Bệnh án bệnh phụ khoa phụ nữ trung niên

Trang 1

BỆNH ÁN PHỤ KHOA

KHOA PHỤ

Họ và tên: LƯU THỊ LẦM_ Nữ Tuổi: 49

Nghề nghiệp: Nội trợ

Địa chỉ: Mỹ Thuận – huyện Trảng Bàng – tỉnh Tây Ninh

Nhập viện: Vào lúc 15g30ph, ngày 2 tháng 11 năm 2011

II LÝ DO VÀO VIỆN: Ra huyết âm đạo lượng nhiều.

III TIỀN CĂN:

1 Bản thân:

- Nội khoa: Không ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, THA,

ĐTĐ, hút thuốc, uống rượu

- Ngoại khoa: không ghi nhận tiền căn phẫu thuật vùng

chậu, ngoại khoa nào

- Phụ khoa:

+ Kinh nguyệt: kinh lần đầu năm 19 tuổi, chu kỳ kinh đều, tính chất kinh nguyệt đỏ sậm, chu kỳ 30 ngày, hành kinh

06 ngày, lượng kinh vừa, không kèm đau bụng khi hành kinh

+ Lấy chồng năm 20 tuổi + BPKHHGDD: cho con bú sữa mẹ, không sử dụng biện pháp tránh thai nào khác

- Sản khoa:

PARA: 3003 Kinh cuối: 02 – 11- 2011

2 Gia đình: Không ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa.

Trang 2

IV BỆNH SỬ:

Bệnh nhân tình cờ đi khám phát hiện nhân xơ tử cung cách đây # 1năm nhưng không điều trị gì

Cách nhập viện # 4 tháng bệnh nhân thấy mỗi lần hành kinh ra nhiều kèm ít máu cục, có đi khám và điều trị ( uống thuốc kg rõ loại) 1tháng bệnh kg giảm

Nay bệnh nhân thấy ra kinh nhiều hơn kèm máu cục, đỏ sẩm ( ướt đẫm

# 6-7 BVS/ngày), không đau bụng nên đến nhập viện điều trị

TTLNV: Da niêm nhạt, M: 80l/ph, HA: 100/60 mmHg, t0: 370C, CN: 46kg

- DHST: M: 86l/ph, HA: 100/60 mmHg, CN: 46kg

- Da niêm mạc nhạt

- Hạch ngoại vi sờ không chạm

- Vú 2 bên chưa ghi nhận bất thường

- Tim đều rõ tần số 86l/ph

- Phổi trong không rales

- Cơ quan khác; chưa ghi nhận bệnh lý

- Khám bụng: cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không điểm đau khu trú

- Khám cơ quan sinh dục ngoài: AH, môi lớn, môi nhỏ, âm vật chưa ghi nhận bất thường

- Khám AĐ bằng mỏ vịt:

+ ÂĐ có nhiều huyết cục, màu đỏ sậm + CTC: màu hồng, trơn láng, đang xuất huyết, không polyp

- Khám ÂĐ 2 bằng tay: tay trong và tay ngoài thành bụng + ÂĐ: mềm

Trang 3

+ CTC: hở ngoài, di động dễ, không đau Thân TC: ngã trước, to # thai 16 tuần, mật độ chắc, di động, không đau

+ Phần phụ 2 bên khó xác định

+ Túi cùng: mềm, trống không căng đau

Cận lâm sàng đã có: Ngày 03/11/2011

CTM:

- BC: 3420/mm3

N: 33%, L:31%

- HC: 3.180.000/mm3

Hb: 7,5g/l, Hct: 22,4%

- CA.125: 63,3 U/ml, AFP: 9,16

Siêu âm:

- Tử cung ngã trước

- Đường kính trước sau 93 mm

- Lòng tử cung có dạng ứ dịch # 6mm, mật độ không đều

- Thành trước đoạn thân có 1 khối echo hỗn hợp, đường kính 89 x 83 mm

- Hai phần phụ bình thường

- Túi cùng không dịch

- Bụng không dịch

- KL: Ứ dịch lòng tử cung + nhân xơ tử cung to

VI TÓM TẮT BỆNH ÁN:

- Bn 45 tuổi, KC: 2/11/11, PARA: 3003 vào viện vì ra huyết âm đạo nhiều có những vấn đề sau:

- Cường kinh

Trang 4

- Thân TC to # thai 16 tuần,mật độ chắc, di động, không đau

- CA.125: 63,3 U/ml

- SA: Lòng TC dạng ứ dịch, đoạn thân có 1 khối echo hh đk: 89 x 83 mm

BL:

VII CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG:

U xơ cơ tử cung to biến chứng cường kinh

VIII ĐIỀU TRỊ:

Hướng điều trị trên bệnh nhân này:

- Giải thích cho bệnh nhân và gia đình về bệnh lý và xử trí

- Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật: UXTC to # thai 16 tuần, có biến chứng cường kinh

- Trước tiên, bệnh nhân đang trong tình trạng ra huyết âm đạo nhiều nên cầm máu cho bệnh nhân

- Lâm sàng và cận lâm sàng bn có tình trạng thiếu máu mức độ nặng cần phải bồi hoàn đủ khối lượng tuần hoàn để nâng tổng trạng bn

- Phương pháp phẫu thuật của bệnh nhân này: Cắt hoàn toàn tử cung chừa hai phần phụ

Điều trị cụ thể:

Nasemid 250mg

2 ống (TMC) Truyền 02đvị HCL cùng nhóm TTM XXX giọt/phút Thử CTM sau 24h truyền máu

Dặn dò: Bn cắt hoàn toàn tử cung chừa hai phần phụ thì nguy cơ bệnh

lý về đường sinh dục vẫn còn nên cần khám định kỳ theo dõi cũng như các cơ quan khác trong cơ thể

Định dạng
Số trang	6
Dung lượng	37 KB