Gãy cột sống đoạn ngực thắt lưng

Bảng 25-32 Điều trị gãy cột tr ước hoặc cột giữa vững ở cột sống ngực thắt lưng  Điều trị ban đầu bằng thuốc giảm đau và nằm nghỉ ngơi tại giường thư giãn trong 1-3 tuần..  Chụp Xquang

25.7 GÃY CỘT SỐNG NGỰC – THẮT LƯNG

64% gãy cột sống xảy ra tại vùng bản lề ngực -thắt lưng, thường ở đoạn T12-L1 70% trong số này không biểu hiện tổn thương thần kinh tức thì

BA CỘT CHUẨN

Sự phân chia cột sống thành 3 cột chuẩn của Denis ( được mô tả dưới đây và minh hoạ ở hình 25 -12) đã

cố gắng xác định tiêu chuẩn mất vững của gãy cột sống ngực - thắt lưng trên CT Việc phân chia này nói chung có giá trị tiên lượng tốt, tuy nhiên, bất kỳ sự cố gắng đưa ra “qui tắc” nào cũng sẽ có một vài bất cập nội tại của nó

1 Cột trước: bao gồm nửa trước của đĩa đệm v à thân sống ( gồm nửa trước vòng xơ cộng với dây chằng dọc trước

2 Cột giữa: nửa sau của đĩa đệm và thân sống ( gồm vách s au của thân sống và nửa sau vòng xơ) và dây chằng dọc sau

3 Cột sau: phức hợp xương phía sau ( cung sau) cùng với phức hợp dây chằng phía sau đi kèm ( dây chằng trên gai và liên gai, mặt khớp và bao khớp, dây chằng vàng) Tổn thương cột sau đơn độc không gây mất vững

Hình 25-12 Ba cột chuẩn của cột sống

PHÂN LOẠI CÁC TỔN THƯƠNG NHẸ VÀ NẶNG

TỔN THƯƠNG NHẸ

Tổn thương chỉ liên quan tới một phần của 1 cột và không dẫn đến mất vững cấp tính ( khi không kèm tổn thương nặng) Bao gồm:

1 Gãy mấu ngang: thông thư ờng thần kinh còn nguyên vẹn ngoại trừ ở 2 khu vực:

A L4-5  tổn thương đám rối thắt lưng cùng (có thể có phối hợp với tổn thương thận, kiểm tra U/A máu)

B T1-2  tổn thương đám rối cánh tay

2 Gãy mấu khớp hoặc phần liên khớp ( pars intercirticularis)

3 Gãy mấu gai đơn độc: ở cột sống ngực-thắt lưng: thông thương do chấn thương trực tiếp, thường khó phát hiện trên phim x -quang thường

TỔN THƯƠNG NẶNG

Phân loại McAfee mô tả có 6 loại gãy chính Một hệ thống đơn giản hóa với 4 loại sau ( xem bảng 25-31)

1 Gãy xẹp ( compression fracture): sự tổn thương của cột trước do đè nén Cột giữa còn nguyên (

khác với 3 loại tổn thương nặng dưới đây), hoạt động như 1 đòn bẩy

A 2 phân loại (subtype):

1 Bên ( hiếm)

2 Trước: hầu hết ở giữa T6-T8 và T2-L3

a x quang cột sống nghiêng: thân sống có hình nêm góc nhọn về phía trước Không làm giảm chiều cao tường sau thân sống, không bán trật khớp

b lâm sàng: không dấu tổn thương thần kinh

2 gãy vỡ (burst fracture): nén dồn hoàn toàn theo trục  đè ép thân sống  tổn thương đè ép cột

trước và giữa Xảy ra chủ yếu ở bản lề ngực – thắt lưng, thường ở giữa T10 và L2

Bảng 25-31 Tổn thương cột trong 4 loại chính ở tổn thương cột sống

chấn thương nghiêm trọng

Gãy trật xẹp, xoay, trượt đứt, xoay, trượt

A 5 phân loại (subtype): ( gãy vỡ L5 có thể thành lập 1 phân loại hiếm, xem trang 748)

1 Gãy cả 2 tấm tận cùng ( end-plates): thấy ở vùng cột sống thắt lưng thấp ( nơi mà khi nén ép theo trục  cột sống ưỡn thêm, khác với vùng cột sống ngực, khi có lực dồn theo trục  gập lại)

2 Gãy tấm tận cùng trên: là loại gãy vỡ thường gặp nhất, gặp ở vùng bản lề cột sống ngực-thắt lưng Cơ chế = lực nén dồn trục + gập

3 Gãy tấm tận cung dưới: hiếm

4 Gãy vỡ xoay: thường giữa thắt lưng Cơ chế = lực nén dồn trục + xoay

5 Gãy vỡ gập 1 bên: cơ chế = lực dồn trục + gập sang bên ( nghiêng 1 bên)

B Đánh giá trên hình ảnh học:

1 X quang nghiêng: gãy phần vỏ của tường sau thân sống, mất chiều cao phía sau thân sống, mảnh xương vỡ từ tấm tận cùng lùi vào ống sống

2 X quang thẳng: gia tăng khoảng cách giữa 2 chân cung, vỡ thẳng đứng ( vertical fracture) của bản sống ( lamina), các mặt khớp bẹt ra (splaying of facet joints) : sự gia tăng khoảng cách 2 chân cung cho biết tổn thương cột giữa

3 CT: cho thấy gãy tường sau đốt sống với xương lùi vào t rong ống sống ( trung bình: tắc nghẽn 50% ống sống), gia tăng khoảng cách giữa 2 chân cung với sự bẹt

ra của cung sau ( bao gồm cả các mặt khớp)

4 Tủy đồ (Myelogram): thấy chỗ khuyết trung tâm lớn

C Lâm sàng: tùy thuộc vào tầng bị tổn thương ( tuỷ sống ngực nhạy cảm hơn và ít khoảng trống hơn v ùng chóp tủy), sự chấn động ngay lúc gãy và độ dài của đoạn ống sống bị tắc nghẽn

 # 50% không có bất thường ngay lần khám đầu tiên (một nửa trong số này tái hiện tình trạng tê chân, dị cảm kiến bò, và/hoặc yếu có từ lúc đầu sau khi tình trạng chấn thương dịu đi)

 ở bệnh nhân có tổn thương thần kinh, chỉ 5% có liệt hoàn toàn 2 chân

3 Gãy kiểu đai an toàn (Seat-belt fracture): gập  lún cột trước và tổn thương đứt cả 2 cột giữa

và sau

A 4 phân loại:

1 Gãy tình cờ ( chance fracture): 1 tầng, xuyên qua xương.

2 1 tầng, xuyên qua các dây chằng

3 2 tầng, xuyên qua xương ở cột giữa, xuyên qua dây chằng ở cột trước và sau

4 2 tầng, xuyên qua dây chằng ở cả 3 cột

B Đánh giá trên hình ảnh:

1 X quang thường: gia tăng khoảng cách liên gai, gãy phần liên khớp (pars interarticularis fracture), tách đôi theo đường ngang của các chân cung và mỏm ngang Không có bán trật khớp

2 CT: nghèo nàn ở loại này ( hầu hết đường g ãy nằm theo bình diện của CT cắt ngang) Có thể phát hiện gãy phần liên khớp (pars)

C Lâm sàng: không dấu tổn thương thần kinh

4 Gãy trật (fracture – dislocation): tổn thương cả 3 cột do đè ép, căng, xoay hoặc tr ượt  bán

trật hay trật khớp

A X quang thường: đôi khi, có thể không phát hiện hết các tổn thương trên hình x-quang Tìm kiếm các dấu hiệu tổn thương gợi ý khác ( gãy đa xương sườn, gãy mấu khớp cùng bên, gãy các mỏm gai, gãy bản sống theo đường ngang )

B 3 phân loại:

1 Gập xoay: đứt toàn bộ cột sau và cột giữa, cột trước bị xẹp  hình nêm có góc về phía trước

a X quang nghiêng: bán trật hay trật Tường sau thân sống được bảo tồn Tăng khoảng cách liên gai

b CT: xoay và chồi xương của thân sống làm giảm đường kính ống sống Dời vị trí mặt khớp ( jumped facets)

c lâm sàng: 25% không có tổn thương thần kinh, trong những trường hợp có dấu thần kinh thì 50% liệt hoàn toàn 2 chân

2 Trượt: gãy cả 3 cột ( bao gồm cả dây chằng dọc trước)

a khi chấn thương tác động trực tiếp từ sau tới trước ( thường gặp hơn), thân sống phía trên trượt về phía trước làm gãy cung sau ( bản sống trôi dạt

tự do) và mặt khớp trên của đốt sống dưới

b lâm sàng: tất cả 7 trường hợp bị liệt hoàn toàn 2 chân

3 Gập đứt (flexion distraction):

a hình ảnh học giống với gãy kiểu đai thắt lưng cộng với bán trật khớp hoặc cột trước bị lún > 10 -20%

b lâm sàng: dấu tổn thư ơng thần kinh ( không hoàn ở 3 trường hợp,1 trường hợp tổn thương hoàn toàn

CÁC TỔN THƯƠNG LIÊN QUAN

Cùng với các tổn thương trên, còn có các tổn thương liên quan gồm: tấm tận cùng của đốt sống bị nhổ bật ra, các tổn thương dây chằng, gãy hông và khung chậu

GÃY CỘT SỐNG NGỰC – THẮT LƯNG : SỰ VỮNG VÀ CÁCH ĐIỀU TRỊ

Sự mất vững được phân loại như sau:

 Độ 1: mất vững cơ học

 Độ 2 : mất vững thần kinh

 Độ 3 : mất vững cơ học và thần kinh

Bảng 25-32 Điều trị gãy cột tr ước hoặc cột giữa vững ở cột sống ngực thắt lưng

 Điều trị ban đầu bằng thuốc giảm đau và nằm (nghỉ ngơi tại giường) thư giãn trong 1-3

tuần

 Bớt đau là 1 chỉ định tốt để bắt đầu vận động, có hay không có sử dụng cố định ngoài (áo

nẹp, nẹp Boston hoặc TLSO trong khoảng 12 tuần) tùy thuộc vào mức độ gù

 Có thể lựa chọn tạo hình đốt sống ( +/- chỉnh gù) (xem trang 750).

 Chụp Xquang cột sống một cách hệ thống để phát hiện biến dạng tiến triển.

Tổn thương cột trước

Tổn thương cột trước đơn độc thường vững và cách điều trị được liệt kê trong bản 25 -32 một số ngoại lệ sau đây có thể là mất vững ( độ 1 ) và thường cần phải mổ:

1 Gãy xẹp đơn độc với:

A Mất 50% chiều cao có gập góc ( đặc biệt nếu phần trước của hình nêm làm thành 1 điểm)

B Góc gù > 400 (hoặc > 25%) tại 1 đoạn

C ống sống còn lại ≤ 50% so với bình thường

2 ≥ 3 đốt gãy xẹp liên tiếp

3 Tổn thương thần kinh

4 Gãy cột sau hoặc tổn thương cột giữa tối thiểu trở lên

5 Gù tiến triển: nguy cơ của gù tiến triển tăng lên khi mất chiều cao tường trư ớc thân sống > 75% Nguy cơ gù tiến triển của gãy xẹp cột sống thắt lưng cao hơn cột sống ngực

Tổn thương cột giữa

Mất vững ( thường chỉ định phẫu thuật) với những ngoại lệ vững sau được coi là vững ( tổn thương vững

có thể đựơc điều trị theo những liệt kê trong bảng 25-32):

1 trên T8 nếu các xương sườn và xương ức còn nguyên vẹn ( tạo sự vững phía trước)

2 Dưới L4 nếu các thành phần phía sau còn nguyên

3 Gãy tình cờ (xẹp cột trước, gãy cột giữa)

4 Gãy cột trước với tổn thương cột giữa tối thiểu

Gãy cột sau

Không phải mất vững cấp tính trừ phi đi kèm với tổn thương cột giữa ( dây chằng dọc sau và nửa sau của vòng xơ) Tuy nhiên, có thể tiến triển đến mất vững mạn tính với biến dạng gù ( đặc biệt ở trẻ em)

Tổn thương loại “ đai an toàn“ m à không có tổn thương thần kinh

Không có nguy hiểm tổn thương thần kinh tức thì Hầu hết được điều trị bằng cố định ngoài tư thế ưỡn ( ví dụ: nẹp cố định ngực – thắt lưng – cùng thẳng đứng)

Gãy trật

Không vững Lựa chọn điều trị:

1 phẫu thuật giải ép và làm vững: thường cần thi ết trong những trường hợp:

a xẹp > 50% chiều cao và có gập góc

b Hoặc góc gù > 400( hoặc > 25%)

c Hoặc có dấu thần kinh

d Hoặc mong muốn rút ngắn thời gian nằm tại giường

2 Nằm tại chỗ kéo dài: chọn biện pháp này khi không hiện diện các điều trên

Gãy vỡ (burst fracture)

Không phải tất cả các gãy vỡ đều giống nhau Một số gãy vỡ thậm chí có thể gây tổn thương thần kinh ( cho dù không phải là tổn thương thần kinh ngay lúc đầu) Những mảnh vỡ của cột giữa nằm trong ống sống gây nguy hiểm cho những cấu trúc thần kinh Người ta đưa ra những tiêu chuẩn để chẩn đoán phân biệt giữa gãy vỡ nhẹ và nặng như sau: điều trị phẫu thuật cho tất cả bệnh nhân có tổn thương thần kinh 1 phần, hoặc có biến dạng gập góc ≥ 200, đường kính ống sống còn lại ≤ 50% so với bình thường, hoặ c chiều cao bờ trước thân sống ≤ 50% bờ sau

Gãy vỡ L5: những gãy loại này vô cùng hiếm, ở tầng này rất khó bắt dụng cụ để làm vững cột sống Tuy

nhiên, nếu không có tổn thương thần kinh hoặc tổn thương nhẹ thì nên chỉ định điều trị bảo tồn Bất chấp điều trị ( regardless of treatment) bệnh nhân có thể sẽ mất #150ưỡn đốt sống giữa L4 và xương cùng Có thể xảy ra tổn thương thần kinh vĩnh viễn

Trước đây khi điều trị bảo tồn người ta thường đề nghị nghỉ ngơi tại giường 6 -10 tuần, sau đó vận động với áo nẹp Gần đây hơn, chỉ khuyến cáo nằm nghỉ ngơi tại giường 10 -14 ngày Bệnh nhân nên được mang nẹp chỉnh hình cột sống ngực -thắt lưng-cùng phù hợp có nẹp bó đùi không cử động một bên trong tư thế gập 100(ở một trong hai bên, để giảm cử động đoạn gãy) Việc vận động nên được thực hiện rất từ từ trong giới hạn đau cho phép Nên mặc áo nẹp khoảng 4-6 tháng, và chụp X-quang 1 cách hệ thống để loại trừ biến dạng tiến triển

Nếu có chỉ định phẫu thuật, dùng nẹp vis bắt qua chân cung bằng lối sau để cố định làm cứng đ oạn L4-S1

SỬ DỤNG PHƯƠNG TIỆN TRONG MỔ CỘT SỐNG

Trước đây người ta vẫn thường nghĩ rằng những mảnh rời nằm trong ống sống là những đứt đoạn đơn thuần nên chỉ cần “ kéo“ những mảnh rời trở về vị t rí bình thường của nó là được ( ligamentotaxis) Tuy nhiên, điều đó đòi hỏi dây chằng dọc sau phải còn nguyên vẹn ( không thể là những trường hợp tổn thương cột giữa), và dù như vậy kết quả đó cũng không chắc đảm bảo Siêu âm trong lúc mổ có thể cho thấy những mảnh vỡ còn lại trong ống sống, và nếu cần những mảnh v ỡ này có thể đóng chặt ra phía trước khỏi ống sống, ví dụ dùng dụng cụ đóng cột sống sypert

Việc sử dụng phương tiện kết hợp xương phía trước cột sống thắt lưng thấp rất khó khăn và thường không chỉ định cho đoạn dưới L4

Nhiễm trùng vết mổ

Nhiễm trùng vế t mổ hậu phẫu có dùng phương tiệ n kết hợp xương thường do staph.aureus, có thể đáp ứng với kháng sinh sử dụng kéo dài mà không cần lấy bỏ nẹp vis Đôi khi cũng cần phải lấy bỏ phương tiện kết hợp xương và mảnh vỡ phối hợp với sử dụng kháng sinh

GÃY CỘT SỐNG DO LOÃNG XƯƠNG

Loãng xương được định nghĩa là tình trạng yếu ớt của xương là kết quả của giảm khối lượng xương, thoái hóa xương ở mức vi cấu trúc hoặc cả hai Gặp chủ yếu ở những phụ nữ da trắng lớn tuổi, hiếm xảy ra ở trước tuổi mãn kinh Nguy cơ gãy xẹp cột sống do loãng xương có triệu chứng trong suốt cuộc đời là 16% ở phụ nữ, 5% ở đàn ông Mỗi năm có khoảng 700 000 gãy xẹp đốt sống ở Mỹ

Những bệnh nhân này thường được phát hiện gãy xẹp đốt sống đáng kể trên phim X-quang thường, được chụp khi thấy đau lưng sau một lần té tưởng chừng như là nhẹ CT thường cho thấy 1 khối xương lớn lùi vào ống sống

Các yếu tố nguy cơ

Những yếu tố làm gia tăng nguy cơ loãng xương bao gồm:

1 trọng lượng cơ thể < 58kg

2 hút thuốc lá

3 bệnh nhân hay người thân cấp 1 bị gãy đốt sống thấp do chấn thương

4 thuốc:

A uống rượu nhiều

B Các thuốc chống động kinh ( đặc biệt phenytoin)

C Warfarin

D Sử dụng steroid

1 Các thay đổi ở xương có thể thấy khi dùng Prednisone 7,5mg/ngày trên 6 tháng

2 Gãy cột sống xảy ra ở 30%-50% bệnh nhân sử dụng glucocorticoide kéo dài

5 phụ nữ sau mãn kinh

6 nam giới trải qua liệu pháp điều trị giảm androgen ( ví dụ: ung thư tiền liệt tuyến) Cắt tinh hoàn hay

≥ 9 liều chất đối kháng hormone phóng thích gonadotropin làm tăng nguy cơ lên 1,5 lần trong tất cả các gãy xương

7 Kém hoạt động thể lực

8 Cung cấp thiếu calci

Những yếu tố bảo vệ chống lại loãng xương bao gồm: tập thể dục mạnh và giảm mỡ thừa của cơ thể

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán trước gãy

1 không thể đo lường sự dễ gãy của xương.

2 Mối tương quan tốt nhất với tính dễ gã y của xương là đo mật độ xương trên X-quang (BMD)

A Điểm T: loãng xương được định nghĩa là > 2,5 độ lệch chuẩn (SD) dưới giá trị trung bình của người trẻ

B Điểm Z: so sánh với giá trị trung bình của những người bình thường cùng giới và tuổi:

i SD < -1 : thấp nhất 25%

ii SD < -2 : thấp nhất 2,5%

3 Bệnh nhân gãy xương do chấn thương nhẹ hoặc do xương dễ gãy được coi là loãng xương nếu BMD của họ lớn hơn những đường cắt tới hạn này

DEXA scan (đo sự hấp thu năng lượng đôi tia X): cách ưa chuộng hơn để đo BMD

1 đầu gần xương đùi: BMD ở vị trí này là tiên lượng tốt nhất cho những gãy xương trong tương lai

2 cột sống thắt lưng -cùng: là vị trí tốt nhất để đánh giá sự đáp ứng điều trị (cần tư thế nhìn trước sau và nghiêng, bởi vì tư thế trước sau thường đánh giá quá mức BMD)

Lưu ý sau gãy cột sống

1 Các nguyên nhân khác của gãy xương bệnh lý, đặc biệt là u tân sinh ( ví dụ: đa u tủy, ung thư vú di căn) cần phải được loại trừ

2 Những bệnh nhân trẻ bị loãng xương cần phải xác định những nguyên nhân gây loãng xương có thể điều trị được (cường giáp, lạm dụng steroide, cường tuyến cận giáp, chứng nhuyễn xương, hội chứng Cushing)

ĐIỀU TRỊ

NGĂN NGỪA LOÃNG XƯƠNG

Bổ sung liều cao calci trong suốt thời kỳ ấu thơ có thể làm gia tăng khối lượng xương đạt tới cao nhất Tập thể dục mang khối lượng nặng cũng giúp ngừa loãng xương Một số thuốc khác cũng có tác dụng như: estrogen (xem bên dưới), biphosphonates (alendronate và risedronate)và raloxifene

ĐIỀU TRỊ LOÃNG XƯƠNG ĐÃ HIỆN HỮU

Các thuốc làm gia tăng sự tạo xương bao gồm:

1 Liều thấp hormone tuyến cận giáp bổ sung gián đoạn: vẫn còn điều trị theo kinh nghiệm

2 Natri Fluoride: 75 mg/ ngày làm gia tăng khối lượng xương nhưng không làm giảm tần suất gãy xương một cách có ý nghĩa Uống 25 mg BID loại Natri Fluoride phóng thích chậm (Slow Fluoride® ), làm giảm tỉ lệ gãy xương nhưng có thể làm xương yếu hơn và có thể làm tăng nguy cơ gãy xương chậu Fluoride làm gia tăng nhu cầu Ca++, vậy nên phải bổ sung 800mg Ca++/ngày và 400UI vitamin D/ngày Không khuyến cáo dùng quá 2 năm

Các thuốc làm giảm sự hấp thu xương có hiệu quả kém trên xương xốp ( thấy chủ yếu ở cột sống và các đầu xương dài) Điều trị nội khoa bao gồm:

1 Estrogen: không thể dùng cho nam gi ới Có thể nhiều hiệu quả hơn nếu bắt đầu dùng sớm sau mãn kinh Vẫn còn thiếu 1 số lượng lớn nghi ên cứu theo dõi kéo dài Nghiên cứu cho thấy có gia

tăng khối lượng xương > 5% và giảm tỷ lệ gãy cột sống 50% Nguy cơ bệnh lý mạch vành cũng được giảm xuống nhưng có thể làm gia tăng nguy cơ ung thư vú (còn bàn cãi) và thuyên tắc tĩnh mạch sâu Ở những bệnh nhân chưa có thai lần nào, dùng thêm progestin làm giảm nguy cơ ung thư nội mạc tử cung, hoặc dùng Medroxyprogesterone acetate 10 mg/ngày trong 12  14

ngày/tháng hoặc liên tục 2,5 mg/ngày

2 calci: khuyến cáo hiện nay là 1000-1500 mg/ngày cho phụ nữ sau mãn kinh, uống trong bữa ăn

3 Vitamin D hoặc các sản phẩm tương tự: thường được dùng trong liệu pháp với Calci Thông thường với 400-800 UI vitamin D/ngày là đủ Nếu Ca++niệu vẫn duy trì ở mức thấp, có thể t hử dùng vitamin D liều cao ( 50.000 UI, 7-10 ngày) Bởi vì các chế phẩm liều cao đã không còn được lưu hành ở Mỹ nên có th ể dùng các chế phẩm tương tự như Calcifediol ( Calderol ® 50 µg/ngày) hoặc Calcitriol (Rocaltrol® có thể thử dùng tới liều 0,25 µg/ngày) cùng với việc bổ sung Ca++ Phải theo dõi nồng độ Ca++trong máu và nước tiểu khi dùng liều cao vitamin D hoặc chế phẩm tương tự

4 Calcitonin: được lấy từ nhiều nguồn, thường là lấy từ cá hồi Lợi ích trong ngăn ngừa gãy xương thì không tốt như giới thiệu

A Calcitonin cá hồi loại sử dụng không qua đường uống (Calcimar®, Miacalcin®): được chỉ định cho những bệnh nhân có chống chỉ định dùng estrogen Mắc tiền ( 1 500  3.000 USD/năm) và phải dùng đường tiêm bắp hoặc dướ i da 30-60% bệnh nhân có tạo kháng thể kháng thuốc làm mất tác dụng của nó Thông tin k ê toa : 0,5 ml (100U) calcitonin ( dùng với các chế phẩm bổ sung calci để ngăn ngừa cường tuyến cận giáp ) tiêm dưới da mỗi ngày

B Các dạng dùng qua đường mũi ( miacalcin® xịt mũi) kém hiệu quả 200-400 UI/ngày sử dụng cho 1 lổ mũi ( thay phiên các lỗ mũi h àng ngày), phối hợp với Ca++500mg/ngày và vitamin D

5 Biphosphonates: các chế phẩm tương tự được thay t hế carbon của pyrophosphate có ái lực cao với xương và ức chế hấp thu xương bằng cách tiêu diệt các hũy cốt bào Không chuyển hóa Duy trì tác dụng ở xương trong vài tuần

A Etidronate ( Didronel® ), thuốc thế hệ thứ nhất, có thể làm giảm tỷ lệ gãy thân sống,

chưa được xác nhận trên theo dõi lâu dài Không có FDA được công nhận cho loãng xương Có thể làm gia tăng nguy cơ gãy x ương chậu bởi vì ức chế sự cốt hoá của xương , tác dụng này có thể không xảy ra với các thuốc thế hệ 2, 3 được liệt kê dưới đây Thông tin kê toa: 400 mg uống mỗi ngày x 2 tuần sau đó bổ sung Ca++11-13 tuần

B Alendronate ( Fosamax®): có thể gây loét thực quản Thông tin kê toa: dự phòng: 5mg

uống mỗi ngày Điều trị: 10 mg uống mỗi ngày, uống lúc bụng đói ít nhất 30 phút trước bữa ăn hoặc trước uống bất cứ thứ gì Dự phòng: 35mg/ lần mỗi tuần.Điều trị: 70mg/ lần mỗi tuần Uống đồng thời với 1000  1500 mg Ca++/ngày và 400 UI vitamin D/ngày

C Risedronate ( Actonel®): Thông tin kê toa: Dự phòng hay điều trị: 5mg uống mỗi ngày

hoặc 35 mg/ lần mỗi tuần, khi bụng đói ( giống như alendronate, xem ở trên ).

D Không có FDA được công nhận cho loãng xương: tiludronate ( skelid®), pamidronate (

Aredia®) ( một số loại được sử dụng trong bệnh Paget, xem trang 342).

6 Các chế phẩm tương tự estrogen:

A Tamoxifen ( Nolvadex®) là 1 chất đối vận estrogen cho mô tuyến vú nhưng là chất đồng

vận estrogen cho xương, có hiệu ứng đối vận 1 phần trên tử cung liên quan với sự gia tăng tần suất ung thư nội mạc tử cung

B Raloxifere ( Evista®): tương tự tamoxifen, nhưng là 1 chất đối vận estrogen cho cơ tử

cung, làm giảm hiệu quả của Wafarin ( Coumadin®), Thông tin kê toa: 60 mg uống mỗi ngày Dạng trình bày: viên nén 60mg

ĐIỀU TRỊ GÃY XẸP ĐỐT SỐNG DO LOÃNG X ƯƠNG

Bệnh nhân hiếm có tổn thương thần kinh Họ cũng thường là những phụ nữ lớn tuổi yếu ớt, thường không chịu đựng tốt một cuộc mổ lớn và các xương khác của họ cũng đã loãng nên phẫu thuật kết hợp xương bên trong không tốt

Điều trị chính bao gồm: giảm đau và nằm nghỉ tại giườn g sau đó vận động dần thường ph ối hợp với mặc áo nẹp cố định ngoài, (thường không dung nạp tốt) Hiếm khi chọn cách điều trị phẫu thuật Trong trường hợp kiểm soát đau khó khăn hoặc sự chèn ép gây tổn t hương thần kinh, có thể xem xét phẫu thuật giải áp xương một cách giới hạn Tạo hình cột sống qua da là một lựa chọn mới

Thời gian điển hình của diễn tiến điều trị nội khoa:

1 Đầu tiên, đau nghiêm trọng có thể cần phải nhập viện hoặc nhận được phương tiện c hăm sóc bán cấp đầy đủ để dùng kiểm soát đau

A Điều trị đầy đủ

B Nằm nghỉ tại giường 7-10 ngày ( đề nghị phòng ngừa thuyên tắc tĩnh mạch sâu)

2 Bắt đầu tập vật lý trị liệu sau 7-10 ngày, khi bệnh nhân chịu đựng được ( nằm tại giường kéo dài có thể tăng thêm “loãng xương do không vận động ”

A Ở bệnh nhân vận động có thể tăng cường kiểm soát đau bằng áo nẹp thắt lưng, làm giảm

cử động gây ra “gãy vi t hể” lặp lại

B Bệnh nhân tập vật lý trị liệu ngoại trú mặc áo nẹp cột sống cho xuất viện

3 Đau giảm dần trung bình sau 4-6 tuần ( dao động từ 2  12 tuần)

TẠO HÌNH ĐỐT SỐNG QUA DA

Bơm polymethylmethacrylate xuyên qua da vào xương bị xẹp với mục đích sau:

1 Điều trị thử và làm v ững xương: có thể ngăn ngừa gù tiến triển

2 Rút ngắn thời gian đau ( đôi khi đem lại kết quả giảm cảm giác đau trong vài phút  vài giờ) Cơ chế giảm đau có thể do xương được làm vững hoặc do ximăng t ỏa nhiệt khi xử lý

Chỉ định:

1 Đau trong gãy xẹp cột sống do loãng xương:

A Thông thường không, gãy xương không được điều trị sẽ làm giảm chiều cao < 5-10%

B Đau nghiêm trọng gây trở ngại cho những hoạt động của bệnh nhân

C Kiểm soát thất bại với điều trị nội khoa đầy đủ bằng thuốc giảm đau

D Đau khu trú tại tầng bị gãy

2 U mạch máu cột sống gây ra gãy cột sống hoặc gây tổn thương thần kinh do xâm lấn vào ống sống (

không chỉ định cho u mạch máu phát hiện tình cờ) ( xem trang 512).