Bệnh án bệnh nhân tham khảo

Vẫn tiểu lắt nhắt, tiểu đục.. Khám và nhập BV Hóc Môn: không rõ chẩn đoán và điều trị.. • N6: Tình trạng sốt không giảm, nên bệnh nhân bỏ viện, đến khám và nhập BVBNĐ... Tiền căn – dịch

TRÌNH BỆNH ÁN

Hành chánh

• Bệnh nhân nữ, 55 tuổi, nội trợ

• Quận Tân Phú, Tp HCM

• Nhập viện: 13g00 06/11/2015

• LDNV: mệt (sốt, lạnh run)

Bệnh sử: 6 ngày

• N1 – N3 : Không sốt, tiểu gắt, tiểu

lắt nhắt, nước tiểu đục Bệnh

nhân tự mua thuốc uống (không

rõ loại)

• N4 – N5 : Bệnh nhân sốt cao, lạnh run 4-5 cơn/ngày Vẫn tiểu lắt

nhắt, tiểu đục Khám và nhập BV Hóc Môn: không rõ chẩn đoán

và điều trị.

• N6: Tình trạng sốt không giảm, nên bệnh nhân bỏ viện, đến khám và nhập BVBNĐ

Tiền căn – dịch tễ

• Tiền căn:

• Bệnh nhân thường bị nhiễm trùng

tiểu tái đi, tái lại  tự mua thuốc

uống

• 6 tháng trước có nằm BV Hóc Môn

vì nhiễm trùng tiểu

• Không ghi nhận tiền căn đái tháo

đường

• Thỉnh thoảng huyết áp có tăng

>140/?, không điều trị thường

xuyên

• Dịch tễ:

• Không rời TpHCM trong vòng 6 tháng gần đây

• Không tiếp xúc bệnh nhân có biểu hiện sốt tương tự…

Thời điểm nhập viện

• Tỉnh, đừ, than mệt

• Sinh hiệu: M 120/phút; T 400C; HA 140/80

mmHg; NT 24/phút

• Tim, phổi không ghi nhận bất thường

• Bụng mềm

• Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị

• Các cơ quan khác trong giới hạn bình thường

• Chẩn đoán?

• Xét nghiệm?

• Xử trí?

Thời điểm nhập viện: tiếp cận chẩn đoán

• Chẩn đoán hiện tại?

• Sốt cấp tính:

• Virus

• Vi trùng

• KST

• Không do nhiễm trùng

• Cơ địa: NTT tái đi tái lại?

• Đủ tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm

trùng huyết?

• SIRS?

• Ổ nhiễm trùng?

• Xét nghiệm đề nghị?

• Thường quy ở 1 bn sốt cấp tính

• CTM, KSTSR, đường huyết, CN gan thận, ion đồ…

• Chẩn đoán NTH:

• Cấy máu, PCT, CRP…

• Chẩn đoán ổ nhiễm trùng

• TPTNT, cấy nước tiểu, siêu âm bụng…

• Xử trí?

• Nhập viện/điều trị ngoại trú?

Nhập ICU/ khoa thường?

• Kháng sinh?

Thời điểm nhập viện: kết quả XN và chẩn đoán

Xét nghiệm

• Công thức máu:

• BC 8090/µl (N 85%)

• TC 70000/µl

• KSTSR âm tính

• PCT >100 ng/ml

• TPTNT:

• Nitrit (+)

• BC (+)

Chẩn đoán

• ?

Tại khoa Nhiễm B

Tình trạng lâm sàng

• 13g00:

• sốt cao, đừ

• M 120, HA 140/80

• 17g00:

• Sốt cao, sảng

• ĐH (TG): 396 mg/dl

• HbA1C 12.7%

Xử trí

• 13g00:

• Ceftriaxone 2g (IV)

• Xét nghiệm máu

• 17g00:

• Chích Mixtard 20 IU (TDD)

• Chuyển HSCC người lớn

Tại CCNL 17g30: tiếp cận chẩn đoán

• Tổn thương tại não

• TBMMN (HA 190/110, yếu 2 chân?)

• Nhiễm trùng hệ TKTW

• Rối loạn toàn thân

• Nhiễm trùng huyết nặng

• Hôn mê tiểu đường (ĐH 396 mg/dl)

• Tăng áp lực thẩm thấu máu

• Nhiễm toan ceton

Tại CCNL 17g30: tiếp cận chẩn đoán

Chẩn đoán

• Nhiễm trùng huyết hay nhiễm

trùng tiểu?

• Thang điểm qSOFA?

• Thang điểm SOFA?

• Tri giác

• Tụt HA

• Giảm tưới máu (lactate/máu)

• Tổn thương thận (nước tiểu/Cre)

• Tổn thương gan (Bil)

• Tổn thương phổi (PaO2/FiO2)

• Rối loạn đông máu (TC)

Xét nghiệm đề nghị

• Khí máu ĐM – lactate/máu

• Creatinine/máu

• Bilirubin/máu (ALT/AST)

• TC (tiểu cầu)

• Có cần thiết CT scan não? Có chỉ định chọc DNT?

Tại CCNL 17g30: Kết quả XN

• Creatinine/máu: 62 µmol/l

• K/máu: 3.46 mmol/l

• AST 220 U/l; ALT 171 U/l

• Cétone/máu và nước tiểu (+)

• Siêu âm bụng: gan lách to

• X-quang phổi: bóng tim to

• ECG: nhịp xoang nhanh

• Khí máu động mạch:

• FiO2 36%

• pH 7.45

• PaCO2 25 mmHg

• PaO2 82 mmHg

• HCO3 16.8

• Lactate/máu: 2.96 mmol/l

Tại CCNL 17g30: Chẩn đoán

• Nhiễm trùng huyết từ nhiễm trùng đường niệu:

• Rối loạn ý thức (GCS 13-14)  1 đ

• PaO2/FiO2<300  2đ

• TC: 70 000/µl  2đ

• Hôn mê nhiễm toan cetone/ Đái tháo đường type 2

• Rối loạn ý thức

• Đường huyết 396 mg/dl

• HbA1C 12.7%

• Khí máu động mạch: toan chuyển hóa

• Cétone máu (+)

Tăng 5 điểm (thang SOFA)

Tại CCNL 17g30, XỬ TRÍ?

• Điều trị nhiễm trùng:

• Xem xét lại kháng sinh? (phổ kháng khuẩn, tình hình kháng thuốc, cơ địa…)

• Xử lý ổ nhiễm trùng?

• Hồi sức cấp cứu:

• Hồi sức tuần hoàn?

• Bù dịch? (Đánh gía: da niêm? JVP? )

• Hồi sức hô hấp? (Thở oxy…)

• Điều trị nhiễm toan cétone? Kiểm soát đường huyết?

• Bù dịch, điện giải

• Insulin tĩnh mạch…

Tại CCNL lúc 20g00

Tình trạng bệnh nhân

• 20g00

• Huyết áp 80/60 mmHg, Mạch 130,

nhẹ

• 21g30

• Huyết áp 75/50 mmHg, mạch 110

• CVP: 20 cmH2O

• Không có thêm nước tiểu từ lúc

tụt HA

Xử trí

• 20g00:

• Xử trí bù nhanh 2000 ml/90 phút

• 21g30:

• Đặt CVP

• Cho vận mạch Noradrenaline 20µg/phút

• Phối hợp KS: Ceftriaxone + Amikacin

Tại CCNL lúc 20g00: tiếp cận chẩn đoán-xử trí?

Biện luận chẩn đoán shock

• Shock gì?

• Shock giảm thể tích?

• Shock tim?

• Shock tắc nghẽn?

• Shock phân bố?

• Shock phản vệ

• Shock nhiễm trùng

• …

Xử trí shock

• Bù dịch:

• Loại dịch?

• Tốc độ bù?

• Theo dõi và đánh giá hiệu quả?

• Vận mạch:

• Chỉ định?

• Loại vận mạch? Liều lượng?

• Cách theo dõi và điều chỉnh liều?

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Chẩn đoán

• Shock nhiễm trùng từ nhiễm

trùng đường tiết niệu do E coli

• Hôn mê nhiễm toan ceton/ Đái

tháo đường type 2

Xét nghiệm

• Cấy máu: E coli (ESBL +)

• Cấy nước tiểu: E coli (ESBL+)

BÀI HỌC RÚT RA

Nhiễm trùng tiểu

• Tiểu gắt, đục

• Không sốt

Nhiễm trùng tiểu

• Sốt

• Tiểu gắt, tiểu

đục

Nhiễm trùng huyết

• PaO2/FiO2

<300

• TC 70000

• Sảng (GCS

13-14)

Shock nhiễm trùng

• Tụt HA

• Không đáp

ứng bù dịch

• Duy trì HA =

Noradrenaline

• Lactate 2.96

BỆNH VIỆN TUYẾN CUỐI

Câu hỏi: Tại sao bệnh nhân tiếp cận dịch vụ y tế rất sớm, điều trị tích cực nhưng vẫn diễn tiến từ nhiễm

trùng (tỷ lệ tử vong rất thấp) đến shock nhiễm trùng (tỷ lệ tử vong 40-60%)?