TÓM TẮTTrong quá trình học, em đã được học rất nhiều vấn đề nhưng vấn đề em tâm đắc nhất và muốn trình bày trong bài thu hoạch này là tầm quan trọng của bệnh án điện tử trong việc quản l
Trang 1ĐẠI HỌC QUỐC GIA TP HỒ CHÍ MINH
THUỐC
VÕ BÙI THIỆN NGHIỆP
MSSV : 125272068
Trang 3LỜI CẢM ƠN
Trân trọng cảm ơn Ban chủ nhiệm Khoa Y-Đại học Quốc Gia TPHCM đã cho em được học liên Module Quản lý Bệnh viện- Kinh tế Y tế, một liên module đã cung cấp cho em một cái nhìn tổng quan về ngành Y tế Việt Nam, những vấn đề hết sức quan trọng và mang tính thời sự, bên cạnh những kiến thức chuyên môn mà chúng em đã được học trong suốt một chặng đường dài 5 năm qua
Em xin chân thành cảm ơn Ban điều phối liên Module Quản lí bệnh viện-Kinh tế Y tế đã cho em những kiến thức hết sức bổ ích, đặc biệt, thầy Nguyễn Thế Dũng hết lòng giảng dạy và chia sẻ những kinh nghiệm quản lý quý báu của thầy Xin chân thành gửi lời cảm
ơn đến thầy Nguyễn Tuấn Kiệt chia sẻ những kiến thức về kinh doanh và quản trị mà thầy
đã học được trong trong quá trình học tại nước ngoài cũng như những kinh nghiệm trong thực tế và môi trường giảng dạy tại đại học mà thầy đã tích lũy được
Em xin cảm ơn các quý thầy cô trong liên module đã nhiệt tình giảng dạy và chia sẻ những kinh nghiệm vô cùng quý báu Mỗi một bài học là những điều vô cùng mới mẻ đốivới em Các thầy cô là những chuyên gia hoạt động trong nhiều lĩnh vực khác nhau như tài chính, công nghệ thông tin, công tác điều dưỡng cũng như bảo hiểm y tế đầy tính tráchnhiệm, lòng nhiệt huyết đã đạt những thành công và những vị trí nhất định sau một
khoảng thời gian dài phấn đấu và vượt qua những khó khăn để có được thành công
Cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Bệnh nhiệt đới đã cho em một điều kiện học tập tốt với một vị trí thuận lợi, giảng đường hiện đại cũng như các dịch vụ của bệnh viện mà chúng
em đã sử dụng trong suốt thời gian mà chúng em đã học tập tại đó
Trong quá trình làm bài thu hoạch, mặc dù với sự đầu tư và chuẩn bị hết mình, song có những kiến thức còn thiếu sót, rất mong được sự góp ý của quý thầy cô để em có thêm những kiến thức bổ ích
Trân trọng
Trang 4TÓM TẮT
Trong quá trình học, em đã được học rất nhiều vấn đề nhưng vấn đề em tâm đắc nhất và muốn trình bày trong bài thu hoạch này là tầm quan trọng của bệnh án điện tử trong việc quản lý thông tin người bệnh và nâng cao chuyên môn của người thầy thuốc.Trong giới hạn ngắn gọn của bài thu hoạch, em sẽ cố gắng nêu bật lên những vấn đề chínhtrong nội dụng này bằng các kiến thức, dẫn chứng cụ thể, đưa ra được thực trạng, và tìm hướng giải quyết cụ thể cho vấn đề hiện tại cũng như đề xuất, mong muốn ở tương laic homột hệ thống quản lý hồ sơ bệnh án một cách hiệu quả, đi kịp theo xu hướng phát triển chung của y tế thế giới
Trang 52.1/Điều 59, Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2009 3
3.2/ Thí điểm áp dụng bệnh án điện tử tại Bệnh viện Quận Thủ Đức 7
Tài liệu tham khảo Phụ lục: Quyết định số 1819/QĐ-TTg
Trang 7DANH SÁCH CÁC THUẬT NGỮ VIẾT TẮT
EMR: Electronic Medical Record – Bệnh án điện tử.
CBYT: Cán bộ y tế.
NB: Người bệnh.
BYT: Bộ Y tế.
Trang 8CHƯƠNG I: GIỚI THIỆU
Như chúng ta đã biết, để một cơ sở khám chữa bệnh nói chung cũng như bệnh việnnói riêng hoạt động một cách hiệu quả thì hệ thống lưu trữ thông tin và theo dõi tình trạngsức khỏe bệnh nhân trong quá trình điều trị là không thể thiếu Hồ sơ bệnh án đóng vai trò
là cầu nối giữa bệnh nhân và cơ sở khám chữa bệnh, và cũng là cơ sở pháp lý cho các vấn
đề liên quan đến pháp luật giữa bệnh nhân và nhân viên Y tế Do đó, để nâng cao chấtlượng bệnh viện thì việc chú trọng vào hệ thống quản lý hồ sơ bệnh án là điều không thể
bỏ qua
Đã từ rất lâu, việc lưu trữ thông tin của bệnh nhân được lưu trữ ở dạng hồ sơ bệnh án giấy
và nó vẫn đang hiện hữu và được áp dụng ở hầu hết các bệnh viện của cả nước Việc ápdụng hình thức bệnh án này trở nên khá ưu việt trong giai đoạn đầu, thời đại công nghệthông tin chưa được phổ biến ở nước ta Thế nhưng, việc gia tăng số lượng bệnh nhân tạicác bệnh viện cũng như sự phát triển vượt bậc của các công nghệ thông tin làm cho bệnh
án giấy ngày càng trở nên hạn chế Khi số lượng bệnh nhân ngày càng nhiều, việc saochép bệnh án bằng phương pháp thủ công trở nên rất chậm chạp làm cản trở công tácchuyên môn của người thầy thuốc Việc chép tay hồ sơ bệnh án đôi khi làm cho nhân viên
y tế rất khó đọc, ảnh hưởng đến việc điều trị và theo dõi bệnh nhân Việc bệnh nhân đếnkhám bệnh nhiều lần, các kết quả xét nghiệm cũ xem lại rất khó, bệnh nhân thường xuyênphải thực hiện lại các xét nghiệm được cho là không cần thiết vì họ đã làm xét nghiệmtrong thời gian ngắn trước đó Điều này làm chậm quá trình điều trị và gián tiếp làm ảnhhưởng đến chi phí điều trị của bệnh nhân
Hơn thế nữa, khi số lượng bệnh án lớn, việc lưu trữ bệnh án là một điều vô cùng phức tạp.Mỗi cơ sở xây dựng hệ thống kho lưu trữ bệnh án rất lớn và có nhân viên phục vụ việcquản lý hồ sơ bệnh án này Bởi lẽ, theo quy định của Bộ Y tế, việc lưu trữ một hồ sơ bệnh
án có thể lên đến vài chục năm Do đó, chi phí chi trả cho việc quản lý hồ sơ bệnh án làđiều không hề nhỏ Chính vì sự cồng kềnh trong việc lưu trữ bệnh án, mỗi khi có việcdùng đến phục vụ cho công tác chuyên môn hay đặc biệt các nghiên cứu, việc tìm kiếmbệnh án rất khó khăn, và đôi khi chất lượng giấy làm cho việc xem lại các thông tin cũngtrở nên khó khăn hơn Nếu không may vì một lý do nào đó như bị đánh cắp, thất lạc, hoặccháy khu lưu trữ bệnh án, việc khôi phục lại các thông tin về bệnh án là điều dường nhưkhông thể thực hiện được
Chính vì những hạn chế rất lớn của bệnh án giấy không thể đáp ứng được sự phát triểnmạnh mẽ của ngành Y tế hiện nay, một câu hỏi luôn được các nhà quản lý đặt ra là liệu cógiải pháp nào tối ưu hơn để khắc phục được những nhược điểm đó để nâng cao chất lượngkhám chữa bệnh ? Có lẽ đây sẽ là một câu hỏi khá nang giải đối với các nhà lãnh đạo Thếnhưng, may mắn thay, sự phát triển vũ bão của khoa học kỹ thuật, đặc biệt trong lĩnh vực
Trang 9công nghệ phần mềm đã đưa ra một giải pháp có thể khắc phục được những hạn chế củabệnh án giấy, bệnh án điện tử (EMR)
Mặc dù đã được sử dụng tại rất nhiều các quốc gia phát triển, nhưng nhìn chung, bệnh ánđiện tử vẫn còn là một khái niệm khá mới ở không ít cơ sở khám chữa bệnh ở Việt Nam
Trang 10CHƯƠNG II: TỔNG QUAN LÝ THUYẾT
1. Điều 59, Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2009
1.1.Hồ sơ bệnh án là tài liệu y học, y tế pháp lý ; mỗi người bệnh chỉ có một hồ sơ bệnh án trong mỗi lần khám bệnh, tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
1.2.Việc lập hồ sơ bệnh án được quy định như sau :
a).Người bệnh điều trị nội trú và ngoại trú trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đều phải được lập hồ sơ bệnh án
b).Hồ sơ bệnh án phải được lập bằng giấy hoặc bản điện tử và phải được ghi rõ đầy đủcác mục có trong hồ sơ bệnh án
c).Hồ sơ bệnh án bao gồm các tài liệu thông tin liên quan đến người bệnh và quá trìnhkhám bệnh, chữa bệnh
1.3.Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quyết định việc cho phép khai thác
hồ sơ bệnh án trong các trường hợp sau đây :
a.Sinh viên thực tập, nghiên cứu viên, người hành nghề trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được mượn hồ sơ bệnh án tại chỗ để đọc hoặc sao chép phục vụ cho việc nghiên cứu hoặc công tác chuyên môn kỹ thuật
b.Đại diện cơ quan quản lý nhà nước về y tế trực tiếp quản lí cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan điều tra, viện kiểm sát, tòa án, thanh tra chuyên ngành y tế, cơ quan bảohiểm, tổ chức giám định pháp y, pháp y tâm thần, luật sư được mượn hồ sơ bệnh án tại chỗ để đọc hoặc sao chép phục vụ nhiệm vụ được giao theo thẩm quyền cho phép.c.Người bệnh hoặc người đại diện của người bệnh được nhận bản tóm tắt hồ sơ bệnh
án theo quy định tại khoản1 Điều 11 của luật này
1.3.3 Trường hợp lưu trữ hồ sơ bệnh án bằng bản điện tử, cơ sở khám bệnh, chữa bệnhphải có bản sao dự phòng và thực hiện theo các chế độ lưu trữ quy định
Trang 11Trên đây là quy định về việc lưu trữ hồ sơ bệnh án Bạn nên tham khảo chi tiết LuậtKhám bệnh, chữa bệnh 2009 để nắm rõ quy định này.
2.Bệnh án điện tử
Lịch sử về bệnh án điện tử bắt đầu từ thập niên 60 của thế kỷ 20 với thuật ngữ bệnh án
“định hướng theo vấn đề” (problem-oriented medical records) Loại bệnh án này đượcxem là một bước tiến mới trong giai đoạn đó Cho đến thời điểm đó, bác sĩ chỉ ghi chẩnđoán và sự điều trị của họ dành cho bệnh nhân Bệnh án loại này đầu tiên cho phép bênthứ ba có thể kiểm tra độc lập chẩn đoán
Ở một vài nơi, những ứng dụng đầu tiên được sử dụng tại một số bệnh viện và tổ chứccủa chính phủ Tuy nhiên, với khả năng có thể mang đi được, nhiều bệnh viện vẫn khôngthay đổi loại hình bệnh án ban đầu mà không lo lắng rằng chỉ có người cung cấp thông tinmới có kiến thức về bệnh nhân Do đó, những ứng dụng trên máy tính vẫn chưa được ápdụng rộng rãi cho đến khi những ưu điểm của chúng được công chúng công nhận
Trước những năm 1990, công nghệ đã trở nên phổ biến ở hầu hết các phòng khám vàchúng được sử dụng cho việc lưu trữ bệnh án ở một mức độ giới hạn Cho đến khi sự pháttriển rộng khắp của hệ thống mạng Internet, nhân viên y tế nhận ra sự ưu việt của việc lưutrữ hồ sơ bệnh án trên máy tính và kết nối chúng một cách dễ dàng,
Ưu điểm của bệnh án điện tử :
Hiệu quả kinh tế : Từ việc không mất các chi phí như bệnh án giấy truyền thống, hồ sơbệnh án điện tử mang lại hiệu quả kinh tế rất lớn Cụ thể, theo một nghiên cứu được thựchiện tại trung tâm Y khoa Samsung nghiên cứu hiệu quả kinh tế trong 8 năm từ khi bắtđầu sử dụng bệnh án điện tử đã cho thấy số liệu ấn tượng: giá trị hiện tại thuần tích lũyđạt 3617 đô la Mỹ (USD) và tỉ suất hiệu quả chi phí đạt 1.23
Có ứng dụng cảnh báo việc trùng tên thuốc, và tương tác thuốc Điều này rất hữu ích cho
cả nhân viên y tế và bệnh nhân
Trang 12Hình 1
Hình 2 :
Bênh cạnh đó, việc kiểm soát chi phí điều trị của bệnh nhân cũng được thực hiện tốtthông qua phần mềm bệnh án điện tử Điều này rất thuận lợi cho các nhà quản lý bệnhviện, tránh trường hợp cho toa thuốc cho phí cao trong một số trường hợp chưa thật sựcần thiết
Nhược điểm của bệnh án điện tử (EMR) :
Chi phí đầu tư hệ thống vận hành bệnh án điện tử cao
Trang 13Vấn đề sử dụng gặp không ít khó khăn, đặc biệt đối với những cán bộ y tế gặp khó khăntrong việc sử dụng máy tính.
Một số vấn đề liên quan đến tính bảo mật, an ninh và pháp lý
Trang 14CHƯƠNG III: THỰC TRẠNG
1.Tình hình y tế ở Việt Nam
Hầu hết các bệnh viện quản lý hồ sơ bệnh án bằng phương pháp thủ công,cao gồm giấy
và phim chụp (như X Quang, CT Scan) Một số bệnh viện có quản lý và in dữ liệu củabệnh nhân một cách đơn giản Gần đây, sự phát triển hệ thống mạng cho phép các máytính có thể quản lý, lưu trữ, chia sẻ dữ liệu Hệ thống này cho phép quản lý dữ liệu với sốlượng lớn, đó là bệnh án điện tử Vấn đề sử dụng bệnh án giấy sẽ có nhiều vấn đề bất cập:
- Việc lưu trữ bệnh án gặp khó khăn : Với những bệnh viện tuyến đầu và nhiềugiường bệnh như bệnh viện Chợ Rẫy, Từ Dũ… số lượng bệnh án sử dụng rất lớn,mỗi bệnh viện cần có một không gian lớn xây dựng kho lưu trữ Việc lưu trữ trongthời gian lâu dài sẽ dẫn đến quá tải kho lưu trữ Việc tìm kiếm sẽ trở nên rất khókhăn, đặc biệt giấy có thể bị hỏng, bị nhòe, dẫn đến không đọc được
- Tốn kém : Chi phí cho bệnh án giấy truyền thống rất lớn bao gồm các chi phí : giấy
in các khổ, kẹp giấy, kệ để bệnh án, kho lưu trữ bệnh án, chi phí vận chuyển hồ sơbệnh án giấy
Cụ thể, theo nguồn thông tin từ Báo mới, trung bình mỗi ngày khoa khám bệnh Bệnh viện
Từ Dũ tiếp nhận ít nhất 15 bệnh nhân mới, mỗi hồ sơ cho một bệnh nhân cần ít nhất 30phút chép tay để hoàn thành
Hình 3
Việc nghiên cứu gặp khó khăn : Một số nghiên cứu cần nhiều mẫu nghiên cứu, việc thuthập số liệu từ kho lưu trữ bệnh án mất rất nhiều thời gian, chữ viết của nhân viên y tế khóđọc, một số hồ sơ không phục vụ được cho quá trình nghiên cứu khoa học Đặc biệt, với
Trang 15những bệnh nhân đã xuất viện đã rất lâu, hồ sơ bệnh án giấy đã tiêu hủy, việc tìm kiếmhay thu thập lại thông tin của bệnh nhân đó dường như không thể.
Chữ viết khó đọc
Hình 4
Nhiều bệnh án giấy chữ viết rất khó đọc, các nhân viên y tế có thể đọc nhầm, dẫn đến ảnhhưởng đến việc điều trị Chữ viết khó đọc cũng ảnh hưởng cho việc kiểm tra bệnh án từcấp trên và bộ phận bảo hiểm y tế
Bệnh nhân phải xét nghiệm nhiều lần
Mỗi bệnh nhân khi đến bệnh viện đều phải được yêu cầu xét nghiệm lại Việc xét nghiệmnày sẽ trở nên tốn kém cho bệnh nhân, ảnh hướng đến thời gian của việc điều trị
Một số bệnh viện và phòng khám ở Việt Nam có sử dụng bệnh án điện tử thay thế dần chobệnh án giấy, nhưng vẫn còn nhiều khó khăn Thứ nhất, hệ thống máy tính vẫn còn chưađáp ứng được nhu cầu của bệnh án điện tử Khả năng sử dụng công nghệ thông tin củamột số nhân viên y tế vẫn còn hạn chế
Trang 16Công văn số 3101/BHXH-NVGĐ1 ngày 28/9/2015 của bảo hiểm xã hội Thành phố HồChí Minh về việc trả lời công văn 1454/BV-QLCL bệnh viện quận Thủ Đức
3.2.Chuẩn bị hạ tầng kỹ thuật
Bệnh viện đã triển khai công nghệ thông tin từ đầu năm 2008 với phần mềm ban đầu sửdụng là MEDISOFT triển khai cho khối điều trị ngoại trú Tình trạng máy tính ban đầuđược trang bị với hệ thống chủ ảo hóa với 500 máy trạm Phần mềm HSOFT, cơ sở dữliệu Oracle 11g Trang bị thêm 50 máy laptop và máy in Đầu tư hệ thống PACS FULL,
hệ thống mạng LAN mới, đăng kí chữ ký số, chứng thư số hợp đồng với công ty VNPTcùng lực lượng 1100 nhân viên bao gồm bác sĩ và điều dưỡng
3.3.Áp dụng
Xây dựng phát đồ điều trị gồm mã ICD10,cận lâm sàng và thuốc điều trị
Cảnh báo trùng hoạt chất
Cảnh báo tương tác thuốc
Giới hạn số tiền trên một đơn vị thuốc
Cảnh báo chỉ định theo ngày
Theo dõi sử dụng thuốc của bác sĩ
Theo dõi chỉ định và kết quả cận lâm sàng
3.4.Triển vong trong tương lai
Tại hội thảo diễn ra ở Quãng Bình với nội dung Đẩy mạnh triển khai bệnh án điện tử tạicác bệnh viện trực thuộc Bộ Y Tế Theo đó, Bộ Y tế chính thức yêu cầu các bệnh viện trực
Trang 17thuộc đẩy mạnh xây dựng, triển khai Dự án bệnh án điện tử, trình bộ Y tế phê duyệt từ1/1/2018
CHƯƠNG IV: KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
1).Kết luận
Bệnh án điện tử (EMR) có rất nhiều ưu việt và sẽ là một giải pháp tối ưu cho việc khắcphục những hạn chế của bệnh án truyền thống Việc sử dụng bệnh án điện tử sẽ tiết kiệmđược chi phí cho bệnh viện và cũng như bệnh nhân và còn nâng cao chất lượng khámchữa bệnh cho người bệnh Mặc dù còn một số hạn chế trong việc phổ biến rộng rãi bệnh
án điện tử, với sự đầu tư và quan tâm đúng mực của các cấp lãnh đạo ở Bộ Y Tế và cácbệnh viện, việc đưa bệnh án điện tử thay thế hoàn toàn bệnh án giấy sẽ không còn quá xavời
2).Một số giải pháp đưa ra
a) Đầu tư hệ thống cơ sở vật chất đáp ứng tốt cho việc triển khai bệnh án điện tử Hệthống cơ sở vật chất này bao gồm hệ thống máy chủ, máy trạm, laptop, hệ thống mạngLAN tốc độ cao cho phép truy cập nhanh chóng, chữ ký số, chứng thư số Thêm vào đó,cần nâng cao trình độ sử dụng phần mềm bệnh án điện tử bằng các khóa tập huấn ngắnhạn, để các nhân viên y tế không cảm thấy khó khăn trong việc áp dụng bệnh án điện tử.Cần có lực lượng chuyên viên kỹ sư tin học để kịp thời giải quyết một số vấn đề trục trặtxảy ra
b).Hệ thống bệnh án điện tử (EMR) thích hợp cho Việt Nam
Bệnh án điện tử (EMR) có tiềm năng thay đổi tích cực hệ thống chăm sóc sức khỏe vềmặt tiết kiệm chi phí, giảm thiểu các sai sót trong y khoa và thông tin y khoa
Trang 18Một số hệ thống bệnh án điện tử (EMR), được phát triển bên ngoài Việt Nam và có thểđược ứng dụng ở một số bệnh viện tại Việt Nam như PACS, RIS, HIS.Tuy nhiên, do yêucầu cao về chi phí và cơ sở vật chất, nên chúng chưa được áp dụng ở Việt Nam
Một số phần mềm như VistA, Care2x và OpenMRS có thể phát triển ở Bệnh viện ViệtNam Tuy nhiên do giao hiện ngôn ngữ Việt không được hỗ trợ, nên chúng không được sửdụng rộng rãi
c) Một số kiến nghị về bệnh án điện tử và mong muốn ở tương lai
Thử nghiệm phần mềm trên máy tính bảng và điện thoại di động : Điện thoại di động có
hệ điều hành (smart phone) và máy tính bảng là những thiết bị điện tử không thể thiếu đốivới mỗi nhân viên y tế Nếu phần mềm bệnh án điện tử có thể chạy được trên các thiết bịnày sẽ rất thuận lợi cho các bác sĩ và điều dưỡng có thể làm việc ngoài giờ, cũng nhưgiảm được gánh nặng cho việc đầu tư trang thiết bị hiện đại ở bệnh viện
Hướng tới giám định bảo hiểm y tế bằng phần mềm công nghệ thông tin