Cập nhật hội chứng mạch vành cấp 2016

Điêu trị hội chứng mạch vành cấp 1.. Khuyén cao ACC 2016: Thuoc UCKTTC kép trên BN HCMVC được can thiệp Thuốc ức chế P2Y12 Ticagrelor, Clopidogrel, Prasugel nên được sử dụng tối th

CAP NHAT HOI CHUNG MACH VANH CAP 2016

BS Dinh Huynh Linh

Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam

Bộ Môn Tim Mạch, Trường Đại Học Y Hà Nội

Thông báo về xung đột lợi ích

Trong 12 tháng qua, tôi, Đinh Huỳnh Linh, có thể có một số xung

đột lợi ích với các nội dung trình bày trong báo cáo này:

Tư vấn / Ban cố vấn

Bệnh động mạch vành xoay quanh mảng xơ vữa

Xơ hoá máng Nut loet

Tế bảo bọt Việt mở Tên thương va xo vữa xơ gây biến có

Vai trò của tốn thương loét bê mặt mảng xơ vữa

Loét mảng xơ vữa

Ngheo lipid Giau proteoglycan

Chết tế bào nội mô theo chương trình

Thâm nhiễm thứ phát bạch cầu đa nhân

Hay gặp ở nữ giới

Triglyceride cao

Nứt vỡ mảng xơ vữa

Giàu lipid

Nghéo collagen, vo fibrin mong

Rất nhiêu tế bào viêm Chết tế bào cơ trơn theo chương trình

Nhiéu bạch câu đơn nhân và đại thực bào

Hay gặp ở nam giới

LDL cao

Cơ chế tốn thương trong hội chứng vành cấp

A| Plaque rupture -B! Plaque erosion || Calcified nodule

Tổn thương loét:

- _BN trẻ tuổi hơn

- Thường biểu hiện hội chứng vành cấp không ST chênh lên

- Thuong gây hẹp lệch tâm

e A’

Tổn thương viêm chiếm vai trò quan trọng

trong cơ chế hội chứng mạch vành cấp

«-

mg moi ngay sau do co men tim thap : "

hon va dién thiéu mau co tim trén MRI i we

Diện NMCT trên MRI

Circulation 2015 Oct 13;132(15):1395-403

Chan đoán hội chứng mạch vành cấp

Implications of Introducing

o0œ=mœwwwxwexơœame=wwnu ORO Re ane eR RE RANGE (oe eS 5 œ0 WOWOMEMNDTNTNAMertTNNOoOok: VOR ORR OO T RRO RRR GS (eee 5 0 ©

TF ENMTORT AHMED TK ENME ORT NAHM TTTY

Gia tri loai trw NMCT cua xét nghiệm hsTnT

Undetectable High-Sensitivity Cardiac Troponin T Level in the

Emergency Department and Risk of Myocardial Infarction

Objectives This study sought to evaluate if an undetectable (<5 ng/1) high-sensitivity cardiac troponin T (hs-cTnT) level and

an electrocardiogram (ECG) without signs of ischemia can rule out myocardial infarction (MI) in the emergency department (ED)

Background Chest pain is a common symptom often associated with benign conditions, but may be a sign of MI Because there

is no rapid way to rule out Mi, many patients are admitted to the hospital

Methods All patients who sought medical attention for chest pain and had at least 1 hscTnT analyzed during 2 years at

the Karolinska University Hospital, Stockholm, Sweden, were included We calculated the negative predictive values

of an undetectable hs<cTnT and ECG without ischemia for MI and death within 30 days

and 18% had >14 ng/L During 30-day follow-up, 39 (0.44%) patients with undetectable hs-cTnT had a MI, of whom

15 (0.17%) had no ischemic ECG changes The negative predictive value for Mi within 30 days in patients with undetectable hs-cTnT and no ischemic ECG changes was 99.8% (95% confidence interval [CI]: 99.7 to 99.9) The

negative predictive value for death was 100% (95% Ck 99.9 to 100)

Conclusions All patients with chest pain who have an initial hs-cTnT level of <5 ng/1 and no signs of ischemia on an ECG have

a minimal risk of MI or death within 30 days and can be safely discharged directly fromthe ED (J Am Coll Cardiol

2014;63:2569-78) © 2014 by the American College of Cardiology Foundation

Giá trị loại trừ NMCT của xét nghiệm hsTnT

—— 5 nq/Lto 99th centile

Tham do chan doan hinh anh

C Coronary revascularsation

A CHD death and myocardial infarction 15¬

Standard care 2073 1550 837 316 Stndwdar 2073 1413 755 276

Thu nghiém SCOT-HEART

4416 bệnh nhân đau ngực, nghi ngờ do bệnh ĐMV

Chụp MSCT động mạch vành giảm tỉ lệ tử vong và NMCT Chụp MSCT động mạch vành tăng tỉ lệ can thiệp ĐMV

¢ MRI mach mau có giá trị tương

đương MSCT mach mau

¢ Chup PET voi !8F-FDG đánh giá tổn

‘ea Lancet 2014;383(9918):705-713 HÔI NGHỊ TIM MACH —

^Ÿ.Z J Am Coll Cardiol 2014;63(10):989-999 TOAN QUOC 2OIG oy

HOtTIM MACH HOC QUOC GIA VIET NAM

Leading Diagnosis of Unstable Angina or Non-ST-Elevation Myocardial Infarction

\ t4: Xu / \ #8: Unequivocally #9:ECGsandcIn #10:ECGsor cTn

` Positive Negative Bord

#3: initial initial cTn or

ischemia additional 6 and cin

SCPC/SNMMI/STR/STS Appropriate Utilization J Am Coll Cardiol 2016;67(7):853-879

Department Patients with Chest Pain: A joint

document of the American College of Radiology |

American College of Cardiology Appropriate | [0Ä \ qUốc 2 6

Use Criteria Task Force , Tu

FT AICUL TIAA BAAD

Điêu trị hội chứng mạch vành cấp

1 Điều trị thuốc kháng kết tập tiểu cầu

° Nhóm thuốc nào

¢ Thoi gian dung bao lâu

2 Thuốc kháng kết tập tiểu câu kép và thuốc chống đông

Khuyén cao ACC 2016:

Thuoc UCKTTC kép trên BN HCMVC được can thiệp

Thuốc ức chế P2Y12 (Ticagrelor, Clopidogrel, Prasugel) nên được sử dụng tối

thiểu 12 tháng trên bệnh nhân HCVC (ST chênh hoặc ST không chênh) được

điêu trị KTC kép sau khi đặt stent (BMS/DES),

bệnh nhân được điều trị thuốc KTC kép

Ticagrelor được ưu tiên hơn Clopidogrel khi sử dụng duy trì thuốc ức chế

P2Y12 trên bệnh nhân HCVC (ST chênh hoặc ST không chênh) được điêu trị KTC kép sau khi dat stent

B-R

trên bệnh nhân HCVC (ST chênh hoặc ST không chênh) được điêu trị KTC kép

sau khi đặt stent mà không có nguy cơ xuất huyết cao và không có tiên sử đột

life is why”

Khuyén cao ACC 2016:

Thuôc UCKTTC kép trên BN HCMVC được điều trị nội khoa bảo tôn

Recommendations

Thuốc ức chế P2Y12 (Ticagrelor, Clopidogrel) nên được sử dụng tối thiểu 12

tháng trên bệnh nhân HCVC điều trị nội khoa bảo tôn (không can thiệp tái tưới máu hoặc tiêu sợi huyết) và được sử dụng thuốc KTC kép

Liêu khuyến cáo sử dụng hàng ngày của Aspirin là 81mg (75mg — 100mg) trên

bệnh nhân được điêu trị thuốc KTC kép

Ticagrelor được ưu tiên hơn Clopidogrel khi sử dụng duy trì thuốc ức chế

P2Y12 trên bệnh nhân HCVC ST không chênh được điều trị nội khoa bảo tôn

(không can thiệp tái tưới máu hoặc tiêu sợi huyết)

Có thể dùng thuốc KTC kép kéo dài hơn 12 tháng trên bệnh nhân HCVC điều

trị nội khoa bảo tôn (không can thiệp tái tưới máu hoặc tiêu sợi huyết) không

dung nạp thuốc KTC kép mà không có biến cổ xuất huyết hoặc không có nguy

cơ xuất huyết cao (tiền sử xuất huyết với thuốc KTC kép, dùng liệu pháp

Hiệu quả của các thuốc kháng tiểu câu

(so với giả dược) 7 (so với clopidogrel) 7 (so với clopidogrel) 7 (so với clopidogrel)

CURE Trial Investigators N Engl J Med 2001; 345: 494-502; Wallentin L, et al N Engl J Med 2009;361:1045-—1057; Wiviott SD

et al New Engl J Med 2007;357:2001-2015; Steg PG, et al Lancet, 2013;382:1981-92.

Thuốc kháng tiểu câu kép: bao lâu là đủ?

DAPT kéo dài _ Âspirin đơn độc

Risk Ratio (95% Cl)

Phân tích gộp 33500 bệnh nhân từ 6 thử nghiệm lâm sàng

Nghiên CUU DAÀPL

& Ol Bick 1L69ƒUJ6Uƒ EUQ2

` x IAJOUƒH2 tVLí6L EULOI|LLSU[ 2£fIqA DLnE

—

Dùng thuốc khang tiéu cau kép vs Aspirir ED

—

20- Ticagrelor, 90 mg vs placebo: Ticagrelor, 60 mg vs placebo:

Thuốc kháng kết tập tiểu câu

phối hợp thuốc chống đông

Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking

oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous

coronary intervention: an open-label, randomised,

Willern | M Dewilde, Torn Oirbans, Freek W A Verheugt, Johannes C Kelder, Bart | GL De Smet, Jean-Paul Herrman, Tor Adriaenssens, Mathias Vrolix

Antonius AC M Heestermans, Marije M Vis, jan G P Tijsen, Armoud W van “t Hof, jurrién M ten Berg, for the WOEST study investigator:

100— —— Triple-therapy group 100— —— Triple-therapy group

Double-therapy group Double-therapy group

0.6

0.4

e a’

Bien Co re tim mach ở bệnh nhân rung nhĩ

sau can thiệp ĐMV

Lựa chọn chiến lược điều trị cho bệnh nhân hội chứng mạch

vành cấp không có ST chênh lên

Đau ngực tái phát

Triệu chứng thiếu máu cơ tim khi nghỉ hoặc khi gắng sức tối thiểu, dù đã điều trị nội khoa tối ưu

Tăng men tim

ST chênh xuống mới xuất hiện

Triệu chứng của suy tim hoặc hở van hai lá nặng lên

Can thiép DMV Thăm dò không xâm nhập: nguy cơ cao

Tình trạng huyết động không ổn định Nhịp nhanh thất bên bỉ

Tiên sử can thiệp DMV trong vong 6 tháng

Tiên sử CABG

Nguy cơ cao theo thang điểm TIMI hay GRACE

Đái tháo đường type 2 Suy tim EF < 40%

|

Nguy cơ thấp theo thang điểm TIMI, GRACE

Jneid H, Anderson JL, Wright RS, et al 2012 ACCF/AHA focused update of the guideline for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation

myocardial infarction (updating the 2007 guideline and replacing the 2011 focused update): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Am Coll Cardiol 2012;60:645-681.

ESC Guideline: Thời điểm chụp ĐMV trong hội chứng vành cấp khong có ST chênh lên

°Rối loạn nhịp thất đe doa tính mạng

°Huyết động không ổn định

f -Biến đổi men tim " GD 1091227 0g

Thời gian cửa-bóng

Year of Procedure Year of Procedure

All patients 19,964 24,101 25,728 27,245 Age >75 yr 2947 3738 4073 4363

Deaths 938 1,108 1,190 1,268 Deaths 368 420 464 486

& 90- 86 3 E 90- 88.8 Median door-to-balloon time

2 Median door-to-balloon time ễ s40 (P=0.001)

Year of Procedure Year of Procedure

Thời gian cửa bóng giảm di

Nhưng thời gian nằm viện

và tỉ lệ tử vong ít thay đổi

Có thể do các nguy cơ cao

cua BN khi can thiép DMV

rat som

Tuy nhién, giam thoi gian

cửa-bóng vẫn giữ vai trò

quan trọng

— HÔINGE SăieuS/S› xa

MÍ NHIẶU

T0ÀN UP, > 201 5

sọ 10 5 20 5 30 đến tỉ lệ tử vong thấp hơn

Number at risk

B 7 we i.’ PA

WY Lancet 2015;385(9986):2465-2476 TAN a0 tag

HOt TIM MACH HOC QUOC GIA VIET NAM

V# NAM MATICINAL HEART ANWOCIAT ION

Can thiệp động mạch vành “dự phòng”

Nghiên cứu PRAMI

N Engl J Med 2013;369(12):1115-1123

Nghiên cứu CvLPRIT

J Am Coll Cardiol 2015;65(10):963-972

° NMCT có rối loạn huyết động: can thiệp

Related Artery (IRA)

°Ò NMCT huyết động ổn định, chỉ can thiệp

Complete Lesion-Only

Treat IRA and Treat Treat IRA Only

° NMCT huyết động ổn định, cân nhắc tái

tưới máu toàn bộ: khuyến cáo IIb)

-Ồ - Các nghiên cứu khác đang tiếp diễn:

COMPLETE, COMPARE ACUTE

Thu nghiém IMPROVE-IT: simvastatin 40 mg ee eee

ears since Randomization

Cac bién phap diéu tri khac

Ơ bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên,

metoprolol làm giảm diện tích nhồi máu trên

MRI và cải thiện LVEF, giảm tỉ lệ phải cấy ICD

iv metoprolol Control

Patients undergoing MRI

Cac bién phap diéu tri khac

Cardiol 2 1-79 TON quéc 2016

a aes