Do biểu hiện lâm sàng LMN không điển hình và rất đa dạng, dễ nhầmlẫn với các căn nguyên khác, trong khi khả năng tìm thấy bằng chứng về vikhuẩn học cho phép chẩn đoán xác định bệnh là tư
Trang 1NGUYỄN THỊ HUÂN
§ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG TR¦íC §IÒU TRÞ
Vµ YÕU Tè LI£N QUAN CHÈN §O¸N MUéN CñA BÖNH NH¢N
LAO MµNG N·O NG¦êI LíN
Chuyên ngành : Truyền nhiễm và các bệnh nhiệt đới
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS Đỗ Duy Cường
HÀ NỘI – 2019 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Trang 2AFB Acid fast bacilli (Vi khuẩn kháng cồn kháng toan)
HIV Human immunodeficeincy virus
MGIT Mycobacteria growth indicator tubes
SIADH Syndrome of inappropriate antidiuretic hormon secrection.WHO World health organization
Trang 3ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 Vài nét về dịch tễ lao màng não 3
1.2 Sinh bệnh học của Lao màng não 3
1.2.1 Định nghĩa 3
1.2.2 Đường lây truyền 3
1.2.3 Cơ chế bệnh sinh 4
1.2.4 Yếu tố nguy cơ của lao màng não 4
1.3 Triệu chứng lâm sàng 5
1.4 Các giai đoạn lâm sàng 6
1.5 Cận lâm sàng sử dụng trong lao màng não 7
1.5.1 Xét nghiệm dịch não tủy 7
1.5.2 Các kĩ thuật miễn dịch sử dụng trong chẩn đoán lao 8
1.5.3 Các xét nghiệm bổ sung 9
1.6 Chẩn đoán Lao màng não 10
1.6.1 Chẩn đoán xác định 10
1.6.2 Chẩn đoán phân biệt 10
1.7 Một số yếu tố liên quan đến chẩn đoán muộn lao màng não 11
1.8 Các nghiên cứu về lao màng não ở Việt Nam và trên thế giới 11
1.8.1 Trên thế giới 11
1.8.2 Tại Việt Nam 12
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 14
2.1 Đối tượng nghiên cứu 14
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 14
Trang 42.3 Phương pháp nghiên cứu 14
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu các trường hợp được lựa chọn 14
2.3.2 Chọn mẫu: 14
2.3.3 Phương tiện thu thập dữ liệu 15
2.3.4 Nội dung nghiên cứu 15
2.4 Các kĩ thuật xét nghiệm được sử dụng trong nghiên cứu 15
2.5 Sơ đồ nghiên cứu 16
2.6 Công cụ xử lí số liệu: Phần mềm SPSS 16
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 17
3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 17
3.1.1 Đăc điểm về tuổi- giới 17
3.1.2 Đặc điểm phân bố theo nghề nghiệp 17
3.2 Đặc điểm lâm sàng 17
3.2.1 Phân loại bệnh nhân theo giai đoạn khi vào viện 17
3.2.2 Các biểu hiện chung của BN lao màng não 18
3.3 Biểu hiện thần kinh ở bệnh nhân lao màng não 19
3.4 Đặc điểm cận lâm sàng 19
3.4.1 Đặc điểm dịch não tủy 19
3.4.2 Đặc điểm về công thức máu và sinh hóa máu 21
3.4.3 Đặc điểm X quang phổi 22
3.5 Một số yếu tố liên quan đến chẩn đoán muộn LMN 22
3.5.1 Thời gian từ khi có triệu chứng tới khi chẩn đoán xác định bệnh 22
Trang 53.5.4 Tuyến chuyển BN đến BV Bạch Mai 23
3.5.5 Cơ sở chẩn đoán bệnh của tuyến trước 23
3.5.6 Phương pháp điều trị của tuyến trước 24
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 25
DỰ KIẾN KẾT LUẬN 25
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 25 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 6Bảng 3.1: Phân bố bệnh theo tuổi- giới 17
Bảng 3.2: Phân loại bệnh nhân theo giai đoạn bệnh 17
Bảng 3.3: Các triệu chứng lâm sàng LMN cho đến khi vào viện 18
Bảng 3.4: Các biểu hiện thần kinh ở bệnh nhân LMN 19
Bảng 3.5: Màu sắc và áp lực dịch não tủy 19
Bảng 3.6: Số lượng tế bào và protein dịch não tủy khi vào viện 20
Bảng 3.7: Tỷ lệ trường hợp có DNT điển hình của LMN 20
Bảng 3.8: Kết quả tìm BK bằng phương pháp PCR và nuôi cấy DNT 20
Bảng 3.9: Đặc điểm công thức máu và sinh hóa máu của LMN 21
Bảng 3.10: Đặc điểm điện giải đồ của bệnh nhân LMN 21
Bảng 3.11: Đặc điểm Xquang ngực của bệnh nhân LMN 22
Bảng 3.12: Chẩn đoán tuyến trước 22
Bảng 3.13: Cơ sở y tế bệnh nhân đến khám đầu tiên 23
Bảng 3.14: Tuyến chuyển BN 23
Bảng 3.15: Cơ sở chẩn đoán bệnh của tuyến trước 23
Trang 7Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nghề nghiệp 17 Biểu đồ 3.2: Thời gian phát hiện bệnh 22 Biểu đồ 3.3: Phương pháp điều trị của tuyến trước 24
Trang 8ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những thập kỷ gần đây, bệnh lao đang là vấn đề thời sự ảnh
hưởng tới sức khỏe, kinh tế, xã hội của cộng đồng trên toàn thế giới, cùng với
sự phát triển dân số, sự lan tràn của đại dịch HIV/AIDS Theo ước tính củaWHO (năm 2017), ước tính có khoảng 10 triệu người mới mắc và khoảng1,33 triệu người tử vong [1] Bệnh do vi khuẩn Mycobacterium Tuberculosisgây ra, có tính chất lây truyền, phổ biến ở các nước đang phát triển, trong đó
có Việt Nam Bệnh có thể mắc ở mọi lứa tuổi, đặc biệt là lứa tuổi lao động.Biểu hiện của lao rất đa dạng, có thể gây bệnh ở mọi cơ quan: phổi, não-màng não, xương khớp, Trong đó, lao màng não là một trong những thể laongoài phổi hay gặp nhất của bệnh lao và là thể hay gặp nhất của lao ở hệ thầnkinh trung ương
Lao màng não chiếm 12% trong các thể lao ngoài phổi Biểu hiện lâmsàng LMN rất đa dạng Trước đây khi chưa có streptomycin, LMN hầu hếtđều gây tử vong Đến nay, khi có streptomycin và các thuốc chống lao khácđang được sử dụng rộng rãi thì LMN vẫn có tỉ lệ tử vong cao, biến chứng nhiều
do không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời Vì vậy việc phát hiện kịp thời,
sử dụng đúng thuốc chống lao, kèm theo những tiến bộ của việc hồi sức, chămsóc tích cực có thể góp phần nanang cao hiệu quả phòng và điều trị
Do biểu hiện lâm sàng LMN không điển hình và rất đa dạng, dễ nhầmlẫn với các căn nguyên khác, trong khi khả năng tìm thấy bằng chứng về vikhuẩn học cho phép chẩn đoán xác định bệnh là tương đối thấp Một số kĩthuật có độ nhạy cao lại yêu cầu phương tiện hiện đại, giá thành cao nhưPCR Do vậy việc phát hiện sớm LMN vẫn còn là vấn đề khó khăn Đã cónhiều nghiên cứu chỉ ra các đặc điểm về lâm sàng, cận lâm sàng vủa LMNnhằm giúp định hướng chẩn đoán bệnh
Trang 9Bệnh viện Bạch Mai là một trong những sơ sở tuyến cuối tiếp nhận bệnhnhân viêm màng não nói chung và lao màng não nói riêng Tuy nhiên, so với
cơ sở chuyên khoa về LMN như BV Lao và bệnh phổi, khả năng chẩn đoánsớm, xét nghiệm, điều trị còn nhiều hạn chế Vì vậy, để có thêm kinh nghiệm
chẩn đoán sớm và điều trị bệnh LMN, tôi thực hiện nghiên cứu “Đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng trước điều trị và yếu tố liên quan chẩn đoán muộn của bệnh nhân lao màng não người lớn tại bệnh viện Bạch Mai năm 2016-2019” với hai mục tiêu:
1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước điều trị của bệnh nhân lao màng não theo giai đoạn bệnh ở bệnh viện Bạch Mai năm 2016-2019
2 Một số yếu tố liên quan chẩn đoán muộn Lao màng não.
Trang 10Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Vài nét về dịch tễ lao màng não.
Trên thế giới, bệnh lao là 1 trong 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu.
Từ 11969- 1973, LMN chiếm khoảng 4,5% trong tổng số lao ngoài phổi ởHoa Kỳ Theo báo cáo của CDC, trong 16 năm 1975 đến 1991 có khaonrg
3083 trường hợp mắc LMN, trung bình có 193 trường hợp mắc mỗi năm,chiếm 4,7 % số trường hợp lao ngoài phổi Sự gia tăng này có thể là do sự giatăng LMN ở bệnh nhân HIV/AIDS và tỉ lệ mắc bệnh lao ngày càng tăng ở trẻ
sơ sinh, trẻ em và thanh thiếu niên dân tộc thiểu số [1]
Tại Việt Nam, nước ta là nước đứng thứ 13 trong 20 nước có số bệnh
nhân mắc lao cao trên toàn cầu (WHO, 2018), Trong đó, LMN hiện nay cònkhá phổ biến Thể bệnh này luôn được đặc biệt quan tâm Tình hình mắc laođặc biệt ở trẻ em, là một chỉ số dịch tễ có giá trị đánh giá tình hình bệnh lao
và hiệu quả chương trình chống lao quốc gia.Kết quả điều trị bệnh còn hạnchế, tỷ lệ tử vong còn khá cao, khoảng 30% ở nhiều cơ sở điều trị Các thống
kê nghiên cứu qua nhiều năm ở viện lao và bệnh phổi trung ương cho thấy sốbệnh nhân LMN có xu hướng tăng, chiếm 2-3% số BN vào viện
1.2 Sinh bệnh học của Lao màng não
1.2.1 Định nghĩa
Lao màng não là bệnh do vi khuẩn lao gây tổn thương ở màng não và não[2]
1.2.2 Đường lây truyền
Vi khuẩn lao chủ yếu theo đường máu và bạch huyết tới màng não vànão để gây tổn thương Do vậy, lao màng não cũng nằm trong bệnh cảnh củalao lan tràn theo đường máu, hay phổi hợp với lao phổi, lao kê ở nơi khác.Một số hiếm trường hợp có thể lan theo đường kế cận từ lao cột sống xâmnhập màng tủy.[3]
Trang 111.2.3 Cơ chế bệnh sinh
Bệnh lao thường phát triển qua 2 giai đoạn, lao màng não thuộc giai
đoạn 2, thường gọi là lao thứ phát (lao sau sơ nhiễm)
Giai đoạn I: trực khuẩn lao trong các hạt nhỏ qua đường hít, xâm nhậpvào hệ hô hấp, tấn công các đại thực bào phế nang phổi Nhiễm trùng tại chỗ lantỏa trong phổi và xâm lấn hạch ngoại vi vùng (đặc trưng trên X quang ngực hìnhảnh hạch rốn phổi).Giai đoạn này có thể ngắn, nhưng có ý nghĩa gieo mầm vikhuẩn vào các cơ quan khác Ở những người có lao hoạt động, vi khuẩn lao cóthể lắng đọng vào màng não hay nhu mô não, tạo các ổ nhỏ dưới màng nuôi, tổnthương này gọi là ổ Rich (theo tên tác giả nghiên cứu Rich và McCordick).Giai đoạn II: sự gia tăng kích thước và vỡ của ổ Rich vào trong khoangdưới nhện, khởi phát các triệu chứng của viêm màng não, nếu không điều trị
sẽ dẫn đến tổn thương khu trú trầm trọng và khó hồi phục Ba quá trình tạo rabệnh lí thần kinh sau đó là: tạo dính, viêm mạch máu tắc nghẽn, viêm não hayviêm tủy Hiện tượng dính là do chất tiết của màng não gồm các lymphocyte,plasma, đại thực bào, fibrinogen, đồng thời với sự lắng đọng của vi khuẩn vàokhoang dưới nhện Sự dính màng não này có thế dẫn tới tắc nghễn dịch nãotủy và gây não úng thủy Sự dính quanh các hố gian cuống và cấu trúc liênquan có thể làm tổn thương các dây thần kinh sọ, đặc biệt là các dây thần kinh
II, IV, VI và động mạch cảnh trong Viêm tắc các mạch máu lớn, nhỏ có thểdẫn tới nhồi máu và hội chứng sốc
Nhìn chung, nếu phát hiện và điều trị bệnh ở giai đoạn sớm, tiên lượng tốthơn và có khả năng hồi phục
1.2.4 Yếu tố nguy cơ của lao màng não.
1 Người tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây: lao phổi AFB(+)
2 Người có bệnh mạn tính: Đái tháo đường, loét dạ dày- tá tràng, suythận mạn tính, suy dinh dưỡng (trẻ nhỏ)
Trang 123 Nghiện rượu, hút thuốc lá, thuốc lào.
Biểu hiện của hội chứng nhiễm trùng- nhiễm độc
+ Sốt: là triệu chứng sớm, tương đối hằng định,sốt nhẹ hoặc sốt cao, daođộng, tăng lên về chiều và tối, có thể kéo dài> 2 tuần hoặc ngắn hơn (94,4%)[4]
+ Gầy sút cân: bệnh nhân mệt mỏi, ăn kém, giảm > trọng lượng cơ thể.+ Vã mồ hôi trộm (ban đêm)
Hội chứng màng não.
+ Đau đầu: là triệu chứng thường gặp, có thể khu trú hay lan tỏa, liên tụchay thành cơn, âm ỉ hay du dội, tăng lên khi kích thích (ho, hắt hơi, tiếngđộng, ánh sáng…), đau không đáp ứng với thuốc giảm đau thông thường BN
có thể đi kèm với triệu chứng nằm ở tư thế cò súng
+ Nôn: nôn tự nhiên, nôn vọt, không liên quan bữa ăn (do thần kinh phế
vị bị kích thích
+ Rối loạn tiêu hóa: Táo bón ở người lớn, tiêu chảy ở trẻ em
+ Gáy cứng (+), kernig (+), brudzinski (+)
Trang 13Dấu hiệu thần kinh
+ Rối loạn ý thức các mức độ: ý thức u ám, lú lẫn đến hôn mê.
+ Liệt: Liệt dây thần kinh sọ (III, VI, VII), liệt nửa người Các dấu hiệunày có thể xảy ra đột ngột hoặc từ từ, không phải lúc nào cũng định khu được
+ Triệu chứng gợi ý đến lao các cơ quan khác
1.4 Các giai đoạn lâm sàng
Theo phân loại cổ điển của hội đồng nghiên cứu y học Anh 1948[5][6], diễn biến lâm sàng của LMN được chia thành 3 giai đoạn:
- Giai đoạn I: bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo, có dấu hiệu kích thích màng não nhưng chưa có dấu hiệu thần kinh khu trú
- Giai đoạn II: bệnh nhân có rối loạn ý thức nhưng chưa có hôn mê,
có dấu hiệu liệt thần kinh khu trú hoặc liệt các dây thần kinh sọ não
- Giai đoạn III: bệnh nhân hôn mê, kèm theo liệt thần kinh khu trú hoặcliệt các dây thần kinh sọ não
Theo Jose A.C.L 2004[7] diễn biến lâm sàng của LMN được chia thành 3giai đoạn:
- Giai đoạn I: biểu hiện các triệu chứng toàn thân là chính Có thể gặp mệtmỏi, chán ăn, gầy sút, sốt nhẹ, thay đổi tính tình (cáu gắt hoặc lãnh đạm), rốiloạn giấc ngủ, suy giảm năng lực học tập hoặc lao động.Về tinh thần, bệnhnhân hoàn toàn tỉnh táo Có thể có triệu chứng kích thích màng não như đauđầu, buồn nôn và nôn nhưng không có triệu chứng thần kinh
Trang 14- Giai đoạn II: biểu hiện rối loạn tinh thần nhẹ như nhầm lẫn, mấtđịnh hướng về không gian và thời gian, có hội chứng màng não như tamchứng màng não (đau đầu, buồn nụn, nôn), có dấu hiệu cổ cứng, Kernig, vạchmàng não, có thể có liệt dây thần kinh sọ não
- Giai đoạn III: Rối loạn ý thức nặng nề người bệnh trong trạng thái mê sảng hoặc hôn mê, có thể kềm theo liệt nửa người hoặc 2 chi dưới
Cả hai cách phân loại trên thì dấu hiệu tri giác của người bệnh làquan trọng nhất để phân loại Các triệu kèm theo ở từng giai đoạn có khácnhau tùy tác giả Ở nước ta chưa có tác giả nào đề cập đến các triệu chứng cụthể ở từng giai đoạn bệnh
1.5 Cận lâm sàng sử dụng trong lao màng não.
1.5.1 Xét nghiệm dịch não tủy
Đây là một xét nghiệm cơ bản trong chẩn đoán bệnh Do vậy mọi trườnghợp nghi lao màng não đều phải được chọc dò tuỷ sống lấy dịch não tuỷ càngsớm càng tốt Các biến đổi về DNT có thể chậm hơn lâm sàng Vì vậy lần đầutiên chọc dò DNT mà kết quả bình thường cũng không thể loại trừ được laomàng não Cần chọc dò tiếp theo lần thứ hai, lần thứ ba vào các ngày tiếp theo
Trang 15không thường xuyên và có giá trị tham khảo trong chẩn đoán[13] Số lượng tếbào trong DNT thường tăng Mức độ rất khác nhau,thường mức 100-500 TB/
ml, trong đó lympho chiếm đa số 60-85% [14]
Xét nghiệm vi khuẩn lao trong DNT: chẩn đoán LMN tìm thấy vi khuẩnlao trong DNT là tiêu chuẩn vàng
- Nhuộm soi trực tiếp Ziehl- Neelsen Là phương pháp đơn giản, nhanh
có kết quả, có thể áp dụng ở các tuyến cơ sở nhưng lại có độ nhạy thấp (cần
>= 10000 vi khuẩn trong 1 ml bệnh phẩm mới phát hiện được) và không phânbiệt được M tuberculosis với các Mycobacterium khác
- Nuôi cấy là phương pháp có độ nhạy cao và đặc hiệu giúp định danh vikhuẩn lao, làm kháng sinh đồ hỗ trợ điều trị Nuôi cấy dương tính vẫn là tiêuchuẩn vàng trong chẩn đoán, nhưng khả năng cấy được vi khuẩn thấp 40-60%[15], thời gian nuôi cấy trên môi trường Loewenstein- Jensen phải mất 4-
6 tuần vi khuẩn mới mọc, nếu sử dụng môi trường cải tiến MGIT, BACTECthì cũng phải 2 tuần mới mọc Đây là thời gian khá dài không đáp úng đượcyêu cầu chẩn đoán sớm của lao màng não
- Kĩ thuật PCR: dựa trên sự nhân lên các đoạn acid nucleic đặc hiệu với
M Tuberculosis có trong bệnh phẩm bằng cách sử dụng các đoạn mồioligonucleotit đạc hiều, cho phép nhân bản nhanh đoạn gen mong muốn lênhàng triệu lần trong thời gian ngắn, cho phép phát hiện nhanh các chủng vikhuẩn lao từ bệnh phẩm, đặc biệt là LMN.Theo nghiên cứu của NguyễnThị Diễm Hồng (2000) PCR có độ nhạy 72,7%, độ đặc hiệu 91,7%[16] Hơnthế nữa, đây là kĩ thuật có chi phí cao, cần có máy móc hiện đại, chỉ có một số
cơ sở y tế nhất định mới có
1.5.2 Các kĩ thuật miễn dịch sử dụng trong chẩn đoán lao
Miễn dịch tế bào: Hiện nay phản ứng Mantoux vẫn đang được sử dụng ởhầu hết các cơ sở chẩn đoán bệnh lao như một dấu hiệu chẩn đoán Kết quả
Trang 16phản ứng dương tính cho phép khẳng định bệnh nhân đã nhiễm lao Kết quả
âm tính chưa loại trừ được bệnh lao vì phản ứng có thể âm tính giả khi cơ thể
ở trạng thái suy kiệt, suy giảm miễn dịch.Tại VLBP nghiên cứu về LMN ởngười lớn cho biết phản ứng Mantoux dương tính 51%, âm tính 49%[17]
Kĩ thuật ELISA huyết thanh chẩn đoán: nhanh, đơn giản, tuy nhiên còngặp nhiều khó khăn do chất lượng kháng nguyên và vi khuẩn M.Tuberculosis
có phản ứng chéo cao Trong nghiên cứu ứng dụng trực tiếp các bệnh phẩmlao, độ nhạy của ELISA mới chỉ xấp xỉ phương pháp soi kính trực tiếp nênvẫn còn hạn chế trong các trường hợp ít vi khuẩn
Ngoài ra còn một số biện pháp khác như miễn dịch huỳnh quang, miễndịch phóng xạ, kỹ thuật ngưng kết latex… để xác định nguyên nhân bệnh lao
Kỹ thuật miễn dịch phóng xạ có độ nhạy và đặ hiệu khá cao song đòi hỏiphương tiện cao, giá thành cao và nguy hiểm, khó có thể áp dụng ở nước ta
1.5.3 Các xét nghiệm bổ sung.
Chụp X quang phổi: rất cần thiết trong chẩn đoán LMN ở người lớn Cóthể thấy những dấu hiệu tổn thương như: thâm nhiễm, nốt, xơ, hang, tràn dịchmàng phổi hoặc lao kê chiếm 30 – 70% tổng số mắc LMN ở người lớn[18] Chụp cắt lớp vi tính sọ não: cũng rất có giá trị trong chẩn đoán LMN đặcbiệt ở những bệnh nhân không có tổn thương phổi trên x quang Chụp cắt lớp
vi tính sọ não có thể phát hiện các tổn thương ở đáy não, ổ nhồi máu não, giãnnão thất, u não[19]
Chụp MRI sọ não có thể phát hiện dày màng não, tổn thương ở não gợi ýlao, ngoài ra giúp phân biệt một số bệnh lí khác: u não, sán não, viêm não…Xét nghiệm công thức máu: thường biểu hiện một tình trạng nhiễm trùngvới số lượng bạch cầu thường không tăng tăng, nhìn chung không đặc hiệu,một số trường hợp có thể giúp ích phân biệt tình trạng nhiễm trùng do cácnguyên nhân khác
Trang 17Điện giải đồ: Giai đoạn đầu chưa thay đổi nhiều, giai đoạn sau thườnggiảm do bệnh nhân nôn nhiều hoặc do hội chứng tăng tiết ADH bất thường(SIADH).
Xét nghiệm AFB đờm để tìm bằng chứng có lao phổi, hoặc bệnh phẩmnghi ngờ lao cơ quan khác
Soi đáy mắt: Đôi khi thấy được củ lao (củ Bouchut: là những hạt màutrắng, kích thước trung bình bằng 1/4 đường kính gai thị, có thể thấy 1 hoặcvài củ), thường thấy khi VMN lao kèm theo lao kê Đây là những củ lao ởvùng gai thị, tuy nhiên có thể chưa có lao màng não kèm theo Sự có mặt của
củ Bouchut sẽ rất có giá trị chẩn đoán VMN - não do lao nếu có kèm theothay đổi dịch não tuỷ có tăng lympho bào
1.6 Chẩn đoán Lao màng não.
Sớm và đúng là hai yêu cầu cần thiết trong chẩn đoán LMN Do vậy, khi
có nghi ngờ trên lâm sàng, cần tiến hành làm xét nghiệm sớm và đầy đủ chobệnh nhân, cần phối hợp nhiều loại xét nghiệm để phục vụ chẩn đoán xácđịnh bệnh
1.6.1 Chẩn đoán xác định.
Để khẳng định bệnh cần phải tìm thấy bằng chứng vi sinh, tức là kết quảtìm lao dương tính khi sử dụng các phương pháp chẩn đoán PCR, AFB, nuôicấy dich não tủy Với một số trường hợp lâm sàng và cận lâm sàng điển hình,việc chẩn đoán là tương đối dễ Với các trường hợp khó, cần kết hợp nhiềuphương pháp để khẳng định bênh
Sau khi chẩn đoán xác định bệnh, việc chẩn đoán thể lâm sàng và giaiđoạn bệnh cũng rất quan trọng để tiên lượng bệnh nhân
1.6.2 Chẩn đoán phân biệt
Lâm sàng LMN ở những thể không điển hình có thể nhầm với các bệnhkhác như: Viêm màng não do vi khuẩn, do virus, áp xe não, u não và một sốthể bệnh tâm thần khác
Trang 18Về tính chất thay đổi DNT có thể dễ nhầm với các nguyên nhân gâyviêm màng não khác như: Viêm màng não mủ đang điều trị dở dang, viêmmàng não virus, do xoắn khuẩn….
1.7 Một số yếu tố liên quan đến chẩn đoán muộn lao màng não.
Thời gian phát hiện bệnh: Ở giai đoạn sớm bệnh không có biểu hiện điểnhình, diễn biến âm thầm nên dễ bỏ qua
Cơ sở y tế bệnh nhân đến khám bệnh đầu tiên: thường tùy thuộc vào điềukiện kinh tế của bệnh nhân, sự tin tưởng và trình độ chuyên môn đối với cơ sở
y tế đến khám hoặc cơ sở y tế gần nơi cư trú
Tuyến chuyển bệnh nhân đến BV Bạch Mai
Chẩn đoán và điều trị của tuyến trước: Việc định hướng đúng chẩn đoán
và điều trị của tuyến trước ảnh hưởng tới thái độ xử trí bệnh nhân, chuyểnbệnh nhân đến đúng các cơ sở y tế có chuyên môn
1.8 Các nghiên cứu về lao màng não ở Việt Nam và trên thế giới.
1.8.1 Trên thế giới
Trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu về LMN cho biết cơ chếbệnh sinh, đặc điểm lam sàng, cận lâm sàng, thời gian mắc bệnh thường gặp,hậu quả của bệnh, Từ những nghiên cứu có số lượng bệnh nhân ít nhưRomaz JM và CS ở Madrid nghiên cứu 22 ca LMN (1974-1993) cho thấyLMN luôn được coi là thể bệnh nạng có thể tử vong.Trong 22 ca có 12 nam
và 10 nữ, kết quả điều trị khỏi là 81%, tử vong 31%, di chứng có 27,3%.[23]Nozaki H và cộng sự ở khoa thần kinh trường đại học Keio-Tokyo trong 7năm (1987-1994) đã thu nhận 10 ca LMN là người Nhật Bản (4 nam, 6 nữ) từ17-74 tuổi, trong số đó 9 bệnh nhân đến khám sau 1-20 ngày với triệu chứngnhức đầu, 1 bệnh nhân đến sau 14 ngày với triệu chứng khó chịu.Có 4 bệnhnhân cùng với dấu hiệu màng não và thần kinh khu trú như rối loạn tâm thần,liệt, co giật, rối loạn ý thức Kết quả DNT của 10 bệnh nhân này cho thấy có
Trang 1990% trường hợp có tăng bạch cầu đơn nhân, xét nghiệm sinh hóa có tăngprotein và 50% trường hợp có giảm [24]
Gần đây có một số tác giả quan tâm nghiên cứu các giai đoạn lâm sàngcủa LMN Nghiên cứu Sengoz G (2005) nghiên cứu 82 ca LMN ở Thổ Nhĩ
Kỳ nhận thấy 28% bệnh nhân vào viện ở giai đoạn I, 59% ở giai đoạn II, 23%
ở giai đoạn III, diễn biến của bệnh liên quan đến lâm sàng, chẩn đoán và điềutrị bệnh ở giai đoạn sớm giúp giảm tỷ lệ tử vong và di chứng cho người bệnh.[25] Nghiên cứu của Bemer (2005) cho thấy nguy cơ tử vong của bệnh nhânLMN giai đoạn III cao gấp 4,5 lần giai đoạn I và II[26]
Các nghiên cứu cho thấy không có tử vong và biến chứng rất ít ở giaiđoạn I, tử vong và di chứng nặng nề thường gặp ở giai đoạn III.Việc phát hiệnbệnh ở giai đoạn I khi bệnh nhân còn hoàn toàn tỉnh táo là rất quan trọng giúpgiảm tỷ lệ tử vong và di chứng cho người bệnh
1.8.2 Tại Việt Nam
Tại Việt Nam, bệnh lao được biết đến từ rất sớm (thế kỷ 18), nhưng chưa
có nghiên cứu nào về bệnh LMN Đến năm 1957 các nghiên cứu về LMn mớiđược nghiên cứu một cách khoa học với mục đích ứng dụng tiến bộ khoa họcvào chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh lao
Hoàng Long Phát và cộng sự qua nghiên cứu về lao ở một số tỉnh phíabắc từ 1957-1964 cho thấy tỉ lệ tử vong chung của LMN là 20-40%, di chứngkhá trầm trọng khoảng 30-40% Lao màng não ở tre em gặp nhiều nhất(50%), ở người lứa tuổi 20-30 chiếm khoảng 50%[27] Nguyễn Đình Hường(1991) cho thấy: bệnh nhân hôn mê chiếm 37,84%, 67,57% có lao phối hợp,kết quả 49,28% điều trị khỏi và có di chứng nhẹ, 41,89% tử vong[28]
Trong các nghiên cứu, tỷ lệ phát hiện được BK trong DNT bằng phươngpháp nuôi cấy là rất thấp: Nguyễn Danh Đồng(2,8%)[4], Hoàng Thái (4%)[29], Phạm Tiến Thịnh(7,27%)[30] Tỷ lệ bệnh nhân có lao phối hợp với