Tối Ưu Điều Trị Hội Chứng Mạch Vành Cấp Có Rung Nhĩ

Điều trị nội khoa LAD ostium Câu hỏi lâm sàng... Chiến lược Đặc điểm bệnh nhân Can thiệp ĐMV Đau ngực tái phát Triệu chứng thiếu máu cơ tim khi nghỉ hoặc khi gắng sức tối thiểu, dù

Tối ưu điều trị hội chứng mạch vành cấp

có rung nhĩ

BS Đinh Huỳnh Linh Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam

Bộ môn Tim mạch, trường Đại học Y Hà Nội

Hội nghị Tim mạch toàn quốc 2015

Ca lâm sàng

• Bệnh nhân nữ 74 tuổi

• Tiền sử NMCT năm 2012, đã đặt stent RCA III Tiền sử THA Tiền sử rung nhĩ phát hiện từ 6 tháng trước Đang điều trị ngoại trú bằng aspirin, statin, UCMC, Sintrom 4 mg

• Vào viện vì đau ngực trái kiểu mạch vành

– Rung nhĩ TS 84 CK/phút Q ở DII, DIII, aVF

– Không biến đổi ST-T ở các chuyển đạo khác

• Siêu âm tim: EF 35%

• Men tim: troponin 0.026

Câu hỏi 1:

Điều trị trước thủ thuật chụp ĐMV?

A Thêm kháng tiểu cầu kép Can thiệp ĐMV bất kể INR

B Thêm kháng tiểu cầu kép Can thiệp ĐMV nếu INR < 3

C Chỉ thêm aspirin Can thiệp ĐMV

D Chỉ thêm clopidogrel/ticagrelor Can thiệp ĐMV

E Tạm ngừng thuốc chống đông Điều trị nội khoa

LAD ostium

Câu hỏi lâm sàng

Chiến lược Đặc điểm bệnh nhân

Can thiệp ĐMV

Đau ngực tái phát Triệu chứng thiếu máu cơ tim khi nghỉ hoặc khi gắng sức tối thiểu, dù đã điều trị nội khoa tối ưu

Tăng men tim

ST chênh xuống mới xuất hiện Triệu chứng của suy tim hoặc hở van hai lá nặng lên Thăm dò không xâm nhập: nguy cơ cao

Tình trạng huyết động không ổn định Nhịp nhanh thất bền bỉ

Tiền sử can thiệp ĐMV trong vòng 6 tháng Tiền sử CABG

Nguy cơ cao theo thang điểm TIMI hay GRACE Đái tháo đường type 2

Suy tim EF < 40%

Điều trị bảo tồn

Nguy cơ thấp theo thang điểm TIMI, GRACE Bệnh nhân từ chối can thiệp (đối tượng nguy cơ thấp)

Lựa chọn chiến lược điều trị cho bệnh nhân hội chứng mạch

vành cấp không có ST chênh lên

Jneid H, Anderson JL, Wright RS, et al 2012 ACCF/AHA focused update of the guideline for the management of patients with unstable elevation myocardial infarction (updating the 2007 guideline and replacing the 2011 focused update): a report of the American College of Cardiology

angina/non-ST-Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Am Coll Cardiol 2012;60:645-681

LAD ostium

Tiên lượng lâm sàng

LAD ostium

Tiên lượng lâm sàng

*Tử vong tim mạch, NMCT, hay đôït quỵ

The CURE Investigators N Eng J Med August 2001

Clopidogrel +ASA

Câu hỏi 1:

Điều trị trước thủ thuật chụp ĐMV?

A Thêm kháng tiểu cầu kép Can thiệp ĐMV bất kể INR

B Thêm kháng tiểu cầu kép Can thiệp ĐMV nếu INR < 3

Lưu ý: Dược động học của warfarin và NOAC

C Chỉ thêm aspirin Can thiệp ĐMV

D Chỉ thêm clopidogrel/ticagrelor Can thiệp ĐMV

E Tạm ngừng thuốc chống đông Điều trị nội khoa

LAD ostium

Câu hỏi lâm sàng

Terumo’s Runthrough Hypercoat seemed to cross

Hẹp khít 90% đoạn gần LAD Hẹp khít 99% đoạn II LAD

Tắc hoàn toàn nhánh Diagonal 2

Chụp động mạch vành

Stent RCA thông tốt

Câu hỏi 3:

Hướng can thiệp ĐMV?

A.Nong bóng đơn thuần

LAD ostium

Các biến cố lâm sàng

Fauchier L et al Comparison of frequency of major adverse events in patients with atrial fibrillation receiving

bare-metal versus drug-eluting stents in their coronary arteries Am J Cardiol 2012 Jul 1;110(1):7-12

LAD ostium

Nguy cơ xuất huyết sau đặt stent

ở bệnh nhân rung nhĩ

Fauchier L et al Comparison of frequency of major adverse events in patients with atrial fibrillation receiving

bare-metal versus drug-eluting stents in their coronary arteries Am J Cardiol 2012 Jul 1;110(1):7-12

LAD ostium

Nguy cơ xuất huyết sau đặt stent

ở bệnh nhân rung nhĩ

LAD ostium

Nguy cơ xuất huyết sau đặt stent

ở bệnh nhân rung nhĩ

P=0.13

Câu hỏi 3:

Hướng can thiệp ĐMV?

A.Nong bóng đơn thuần

Diễn biến lâm sàng

• Bệnh nhân được dùng thuốc kháng tiểu cầu kép liều loading

• Bệnh nhân được đặt stent phủ thuốc LAD I-II Sau thủ thuật người bệnh ổn định

• 1 ngày sau can thiệp, bệnh nhân xuất hiện mệt nhiều

– Không có triệu chứng mất máu

• Siêu âm tim: màng ngoài tim không có dịch EF 37%

• Vết chọc mạch khô, không chảy máu (can thiệp đường ĐM quay)

• Men tim: không tăng

ĐTĐ sau can thiệp

Câu hỏi 4:

Hướng xử trí trong trường hợp này?

A.Dùng thuốc vận mạch để nâng huyết áp

B Đặt bóng ngược dòng ĐMC để nâng huyết áp

LAD ostium

Rung nhĩ và suy tim

Câu hỏi 4:

Hướng xử trí trong trường hợp này?

A Dùng thuốc vận mạch để nâng HA

Thuốc vận mạch  co bóp cơ tim, nặng thêm tình trạng rung nhĩ và suy tim

B Đặt bóng ngược dòng ĐMC để nâng huyết áp

Không phải sốc tim

Điện tâm đồ

Điện tâm đồ sau truyền amiodarone

Câu hỏi 5:

Điều trị dài hạn bệnh nhân sau can thiệp ĐMV?

A.Dùng DAPT + kháng vitamin K

TIMI RISK Score

http://www.mdcalc.com/timi-risk-score-for-uanstemi/

Nguy cơ tắc mạch

TIMI RISK Score

http://www.mdcalc.com/timi-risk-score-for-uanstemi/

Nguy cơ xuất huyết

12000 bệnh nhân rung nhĩ có NMCT được can thiệp động mạch vành

Biến cố tim mạch ở các nhóm

Morten Lamberts JACC Vol 62, No 11, 2013

Câu hỏi 5:

Điều trị dài hạn bệnh nhân sau can thiệp ĐMV?

A.Dùng DAPT + kháng vitamin K

Xin cảm ơn sự chú ý của quý vị đại biểu!