Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ARV và tuân thủ điều trị của bệnh nhân tại phòng khám ngoại trú điều trị HIV AIDS, trung tâm kiểm soát bệnh tật bắc giang

Phân loại tuân thủ của bệnh nhân với điều trị ARV Hiện nay, trên lâm sàng cũng như trong các nghiên cứu, chưa có sự đồng thuận về chỉ tiêu phân loại tuân thủ điều trị “tốt” và “kém” nào

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ XUYÊN KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ARV

VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS, TRUNG TÂM KIỂM SOÁT

BỆNH TẬT BẮC GIANG

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2017

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ XUYÊN KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ARV

VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS, TRUNG TÂM KIỂM SOÁT BỆNH

TẬT BẮC GIANG

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: Dược lý - Dược lâm sàng

MÃ SỐ: 60 72 04 05

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Hoàng Anh

Thời gian thực hiện: Từ tháng 5-9/2017

HÀ NỘI 2017

MỤC LỤC DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

LỜI CẢM ƠN

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về HIV 3

1.1.1 Cấu trúc HIV 3

1.1.2 Vòng sống của HIV 3

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh 3

1.2 Tổng quan về điều trị ARV 4

1.2.1 Mục đích và nguyên tắc điều trị 4

1.2.2 Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV 4

1.2.3 Chuẩn bị điều trị ARV 5

1.2.4 Thuốc ARV và cơ chế tác dụng 6

1.2.4.1 Phân loại thuốc ARV 6

1.2.4.2 Cơ chế tác dụng của các nhóm thuốc ARV 8

1.2.5 Các phác đồ điều trị ARV cho người lớn 8

1.2.5.1 Phác đồ điều trị ARV bậc 1 9

1.2.5.2 Phác đồ điều trị ARV bậc 2 9

1.2.6 Theo dõi trong quá trình điều trị ARV 10

1.2.6.1 Một số ADR thường gặp của thuốc ARV trong phác đồ bậc 1 10

1.2.6.2 Các tương tác của thuốc ARV và cách xử trí 11

1.2.6.3 Thất bại điều trị 12

1.3 Tổng quan về tuân thủ điều trị 12

1.3.1 Khái niệm, vai trò của tuân thủ điều trị đối với điều trị ARV 12

1.3.2 Phân loại tuân thủ của bệnh nhân với điều trị ARV 13

1.3.3 Các phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị 14

1.3.3.1 Phương pháp chủ quan 15

1.3.3.2 Phương pháp khách quan 18

1.4 Một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị 19

1.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị ARV 20

1.5.1 Các yếu tố cá nhân 20

1.5.1.1 Yếu tố về nhân khẩu học 20

1.5.1.2 Yếu tố về điều trị ARV 21

1.5.1.3 Yếu tố về kiến thức về điều trị ARV 21

1.5.2 Các yếu tố về thuốc 22

1.5.3 Yếu tố về dịch vụ y tế và sự hỗ trợ liên quan đến tuân thủ điều trị 23

1.5.3.1 Tư vấn và hỗ trợ của cán bộ y tế 23

1.5.3.2 Sự hỗ trợ tích cực từ người nhà 23

1.5.3.3 Biện pháp nhắc nhở uống thuốc 23

1.6 Các biện pháp cải thiện tuân thủ điều trị ở bệnh nhân 24

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2.2 Quy trình nghiên cứu 25

2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu 26

2.4 Xử lý số liệu 28

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

3.1 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ARV 29

3.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân khi bắt đầu điều trị ARV 29

3.1.2 Tình hình sử dụng thuốc tại thời điểm bắt đầu điều trị ARV 31

3.1.2.1 Phác đồ ARV và các thuốc dùng đồng thời tại thời điểm bắt đầu điều trị 31

3.1.2.2 Các cặp tương tác thuốc ghi nhận trong quá trình khởi đầu điều trị 31

3.1.3 Tình hình duy trì điều trị 32

3.2 Khảo sát tình hình tuân thủ của bệnh nhân đối với điều trị ARV 33

3.2.1 Đặc điểm bệnh nhân có thể ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị 33

3.2.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 33

3.2.1.2 Đặc điểm về điều trị ARV 35

3.2.1.3 Thông tin về sử dụng rượu/bia và ma túy của ĐTNC 36

3.2.1.4 Kiến thức của bệnh nhân về điều trị ARV 36

3.2.2 Khảo sát tuân thủ điều trị của ĐTNC 40

3.2.2.1 Mức độ tuân thủ điều trị ARV của bệnh nhân đang điều trị ARV 40

3.2.2.2 Các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị 42

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 47

4.1 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc 47

4.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 47

4.1.2 Tình hình sử dụng thuốc tại thời điểm bắt đầu điều trị 49

4.1.3 Về tình hình duy trì điều trị 51

4.2 Khảo sát tình hình tuân thủ điều trị của bệnh nhân đối với điều trị ARV 51

4.2.1 Tỷ lệ tuân thủ điều trị 52

4.2.2 Các yếu tố có thể liên quan đến tuân thủ điều trị ARV 53

4.2.2.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 53

4.2.2.2 Yếu tố về thuốc và đặc điểm điều trị 54

4.2.2.3 Thông tin về sử dụng rượu/bia và ma túy của ĐTNC 55

4.2.2.4 Kiến thức về tuân thủ điều trị 56

4.2.2.5 Yếu tố về dịch vụ, sự hỗ trợ liên quan đên tuân thủ điều trị 57

4.3 Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu 58

4.3.1 Ưu điểm của nghiên cứu 58

4.3.2 Hạn chế của nghiên cứu 59

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

3TC Lamivudin

ABC Abacavir

ADR Phản ứng có hại của thuốc

AIDS Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (Acquired Immune

Deficiency Syndrome) ALAT Alanin aminotransferase

ĐTNC Đối tượng nghiên cứu

ĐTV Điều tra viên

EFV Efavirenz

GĐLS Giai đoạn lâm sàng

HBV Virus viêm gan B (Hepatitis B virus)

HCV Virus viêm gan C (Hepatitis C virus)

HIV Virus gây suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (Human

Immunodeficiency Virus) LPV/r Lopinavir/ritonavir

NNRTI Thuốc ức chế enzym sao chép ngược không nucleosid

(Non-nucleoside reverse-transcriptase inhibitor) NRTI Thuốc ức chế enzym sao chép ngược nucleosid (Nucleoside reverse-

transcriptase inhibitor) NTCH Nhiễm trùng cơ hội

NVP Nevirapin

PI Thuốc ức chế protease (Protease inhibitor)

UNAIDS Chương trình phối hợp của Liên hợp quốc về HIV/AIDS (Jont United

Nations programme on HIV/AIDS) WHO Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization )

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại thuốc điều trị HIV/AIDS 7

Bảng 1.2 Phác đồ điều trị ARV bậc 1 cho người trưởng thành 9

Bảng 1.3 Phác đồ ARV bậc 2 cho người trưởng thành 9

Bảng 1.4 Tương tác của thuốc ARV và cách xử trí 11

Bảng 3.1 Đặc điểm của bệnh nhân khi bắt đầu điều trị ARV 29

Bảng 3.2 Các thuốc dùng tại thời điểm bắt đầu điều trị 31

Bảng 3.3 Các tương tác thuốc ghi nhận tại thời điểm bắt đầu điều trị 32

Bảng 3.4 Tình hình duy trì điều trị 32

Bảng 3.5 Thông tin chung của đối tượng tham gia phỏng vấn 33

Bảng 3.6 Đặc điểm điều trị ARV của đối tượng tham gia phỏng vấn 35

Bảng 3.7 Tỷ lệ sử dụng rượu, bia và ma túy theo giới của ĐTNC 36

Bảng 3.8 Kiến thức của ĐTNC về điều trị ARV 36

Bảng 3.9 Thông tin về yếu tố cung cấp dịch vụ tại PKNT 38

Bảng 3.10 Thông tin về yếu tố hỗ trợ tại nhà của ĐTNC 40

Bảng 3.11 Tuân thủ uống thuốc trong tuần qua 41

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa đặc điểm nhân khẩu học và TTĐT ARV 42

Bảng 3.13 Các yếu tố về đặc điểm điều trị liên quan đến TTĐT 43

Bảng 3.14 Ảnh hưởng của sử dụng rượu, bia, ma túy liên quan đến TTĐT 44

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa kiến thức điều trị ARV và TTĐT ARV 45

Bảng 3.16 Ảnh hưởng của các yếu tố dịch vụ, hỗ trợ liên quan đến TTĐT 45

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Đích tác dụng của thuốc ARV lên chu trình nhân bản của HIV 6

Hình 2.1 Quy trình tiếp cận bệnh nhân và thu thập số liệu 26

Hình 3.1 Tỷ lệ hiểu biết của ĐTNC về kiến thức ARV 38

Hình 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị ARV 41

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp, tôi đã nhận được sự chỉ bảo, giúp đỡ quý báu của các thầy cô, đồng nghiệp, anh chị và bạn bè Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới:

PGS.TS Nguyễn Hoàng Anh – Giảng viên bộ môn Dược lý - Trường Đại học

Dược Hà Nội, Phó Giám đốc - Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi

phản ứng có hại của thuốc và DS.Trần Ngân Hà – Chuyên viên tại Trung tâm

Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc

Những người đã hướng dẫn tôi, dìu dắt tôi vượt qua những khó khăn và tận tình chỉ bảo cho tôi trong quá trình hoàn thành khóa luận này

Tôi xin chân thành cảm ơn chân thành tới Ban giám hiệu, các thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội và đặc biệt các thầy cô giáo trong Bộ môn Dược Lý – Dược lâm sàng - Trường Đại học Dược Hà Nội, những người đã giảng dạy và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu tại trường Tôi cũng trân trọng gửi lời cảm ơn tới Ban giám đốc, các bác sĩ, các anh chị điều dưỡng, tư vấn viên và toàn bộ nhân viên của Phòng khám ngoại trú – Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh Bắc Giang đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong thời gian thực hiện khóa luận tại đây

Tôi cũng gửi lời cảm ơn vô hạn tới gia đình, bạn bè những người đã luôn quan tâm động viên và là chỗ dựa tinh thần vững chắc để tôi hoàn thành tốt nhiệm vụ của mình trong 2 năm học vừa qua

Hà Nội, ngày 20 tháng 9 năm 2017

Học viên

Nguyễn Thị Xuyên

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ở Việt Nam, chưa từng có dịch bệnh nào lây lan rộng khắp và kéo dài như dịch HIV/AIDS Tính đến 30/6/2016, cả nước có 227.225 người nhiễm HIV đang còn sống được báo cáo, trong đó có 85.753 bệnh nhân AIDS còn sống và đã có 89.210 người chết do AIDS Trong số người nhiễm HIV được báo cáo chỉ có khoảng 80-85% số trường hợp theo dõi và quản lý được [4]

Ngày nay với sự không ngừng gia tăng của người nhiễm HIV và số người chuyển sang giai đoạn AIDS, công tác chăm sóc, điều trị người nhiễm HIV/AIDS ngày càng trở nên cấp thiết Mặc dù đã có nhiều cố gắng nhưng tính đến thời điểm hiện tại y học vẫn chưa tìm ra được phương thuốc loại bỏ hoàn toàn HIV ra khỏi người bệnh, để chống lại sự nhân lên của HIV và kéo dài cuộc sống cho người bệnh, vũ khí duy nhất hiện nay là thuốc kháng virus (ARV) Những nghiên cứu gần đây đã cho thấy điều trị ARV cho người nhiễm HIV là liệu pháp dự phòng tốt, làm giảm tử vong do AIDS và cả bệnh liên quan đến AIDS trên toàn cầu, giảm từ 1,5 triệu năm 2010 xuống còn 1,1 triệu vào năm 2015 Cuối năm 2015, số bệnh nhân đã được điều trị ARV là 106.423 người, tăng số người điều trị ARV đạt 42% so với số ước tính nhiễm HIV trong cộng đồng Tuy nhiên đây là quá trình liên tục kéo dài suốt cuộc đời và đòi hỏi sự tuân thủ điều trị tuyệt đối [1] Tuân thủ điều trị giúp duy trì nồng độ thuốc ARV trong máu nhằm ức chế tối đa sự nhân lên của HIV, đủ thời gian cho phép hệ miễn dịch được phục hồi, từ đó phòng ngừa các bệnh nhiễm trùng

cơ hội, cải thiện chất lượng sống cho người bệnh và tăng tỷ lệ sống sót [1], [5] Nếu không tuân thủ điều trị sẽ dẫn đến việc nồng độ thuốc trong máu thấp, làm xuất hiện các đột biến của HIV kháng thuốc và thất bại điều trị [20]

Bắc Giang là tỉnh có số người nhiễm HIV khá cao, tính đến ngày 31/12/2016,

số người nhiễm HIV còn sống của tỉnh đã lên tới 1.786 người, trong đó số bệnh nhân AIDS còn sống là 814 người, hiện đã có 1.255 người tử vong do AIDS Tổng

số bệnh nhân đang điều trị ARV tại tỉnh là 853 người [8] Với số lượng bệnh nhân điều trị ngày một tăng và ở rải khắp mười huyện, thành phố trong tỉnh, nhiều bệnh nhân vẫn thường xuyên đi lao động ở tỉnh ngoài, trong khi đó điều trị ARV chỉ tập

trung tại 3 phòng khám, điều đó gây không ít trở ngại cho người bệnh trong việc tiếp cận điều trị và tuân thủ điều trị

Xuất phát từ thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ARV và tuân thủ điều trị của bệnh nhân tại phòng khám ngoại trú điều trị HIV/AIDS, Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh Bắc Giang” với

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về HIV

1.1.1 Cấu trúc HIV

HIV là loại retrovirus, cấu trúc bởi 2 thành phần cơ bản:

- Lớp vỏ: tạo bởi lipoprotein và glycoprotein, có các kháng nguyên gp120, gp40 Trong đó, quan trọng nhất là gp120 có tác dụng giúp virus tiếp cận thụ thể TCD4 trên màng tế bào đích

- Lớp nhân: gồm RNA và men RT (Reverse Transcriptase) để sao chép Các kháng nguyên nhân là p17, p24, p7, p11, p66, p32 [20]

1.1.2 Vòng sống của HIV

Trong cơ thể người, HIV xâm nhiễm và nhân lên chủ yếu trong các tế bào lympho TCD4 (gọi tắt là TCD4) Chu trình của HIV trong tế bào vật chủ bao gồm các bước: 1) Xâm nhập vào tế bào; 2) Sao chép ngược từ ARN thành ADN; 3) Tích hợp vào bộ gen của tế bào vật chủ; 4) Sao chép và dịch mã gen của virus; và 5) Tổ hợp virus và nảy chồi từ tế bào nhiễm và tiếp tục xâm nhiễm các tế bào khác Mỗi bước trong chu trình của HIV đều có sự tham gia của các cấu trúc và/hoặc enzym của virus và các cấu trúc khác của tế bào như thụ thể TCD4 và đồng thụ thể CCR5/CXCR4 của tế bào, enzym sao chép ngược, enzym tích hợp, enzym protease của virus [12]

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh

HIV gây tổn thương các tế bào của hệ miễn dịch dẫn tới các rối loạn đáp ứng miễn dịch Trong các tế bào của hệ miễn dịch bị tổn thương do HIV thì TCD4 thường bị tổn thương đầu tiên và trầm trọng nhất Khi HIV xâm nhập vào tế bào TCD4, nó sẽ trực tiếp hủy diệt TCD4 bằng cách làm tăng thẩm thấu màng tế bào, gây độc tế bào; hoặc gián tiếp giết TCD4 do hình thành kháng thể kháng lympho hoặc phản ứng chéo giữa kháng thể kháng HIV với kháng nguyên tế bào đích [17] Hậu quả của quá trình này dẫn tới một loạt các rối loạn hệ thống miễn dịch trong cơ thể bao gồm:

- Rối loạn miễn dịch qua trung gian tế bào: bệnh nhân dễ mắc các bệnh liên

quan đến đáp ứng miễn dịch như lao, viêm phổi do Pneumocytis carinii, nhiễm

- Tổn thương các cơ quan tạo lympho: gây suy tủy xương, làm giảm toàn bộ hoặc từng dòng hồng cầu, bạch cầu hạt, tiểu cầu và lympho

Với hàng loạt rối loạn trên, hệ miễn dịch của bệnh nhân sẽ dần dần bị suy giảm Sau một thời gian, người bệnh sẽ tiến triển thành giai đoạn hình thành hội chứng AIDS Khi đó, hệ miễn dịch của cơ thể bị suy yếu nghiêm trọng, tạo điều kiện cho nhiễm trùng cơ hội phát triển, cuối cùng dẫn tới tử vong [17]

1.2 Tổng quan về điều trị ARV

1.2.1 Mục đích và nguyên tắc điều trị

 Mục đích

- Ngăn chặn tối đa và lâu dài quá trình nhân lên của HIV trong cơ thể

- Phục hồi chức năng miễn dịch [3]

 Nguyên tắc điều trị

- Phối hợp thuốc: dùng phối hợp ít nhất 3 loại thuốc ARV;

- Điều trị sớm: điều trị ngay khi người bệnh đủ tiêu chuẩn nhằm ngăn chặn khả năng nhân lên của HIV, giảm số lượng HIV trong máu và giảm phá hủy tế bào miễn dịch;

- Điều trị liên tục, suốt đời: người bệnh cần được điều trị ARV suốt đời và theo dõi trong suốt quá trình điều trị;

- Đảm bảo tuân thủ điều trị ARV: người bệnh cần thực hiện uống thuốc đúng liều, đúng giờ, đúng cách theo chỉ định [3]

1.2.2 Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV

 Theo Quyết định số 3047 QĐ/BYT về việc “Hướng dẫn quản lý, điều trị và

chăm sóc HIV/AIDS” của Bộ Y tế ban hành ngày 22/7/2015, người bệnh được chỉ định điều trị ARV khi:

+ CD4≤ 500 tế bào/mm3

+ Điều trị không phụ thuộc số lượng tế bào CD4 trong trường hợp:

- Giai đoạn lâm sàng 3 và 4 bao gồm cả mắc lao

- Có biểu hiện của Viêm gan B mãn tính nặng

- Phụ nữ mang thai hoặc cho con bú nhiễm HIV

- Người nhiễm HIV có vợ/chồng không bị nhiễm HIV

- Người nhiễm HIV thuộc các quần thể nguy cơ cao gồm: tiêm chích ma túy, phụ nữ bán dâm, nam quan hệ tình dục đồng giới

- Người nhiễm HIV≥ 50 tuổi

- Người nhiễm HIV đang sinh sống ở hải đảo, vùng sâu, vùng xa

 Mới đây Bộ Y tế đã ban hành Quyết định 3413/QĐ-BYT ngày 27/7/2017 Quyết định về việc sửa đổi nội dung tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV trong "Hướng dẫn quản lý, điều trị và chăm sóc HIV/AIDS" ban hành kèm quyết định số 3047/QĐ-BYT ngày 22/7/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế như sau:

Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV: điều trị ARV cho tất cả các trường hợp nhiễm HIV không phụ thuộc vào số lượng tế bào TCD4 và giai đoạn lâm sàng

Tiêu chuẩn này là bước ngoặt lớn giúp cho người nhiễm HIV được tiếp cận điều trị sớm, mang lại hiệu quả điều trị tốt hơn trong tương lai

1.2.3 Chuẩn bị điều trị ARV

Những nội dung cần thực hiện trước khi người bệnh bắt đầu điều trị ARV:

- Thảo luận với người bệnh về nguyện vọng và sự chấp nhận và sẵn sàng để bắt đầu điều trị ARV, phác đồ điều trị ARV, liều lượng và thời gian dùng thuốc, các lợi ích và những tác dụng bất lợi có thể gặp cũng như những yêu cầu về theo dõi và tái khám

- Rà soát và bổ sung các xét nghiệm cần thiết bao gồm xét nghiệm khẳng định tình trạng nhiễm HIV, xét nghiệm CD4, viêm gan B, viêm gan C, các xét nghiệm cơ

bản

- Đánh giá tình trạng dinh dưỡng, các bệnh khác nếu có và vấn đề tương tác thuốc để cân nhắc chỉ định thuốc hoặc điều chỉnh liều

- Nhấn mạnh việc tuân thủ tuyệt đối việc uống thuốc ARV

- Tư vấn về các biện pháp dự phòng lây nhiễm HIV khác như quan hệ tình dục

an toàn, điều trị methadon, sử dụng bơm kim tiêm sạch

- Tư vấn về lợi ích của các can thiệp phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con nếu người nhiễm HIV mang thai [3]

1.2.4 Thuốc ARV và cơ chế tác dụng

1.2.4.1 Phân loại thuốc ARV

Hiện nay trên thế giới có 5 nhóm thuốc ARV được phân chia theo tác động của chúng lên những bước khác nhau trong chu trình nhân bản của HIV trong tế bào vật chủ (hình 1.1) bao gồm:

- Nhóm ức chế sao chép ngược tương tự nucleosid và nucleotid (NRTI )

- Nhóm ức chế enzym sao chép ngược không có cấu trúc nucleosid (NNRTI)

- Nhóm ức chế enzym protease (PI)

- Nhóm ức chế enzym tích hợp (INSTI)

- Nhóm ức chế quá trình xâm nhập và ức chế hòa màng (EI &FI) [12]

Hình 1.1 Đích tác dụng của thuốc ARV lên chu trình nhân bản của HIV

Phân loại các thuốc điều trị HIV/AIDS được tổng hợp trong bảng 1.1 Các thuốc này được sản xuất dưới dạng các hoạt chất đơn độc hoặc phối hợp thuốc liều

cố định bao gồm 2-3 loại thuốc trong một viên

Bảng 1.1 Phân loại thuốc điều trị HIV/AIDS

Nhóm ức chế enzym sao chép ngược tương tự

nucleosid và nucleotid (NRTI)

Abacavir

Didanosin Emtricitabin

Nhóm ức chế enzym sao chép ngược không có

cấu trúc nucleosid (NNRTI)

Delavirdin

Efavirenz

Etravirin

Nevirapin Rilpivirin

LPV/r

NFV

RTV

SQV TPV

Nhóm ức chế enzym tích hợp (INSTI) Raltegravir

Dolutegravir

Elvitegravir

RAL DTG EVG Nhóm ức chế xâm nhập và ức chế hòa màng

(EI&FI)

Maraviroc

Enfuvirtid

MVC ENF

Ghi chú: Các thuốc in nghiêng đậm đang được sử dụng trong Chương trình phòng, chống HIV/AIDS tại Việt Nam

1.2.4.2 Cơ chế tác dụng của các nhóm thuốc ARV

Các NRTI ức chế enzym sao chép ngược bằng cách gắn các nucleic giả vào ADN của virus mới được tạo thành làm dây ADN đó không thể kéo dài Cụ thể, các NRTI là dẫn xuất pyrimidin hoặc purin khi được hoạt hóa (bởi enzym của virus) trở thành dạng 5’- triphosphat cạnh tranh với enzym sao chép ngược trong chuỗi ADN của virus làm ngừng kéo dài chuỗi ADN này

- Các NNRTI ức chế enzym sao chép ngược bằng cách gắn trực tiếp vào enzym sao chép ngược tại vị trí xúc tác làm virus không thể trưởng thành và không

có khả năng gây nhiễm

- Các PI ức chế trưởng thành của virus Do protease tác dụng ở giai đoạn cuối của chu kỳ phát triển của virus nên PI ức chế sự sao chép của HIV của tất cả tế bào bị nhiễm nào và ở bất cứ giai đoạn nào của chu kỳ Trái lại NRTI chỉ tác dụng ở giai đoạn trước khi hình thành và gắn dây ADN của virus vào tế bào vật chủ

- Các INSTI ức chế enzym integrase- enzym tích hợp ADN của virus vào ADN của tế bào vật chủ, do đó ngăn cản quá trình sao chép tạo ra virus mới

- Chất ức chế xâm nhập (maraviroc) gắn chọn lọc vào thụ thể CCR5 trên màng tế bào vật chủ và ngăn cản tương tác giữa glycoprotein 120 của HIV-1 với CCR5, do đó, ngăn cản sự xâm nhập của HIV vào tế bào vật chủ

- Chất ức chế hòa màng (enfuvirtid) ngăn cản bước thứ 2 trong con đường hòa màng bằng cách gắn vào vùng HR1 của glycoprotein 41(gp 41) và ngăn cản tương tác giữa HR1 và HR2, do đó ngăn cản sự thay đổi về hình dạng của gp41 để hoàn thành bước cuối cùng của quá trình hòa màng [12]

1.2.5 Các phác đồ điều trị ARV cho người lớn

Phác đồ điều trị chuẩn hiện nay bao gồm ít nhất 3 thuốc ARV, thường được gọi là liệu pháp kháng retrovirus hoạt tính cao (Highly active antiretroviral therapy - HAART), có hiệu quả trong việc giảm tải lượng virus và cải thiện tình trạng lâm sàng Phác đồ này thường phối hợp 2 thuốc nhóm NRTI với 1 thuốc nhóm NNRTI hoặc nhóm PI [3]

Người nhiễm HIV cần điều trị sớm nhất có thể, theo tiêu chí điều trị của quốc gia, để có hiệu quả cao nhất trong phục hồi miễn dịch và giảm lây truyền HIV trong

cộng đồng [3]

1.2.5.1 Phác đồ điều trị ARV bậc 1

Hiện nay theo Hướng dẫn quản lý, điều trị, chăm sóc HIV/AIDS của Bộ Y tế năm 2015, phác đồ TDF+ 3TC+EFV là phác đồ ưu tiên sử dụng cho bệnh nhân bắt đầu điều trị ARV

Các phác đồ điều trị ARV ưu tiên cho người trưởng thành được tổng hợp trong bảng 1.2

Bảng 1.2 Phác đồ điều trị ARV bậc 1 cho người trưởng thành

TDF + 3TC + EFV Phác đồ ưu tiên, sử dụng cho tất cả người bệnh

bắt đầu điều trị ARV TDF + 3TC + NVP Phác đồ thay thế khi người bệnh có chống chỉ

định với EFV AZT + 3TC + EFV/NVP Phác đồ thay thế khi người bệnh có chống chỉ

định với TDF

1.2.5.2 Phác đồ điều trị ARV bậc 2

Khi thất bại điều trị với phác đồ bậc 1, bệnh nhân sẽ được chuyển sang phác

đồ bậc 2 Điều trị bậc 2 nên sử dụng phối hợp 2 thuốc nhóm NRTI và 1 thuốc nhóm

PI (kết hợp ritonavir) Hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế năm 2015 và WHO năm

2013 đều thống nhất lựa chọn phác đồ bậc 2 dựa theo nguyên tắc: nếu thất bại với phác đồ phối hợp TDF + 3TC (hoặc FTC) thì chuyển sang phác đồ bậc 2 chứa AZT + 3TC; ngược lại nếu thất bại với phác đồ chứa AZT/d4T + 3TC thì chuyển sang phác đồ bậc 2 chứa TDF + 3TC [3], [59]

Bảng 1.3 Phác đồ ARV bậc 2 cho người trưởng thành

AZT + 3TC (hoặc FTC)

+ LPV/r hoặc ATV/r

Sử dụng AZT trong phác đồ bậc 1

Sử dụng AZT trong phác đồ bậc 1

+ LPV/r hoặc ATV/r

Nếu điều trị lao bằng rifabutin

TDF + 3TC (hoặc FTC) + LVP/r (hoặc ATV/r)

AZT + 3TC (hoặc FTC) +LVP/r (hoặc ATV/r)

Đồng nhiễm

HIV và HBV

AZT + TDF + 3TC (hoặc FTC) + ATV/r (hoặc LPV/r)

1.2.6 Theo dõi trong quá trình điều trị ARV

1.2.6.1 Một số ADR thường gặp của thuốc ARV trong phác đồ bậc 1

TDF có thể gây rối loạn chức năng tế bào ống thận Do đó, xét nghiệm creatinin huyết thanh để theo dõi độc tính ở thận liên quan đến TDF đặc biệt cho người bệnh có các yếu tố nguy cơ như tuổi cao, có tiền sử bệnh thận, cao huyết áp không kiểm soát được, bị tiểu đường mạn tính, sử dụng thuốc tăng cường PI (ví dụ ritonavir) hoặc các thuốc gây độc cho thận

AZT có thể gây ra các độc tính về máu vì thế cần xét nghiệm hemoglobin trước khi điều trị, đặc biệt ở người lớn và trẻ em có cân nặng thấp, số lượng CD4 thấp và bệnh HIV tiến triển Không chỉ định AZT cho bệnh nhân có hemoglobin < 8,0 g/dl

NVP có thể gây độc tính trên gan, theo dõi men gan để đánh giá độc tính với gan do NVP gây ra đặc biệt đối với phụ nữ có CD4 250/mm3 hoặc người bệnh có đồng nhiễm virus viêm gan B và C

EFV có độc tính chủ yếu là tác dụng lên thần kinh trung ương và thường mất

đi sau vài tuần Tuy nhiên một số ít trường hợp có thể kéo dài vài tháng hoặc không mất đi [3]

1.2.6.2 Các tương tác của thuốc ARV và cách xử trí

Các tương tác thuốc của thuốc ARV và cách xử trí được trình bày trong bảng 1.4

Bảng 1.4 Tương tác của thuốc ARV và cách xử trí [3]

Rifampicin Thay thế rifampicin bằng rifabutin Điều chỉnh

liều PI hoặc thay thế bằng ba thuốc NRTI (đối với trẻ em)

Lovastatin và simvastatin

Sử dụng thuốc điều chỉnh rối loạn lipid máu khác (ví dụ: pravastatin)

Thuốc tránh thai hormon có estrogen

Sử dụng thuốc tránh thai khác hoặc dùng thêm các phương pháp tránh thai khác

Methadon và buprenophin

Điều chỉnh liều methadon và buprenophin

Astemizol và terfenadin

Sử dụng thuốc kháng histamin khác thay thế

TDF Theo dõi chức năng thận

EFV

Amodiaquin Sử dụng thuốc kháng sốt rét khác để thay thế Methadon Điều chỉnh liều methadon phù hợp

Thuốc tránh thai hormon có estrogen

Sử dụng thuốc tránh thai khác hoặc dùng thêm các phương pháp tránh thai khác

Astemizol và terfenadin

Sử dụng thuốc kháng histamin khác thay thế

NVP Rifampicin Thay NVP bằng EFV

Itraconazol và ketoconazol

Sử dụng thuốc chống nấm thay thế (ví dụ fluconazol)

- Tiêu chuẩn thất bại virus học: tải lượng virus huyết tương trên 1000 bản sao/ml ở hai lần xét nghiệm virus liên tiếp sau 3 tháng sau khi đã được hỗ trợ tuân thủ ở người bệnh đã điều trị ARV ít nhất 6 tháng Trong một số trường hợp không thể làm tải lượng virus lần hai sau 3 tháng thì có thể hội chẩn và chuyển phác đồ bậc 2

Tải lượng virus (HIV RNA) là phương pháp ưu tiên để chẩn đoán và khẳng định thất bại điều trị Tuy nhiên, ở những nơi xét nghiệm tải lượng virus không được thực hiện thường quy, số lượng tế bào CD4 và các dấu hiệu lâm sàng có thể được sử dụng để chẩn đoán thất bại điều trị [59]

1.3 Tổng quan về tuân thủ điều trị

1.3.1 Khái niệm, vai trò của tuân thủ điều trị đối với điều trị ARV

Theo Tổ chức y tế thế giới, tuân thủ điều trị được định nghĩa là sử dụng thuốc,

áp dụng lối sống và chế độ ăn phù hợp với hướng dẫn của nhân viên y tế [57] Trong phạm vi của nghiên cứu này, thuật ngữ “tuân thủ” được sử dụng để chỉ việc tuân thủ với việc sử dụng thuốc

Trong các nghiên cứu, tỷ lệ tuân thủ của bệnh nhân được biểu thị bằng tỷ lệ số lần uống thuốc thực tế trên số lần uống thuốc được hướng dẫn trong một khoảng thời gian cụ thể Tuy nhiên, sử dụng thuốc tốt không chỉ cần uống thuốc đầy đủ, mà còn phải uống đúng cách và đúng thời điểm Do đó, để đảm bảo hiệu quả của thuốc, bệnh nhân cần được đánh giá sự tuân thủ về thời điểm và cách sử dụng thuốc [3], [9], [10]

Dữ liệu gần đây nhấn mạnh tầm quan trọng của khái niệm hóa sự tuân thủ điều trị rộng rãi hơn bao gồm sự tham gia sớm vào chăm sóc và duy trì chăm sóc Khái

niệm dòng chảy điều trị HIV được sử dụng để mô tả quá trình xét nghiệm HIV, liên kết chăm sóc, khởi liều ARV hiệu quả, tuân thủ điều trị và duy trì chăm sóc [29] Việc tuân thủ nghiêm ngặt các liệu pháp điều trị kháng retrovirus là chìa khoá dẫn đến giảm HIV giảm nguy cơ kháng thuốc, cải thiện sức khoẻ tổng thể, chất lượng cuộc sống và tỷ lệ sống còn, cũng như giảm nguy cơ lây truyền HIV Ngược lại, tuân thủ kém là nguyên nhân chính của thất bại điều trị Đạt được sự tuân thủ điều trị ARV là một yếu tố quan trọng quyết định kết cục lâu dài của bệnh nhân nhiễm HIV Đối với nhiều bệnh mãn tính, ví dụ như tiểu đường hoặc cao huyết áp, phác đồ thuốc vẫn có hiệu quả ngay cả sau khi điều trị được tiếp tục sau một khoảng thời gian gián đoạn Tuy nhiên, trong trường hợp nhiễm HIV, sự mất kiểm soát virus học do hậu quả của việc không tuân thủ điều trị ARV có thể dẫn tới kháng thuốc và mất các lựa chọn điều trị trong tương lai, khiến người bệnh có khi phải trả giá bằng chính sinh mệnh của mình [21] Đề kháng với NNRTI và 3TC chỉ cần một đột biến đơn, đề kháng với NVP, EFV có thể nhanh chóng xuất hiện, mà trong đó kháng với một thuốc là kháng với cả 2 Nghiêm trọng hơn, đột biến kháng thuốc có thể truyền từ người này sang người khác thông qua các hành vi có nguy cơ cao, dẫn tới hậu quả là thu hẹp các lựa chọn điều trị [10], [54]

Tuân thủ điều trị ARV là trọng tâm của thành công điều trị Các thuốc ARV không thể loại bỏ hoàn toàn HIV ra khỏi cơ thể, mà chỉ có tác dụng ức chế sự nhân lên của virus Tuy nhiên, ngay cả khi nồng độ virus trong máu rất thấp, dưới ngưỡng phát hiện của các kỹ thuật xét nghiệm hiện nay, sự sao chép của virus vẫn được diễn ra Do đó, bệnh nhân cần tuân thủ đầy đủ và liên tục để duy trì tác dụng

ức chế virus ngay cả khi tải lượng virus rất thấp Paterson và cộng sự thấy rằng mức tuân thủ thấp hơn 95% làm tăng nguy cơ nhập viện, nhiễm trùng cơ hội và giảm tác dụng ức chế virus [51]

1.3.2 Phân loại tuân thủ của bệnh nhân với điều trị ARV

Hiện nay, trên lâm sàng cũng như trong các nghiên cứu, chưa có sự đồng thuận về chỉ tiêu phân loại tuân thủ điều trị “tốt” và “kém” nào được đưa ra Một số nghiên cứu cho rằng, do tốc độ sao chép và đột biến nhanh của HIV, bệnh nhân cần đạt mức độ tuân thủ cao để duy trì tác dụng ức chế tải lượng virus [50], [51] Tuy

vậy, cho tới nay các nghiên cứu vẫn chưa đưa ra được đầy đủ bằng chứng về mốc tuân thủ mục tiêu bệnh nhân cần đạt được khi điều trị ARV Các nghiên cứu về tuân thủ điều trị của của bệnh nhân HIV thường sử dụng mốc 95% để phân loại nhóm tuân thủ “tốt” và “kém” – đây là con số được đưa ra theo theo kết quả thu được từ nghiên cứu của Paterson và cộng sự Tuy nhiên, nghiên cứu này chỉ thực hiện trên phác đồ chứa PI (không phối hợp ritonavir) Kết quả từ một số nghiên cứu khác cho thấy, các phác đồ chứa NNRTI có thể đạt hiệu quả ức chế virus ở mức độ tuân thủ

từ 70% trở lên [32], [56] Bằng chứng từ các nghiên cứu cũng cho thấy, tỷ lệ tuân thủ cần thiết để ngăn đột biến kháng thuốc phụ thuộc vào giai đoạn điều trị, chủng virus và hệ gen của bệnh nhân [32] Mặc dù các phác đồ mới có hiệu quả cao hơn, nhưng trong giai đoạn 4 – 6 tháng đầu điều trị với bất kỳ phác đồ ARV nào, bệnh nhân cần phải đạt được mức tuân thủ gần như tuyệt đối (95-100%) [55] Do đó, mốc 95% đã nêu ở trên phần nào vẫn có ý nghĩa đối với quá trình điều trị HIV

1.3.3 Các phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị

Sự tuân thủ là một hiện tượng phức tạp, không có một biện pháp “tiêu chuẩn vàng” được xác định để theo dõi và đo lường nó Mỗi phương pháp có ưu và nhược điểm nên cần phải xem xét khía cạnh khác nhau, giữa lý thuyết và thực nghiệm để

sử dụng chúng theo thực tế của hoàn cảnh kinh tế và văn hóa xã hội khác nhau, đặc biệt là ở các nước có nguồn lực hạn chế

Điều quan trọng cần lưu ý là công tác giám sát việc tuân thủ phải được sử dụng như một chiến lược để hỗ trợ các bệnh nhân ở chỗ nó giúp cho đội ngũ y tế để xác định những khó khăn, từ đó phác thảo một kế hoạch hành động theo những đòi hỏi và nhu cầu của người bệnh Vì vậy, nó nên được sử dụng như một tính năng giúp cho bệnh nhân và nhân viên y tế đưa ra các biện pháp hiệu quả hơn nhằm phát triển nhiều chiến lược và biện pháp can thiệp tốt hơn chứ không phải là một cách để

đổ lỗi cho họ vì những khó khăn đó Đây là vấn đề cấp bách do sự phát triển của khả năng kháng virus và tác động của đại dịch trong tương lai của nhân loại, đặc biệt là ở các nước có nguồn lực hạn chế [45]

Các phương pháp đánh giá hiện nay gồm 2 nhóm: nhóm phương pháp chủ quan và nhóm phương pháp khách quan

1.3.3.1 Phương pháp chủ quan

Nhóm phương pháp chủ quan là phương pháp đánh giá tuân thủ dựa vào thông tin do bệnh nhân cung cấp Đây là phương pháp đơn giản, dễ dàng áp dụng trong thực tế lâm sàng cũng như trong các nghiên cứu Phương pháp này yêu cầu bệnh nhân tự báo cáo về việc tuân thủ của mình thông qua bộ câu hỏi hoặc phỏng vấn bệnh nhân

a) Vai trò của bộ câu hỏi trong đánh giá tuân thủ điều trị ARV

Đánh giá tuân thủ điều trị bằng bộ câu hỏi phỏng vấn là phương pháp được sử dụng rộng rãi nhất để theo dõi và thông tin về thành viên, cả trong nghiên cứu và trong chăm sóc sức khỏe hàng ngày Có lợi thế của việc chi phí thấp, linh hoạt, mất

ít thời gian, cần ít nhân viên và đặc biệt là trong bối cảnh lâm sàng, tạo mối quan hệ thân thiện giữa nhân viên y tế và người bệnh, giúp cán bộ y tế có thể lắng nghe và thảo luận về những nguyên nhân và những khó khăn, chở ngại liên quan đến liều nhỡ và các giải pháp khả thi [45]

Nhược điểm là kết quả thiếu chính xác về mức độ tuân thủ của bệnh nhân, tuy nhiên phương pháp này vẫn đóng một vai trò nhất định trong quá trình theo dõi điều trị của bệnh nhân trên lâm sàng, và được sử dụng rộng rãi trong nhiều nghiên cứu Arnsten và cộng sự thấy rằng kết quả từ bộ câu hỏi cho tỷ lệ tuân thủ cao hơn kết quả thu được từ phương pháp sử dụng thiết bị theo dõi điện tử (Medication event monitoring system – MEMS), nhưng cả 2 kết quả đều tương quan chặt chẽ với tải lượng virus của bệnh nhân [31] Mặt khác, các phương pháp đánh giá khách quan như MEMS hay theo dõi thời điểm lĩnh thuốc của bệnh nhân (pharmacy refill) thường khó thực hiện, đòi hỏi chi phí hoặc hệ thống dữ liệu y tế số hóa, nên khó thực hiện đặc biệt như ở các nước đang phát triển như nước ta

b) Một số bộ câu hỏi phỏng vấn bệnh nhân

Trên thế giới đã có một số bộ câu hỏi được xây dựng để áp dụng trong nghiên cứu cũng như thực hành lâm sàng, chưa có bộ câu hỏi nào được sử dụng như bộ công cụ mẫu để đánh giá tuân thủ điều trị Các bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ thường

có cấu trúc gồm 2 phần chính: phần câu hỏi về tuân thủ của bệnh nhân và phần câu hỏi về một số yếu tố có thể ảnh hưởng tới tuân thủ

 Phần câu hỏi về tuân thủ

Phần này thường được các nghiên cứu kế thừa từ một số bộ câu hỏi sẵn có Một số công cụ thường gặp trong các nghiên cứu về tuân thủ điều trị ARV gồm: Visual Analog Scale (VAS), Case Adherence Index Questionnaire (CASE), Swiss HIV, Cohort Study Adherence Questionnaire (SHCS-AQ), Adult AIDS Clinical Trials Group instrument (AACTG)

- VAS là phương pháp đánh giá tuân thủ đơn giản dựa trên thang điểm từ

0-100%, bệnh nhân được yêu cầu đánh dấu vào một điểm trên đường tỷ lệ tương ứng với mức độ tuân thủ của mình trong một khoảng thời gian nào đó (ví dụ 1 tháng hoặc thậm chí là từ khi bắt đầu điều trị) [44], [53]

- Bộ câu hỏi AACTG được xây dựng bởi Adult AIDS Clinical Trials Group để

áp dụng trong các thử nghiệm lâm sàng về điều trị ARV Tuy nhiên hiện nay nhiều nhà khoa học đã áp dụng công cụ đánh giá tuân thủ được xây dựng trong bộ câu hỏi này vào các nghiên cứu dịch tễ [35], [44] Công cụ này đánh giá việc sử dụng thuốc của bệnh nhân trong khoảng thời gian 4 ngày [34], bao gồm các câu hỏi về số lần bệnh nhân đã bỏ thuốc trong từng ngày, đối với từng thuốc (một lần uống thuốc không đầy đủ như hướng dẫn cũng được tính là bỏ thuốc)

- Bộ công cụ SHCS-AQ bắt nguồn từ một nghiên cứu thuần tập lớn tiến hành tại Thụy Sĩ (Swiss HIV Cohort Study) Nghiên cứu này đã sử dụng 2 câu hỏi trắc nghiệm: “anh (chị) có thường xuyên bỏ lỡ một lần uống thuốc trong vòng 4 tuần qua không? Các lựa chọn bao gồm: hàng ngày, nhiều hơn 1 lần/tuần, 1 lần/tuần, 2 tuần một lần, 1 lần/tháng, không bao giờ” và “Trong vòng 4 tuần qua, anh (chị) có lần nào bỏ thuốc trong khoảng thời gian trên 24 giờ không? Có/Không” [40]

- CASE index gồm 3 câu hỏi: “Anh (chị) có thường xuyên gặp khó khăn trong việc uống thuốc đúng giờ hay không? Các lựa chọn bao gồm: không bao giờ/hiếm khi/phần lớn thời gian/luôn luôn”, “Trung bình bao nhiêu ngày trong một tuần anh (chị) lỡ mất ít nhất một lần uống thuốc? Các lựa chọn bao gồm: hàng ngày, 4-6 ngày/tuần, 2-3 ngày/tuần, 1 lần/tuần, ít hơn 1 lần/tuần, không bao giờ”; “Lần cuối anh (chị) bỏ lỡ một lần uống thuốc là bao giờ? Trong tuần trước, 1-2 tuần trước, 3-4 tuần trước, 1-3 tháng trước, hơn 3 tháng trước, chưa bao giờ” Mỗi đáp án lựa chọn

sẽ tương ứng với một số điểm Sau khi bệnh nhân trả lời 3 câu hỏi, điểm số ở mỗi câu sẽ được cộng lại và đánh giá: 10 điểm – tuân thủ tốt, ≤ 10 điểm – tuân thủ kém [48]

Các bộ câu hỏi đều đưa ra những câu hỏi có cấu trúc giống nhau Điểm khác biệt giữa các bộ câu hỏi này nằm ở thời gian hồi cứu Các nghiên cứu có thể áp dụng thời gian hồi cứu ngắn như 1, 3, 4, 7 ngày, hoặc thời gian hồi cứu dài như 1 tháng [53] Thời gian hồi cứu ngắn được cho rằng sẽ làm giảm sai số nhớ lại của bệnh nhân, nhưng theo kết quả nghiên cứu của Lu và cộng sự, phỏng vấn bệnh nhân

về mức độ tuân thủ trong 1 tháng cho kết quả chính xác hơn trong 3 và 7 ngày [46] Một số nghiên cứu đã tiến hành so sánh các bộ công cụ này, kết quả cho thấy khả năng đánh giá của chúng tương đương nhau, không có bộ công cụ nào có hiệu lực vượt trội [39], [48]

Một điểm khác biệt khác giữa các nghiên cứu về tuân thủ là cách định nghĩa một liều thuốc được uống “đúng giờ” CASE index định nghĩa “đúng giờ” là không sớm hay muộn hơn 2 giờ so với lịch uống thuốc được nhân viên y tế hướng dẫn Các bộ công cụ còn lại không đưa ra tiêu chuẩn về mặt thời gian cho việc uống thuốc Trong một nghiên cứu gần đây, Gill và cộng sự thấy rằng các bệnh nhân uống thuốc đúng giờ, không sớm hay muộn hơn 1 giờ so với lịch uống thuốc được hướng dẫn đạt hiệu quả ức chế virus cao hơn so với các bệnh nhân chỉ tuân thủ về

số lần uống thuốc [38] Từ kết quả này, Đỗ Mai Hoa và cộng sự đã áp dụng định nghĩa trên vào một nghiên cứu về tuân thủ điều trị trên 615 bệnh nhân từ 5 phòng khám ngoại trú tại Việt Nam [37]

 Phần câu hỏi về một số yếu tố có thể ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị Các bộ câu hỏi thường phối hợp thu thập các thông tin để đánh giá về sự tuân thủ điều trị và các thông tin để phát hiện các yếu tố có thể ảnh hưởng tới hành vi tuân thủ của bệnh nhân Một số yếu tố thường được đánh giá sự ảnh hưởng trong các nghiên cứu và đã được chứng minh có mối quan hệ với hành vi thiếu tuân thủ của bệnh nhân trong một số nghiên cứu [37], [48]

- Các yếu tố cá nhân

- Sử dụng rượu, bia, ma túy, chất gây nghiện

- Kiến thức về điều trị ARV

- Hỗ trợ của gia đình, hòa nhập với xã hội

1.3.3.2 Phương pháp khách quan

Nhóm phương pháp đánh giá khách quan bao gồm các phương pháp như sau: Biện pháp đếm thuốc có thể thực hiện tại thời điểm tái khám hoặc tại thời điểm bất kỳ thông qua các buổi tới thăm bệnh nhân tại nhà Mức độ tuân thủ được đánh giá dựa vào số thuốc còn dư, số thuốc đã lĩnh và liều hàng ngày Điểm yếu của phương pháp là kết quả thu được có thể bị ảnh hưởng khi bệnh nhân không uống thuốc mà bỏ thuốc đi; gây bất tiện cho bệnh nhân do phải mang theo hộp thuốc mỗi lần tái khám; tạo tâm lý không thoải mái cho bệnh nhân; yêu cầu nhân lực, chi phí

đi lại nếu thực hiện các buổi tới thăm tại nhà; và không đánh giá được thời điểm và cách sử dụng thuốc của bệnh nhân [45]

Giám sát điện tử (MEMS) đã được sử dụng để đo lường tuân thủ trong các bệnh khác nhau, đặc biệt là trong nghiên cứu với những người HIV, một ví dụ là sử dụng thiết bị theo dõi điện tử trên nắp hộp thuốc có hiệu lực cao trong việc dự đoán diễn biến về tải lượng virus của bệnh nhân Số lần và thời điểm bệnh nhân mở nắp hộp thuốc sẽ được ghi lại, và sử dụng để tính tỷ lệ tuân thủ so với liều dùng được hướng dẫn Ưu điểm là tự kiểm tra, báo cáo khoảng cách giữa các liều, số lần mở chai và uống thuốc, tạo sự tuân thủ cho những người tham gia do nó tạo ra thói quen quản lý việc mở chai [45].Tuy nhiên, kết quả có thể không chính xác nếu bệnh nhân thường xuyên mở nắp hộp thuốc với mục đích khác (ví dụ: để đếm số thuốc còn lại), không uống thuốc nhưng vẫn mở nắp, hoặc trường hợp thiết bị theo dõi bị hỏng Mặt khác, sử dụng phương pháp này cũng đòi hỏi chi phí lớn cho việc trang

bị hộp thuốc có thiết bị theo dõi

Giám sát nồng độ thuốc ARV: việc giám sát nồng độ thuốc ARV trong máu đã được coi là một biện pháp trực tiếp và khách quan về sự tuân thủ dùng thuốc có thể được sử dụng cả trong phòng khám và trong nghiên cứu Các phân tích được thực hiện bằng kết quả của một xét nghiệm máu cho biết mức độ hiện có của thuốc Nồng độ thấp của thuốc ARV trong máu có liên quan chặt chẽ với thất bại điều trị [45]

Mặc dù là một biện pháp khách quan, nhưng phương pháp này vẫn còn nhược điểm Một trong những nhược điểm chính là các xét nghiệm máu chỉ có thể phản ánh sự hấp thụ của thuốc trong vòng 24 giờ qua và kết quả có thể thay đổi tùy theo các yếu tố như sự tương tác với các thuốc khác hoặc với các loại thực phẩm nhất định Tuy nhiên, yếu tố chính cản trở việc sử dụng chúng trên quy mô lớn là chi phí cao, bệnh nhân phải đến cơ sở y tế hằng ngày [45]

Đánh giá tuân thủ theo dữ liệu về việc lĩnh thuốc của bệnh nhân tại hiệu thuốc

là phương pháp đơn giản, đòi hỏi chi phí thấp Một số nghiên cứu cho thấy kết quả

về tuân thủ đánh giá bằng phương pháp này cho mức độ tương quan khá cao với tải lượng virus Tuy vậy cũng như các phương pháp ở trên, nó không thể xác nhận bệnh nhân có uống thuốc hay không và không thể theo dõi thời điểm uống thuốc của bệnh nhân Mặt khác để áp dụng phương pháp này, các nhà thuốc cần có một hệ thống lưu trữ thông tin hiệu quả Do đó, không phải tất cả các hệ thống y tế đều phù hợp để thực hiện phương pháp này [45]

Đánh giá dựa vào tải lượng virus trong máu: mục tiêu của việc điều trị ARV là

ức chế sự nhân lên của virus, duy trì tải lượng virus thấp trong máu Do đó, có thể

sử dụng tải lượng virus để theo dõi, đánh giá việc tuân thủ điều trị Tuy nhiên, tải lượng virus trong máu không chỉ chịu ảnh hưởng bởi mức độ tuân thủ của bệnh nhân Một bệnh nhân tuân thủ tốt vẫn có thể có tải lượng virus cao do kháng thuốc hoặc thuốc kém hấp thu Với những nơi xét nghiệm tải lượng virus không sẵn có, có thể thay thế bằng xét nghiệm số lượng CD4 Tuy nhiên, do tuân thủ điều trị kém không lập tức dẫn tới thất bại về virus học hay miễn dịch học nên phương pháp này

ít khi có thể phát hiện sự tuân thủ kém của bệnh nhân tại thời điểm xét nghiệm [45]

Các nghiên cứu rất ít khi áp dụng một phương pháp duy nhất để đánh giá tuân thủ điều trị của bệnh nhân, mà thường kết hợp nhiều phương pháp Cụ thể, tải lượng virus thường được sử dụng như là kết quả để đối chiếu với kết quả thu được từ các phương pháp khác

1.4 Một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị

Từ khi thuốc ARV được đưa vào điều trị đến nay trên thế giới đã có rất nhiều

nghiên cứu đánh giá về sự tuân thủ điều trị

Tỷ lệ bệnh nhân HIV/AIDS tuân thủ điều trị ARV qua một số nghiên cứu trên thế giới có sự dao động khoảng từ 25% đến 75% Các nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị ARV trung bình khoảng 60%, dao động tùy từng nghiên cứu và đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu của Chesney (2000) tại Mỹ cho thấy ước lượng có khoảng 70% [34] tuân thủ điều trị Nghiên cứu cắt ngang nhiều cơ sở tại Kenya trên 403 bệnh nhân trên 18 tuổi, đánh giá tuân thủ dựa vào bộ ba câu hỏi CASE đưa ra, kết quả cho thấy có 18% không tuân thủ, trong dó 38% tỷ lệ không tuân thủ là do bận rộn và lãng quên [52]

50-Nghiên cứu của Võ Thị Năm và cộng sự (2009) tại thành phố Cần Thơ cho kết quả 77% bệnh nhân đã tuân thủ điều trị trong vòng một tháng vừa qua [18] Cũng

đo lường sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân trong vòng 1 tháng qua, nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Trang tại tỉnh Thanh Hóa (2010) cho kết quả có 40,5% bệnh nhân báo cáo đã quên uống thuốc trong vòng 1 tháng qua, trong đó 76,7% quên từ 1-3 lần/tháng, 23,3% quên trên 3 lần/tháng và có 13,3% bệnh nhân quên uống thuốc ngày hôm qua [19] Nghiên cứu của Đỗ Mai Hoa và cộng sự (2011) về tuân thủ điều trị trên 615 bệnh nhân HIV/AIDS tại một số PKNT ở Hà Nội và Hải Dương cho thấy bệnh nhân không tuân thủ đúng liều trong tháng qua và 29,1% bệnh nhân không tuân thủ đúng giờ trong 4 ngày qua [37]

1.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị ARV

1.5.1 Các yếu tố cá nhân

1.5.1.1 Yếu tố về nhân khẩu học

Một số yếu tố về nhân khẩu học có thể ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị đã được các nghiên cứu đề cập như tuổi, giới, nghề nghiệp, trình độ học vấn, tình trạng hôn nhân

Nghiên cứu của Chesney năm 2000 tại Mỹ ở trên cũng đưa ra kết luận: các yếu tố cá nhân ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị ARV kém là giới tính nam, trẻ tuổi,

học vấn thấp, không thay đổi về tình trạng sức khỏe, người da màu [34]

Một nghiên cứu khác tại Ấn Độ do Cauldbeck MB và cộng sự (2009) về các yếu tố ảnh hưởng tới TTĐT đã đi tới kết luận các yếu tố làm tăng tuân thủ bao gồm:

bệnh nhân cao tuổi, nữ giới, đã được điều trị NTCH từ trước; Còn các yếu tố: học vấn, thu nhập, khoảng cách tới phòng khám … không ảnh hưởng tới việc TTĐT [49]

Nghiên cứu của Võ Thị Năm tại Cần Thơ năm 2010 tìm thấy mối liên quan giữa trình độ học vấn với tuân thủ điều trị ARV ở bệnh nhân, những bệnh nhân có trình độ học vấn thấp (≤cấp 2) thì tuân thủ kém hơn những người có trình độ học vấn cao hơn (từ cấp 3 trở lên) [18] Một số nghiên cứu khác cũng đưa ra kết luận tương tự về mối tương quan này [7], [26] Nghiên cứu của Võ Thị Năm (2010) tại thành phố Cần Thơ ở trên cũng đưa ra kết luận những người có gia đình thì tuân thủ điều trị thấp hơn những người độc thân [18] Tuy nhiên nghiên cứu khác của Lê Đình Vinh và cộng sự tại Đắc Lắc năm 2010 lại cho kết quả ngược lại, những người chưa lập gia đình tuân thủ điều trị tốt hơn những người đã có gia đình [27]

Nghiên cứu tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương năm 2008 cho thấy sử dụng ma túy và uống rượu, bia là một trong các nguyên nhân chính khiến bệnh nhân quên uống thuốc trong thời gian vừa qua [14] Nghiên cứu của Cục phòng chống HIV/AIDS năm 2009 cũng đưa ra khuyến nghị cần có các giải pháp hỗ trợ tuân thủ điều trị đặc biệt ở nhóm bệnh nhân sử dụng ma túy vì đây là nhóm tuân thủ điều trị kém hơn và kết quả điều trị cũng không tốt bằng nhóm bệnh nhân không sử dụng

ma túy [10]

1.5.1.2 Yếu tố về điều trị ARV

Một nghiên cứu tìm hiểu tỷ lệ tuân thủ điều trị và các yếu tố liên quan ở nhóm bệnh nhân là trẻ em được thực hiện ở Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2011 cho kết quả: phác đồ điều trị có mối liên quan tới tuân thủ điều trị, những bệnh nhân điều trị theo phác đồ bậc 2 tuân thủ tốt hơn những bệnh nhân điều trị theo phác đồ bậc 1 (p<0,05) [16]

1.5.1.3 Yếu tố về kiến thức về điều trị ARV

Với giả thiết sự thiếu hiểu biết về thuốc ARV có thể dẫn tới việc dùng thuốc không đúng, nghiên cứu tại Brazil của Almeida và cộng sự (2009) cho kết quả; chỉ

có 43,1% BN biết phải uống thuốc suốt đời, có 55,4% BN không biết cơ chế tác dụng của thuốc Về xử trí quên thuốc, chỉ có 14,4% trả lời đúng là phải uống ngay

khi nhớ ra nếu chưa quá gần với thời gian uống liều kế tiếp, 30,3% cho rằng uống liều đó ngay khi nhớ ra bất kể lúc nào, và 35,9% cho rằng phải đợi đến liều tiếp theo Về hậu quả của việc điều trị bị gián đoạn, 18,5% cho rằng thúc đẩy các bệnh khác, 20% cho rằng tăng số lượng virus, 22,1% cho rằng họ sẽ chết và bệnh trầm trọng hơn [45]

Nghiên cứu của Golin và cộng sự năm 2000 trên 140 BN đang điều trị ARV cho kết quả: có 80% cho rằng ARV giúp người bệnh kéo dài cuộc sống, 73% đồng

ý thuốc ARV giúp nâng cao chất lượng sống của họ, 77% không đồng tình với quan điểm “có thể chống lại HIV mà không dùng thuốc”, 80% đồng ý rằng nếu không uống ARV đúng liều lượng và đủ >95% thì HIV có thể kháng lại thuốc [41]

Nghiên cứu tại quận 10, thành phố Hồ Chí Minh (2009) cho kết quả: tỷ lệ bệnh nhân có kiến thức đúng về tuân thủ điều trị ARV là 69% và tỷ lệ bệnh nhân có thực hành chung đúng về tuân thủ điều trị là 94% Bệnh nhân có kiến thức đúng về tác dụng phụ thì tuân thủ điều trị ARV cao hơn bệnh nhân có kiến thức chưa đúng (p=0,02) [6] Nhiều nghiên cứu khác ở nước ta cũng tìm ra mối tương quan thuận giữa kiến thức tốt về điều trị với tuân thủ điều trị ARV ở bệnh nhân HIV/AIDS [11], [19]

1.5.2 Các yếu tố về thuốc

Nghiên cứu tại Ấn Độ của Cauldbeck MB và cộng sự ở trên đưa ra mối liên quan giữa tuân thủ điều trị và không có tác dụng phụ của thuốc ARV [49]

Nghiên cứu của Chesney MA năm 2000 đưa ra kết luận tương tự: các yếu tố

về thuốc ARV như hơn 2 liều mỗi ngày, gánh nặng về thuốc, loại thuốc, không sẵn

có thuốc khi đi xa, nhu cầu thực phẩm không đủ khi uống thuốc, tác dụng phụ của thuốc liên quan có ý nghĩa tới sự tuân thủ điều trị ARV kém ở người bệnh [34] Nghiên cứu tại 8 quận Hà Nội năm 2007 cũng đưa ra kết luận: việc gặp tác dụng phụ của thuốc có liên quan tới hành vi tạm nghỉ thuốc của bệnh nhân trong tháng vừa qua [11] Một số nghiên cứu khác cũng cho kết quả một trong các lý do khiến bệnh nhân bỏ không uống thuốc hoặc uống thuốc muộn là do lo sợ sẽ gặp phải các tác dụng phụ của thuốc ARV [18], [19]

1.5.3 Yếu tố về dịch vụ y tế và sự hỗ trợ liên quan đến tuân thủ điều trị

1.5.3.1 Tư vấn và hỗ trợ của cán bộ y tế

Hai tác giả Krain và Fitzgerald tiến hành nghiên cứu tại Haiti (2005) đã tìm ra một số rào cản của tuân thủ điều trị ARV có liên quan đến các dịch vụ y tế, đó là: hệ thống cung ứng thuốc chưa tốt, nhiều nhân viên y tế chưa được đào tạo [30]

Cũng với giả thiết rằng nhân viên y tế đóng vai trò chính trong tuân thủ điều trị của bệnh nhân, năm 2005, Malta và cộng sự tiến hành phỏng vấn sâu 40 nhân viên y tế làm việc tại 6 trung tâm y tế ở Rio de Janeiro (Brazil) đã thấy rằng: nhân viên y tế có nhiều kinh nghiệm điều trị bệnh nhân HIV/AIDS, có mối quan hệ tốt và

kỹ năng nói chuyện với bệnh nhân, phát hiện các rào cản của bệnh nhân, có kỹ năng

tư vấn tuân thủ tốt và hiệu quả của các dịch vụ sẵn có - là những yếu tố tích cực làm tăng cường khả năng tuân thủ của bệnh nhân [47]

Nghiên cứu tại quận Tây Hồ, thành phố Hà Nội (2009) đưa ra kết luận việc phối hợp tốt với cán bộ y tế sẽ làm tăng mức độ tuân thủ điều trị ARV ở những bệnh nhân HIV/AIDS [23] Nghiên cứu tại tỉnh Thanh Hóa năm 2010 thì cho kết quả những bệnh nhân được cán bộ y tế tư vấn đầy đủ trước điều trị sẽ có kiến thức

và thực hành tuân thủ điều trị tốt hơn những người không được tập huấn và tư vấn đầy đủ [19]

1.5.3.2 Sự hỗ trợ tích cực từ người nhà

Nghiên cứu tại Thanh Hóa cho kết quả những bệnh nhân có sự hỗ trợ tích cực

từ phía người nhà trong quá trình điều trị sẽ tuân thủ tốt hơn 2,9 lần những người không được hỗ trợ tích cực (p<0,001) [19]

Nghiên cứu tại quận 10 Thành phố Hồ Chí Minh năm 2010 cũng đưa ra kết luận tương tự: bệnh nhân có người trợ giúp thì tuân thủ điều trị cao hơn bệnh nhân không có người trợ giúp (p=0,03) [6]

1.5.3.3 Biện pháp nhắc nhở uống thuốc

Nghiên cứu tại thành phố Hồ Chí Minh cho thấy khoảng 94% bệnh nhân dùng biện pháp thích hợp để nhắc uống thuốc [6] Các nghiên cứu cũng đưa ra bằng chứng khẳng định mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa việc có sử dụng các biện

pháp nhắc nhở uống thuốc với việc không quên thuốc trong tháng vừa qua [6], [11], [19]

1.6 Các biện pháp cải thiện tuân thủ điều trị ở bệnh nhân

Để nâng cao hiểu biết cho bệnh nhân, Wong IY và cộng sự đã xây dựng một chương trình giáo dục cho bệnh nhân bằng cách sử dụng băng video nhằm tăng sự hiểu biết của bệnh nhân về nguy cơ kháng thuốc ARV và uống thuốc đúng cách, từ

đó bệnh nhân có ý thức tuân thủ uống thuốc tốt hơn Kết quả đánh giá sau khi xem băng video, hầu hết bệnh nhân đã nắm được cách sử dụng thuốc và tác dụng phụ của thuốc Tác giả cũng khẳng định đây là nền tảng để giúp tăng cường sự tuân thủ của người bệnh [61]

Theo hướng dẫn quản lý, điều trị, chăm sóc của Bộ Y tế năm 2015 để hỗ trợ bệnh nhân tuân thủ cần [3]:

- Xây dựng và thực hiện kế hoạch hỗ trợ tuân thủ điều trị cho người bệnh

- Cung cấp thông tin cơ bản về HIV, các thuốc ARV đang sử dụng, các tác dụng bất lợi có thể có, quy trình theo dõi điều trị ARV và vấn đề tuân thủ điều trị ARV cho mỗi người bệnh

- Thảo luận với người bệnh về cách thức hỗ trợ tuân thủ điều trị và thực hiện các can thiệp hỗ trợ tuân thủ điều trị phù hợp

- Sử dụng các công cụ nhắc uống thuốc như tin nhắn điện thoại, sổ theo dõi

- Phụ nữ mang thai trước khi sinh và sau khi sinh: thông báo cho phụ nữ mang thai về các can thiệp dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con, tầm quan trọng của từng can thiệp Thảo luận và thực hiện các biện pháp hỗ trợ phụ nữ mang thai tiếp cận với các can thiệp trước và sau khi sinh

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS được điều trị bằng phác

đồ ARV tại phòng khám ngoại trú điều trị HIV/AIDS – Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh Bắc Giang

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Bệnh nhân ≥ 18 tuổi

+ Bệnh nhân mới bắt đầu điều trị bằng phác đồ có chứa thuốc ARV kể từ ngày 01/01/2014 đến 31/12/2016

+ Bệnh nhân điều trị thuốc ARV được ít nhất 6 tháng

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Bệnh nhân không đủ năng lực, hành vi

+ Bệnh nhân tham gia một nghiên cứu lâm sàng khác có liên quan đến thử nghiệm thuốc

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả cắt ngang, không can thiệp thông qua hồi cứu hồ sơ bệnh án và bộ câu hỏi phỏng vấn

2.2.2 Quy trình nghiên cứu

Bước 1: Hồi cứu hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa

chọn và tiêu chuẩn loại trừ, ghi nhận các thông tin từ bệnh án vào mẫu phiếu nghiên cứu (Phụ lục 2)

Bước 2: Các bệnh nhân tới khám trong thời gian từ ngày 01/6/2017 đến

31/6/2017 có mã bệnh án trùng với mã bệnh nhân đang theo dõi sẽ được mời phỏng vấn về tình trạng tuân thủ điều trị Người phỏng vấn sẽ thông tin về mục đích nghiên cứu, nội dung phỏng vấn cho bệnh nhân Nếu bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu thì bệnh nhân sẽ được phỏng vấn theo bộ câu hỏi đã xây dựng (Phụ lục 1)

Quy trình tiếp cận và phỏng vấn bệnh nhân để thu thập số liệu về tình trạng tuân thủ điều trị được thể hiện trong hình 2.1

Hình 2.1 Quy trình tiếp cận bệnh nhân và thu thập số liệu

2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu

Mục tiêu 1: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ARV trên bệnh nhân HIV/AIDS tại phòng khám ngoại trú điều trị HIV/AIDS – Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh Bắc Giang

 Đặc điểm bệnh nhân

+ Tuổi, giới

+Tình trạng mang thai

+ Đường lây truyền

+ Giai đoạn lâm sàng, giai đoạn miễn dịch

+ Tỷ lệ nhiễm trùng cơ hội của bệnh nhân lúc bắt đầu điều trị (lao, nấm, khác

và không NTCH)

+ Tình trạng đồng nhiễm HBV, HCV

+ Thời gian theo dõi bệnh nhân

 Tình hình sử dụng thuốc tại thời điểm bắt đầu điều trị

+ Phác đồ điều trị ban đầu

+ Các thuốc dùng đồng thời, thuốc dự phòng nhiễm trùng cơ hội (cotrimoxazol, isoniazid), thuốc điều trị nhiễm trùng cơ hội (điều trị lao, nấm, khác)

ĐTV ghi mã số vào phiếu phỏng vấn và tiến hành phỏng vấn theo mẫu in sẵn

ĐTV kiểm tra lại các thông tin vừa ghi trong mẫu phiếu, cảm ơn sự tham gia

Thu lại mã

số, vào sổ theo dõi

+ Tương tác thuốc (được sàng lọc thuốc bằng ứng dụng Micromedex Interaction 2.0)

 Tình trạng duy trì điều trị

Mục tiêu 2: Khảo sát tình hình tuân thủ của bệnh nhân đối với điều trị ARV

và xác định các yếu tố liên quan

 Đặc điểm bệnh nhân có thể liên quan đến tuân thủ điều trị

+ Đặc điểm chung của bệnh nhân: tuổi, giới, tình trạng mang thai, đường lây truyền, giai đoạn lâm sàng, giai đoạn miễn dịch, tình trạng NTCH, đồng nhiễm HBV/HCV, thời gian điều trị

+ Đặc điểm về điều trị ARV: phác đồ điều trị, thời gian điều trị, giai đoạn lâm sàng, giai đoạn miễn dịch và tác dụng phụ của thuốc

+ Đặc điểm về sử dụng rượu bia, ma túy

+ Kiến thức của bệnh nhân về điều trị ARV: một bệnh nhân được đánh giá

là có kiến thức đạt về điều trị ARV khi trả lời các câu hỏi phần kiến thức đạt từ 9/13 điểm trở lên (tương ứng với mỗi ý trả lời đúng trong các câu hỏi phần kiến thức đạt

1 điểm) [13]

+ Yếu tố về dịch vụ y tế và sự hỗ trợ: khoảng cách tới phòng khám, thời gian chờ khám lấy thuốc, thông tin tư vấn từ CBYT, sự hài lòng với thái độ và thông tin tư vấn của CBYT; người điều trị hỗ trợ lại nhà, nội dung hỗ trợ và biện pháp nhắc uống thuốc

 Khảo sát về tuân thủ điều trị ARV và các yếu tố có thể ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị của bệnh nhân

+ Một bệnh nhân được đánh giá là tuân thủ điều trị trong 1 tuần vừa qua khi đảm bảo cả 3 tiêu chí: không bỏ liều lần nào trong tuần qua, không uống thuốc muộn quá 1 giờ lần nào trong tuần qua và không uống sai cách chỉ dẫn lần nào trong tuần qua [3]

+ Tỷ lệ tuân thủ điều trị được tính bằng công thức:

+ Các yếu tố có thể ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị của bệnh nhân: đặc điểm chung của bệnh nhân, đặc điểm về điều trị ARV, đặc điểm về sử dụng rượu bia, ma túy, đặc điểm về kiến thức của bệnh nhân về tuân thủ điều trị ARV, yếu tố

về dịch vụ y tế và sự hỗ trợ

2.4 Xử lý số liệu

Số liệu được mã hóa, nhập liệu và xử lý bằng phần mềm Microsoft Excel

2016 Kết quả được xử lý theo thống kê mô tả bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn (SD) và tính toán theo tỷ lệ phần trăm

Nhập số liệu bằng phần mềm Epidata 3.1 và làm sạch, phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0 Số liệu được trình bày dưới dạng bảng, biểu đồ kết hợp với phiên giải, bàn luận về tỷ lệ tuân thủ điều trị trong 7 ngày qua, mô tả kiến thức về tuân thủ điều trị ARV, xác định và phân tích một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị ở bệnh nhân

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu đã thực hiện thu thập 168 bệnh án của 168 bệnh nhân điều trị ARV từ 01/01/2014 đến 31/12/2016 Trong đó, loại bỏ 11 bệnh nhân khỏi nghiên cứu do các bệnh nhân này chuyển từ cơ sở điều trị khác tới Trong số các bệnh nhân được thu thập theo phiếu điều tra đã tiến hành phỏng vấn được 95 bệnh nhân đến tái khám và lĩnh thuốc tại phòng khám Nghiên cứu đã tiến hành khảo sát việc sử dụng thuốc ARV và đánh giá tuân thủ điều trị của những bệnh nhân trên

3.1 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ARV

Tổng số bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ là 157 bệnh nhân Các đặc điểm của nhóm này bao gồm: tuổi, giới, tình trạng mang thai, đường lây nhiễm, giai đoạn lâm sàng, giai đoạn miễn dịch, nhiễm trùng cơ hội, đồng nhiễm HBV/HCV, và thời gian theo được trình bày trong bảng 3.1

3.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân khi bắt đầu điều trị ARV

Bảng 3.1 Đặc điểm của bệnh nhân khi bắt đầu điều trị ARV

GĐLS 3 50 31,9

Giai đoạn miễn dịch

Bình thường hoặc suy giảm không đáng kể 45 29,4

Phần lớn bệnh nhân nhiễm HIV do quan hệ tình dục (44,6%), tiếp đến là nghiện chích ma túy (22,3%), ngoài ra vẫn còn một tỷ lệ lớn bệnh nhân không rõ đường lây (29,9%)

Về giai đoạn lâm sàng, phần lớn các bệnh nhân bắt đầu điều trị ở giai đoạn lâm sàng 1 và 3, trong đó có 78 bệnh nhân ở giai đoạn lâm sàng 1 (chiếm 49,7%) và

50 bệnh nhân ở giai đoạn lâm sàng 3 (chiếm 31,9%), 25 bệnh nhân ở giai đoạn lâm sàng 4 (15,8%), 4 bệnh nhân ở giai đoạn lâm sàng 2 (2,6%)

Về giai đoạn miễn dịch, phần lớn bệnh nhân được điều trị ở giai đoạn suy giảm miễn dịch đáng kể và nặng chiếm tương ứng là 26,8% và 28,1% Bệnh nhân được điều trị ở giai đoạn miễn dịch bình thường là 29,4%, suy giảm nhẹ là 15,7%