- Thầy thuốc đứng hoặc ngồi bên phải bệnh nhân, nếu làm nghiệm pháp móc lách thì đứng bên trái bệnh nhân.. Sờ: Thầy thuốc áp lòng bàn tay và các đầu ngón tay 2 – 5 áp sát vào nhau, sờ từ
Trang 1A MỤC TIÊU:
Sau khi học bài này SV phải:
1 thực hiện được thao tác khám lách, hạch và làm dấu Lacet.
2 Kể được vị trí hạch thường khám, trình bày được 4 độ lách to, trình bày được ý nghĩa dấu hiệu Lacet.
B PHÂN BỐ THỜI GIAN:
- Giới thiệu: 5’
- Lý thuyết: 15’
- Thực hành: 70’
C NỘI DUNG:
1 KHÁM LÁCH:
Bình thường lách nằm ẩn phần dưới lồng ngực trái, ở khoảng liên sườn 9 – 11, đường nách trước – giữa – sau Bình thường nhìn và sờ không thấy được lách trừ ở trẻ nhỏ
Yêu cầu:
- Thầy thuốc mặc gọn gàng, sạch sẽ, móng tay cắt ngắn
- Thao tác nhẹ nhàng, lịch sự
- Giải thích với BN trước khi tiến hành thăm khám giúp BN hợp tác
1.1 Tư thế:
- Bệnh nhân: nên nằm ngữa thoải mái như khám bụng Bộc lộ vùng ngực bụng
- Thầy thuốc đứng hoặc ngồi bên phải bệnh nhân, nếu làm nghiệm pháp móc lách thì đứng bên trái bệnh nhân
1.2 Tiến hành:
Nhìn: khi lách to nhiều có thể thấy một vòm nổi lên dưới bờ sườn trái Trường
hợp này ít thấy và không được chính xác
Sờ: Thầy thuốc áp lòng bàn tay và các đầu ngón tay 2 – 5 áp sát vào nhau, sờ từ
hố chậu (P) sang hố chậu (T) dần lên thượng vị - hạ sườn (T), hướng các mũi ngón tay lên hơi ra ngoài và dưới hạ sườn (T), đồng thời yêu cầu bệnh nhân hít mạnh xem có
KHÁM LÁCH – HẠCH VÀ LÀM DẤU
HIỆU LACET
Trang 2Nếu cần có thể dùng bàn tay (T) ôm lấy vùng sau bên dưới của lồng ngực ở khoang liên sườn 8 – 12 (vùng lách) nâng nhẹ lên trên và sang phải, khi đó tay (P) sờ xem có chạm được lách không?
Có thể cho BN nằm hơi nghiêng sang (P), chân dưới duỗi, chân trên co lại, tay phải thầy thuốc cũng sờ như trên xem có chạm được lách không?
* Nghiệm pháp móc lách: (dùng khi sờ không chạm được lách)
BN nằm nghiêng sang (P), thầy thuốc đứng bên (T), hai bàn tay ôm lấy hạ sườn (T) với các ngón tay 2 – 5 cong lại sờ ngược lên hơi ra ngoài kèm yêu cầu BN hít thở sâu xem có chạm cực dưới lách hay không?
Khi lách to ra dưới hạ sườn (T) ta có thể sờ được dễ dàng và có hình răng cưa Khi lách to cần xác định các đặc tính:
- Mật độ: cứng, mềm, chắc,…
- Đau
- Di động theo nhịp thở?
- Kích thước: chia 4 độ:
+ Độ I: Dưới bờ sườn 2cm (mấp mé bờ sườn)
+ Độ II: Dưới bờ sườn >2 – 4cm
+ Độ III: Lách to ngang rốn
+ Độ IV: Lách to quá rốn
Gõ:
+ BN nằm hơi nghiêng sang phải, tay trái đưa lên cao khỏi đầu, bộc lộ vùng ngực – bụng
+ Thầy thuốc đứng bên (P) BN, gõ từ trên xuống theo đường nách trước – giữa – sau và gõ ngược từ hố chậu lên Bình thường khoảng đục của lách ở khoảng liên sườn 9 – 11 đường nách giữa và sau
Nghe: ít có giá trị trong khám lách.
2 KHÁM HẠCH: (Sinh viên cần xem lại giải phẫu hệ thống hạch.)
2.1 Các vị trí hạch:
Thường hạch to ở dưới hàm, hai bên cổ phía sau cơ ức đòn chũm, hố thượng đòn, nách, bẹn, khoeo chân, khuỷu tay
Trang 32.2 Nhìn:
Khi hạch to lên nhiều, ta có thể nhìn thấy được hạch Còn bình thường thì không nhìn thấy được hạch
2.3 Sờ: (Có giá trị nhất)
Bình thường không sờ được hạch hoặc đôi khi sờ được nhưng rất nhỏ ở cổ, bẹn khi hạch to ta có thể sờ thấy được hạch ngoại biên
2.3.1 Hạch vùng đầu – cổ:
- Tư thế:
+ Bệnh nhân: BN ngồi hoặc nằm ngữa bộc lộ vùng cổ ngực.
+ Thầy thuốc: Đứng phía trước hoặc sau lưng BN nếu BN ngồi, hoặc
ngồi bên (P) nếu BN nằm
- Cách khám: Thầy thuốc dùng các ngón – đầu ngón để sờ các hạch cằm, hạ
cằm, trước – sau tai, chẩm, hai bên cổ và hố thượng đòn
2.3.2 Hạch nách:
- Tư thế:
+ BN ngồi hoặc nằm ngữa bọc lộ vùng cổ ngực
+ Thầy thuốc:
BN nằm ngữa: Thầy thuốc đứng hoặc ngồi bên phải, yêu cầu
BN nằm xuôi hơi dạng hai tay dọc 2 bên thân, nách dạng, khớp khuỷu gấp nhẹ Thầy thuốc dùng đầu ngón 2-5 sờ ở đỉnh hốc nách và phía lồng ngực
BN ngồi: Thầy thuốc ngồi ngang hông hơi chếch về phía trước muốn khám hạch bên nào thầy thuốc ngồi về phía nách bên đó
Yêu cầu bệnh nhân để tay xuôi theo thân người, nách dạng, khuỷu gấp Tay (T) thầy thuốc đỡ nhẹ tay (T) BN, tay (P) thầy thuốc sờ đỉnh hốc nách (T) và phía thành ngực (T) Tiến hành tương tự đối với nách bên (P)
2.3.3 Khám hạch bẹn:
- Tư thế:
+ BN nằm ngữa, chân duỗi hơi dạng nhẹ, mũi bàn chân hơi xoay ngoài,
Trang 4+ Thầy thuốc: đứng hoặc ngồi bên (P) BN.
- Cách khám: Thầy thuốc dùng các đầu ngón tay sờ nắn vùng bẹn để tìm hạch,
nhất là dưới cung bẹn
* Chú ý:khi có hạch to cần mô tả các đặc tính:
+ Vị trí + Số lượng, kích thước + Sưng, nóng, đỏ, đau (hiện tượng viêm) + Di động, cố định, rời rạc, chùm, đám, dính với nhau hay dính vào các
tổ chức xung quanh
+ Mật độ: cứng, chắc, mềm.
+ Giới hạn, hình dạng
3 CÁCH LÀM DẤU LACET:
3.1 Tiến hành:
- Đo huyết áp để lấy chỉ số huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương
- Tính HA trung bình = (HA tâm thu + HA tâm trương)/2
- Duy trì áp lực trung bình từ 5 – 10 phút
VD: HA: 100/60 mmHg → HA trung bình = (100 + 60)/2 = 80 mmHg
3.2 Đọc kết quả: xem kết quả dưới nếp khuỷu 3 – 5cm, mặt trước trong cẳng tay
- Dương tính: ≥ 20 chấm xuất huyết / inch2 (6,25 cm2)
- Âm tính: < 20 chấm xuất huyết / inch2
3.3 Ý nghĩa:
- Lacet (+): Có tổn thương thành mạch hoặc có rối loạn về chất lượng hoặc giảm số lượng tiểu cầu
- Lacet (-): Thành mạch không có tổn thương, tiểu cầu chưa xác định được
* Chú ý: Làm dấu hiệu Lacet nếu có xuất huyết dưới da thường là dạng chấm
D THỰC HÀNH: 70 phút
1 Cán bộ khám trên bệnh nhân giả (SV kiến tập)
2 SV chia nhóm, mỗi nhóm 2 SV khám với nhau
3 Cử nhóm đại diện thực hành khám và các SV còn lại quan sát, nhận xét.
E ĐÁNH GIÁ: đánh giá cuối module bằng phương pháp OSCE
Trang 5F TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1 Bệnh học nội khoa, Bộ môn nội, Trường đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, 1992
2 Triệu chứng học nội khoa, BM nội, Trường đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, 1992
BẢNG KIỂM
Chào hỏi và giải thích
Tư thế bệnh nhân và thầy thuốc đúng
Khám lách
Nhìn
Sờ lách đúng kỹ thuật theo hai tư thế
Nghiệm pháp móc lách
Phân độ lách to
Khám hạch
Sờ hạch đầu – cổ
Sờ hạch nách cả hai tư thế
Sờ hạch bẹn
Dấu hiệu Lacet: Kỹ thuật, kết quả
Tác phong thầy thuốc
Thái độ thầy thuốc với bệnh nhân