Các độc tính da liễu của thuốc ARV

Đánh giá các nguyên nhân có thể của phát ban...  Gần đây bệnh nhân bắt đầu dùng một thuốc ARV hay gây phát ban không?.  Bệnh nhân đã biết có tiền sử dị ứng với các thuốc khác đang dù

Mục tiêu học tập

Kết thúc bài này, học viên sẽ có thể:

 Giải thích cách phân độ độc tính da liễu

 Mô tả biểu hiện lâm sàng của phát ban

và biết cách xử trí phát ban do:

Chẩn đoán phân biệt phát ban

ở người nhiễm HIV

Phân độ phát ban

Bốn độ của phát ban (1)

Độ 1: Nhẹ • Hồng ban, có ngứa hoặc không

Độ 2: Trung

bình • Phát ban sẩn ngứa lan tỏa hoặc

• Bong vảy khô hoặc

• Tổn thương bia bắn điển hình không

có nổi phỏng, mụn nước, hoặc loét và

• Không có triệu chứng toàn thân (sốt,

đau cơ, đau khớp)

5

• Loét miệng, mắt, sinh dục

 Nghi hội chứng Stevens-Johnson

 Hồng ban đa dạng

 Viêm da bong tróc

Bốn độ của phát ban (3)

Đánh giá các nguyên nhân

có thể của phát ban

Đánh giá phát ban (1) – Làm sao tìm căn nguyên?

chứng kèm theo:

• Hỏi về các dị nguyên có thể khác

• Tìm xem chính xác ban bắt đầu từ đâu

và khi nào trên người

nghiệm để loại trừ các căn nguyên

khác

Đánh giá phát ban (2) – Phát ban có phải do ARV không?

 Gần đây bệnh nhân bắt đầu dùng một

thuốc ARV hay gây phát ban không?

 Bệnh nhân đã biết có tiền sử dị ứng với các thuốc khác đang dùng hay không?

 Điều trị các nguyên nhân phát ban khác

có giúp ích hay không?

 Đánh giá các căn nguyên phát ban khác

có âm tính không?

Những thuốc nào hay gây phát ban?

Phát ban nặng

Dừng thuốc**

Phát ban do NNRTI

và EFV (26%)

điều trị bằng kháng histamin không

cần ngừng NNRTI

(độ 3-4)

Phát ban do NNRTI

Xử trí phát ban do NNRTI:

Độ 1- 2

 Tiếp tục ARV; Cho thuốc kháng histamin

 Trì hoãn tăng liều NVP

 Theo dõi sát tiến triển của các triệu

chứng toàn thân, phát ban nặng lên,

tăng men gan:

• Ngừng CTX nếu đã bắt đầu gần cùng lúc với điều trị ARV và dị ứng không thể được loại trừ

• Ngừng hoặc đổi ARV nếu phát ban tiến triển đến giai đoạn 3 hoặc 4

Không đỡ

• Ngừng tất cả các ARV &

tiếp tục theo dõi

• Bắt đầu dùng lại ARV khi bệnh nhân đỡ và lâm sàng

ổn định

Theo dõi 3-7 ngày:

Xử trí phát ban do NNRTI:

Độ 4

Xử trí phát ban do NNRTI : Hướng dẫn của BYT Việt Nam (1)

sang EFV

Nặng, phát ban đe dọa tính mạng do NVP (ví dụ như hội chứng Stevens

Johnson)

Thay NVP sang EFV, PI, hoặc TDF

Xử trí phát ban do NNRTI : Hướng dẫn của BYT Việt Nam (2)

 Nặng, phát ban đe dọa tính mạng do EFV (ví dụ như hội chứng Stevens

Johnson)

Thay sang

PI hoặc TDF

Phát ban do

Cotrimoxazole

• Không có nghiên cứu ở Châu Á

• Ở Châu Phi, khoảng 2% có dị ứng với

CTX*

Lancet 2004 Oct 16-22;364(9443):1428-34.

• Cân nhắc giải mẫn cảm hoặc chuyển

sang điều trị dự phòng thay thế

về sau 960mg - 1 viên to hoặc 2 viên nhỏ

Không có phản ứng • Tiếp tục các bước tiếp theo

ngày nữa hoặc cho đến khi hết phản ứng

Phát ban quá mẫn do

Abacavir

• 93% các trường hợp xuất hiện trong 6

tuần đầu điều trị

Quá mẫn do Abacavir (2)

• Thường gặp nhất: sốt, phát ban dát sẩn, mệt mỏi

• Triệu chứng tiêu hóa: buồn nôn, nôn,

tiêu chảy, đau bụng

• Triệu chứng hô hấp: ho, khó thở

Quá mẫn do Abacavir (3)

Quá mẫn do Abacavir (4):

Điều trị

 Ngừng ngay ABC nếu nghi quá mẫn:

• Các triệu chứng thường sẽ cải thiện sau vài ngày

• Chú ý quá mẫn ABC khi hỏi bệnh

• Không bao giờ cho ABC lại

• Cho bệnh nhân biết về phản ứng phụ và

khuyên bệnh nhân không được dùng lại

 Với phản ứng nặng hoặc huyết áp tụt:

• Nhập viện hoặc khoa chăm sóc tích cực

Hội chứng Stevens Johnson (SJS)

nguy cơ mắc hội chứng SJS cao hơn

so với HIV âm tính

SJS: Tổn thương da (1)

 Khởi phát 1-3 tuần sau khi dùng thuốc

 Điển hình sốt và triệu chứng giống cúm xuất hiện 1-3 ngày trước phát ban

 Tổn thương da ban đầu:

• Dát không rõ ranh giới với trung tâm xuất

huyết hình thành phỏng

• Phân bố đối xứng

• Khu trú ở mặt và phần trên thân mình

• Tổn thương có thể rát hoặc đau

SJS: Tổn thương da (2)

thượng bì

• Ban nặng nhất vào ngày thứ 4

thượng bì lan rộng:

• Tách lớp ngoài của thượng bì khỏi lớp

đáy khi ép từ phía rìa của tổn thương

phỏng da

Fein, J D et al N Engl J Med 2005;352:1696

Hội chứng Stevens Johnson

Hội chứng Stevens Johnson

• Khó thở, ho đờm, thiếu oxy máu

• Thâm nhiễm kẽ, phù phổi, viêm tắc tiểu

phế quản

Hội chứng Stevens Johnson:

Xử trí

nhân có nguy cơ

histamine và vẫn tiếp tục dùng thuốc đó

• Độ 3 và 4 thường cần ngừng hoặc thay

thuốc

 SJS được xử trí tốt nhất bằng cách

nhận biết sớm và ngừng thuốc gây dị

ứng

Cảm ơn!

Câu hỏi?