bệnh nhân qua xạ trị cho thấy có sự gia tăng đáng kể nguy cơ ung thư ở liều trên 100 mSv, tiếp xúc với bức xạ ion hóa trước khi sinh có thể gây tổn thương não ở thai nhi sau một liều cấp tính quá 100 mSv giữa tuần 8-15 của thai kỳ và 200 mSv giữa tuần 16-25 của thai

kỳ Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy nguy cơ ung thư của thai nhi sau khi tiếp xúc với bức xạ là tương tự như khi tiếp xúc trong thời thơ ấu Nếu i-ốt phóng xạ thải vào môi trường và xâm nhập vào cơ thể qua đường hô hấp hoặc đường tiêu hóa, nó

sẽ tập trung ở tuyến giáp làm tăng nguy cơ ung thư tuyến giáp Nguy cơ ung thư tuyến giáp ở trẻ em là cao hơn người lớn, đặc biệt là những trẻ dưới 5 tuổi và những trẻ có chế độ ăn nói chung là thiếu i-ốt [29]

Theo tác giả Nguyễn Thái Hòa và cộng sự (2012), khi nghiên cứu 52 NV công tác XQ tại 22 cơ sở gồm Nhà nước và tư nhân đã nhận thấy những triệu chứng thường gặp ở các nhân viên tiếp xúc với tia xạ là: Mệt mỏi kéo dài sau giờ làm việc (25%), nhức đầu (30,77%), mất ngủ (19,2%), rụng tóc (7,7%), hoa mắt, ruồi bay (15,4%), giảm hứng thú tình dục (7,7%) Khi tìm hiểu về gia đình của nhân viên X quang có các trường hợp sẩy thai (3,85%), sinh con bị khuyết tật (1,93%) Tỷ lệ có biến đổi công thức máu có 2 ca giảm hồng cầu dưới 4 triệu/mm3

và có 2 ca hồng cầu là 4.100.000/mm3 (chiếm 7,69%) Biến đổi về công thức bạch cầu, chưa có trường hợp nào bạch cầu giảm dưới mức 4.000/mm3, tuy nhiên có 2 trường hợp bạch cầu 4.100 /mm3

[13]

Theo tác giả Nguyễn Vân Anh (2015) cho biết: các tia bức xạ gây ra những hậu quả vô cùng nguy hiểm cho sức khỏe con người nếu sự tác động vượt quá giới hạn an toàn Cụ thể có một số biểu hiện khi bị nhiễm xạ: Thể nhẹ gây rối loạn thần kinh, huyết áp động mạch hạ, mạch nhanh, loạn nhịp xoang, rối loạn vận động ruột

và chức năng mật, dễ kích thích; thể tiến triển được biểu hiện lâm sàng và điện tim của chứng loạn dưỡng cơ tim với huyết áp động mạch thấp kéo dài, giảm sản tủy xương kéo dài (giảm bạch cầu hạt và lympho bào), giảm tiểu cầu, rối loạn chức năng buồng trứng, ít kinh nguyệt ở nữ giới; viêm da mạn tính do nhiễm xạ ngoại chiếu được biểu hiện qua loạn cảm giác, đau, ngứa, da khô, loạn dưỡng móng tay, tăng sừng hóa, sung huyết, nứt nẻ, loét da, đục nhân mắt; dấu hiệu muộn như ung thư da, ung thư xương, bạch cầu tủy, ung thư thượng bì phổi có thể xảy ra [17]

Bác sĩ Lê Nguyễn Khánh Duy (2015) đăng bài trên trang web về “Phóng xạ ảnh hưởng như thế nào đến sức khỏe” viết: con người bị tác động bởi các bức xạ ion

ở mức thấp thì việc gây tác hại không thể nhận biết ngay được, nên phải sau một

thời gian chứng bệnh mới biểu hiện Tuy nhiên nếu chiếu lên cơ thể một liều lượng quá lớn so với giới hạn tối đa cho phép thì chỉ sau 7 đến 10 ngày, bệnh trạng đã xuất hiện rõ Nguy hiểm nhất đối với những người thường xuyên tiếp xúc với các bức xạ ion là dẫn đến ung thư

- Da, tóc: Rụng tóc, ung thư da

- Mắt: Đục thủy tinh thể

- Tuyến giáp: Cường giáp, ung thư tuyến giáp

- Phổi: Ung thư phổi

- Huyết học và miễn dịch: Số lượng tế bào lympho của máu sẽ giảm đi, dễ bị nhiễm trùng hơn

- Tiêu hóa: Buồn nôn, ói mửa, tiêu chảy

- Thần kinh: Bức xạ giết chết các tế bào thần kinh và mạch máu nhỏ, có thể gây co giật và chết ngay lập tức

- Tim mạch: Làm hủy hoại trực tiếp đến các mạch máu nhỏ, có thể gây suy tim và tử vong

- Sinh dục: Suy thoái tiền liệt tuyến, tinh hoàn, buồng trứng, ung thư vú

- Tủy xương: Ảnh hưởng trực tiếp tới tủy xương nơi sản xuất ra các tế bào máu dẫn tới nguy cơ mắc các bệnh như máu trắng, ung thư máu [8]

So sánh mức độ nguy cơ khi tiếp xúc phóng xạ: (đơn vị Sv)

Mức độ bình thường: Không triệu chứng, không có nguy cơ bị ung thư

0,00001 - 0,0004 Chụp X-quang nha khoa, y khoa

0,0024 Bức xạ tự nhiên mỗi người chịu được trong một năm

0,01 Chụp CT toàn cơ thể trong y học

Triệu chứng không có ngay lập tức, tăng nguy cơ bệnh tật nghiêm trọng sau này trong cuộc sống

0,1 Giới hạn cho những người làm việc trong môi trường có phóng

xạ mỗi 5 năm

0,35 Độ phát hiện trong thảm hoạ nguyên tử Chernobyl xảy ra vào

ngày 26 tháng 4 năm 1986 khi nhà máy điện nguyên tử

Chernobyl ở Pripyat, Ukraina bị nổ

0,4 Độ phát hiện phóng xạ trong sự cố nhà máy điện hạt nhân

Fukushima sau trận động đất và sóng thần Sendai 2011

1 Có thể gây ra bệnh tật và buồn nôn bức xạ

Có khả năng gây tử vong bệnh bức xạ, nguy cơ cao hơn bị ung thƣ sau này trong cuộc sống

10 Gây tử vong trong vòng vài tuần

Mối liên quan giữa triệu chứng, mức độ tiếp xúc và thời gian để khởi phát triệu chứng

Thường bệnh bức xạ cấp tính có biểu hiện khi tiếp xúc phóng xạ với một liều lượng lớn trong một thời gian ngắn Tình trạng cũng xảy ra với tiếp xúc lâu dài

Liều phóng xạ 1 - 2 Sv 2 - 6 Sv 6 - 8 Sv 8 - 10 Sv Triệu chứng sớm

Buồn nôn 6 giờ 2 giờ 1 giờ 10 phút

Tiêu chảy 8 giờ 3 giờ 1 giờ

Đau đầu 24 giờ 4 giờ 2 giờ

1.5.2 Các nghiên cứu KAP về an toàn bức xạ

Tại Uganda, một nghiên cứu cắt ngang mô tả khoảng 100 phụ nữ về kiến

thức hiện tại, thái độ và thực hành của phụ nữ về bệnh ung thư vú và chụp nhũ ảnh tại Bệnh viện Mulago, Uganda, châu Phi thông qua bảng câu hỏi phỏng vấn trực tiếp Hầu hết các phụ nữ (71%) không có ý tưởng về chụp nhũ ảnh, hơn 50% không biết về các yếu tố nguy cơ ung thư vú Phụ nữ trong nghiên cứu này thiếu kiến thức, thái độ đối với chụp nhũ ảnh nói chung là tiêu cực và thực hành không phù hợp xem chụp nhũ ảnh như một thủ tục Vì họ không thấy được tầm quan trọng của nhũ ảnh trong chẩn đoán sớm ung thư vú ở phụ nữ không có triệu chứng, hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ tử vong đặc biệt là ở phụ nữ trong độ tuổi từ 50-69, mặt khác do khó

khăn về kinh tế mà chi phí chụp nhũ ảnh cũng rất cao, do họ sợ chiếu xạ [38]

Tại Iran: nghiên cứu của trường đại học y dược, Hamadan, Iran; Các mức

độ nhận thức của học viên về sự cần thiết của ứng dụng liều kế cá nhân và sau kiểm tra định kỳ lần lượt là 70% và 63%, qua đó cho thấy nhận thức về việc đeo liều kế

và kiểm tra định kỳ là tương đối thấp [37]

Tại Việt Nam, rất nhiều phụ nữ tham gia chiếu xạ mà không biết mình có

thai: Vô ý chiếu xạ lên thai nhi, một vài trường hợp sử dụng bức xạ làm tăng nguy

cơ ảnh hưởng đến bào thai, liều mà thai nhi nhận được từ các phép chẩn đoán XQ không được tính toán kỹ lưỡng sẽ làm tăng nguy cơ chết thai nhi, dị tật, thiểu năng trí tuệ Vì vậy NVYT phải lập kế hoạch và đưa ra những khuyến cáo như sau:

- Ngăn ngừa chiếu xạ vô ý lên phụ nữ có thai: Khi phụ nữ đang trong độ tuổi sinh khi tiến hành xét nghiệm vùng xương chậu cần:

+ Phỏng vấn các vấn đề: Biết mình mang thai? Thời điểm chậm kinh? …

+ Phải điền vào các phiếu có sẵn? Dựa vào kết quả thu được sẽ kết luận: Không

có khả năng mang thai sau đó mới tiếp tục tiến hành các xét nghiệm [1]

- Bệnh nhân nghi hoặc chắc chắn có thai: Nếu chắc chắn mang thai hoặc nghi ngờ, phải xem xét các khía cạnh sau:

+ Liệu có thể hoãn các xét nghiệm lại sau khi sinh con

+ Tích lũy liều có thể làm tăng mối nguy hiểm

+ Các điều kiện cần áp dụng để liều thai nhi được giảm tới mức tối thiểu nhưng vẫn đảm bảo các thông tin chẩn đoán cần thiết [1]

- Đối với phụ nữ chưa mang thai:

+ Chọn phương pháp điều trị, chẩn đoán khác không liên quan đến phóng xạ + Các mức độ biểu hiện của triệu chứng: chết, dị tật, trí não phát triển chậm, thiểu năng trí tuệ, hiệu ứng di truyền – không chú ý Chỉ cân nhắc các hiệu ứng

có thể gây ung thư

+ Áp dụng công thức 10 ngày cho các trường hợp chụp CT, thụt BaSO4 có thể gây liều cao (Công thức 10 ngày: Chỉ có khả năng gây chết thai nhi, chỉ có một

số tế bào non không đặc biệt bị tổn hại, nếu có nhiều tế bào bị tổn hại nhưng phôi có thể được tái tạo lại, nếu một số bị giết thì sẽ thay thế tế bào chết qua một vài lần phân chia tế bào) [1]

1.5.3 Các nghiên cứu về thực trạng công tác ATBX

Tại Iran: nghiên cứu của trường đại học y dược tại bệnh viện Hamadan, Iran

về việc sử dụng các thiết bị bảo vệ ATBX với kết quả 83,1% được dùng cho NV và 78,9% được dùng cho BN, việc sử dụng áo chì (98,6%), yếm chì bảo vệ cơ quan sinh dục (78,9%), kính chì che mắt (28,2%)…[37]

Tại tỉnh Thừa Thiên Huế, theo tác giả Nguyễn Thái Hòa và cộng sự (2012),

nghiên cứu tình hình ATBX tại 22 cơ sở XQ gồm 10 cơ sở thuộc Nhà nước và 12

cơ sở thuộc tư nhân cho kết quả như sau: 45,45% phòng không đủ diện tích, kích thước tối thiểu mỗi cạnh 95,45% không đạt, bề dày chì che chắn không đảm bảo chiếm 40,91% Qua việc khảo sát kiến thức của NV bằng bảng câu hỏi có 63,5% cho rằng cần có dụng cụ bảo vệ, 17,3% ý kiến rằng phải bảo vệ bằng kính, 35% dùng áo chì, 26,9% dùng găng tay chì [13]

Tại tỉnh Tiền giang, theo kết quả thanh tra năm 2014 trong 25 cơ sở có 01

máy X-quang đã cho ngưng sử dụng do kiểm định không đạt, 08 máy X-quang giấy phép đã hết hạn, 01 cơ sở có quyết định bổ nhiệm người phụ trách ATBX không đúng quy định, một số nhân viên có chứng chỉ đã hết hiệu lực và đã yêu cầu cơ quan quản lý tổ chức đào tạo lại theo quy định, 01 cơ sở có nhân viên làm công việc bức xạ có kết quả liều cao, 02 cơ sở thực hiện chưa đầy đủ theo quy định về ATBX,

03 cơ sở không có quy trình vận hành cho từng loại máy, 01 cơ sở không có áo chì,

05 cơ sở không thực hiện báo cáo hoạt động ATBX định kỳ theo quy định [16]

Tại Thành phố Hồ Chí Minh, tác giả CN Khuất Duy Vĩnh Long và TS

Nguyễn Đức Thành (2006), Khảo sát điều tra, đánh giá ATBX các cơ sở y tế sử dụng thiết bị bức xạ, nguồn phóng xạ trên địa bàn TP HCM – Sở Khoa học và Công nghệ đã đưa ra kết luận: Trong 461 máy X-quang đang sử dụng trong các cơ sở y tế trên địa bàn TPHCM, chỉ có 264 máy được cấp phép (65%) và chỉ có 171 máy đã được kiểm định an toàn bức xạ, chiếm tỉ lệ 37,1% Theo quy định thiết bị X-quang phải được kiểm định hằng năm, nhưng thực tế 100% cơ sở y tế không thực hiện quy định này và cũng không thực hiện kiểm định ban đầu Trong đó, tỉ lệ thiết bị được cấp phép cũng rất khác nhau giữa các khối cơ sở y tế: khối điều trị nước ngoài đạt tỉ

lệ cao nhất 100%, khối bệnh viện Trung ương đạt 78%, khối bệnh viện TP đạt 65%, khối tư nhân thấp nhất chỉ đạt 47% Theo tác giả đề tài, những máy X-quang thế hệ trước 1975 (hiện có 54 máy) đều là những máy sản xuất theo công nghệ cũ, liều chiếu cao so với máy thế hệ mới, không có tài liệu kỹ thuật nên khó kiểm soát được

độ an toàn bức xạ Tuy nhiên, những máy này tập trung tại các cơ sở y tế tư nhân (12 máy) và bệnh viện TP (25 máy) khá nhiều Ngoài ra, trong số 148 người phụ trách an toàn bức xạ (24 cơ sở chưa có phụ trách ATBX), có chuyên môn: 144 người, được tập huấn cơ bản về an toàn bức xạ: 110 người Lưu hồ sơ liều cá nhân chỉ đạt 74% (562/762 người), lưu hồ sơ thiết bị, nhất là về các máy X-quang thì không đầy đủ, khoảng 70% không có hồ sơ lưu Kiểm định thiết bị: 100% không được kiểm định theo định kỳ (không đảm bảo an toàn cho người bệnh), Thống kê cho thấy trong số 758 nhân viên bức xạ có 404 người được đào tạo về an toàn bức

xạ và 354 người (chiếm 46%) chưa được tập huấn, tập trung chủ yếu ở khối cơ sở tư nhân: 44/99 cơ sở (45%) chưa có nhân viên tập huấn về ATBX Trong số 758 nhân viên bức xạ có 632 được trang bị liều kế cá nhân, đạt tỷ lệ: 83% Cho thấy việc sử dụng liều kế cá nhân được chú ý nhiều trong toàn bộ cơ sở bức xa, cơ sở bức xạ y tế nhà nước đạt 89% (456/514 người), riêng các cơ sở thuộc thành phố đạt 100%, còn khối tư nhân đạt 71% (155/220 người) Về quản lý sức khoẻ nhân viên bức xạ: hầu hết các cơ sở bức xạ có tổ chức khám sức khoẻ định kỳ cho nhân viên bức xạ theo

tiêu chuẩn khám sức khoẻ hàng năm cho cán bộ công nhân viên Người Phụ trách ATBX và ngay cả nhân viên bức xạ cũng rất ít quan tâm đến liều xạ cá nhân của mình Nhiều cơ sở đã không tổ chức đánh giá liều xạ cá nhân cho nhân viên bức xạ

ít nhất 3 tháng một lần và lưu hồ sơ sức khỏe và liều xạ cá nhân liên tục Diện tích phòng đặt máy đạt chuẩn: 335 phòng, chiếm 92%; số phòng có diện tích không đạt chuẩn: 29 phòng Đặt 02 máy trong một phòng: 36 phòng, chiếm 10% tổng số phòng máy, tập trung ở khối cơ sở nhà nước: 26 phòng Che chắn đảm bảo an toàn:

337 phòng; có tín hiệu cảnh báo trước của phòng: 208; có nội quy phòng máy: 281;

có quy trình vận hành: 288 Qua đó chúng ta thấy: các quy định về tín hiệu cảnh báo, về nội quy và quy trình vận hành không được thực thi đầy đủ, rõ ràng là người phụ trách an toàn bức xạ cơ sở không quan tâm đến việc này Trong số 29 phòng (8%) có diện tích nhỏ hơn 14 m2, thì có 14 phòng là phòng X- quang Nha khoa tư nhân, đây là một thực tế, vì các phòng Nha khoa đều đặt xen kẽ trong khu dân cư,

các chủ đầu tư luôn tận dụng tối đa diện tích mặt bằng để đặt thiết bị [6]

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Gồm nhân viên làm việc trực tiếp với bức xạ thuộc khoa CĐHA một số bệnh viện tiến hành khảo sát đó là Bác sĩ, Cử nhân, Kỹ thuật viên, Điều dưỡng làm việc tại phòng XQ, CT của bệnh viện

- Gồm cơ sở vật chất, phòng ốc, trang thiết bị của các phòng đặt máy XQ, CT

- Gồm Lãnh đạo bệnh viện, lãnh đạo khoa CĐHA và nhân viên kiểm tra ATBX thuộc Trung tâm hạt nhân Tp HCM

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

- Các máy XQ, CT hiện đang được sử dụng để chụp chiếu cho người bệnh tại 08 bệnh viện nghiên cứu Trong đó, máy XQ chỉ gồm những máy chụp tổng quát, không bao gồm máy XQ chụp răng hay máy XQ di động (vì tiêu chuẩn đánh giá

2.1.2 Tiêu chí loại bỏ đối tượng nghiên cứu

- CBYT và nhân viên chụp chiếu không có mặt ở bệnh viện tại thời điểm nghiên cứu

- Những người từ chối tham gia

- Máy XQ chụp răng và máy XQ di động

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: Từ tháng 03 đến tháng 07 năm 2015

- Địa điểm: Tại một số bệnh viện trên địa bàn thành phố Hồ Chí Minh

2.3 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu cắt ngang có phân tích kết hợp định tính và định lượng

2.4 Mẫu và phương pháp chọn mẫu

2.4.1 Mẫu và cách chọn cho nghiên cứu định lượng: gồm có 2 phần là

- Chọn mẫu cho phòng ốc và trang thiết bị: chọn tất cả các phòng chụp XQ, CT trong đó bao gồm cả cơ sở vật chất để đảm bảo ATBX và tất cả các máy XQ (ngoại trừ XQ chụp nhũ và máy XQ di động), máy CT của các bệnh viện nghiên cứu

- Chọn mẫu cho nhân viên y tế làm công tác ATBX tại các khoa Chẩn đoán hình ảnh một số bệnh viện nghiên cứu

* Tính cỡ mẫu theo công thức

+ d = 0,11 : Tỷ lệ sai số cho phép Chọn d là số này vì nó cho ra cỡ mẫu phù hợp với nguồn lực của NCV (bao gồm kinh phí và thời gian)

Áp dụng công thức trên n = 79, nhân với hệ số thiết kế mẫu chùm là 2 (lấy theo Bệnh viện) và cộng 10% bỏ cuộc, khi đó cỡ mẫu NC là 175 người Với cỡ mẫu này chúng tôi sẽ chọn một số bệnh viện theo chủ đích trong đó gồm bệnh viện tuyến

TW, Tuyến TP và tuyến Q/H, vì Thành phố Hồ Chí Minh có số bệnh viện tuyến TP

và tuyến Q/H gần tương đương và nhiều hơn so với bệnh viện tuyến TW vì vậy chọn: 2 BV tuyến TW (BV Răng Hàm Mặt, BV 175), 3 BV tuyến TP (BV Ung Bướu, BV Trưng Vương, BV Chấn thương chỉnh hình), 3 BV tuyến Quận - Huyện (BV Quận 2, BV Quận 10, BV Quận Gò Vấp) và làm sao đảm bảo đủ số lượng cỡ mẫu nghiên cứu (Phụ lục 8) Tất cả chọn được 43 phòng chụp tại các bệnh nghiên cứu để quan sát (Phụ lục 7)

Ngoài ra, việc chọn bệnh viện nghiên cứu còn phụ thuộc vào sự quen biết của NCV

và sự chấp thuận cho tham gia nghiên cứu của lãnh đạo bệnh viện đó

2.4.2 Mẫu và cách chọn cho nghiên cứu định tính:

Cỡ mẫu định tính: Phỏng vấn sâu đại diện mỗi bệnh viện một lãnh đạo bệnh viện (Phụ lục 2) và một lãnh đạo khoa Chẩn đoán hình ảnh hoặc nhân viên phụ trách ATBX của khoa (Phụ lục 3) và 3 nhân viên kiểm tra ATBX thuộc Trung tâm hạt nhân Thành phố Hồ Chí Minh (Phụ lục 4) Cách chọn này đảm bảo tính khách quan

và đồng đều giữa các bệnh viện khảo sát

2.5 Các biến số trong nghiên cứu

2.5.1 Nhóm biến là cơ sở hạ tầng, trang thiết bị kỹ thuật phòng chống ATBX

biến

Phương pháp thu thập

Cơ sở hạ tầng và trang thiết bị đảm bảo ATBX

Độc lập Quan sát

Bảng kiểm

4 m

Độc lập Quan sát

Bảng kiểm

Độc lập Quan sát

Bảng kiểm

A4 Vật liệu

Bê-tông phòng

Là Bê-tông dùng để xây dựng xung quanh phòng chụp XQ phải

Độc lập Quan sát

Bảng

1 năm/lần và được cấp phép của

Sở Khoa học Công nghệ

Độc lập Quan sát

Bảng kiểm

BX giống như Chì dày 2 mm

Độc lập Quan sát

Bảng kiểm

A11 Găng tay

Độc lập Quan sát

Bảng kiểm

Độc lập Quan sát

Bảng kiểm

Độc lập Quan sát

Bảng kiểm

Độc lập Quan sát

Bảng kiểm

A16 Nội quy làm Là những quy định đảm bảo Độc lập Quan sát