nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống đoạn bản lề lưng-thắt lưng có liệt tủy không hoàn toàn

nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống đoạn bản lề lưng-thắt lưng có liệt tủy không hoàn toàn tại bệnh viện việt đức

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương cột sống bản lề lưng – thắt lưng là tổn thương ở đoạn cộtsống từ đốt sống lưng(ngực) 11 đến đốt sống thắt lưng 2, chiếm 75% trongtổng số chấn thương cột sống lưng-thắt lưng Chấn thương CSLTL là loạichấn thương thường gặp trong tai nạn lao động, giao thông và sinh hoạt Chấnthương CSLTL chiếm 70% trong tổng số chấn thương cột sống (CTCS), tuykhông đe dọa đến tính mạng như CTCS cổ, nhưng chấn thương CSLTL để lạinhiều di chứng nặng nề ảnh hưởng đến khả năng lao động và đời sống sinhhoạt của người bệnh

Theo thống kê tại Mỹ, hằng năm có khoảng 20 đến 64 trường hợp CTCStrên 100.000 dân, chi phí tốn kém hàng tỉ USD cho việc điều trị cho bệnhnhân [36] Tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 1-1996 đến tháng 9-1997 thống

kê được 63 trường hợp CTCS, nhưng trong 1 năm (2002-2003) chỉ riêng sốtrường hợp CTCS lưng- thắt lưng đã lên đến 106 trường hợp [14], [26] Theomột nghiên cứu của bệnh viện Chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ ChíMinh, năm 2005 có 234 bệnh nhân bị CTCS điều trị tại viện, trong đó có 184trường hợp là chấn thương CSLTL [8]

Hypocrates là người đầu tiên đưa ra phương pháp kéo dãn bệnh nhântrên bàn và nắn tại chỗ để điều trị chấn thương gãy cột sống Boehler đã cảitiến, phát triển kỹ thuật này Và điều trị phẫu thuật cột sống, Clyne là ngườiđầu tiên phẫu thuật cột sống qua đường sau năm 1814 Những năm sau đó,Harrington, Maccowem, Roy-Camille đã đưa ra nhiều phương pháp phẫuthuật cột sống [33], [54], [68]

Ở Việt Nam, điều trị gãy cột sống cũng đi lại những bước phát triển nhưtrên thế giới Năm 1975, Hoàng Tiến Bảo đã mổ cố định gãy CSNTL có liệttủy bằng phương pháp nẹp vít AO Tuy nhiên, trước năm 1990 điều trị gãy cộtsống chủ yếu bằng bó bột, để lại nhiều di chứng Vào đầu những năm 1990,

phương pháp Roy- Camille được ứng dụng ở nhiều trung tâm ngoại khoa trên cảnước như Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện 108, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện

Đa khoa Trung ương Huế [1],[2], [4], [10], [11], [12], [21], [22]

Cho tới nay đã có khá nhiều nghiên cứu về phẫu thuật chấn thương cộtsống với nhiều phương pháp khác nhau Một số tác giả như: Đặng Kim Châu,Hoàng Tiến Bảo, Hồ Hữu Lương, Trần Mạnh Trí, Dương Đức Bính, NguyễnĐức Phúc, Đoàn Lê Dân, Võ Văn Thành, Nguyễn Văn Thạch, Hà KimTrung Là những người đi đầu trong lĩnh vực này Các tác giả đã bỏ nhiềusức lực nghiên cứu với nguyện vọng đem lại cuộc sống chất lượng hơn chonhững nạn nhân bị chấn thương cột sống

Tại Bệnh viện Việt Đức trong những năm gần đây đã áp dụng phẫu thuậtchấn thương vùng lưng-thắt lưng đã đạt kết quả khả quan Nhằm mục đích cómột cái nhìn tổng thể về chấn thương cột sống đoạn bản lề lưng-thắt lưng cóliệt tủy không hoàn toàn trong lĩnh vực chẩn đoán và thái độ xử trí-phẫu thuật

để giúp cho ứng dụng và phát triển phẫu thuật chấn thương cột sống tại tuyến

cơ sở, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống đoạn bản lề lưng-thắt lưng có liệt tủy không hoàn toàn tại Bệnh viện Việt Đức” Với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của chấn thương cột sống đoạn bản lề lưng-thắt lưng có liệt tủy không hoàn toàn tại Bệnh viện Việt Đức.

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống đoạn bản lề lưng-thắt lưng có liệt tủy không hoàn toàn tại Bệnh viện Việt Đức.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu cột sống Lưng – Thắt lưng và các thành phần xung quanh

[7], [28], [47], [71]

1.1.1 Các đốt sống

Cột sống là cột trụ chính của thân người đi từ mặt dưới xương chẩmđến đỉnh xương cụt Cột sống gồm 33 – 35 đốt sống chồng lên nhau, đượcchia thành 5 đoạn, mỗi đoạn có một chiều cong và các đặc điểm riêng, thíchứng với chức năng của đoạn đó; từ trên xuống dưới, đoạn cổ có 7 đốt – conglồi ra trước, đoạn lưng có 12 đốt cong lồi ra sau, đoạn thắt lưng có 5 đốt –cong lồi ra trước, đoạn cùng có 5 đốt dính với nhau tại thành xương cùng –cong lồi ra sau, đoạn cuối cùng gồm 4 – 6 đốt sống cuối cùng dính với nhautạp thành xương cụt

1.1.2 Đặc điểm chung các đốt sống.

Mỗi đốt sống có 3 phần chính là thân đốt sống, cung đốt sống, các mỏmđốt sống và một lỗ đốt sống Trong đó mỏm ngang, mỏm diện khớp là nơi xácđịnh bắt vít vào cuống cung đốt sống

Thân đốt sống hình trụ dẹt, có hai mặt và một vành xung quanh Thânđốt sống ở phía trước có vỏ mỏng bằng xương cứng, cấu trúc bên trong bằngxương xốp có thớ cơ dày đặc ở phía sau nhiều hơn phía trước Ngoài ra ở phíasau thân đốt sống có nhiều mạch máu chui vào nuôi xương

Cung đốt sống từ phần rìa, phần vành của mặt sau thân đốt sống quây lạithành lỗ đốt sống, gồm cuống cung đốt sống phía trước và mảnh cung đốt sốngphía sau Cuống cung đốt sống có 2 cột : cột phải và cột trái Bờ trên và bờ dướicủa cuống cung đốt sống lõm lại tại thành khuyết đốt sống, Khuyết dưới của một

đốt sống và khuyết trên của một đốt sống ngay dưới hợp lại thành lỗ gian đốt, nơidây thần kinh sống đi qua, ôm sát bờ trong và dưới của cuống.

Các mỏm đốt sống đi ra từ cung đốt sống, có hai mỏm ngang, hai mỏmkhớp trên, hai mỏm khớp dưới, một mỏm gai ở phía sau Mỏm khớp nằm ởđiểm nối tiếp giữa cuống, mỏm ngang và mảnh

Lỗ đốt sống nằm giữa thân đốt sống và cung đốt sống Khi các đốtsống chồng lên nhau tạo thành cột sống thì các lỗ này hợp thành ống sốngchứa tủy sống

1.1.3 Đặc điểm riêng các đốt sống.

Các đốt sống lưng: Đặc điểm các đốt sống lưng là chúng có hõm sườn

ngang trên mỏm ngang để tiếp khớp với củ sườn và hõm sườn trên và dướitrên thân đốt sống để tiếp khớp vời chỏm sườn

Hình 1.1 Giải phẫu đốt sống lưng (nhìn ngang)

Các đốt sống thắt lưng: Đặc điểm phân loại đốt sống thắt lưng là

chúng không có lỗ ngang như đốt sống cổ và không có các hõm sườn trênmỏm ngang và thân như đốt sống lưng

Hình 1.2 Giải phẫu đốt sống thắt lưng (nhìn từ trên xuống)

1.1.4 Các thành phần liên kết giữa các đốt sống

Các thành phần liên kết với nhau bằng các khớp hoạt dịch, các mỏmkhớp đốt sống khớp với nhau bằng các khớp hoạt dịch,các dây chằng nối vớicung đốt sống với nhau tạo các khớp chằng hay khớp dính sợi

Hình 1.3 Liên kết giữa các đốt sống

1.1.4.1 Khớp giữa các thân đốt sống

Thuộc loại khớp bán động ,các đốt sống được nối với nhau bằng cácđĩa gian đốt sống và các dây chằng Đĩa gian đốt sống hình thấu kính lồi hai

mặt,gồm hai phần nhân tủy ở giữa và vòng sợi ở xung quanh các đĩa gian đốtsống tạo nên chừng 25% chiều dài cột sống và yếu tố tạo nên những đườngcong thứ phát cột sống.

Các dây chằng dọc trước và dọc sau nối các thân đốt sống với nhau.Dây chằng dọc trước : Là một dải rộng nằm ở phần trước và trước bênthân đốt sống.Từ đốt đội đến phần trên xương cùng, gồm 3 loại sợi Các sợisâu nhất đi từ đốt sống tiếp theo và bắc cầu qua đĩa gian đốt sống, các sợitrung gian đi qua 2 hoặc 3 đốt sống Các sợi nông nhất đi qua 4 hoăc 5 đốtsống Hệ thống các sợi nông và sâu đan vào nhau tao nên một dải chắc, dầynhất ở phía trước và mỏng dần về hai bên

Dây chằng dọc sau: Nằm trên mặt sau các thân đốt sống, ở trong ốngsống, dây chằng dọc sau gồm các sợi có chiều dài khác nhau, bám chắc vàocác đầu của thân, ở ngang chính giữa thân đốt sống, có tổ chức liên kết xengiữa dây chằng và thân xương

1.1.4.2 Khớp giữa các mỏm khớp

Đây là khớp hoạt dịch (khớp động ) có bao khớp và dây chằng bọcxung quanh, các diện khớp nằm trên mặt phẳng gần đứng ngang, diện khớptrên quay ra sau, diện khớp dưới quay ra trước, ở đoạn thắt lưng, các diệnkhớp nằm trên mặt phẳng gần đứng dọc, diện khớp trên quay vào trong , diệnkhớp dưới quay ra ngoài Các khớp này nằm sau chỗ đi ra của các dây thầnkinh sống

Dây chằng vàng là dây chằng sau, khỏe nhất và quan trọng nhất Mỗidây chằng vàng là một dải dẹt đi từ mặt trước của một mảnh, chạy xuống bámvào mặt trên của mảnh kế tiếp Các dây chằng này hầu như lấp kín khoangliên mảnh, được ngăn cách ở đường giữa bởi khe hẹp, qua đó các đám rối tĩnhmạch ở bên trong ống sống nối tiếp với nhau.

1.1.4.4 Đặc điểm của vùng chuyển tiếp.

CSLTL có đặc điểm giải phẫu học đặc biệt khiến cho vùng này bị tổnthương nhiều hơn so với vùng lưng và vùng thắt lưng cộng lại:

CSLTL là vùng chuyển tiếp giữa cột sống lưng tương đối có biên độ cửđộng rất ít vì có xương sườn của lồng ngực giới hạn còn CSTL mềm mại hơn

và có biên độ vận động lớn hơn Chính sự khác biệt đột ngột về độ mềm mạinày làm cho cột sống bị chấn thương ở đây

CSLTL còn là vùng chuyển tiếp từ cột sống lưng cong thành cột sốnglưng ưỡn mềm nên vùng này còn tương đối thẳng Chính những đường congsinh lý như cong và ưỡn giúp cho cột sống hấp thụ một cách dẻo dai nhữngchấn động nén ép dọc theo trục thân thể như lò xo nhún của ô tô Vì CSLTLthẳng không nhún được nên các lực nén dọc được truyền thẳng vào thân đốtsống khiến cho thân đốt sống hay bị gẫy bung thành nhiều mảnh khi bệnhnhân bị ngã từ trên cao

Hướng của các mặt khớp sau cũng thay đổi từ từ trong vùng chuyểntiếp ở CSTL nằm trong mặt phẳng đứng dọc nên không cho phép CS xoayđược, các mặt khớp chỉ có thể trượt lên và xuống nên CSTL chỉ có thể gấp,nghiêng phải nghiêng trái mà thôi CSLTL biến đổi từ từ giữa 2 vùng, mấukhớp không cho phép xoay vặn mình nhưng lại không đủ chắc chắn bằng mấukhớp của các đốt sống thắt lưng ở dưới Khi CS bị lực đè tắc động làm gập –xoay thì sẽ làm mấu khớp một bên và trật mấu khớp bên kia

1.1.5 Các thành phần liên quan với cột sống

1.1.5.1 Phía sau: các cơ vận động cột sống

Các cơ ở thành sau thân người gồm 2 lớp nông và sâu:

Lớp nông là các cơ bám nguyên ủy vào cột sống nhưng bám tận vàoxương sườn , xương vai và xương cánh tay

Lớp sâu là các cơ vận động, bao gồm:

- Cơ dựng sống , là những cơ dài, nằm nông nhất ,chạy dọc từ xươngchẩm tới xương cùng Nó có tác dụng duỗi CS và nghiêng CS, gồm 3 cơ:cơchậu sườn, cơ dài và cơ gai

- Các cơ ngang- gai chạy chếch từ mỏm ngang tới mỏm gai gồm 3 cơlà: cơ bán gai, cơ nhiều chân và các cơ xoay , có tác dụng xoay cột sống

- Các cơ liên gai và các cơ liên ngang nằm sâu nhất, có tác dụng duỗicột sống (gian gai) và nghiêng cột sống (gian ngang)

Các cơ vận động cột sống do thần kinh sống chi phối Các cơ này khicăng lên cùng với các cơ bụng và các cơ khác cũng bám vào CS có tác dụngbảo vệ CS khá vững chắc

1.1.5.2 Phía trước

- Cơ thắt lưng chậu : Hay cơ đái chậu do 2 cơ : Cơ thắt lưng và cơ

chậu hợp lại, cơ này đi từ bụng đến đùi, che phủ phía trước CSTL và hố chậu

Để đi vào thân đốt sống lưng 12 và đốt sống thắt lưng 1, 2 ta cần cắt, hạchỗ bám của cơ thắt lưng chậu thì mới thấy mặt bên của thân đốt sống và đĩađệm lưng 12 và thắt lưng 1, 2

- Thận và niệu quản trái: Thận trái ở sau phúc mạc, ở trong góc do

xương sườn 12 và cột sống tạo thành (cực trên thận trái ngang mức bờ sườn

12, cực dưới thận trái ở bờ trên mỏm ngang đốt sống thắt lưng 3) Khi phẫuthuật vào CS, ta đẩy cả thận, niệu quản và lớp mỡ quanh thận ra phía trước đểvào CS

- Động mạch chủ và tĩnh mạch chủ dưới: Động mạch chủ bụng ở

phía trước cột sống, khi vào tới CS ta có thể sờ thấy động mạch chủ bụng đập

ở phía trước thân đốt sống, tĩnh mạch chủ dưới ở phía trước phải CS

- Ổ bụng: Lách, dạ dày, ruột non nằm trong ổ phúc mạc Khi phẫu

tích ta vén, đẩy phúc mạc ra phía trước tránh gây rách phúc mạc

1.1.6 Mạch máu nuôi dưỡng cột sống lưng – thắt lưng

Các đốt sống lưng – thắt lưng nhận máu nuôi dưỡng từ các mạch giansườn và thắt lưng Tủy sống được tưới máu bởi hai hệ thống động mạch tuỷtrước và sau, tách biệt nhau Mặt trước có động mạch tủy trước, cung cấp máucho 2/3 trước của tủy, nên khi cột sống vỡ có các mảnh của thành sau thân đốtsống chèn vào làm giảm tới 80% tưới máu của tuỷ Đặc biệt, đoạn tủy lưngthấp và thắt lưng được động mạch Adamkiewicz tưới máu chỉ với một nguồn

từ động mạch rễ trước Do sự sắp xếp gối lên nhau, nên hai hệ thống độngmạch trước và sau không có sự hỗ trợ tưới máu, nhất là đoạn lưng, nên tủy dễ

bị tổn thương khi có gẫy xương gây chèn ép ở phía trước

1.1.7 Tủy sống

Ở người trưởng thành, tủy sống dài khoảng 42-45 cm, nặng trung bình30gram, nối tiếp ở phía trên với hành tủy, kết thúc ở nón tủy Nón tủy hình thành

từ chỗ xuất phát của rễ cùng S4 và kết thúc ở dưới chỗ xuất phát của rễ cụt

Tủy sống nằm trong ống sống nhưng không chiếm hết lòng ống sống vàngắn hơn ống sống do cột sống phát triển nhanh hơn tủy sống Ở ngang mức

bờ trên thân đốt sống L2, tủy sống kết thúc ở nón tủy, dưới đó chỉ có các rễthần kinh lưng – thắt lưng chui ra qua lỗ gian đốt sống tương ứng nhưng đoạntủy nằm cao hơn so với đốt sống tương ứng

Đốt D11 và khoảng liên gai dưới, liên quan đến bao đoạn tủy của bađôi dây thần kinh L1, L2, L3 Đốt D12 và khoảng liên gai ngay dưới liên quanvới nguyên ủy các dây thần kinh cùng

Các rễ trước và sau của thần kinh sống tách rời nhau và đi xuống trongkhoang dưới nhện Tới ngang lỗ gian đốt, rễ sau có một chỗ phình, đó chính

là hạch gai, được tạo nên bởi các tế bào thần kinh cảm giác Sau hạch gai các

rễ trước và sau chập lại thành dây thần kinh sống hỗn hợp

Mỗi đốt tủy chi phối cảm giác và vận động của một vùng (khoanh) nhấtđịnh của cơ thể Tính chất chia đoạn của tủy sống rất thuận tiện cho việc thăm

dò chức năng của tủy sống và xác định vị trí tổn thương của tủy sống

Tủy sống còn có hệ thống thần kinh thực vật là phần thần kinh chỉ huycác cơ trơn, các tuyến hoạt động ngoài ý muốn, chi phối các cơ quan nội tạngnhư: tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, bài tiết và quá trình chuyển hóa chất trong

cơ thể Hệ này gồm 2 phần: Hệ giao cảm và hệ phó giao cảm

1.2 Sinh lý và sinh lý bệnh sau chấn thương tủy sống

1.2.1 Sinh lý tủy sống

Tủy sống có chức năng dẫn truyền, là nơi tích hợp các thông tin cảmgiác và vận động Chất trắng của tủy sống gồm những sợi trục thần kinh hợplại thành các bó dẫn truyền đi lên (các bó cảm giác) và các bó dẫn truyền đixuống (bó vận động) Ngoài ra, giữa các nhân vận động của sừng trước vànhân cảm giác của sừng sau cũng có các sợi dẫn truyền liên hợp

Chất xám của tủy sống là trung tâm của một số phản xạ Các phản xạcủa tủy sống là các phản xạ tự động nhưng chịu sự điều phối của não bộ đểtạo nên một hệ điều hành thống nhất toàn bộ hoạt động của cơ thể

Hiện nay các nước đều sử dụng Bảng điểm vận động và cảm giác củaHội chấn thương cột sống Mỹ (ASIA) được chuẩn hóa quốc tế tại Barcelonanăm 1992 [26] Người ta dựa vào sự chi phối thần kinh của tứ chi để kiểm tra

và đánh giá thương tổn thần kinh của tủy sống

Trên cơ sở các điểm số vận động và cảm giác ASIA phân loại thươngtổn thần kinh theo tổng số điểm đạt được

Trong thực hành ngoại khoa, để thuận lợi cho việc đánh giá thương tổnthần kinh, người ta thường sử dụng Bảng phân loại của Frankel [27] Bảngphân loại này cũng đã được sửa đổi nhiều lần cho thích hợp [47].

Bảng 1.1: Phân loại thương tổn thần kinh theo Frankel [27]

Frankel Biểu hiện

A Liệt hoàn toàn, mất chức năng cảm giác và vận động dưới

Hiện nay, đo các điện thế gợi cảm giác thân thể (Somatosensoryevoked potentials) được áp dụng để đánh giá đường dẫn truyền đi lên của tủysống (dẫn truyền cảm giác) và đo điện thế gợi vận động (Motor evokedpotentials) để đánh giá đường dẫn truyền đi xuống (dẫn truyền vận động) [3]

1.2.2 sinh lý bệnh sau chấn thương tủy sống[7], [28], [47], [57], [69]

Diễn biến bệnh lý sau chấn thương tủy sống có thể phân theo 2 cơ chế:Thương tổn tiên phát và thứ phát

Thương tổn nguyên phát do lực chấn thương tác động trực tiếp lên tổ chứccác sợi tủy làm đứt các sợi trục, dập nát tế bào thần kinh, đứt các mạch máu

Thương tổn thứ phát xảy ra do tủy sống bị thiếu tưới máu do ống sống

bị vỡ gây chèn ép, do chảy máu , do phù nề hoặc do tình trạng tụt huyết ápgây hoại tử thần kinh

Ngay sau khi bị chấn thương , tủy có thể bị sốc, biểu hiện bằng tìnhtrạng mất hoàn toàn các phản xạ, vận động và cảm giác phía dưới đoạn tủy bịchấn thương Các triệu chứng của sốc tủy có thường kéo dài 48h – 72h Tronggiai đoạn này rất khó tiên lượng về khả năng hồi phục Thương tổn tiên phát

và thứ phát của tủy sống, hiệu qủa của cấp cứu và điều trị là những yếu tố cótính chất quyết định về tương lai của bệnh nhân

Ngay trong giai đoạn sốc tủy ta đã phải dự phòng một loạt các biếnchứng: loét các điểm tỳ, nhiễm trùng tiết niệu, liệt ruột, loét dạ dày-tá tràng dostress, tắc mạch, viêm phổi Nếu chăm sóc và điều trị không đúng quy cáchngười bệnh sẽ rơi vào tình trạng nhiễm trùng nhiêm độc, thậm chí có thể tử vong

Sau giai đoạn sốc tủy là giai đoạn phục hồi:

- Sự phục hồi tủy hoàn toàn nếu không có tổn thương tủy thực thể (tủychỉ bị chấn động)

- Nếu tủy bị đụng dập một phần thì phần tủy còn lành lặn có thể phụchồi, biểu hiện trên lâm sàng là tình trạng “liệt không hoàn toàn” (thương tổnthần kinh không hoàn toàn) với 4 hội chứng: Hội chứng tủy trước , hội chứngtủy sau, hội chứng tủy trung tâm và hội chứng Brown-Sesquard

- Nếu tủy bị cắt ngang hay dập nát hoàn toàn sẽ không có hồi phụchoặc tái sinh, dẫn đến tình trạng “liệt hoàn toàn” (tổn thương thần kinh hoàntoàn: Mất vận động, mất cảm giác và rối loại thần kinh thực vật ở vùng dướiđoạn tủy bị chấn thương) Trong trường hợp này, ngoài những rối loạn toànthân, từng cơ quan cũng có rối loạn, như về tiết niệu có thể gặp:

+ “Bàng quang tự động”: khi có thương tổn tủy trên mức S2 – S4, trungtâm bài niệu của tủy sống còn lành lặn, nhưng mất sự điều tiết của trung tâm

bài niệu ở cầu não, tức mất sự phối hợp giữa co bóp bàng quang và co thắt,bàng quang chứa đầy nước tiểu ( cầu bàng quang ) nhưng không có phản xạmót tiểu Gõ lên mặt trước bàng quang (vùng hạ vị, trên xương mu) gây phản

xạ co bóp bàng quang và tống nước tiểu ra ngoài hoặc phải đặt ống thông tiểucách quãng Lượng nước tiểu tồn dư thường nhiều,

+ “Bàng quang tự chủ”: khi tổn thương ở nón tủy hay đuôi ngựa Cungphản xạ hoàn toàn mất, không còn phản xạ co bóp bàng quang, nên muốntống nước tiểu ra phải ấn lên thành bụng vùng hạ vị

+ “Bàng quang hỗn hợp”: rối loạn tiểu tiện thất thường, theo cả hai kiểu trên.Trực tràng – Hậu môn cũng có những rối loạn hoạt động tương tự nhưcủa bàng quang

Trong thực tế, thường tủy bị đụng dập, bị chèn ép do mảnh xương vỡ

và đĩa đệm thoát vị dẫn đến tình trạng phù nề thiếu máu và thiếu oxy gây hoại

tử thứ phát Chính vì vậy, việc điều trị nhằm cứu sống phần tủy còn lành lặn

vô cùng quan trọng đối với sự phục hòi chức năng của bệnh nhân Việc giảiphóng chèn ép thần kinh, nắn chỉnh giải phẫu và cố định vững cột sống, bảođảm duy trì tưới máu và cung cấp oxy cho tủy sống bị chấn thương là nhữngbiện pháp quyết định nhất

1.3 Cơ chế chấn thương [2], [17], [26], [48], [49]

Khi lực gây chấn thương vượt quá khả năng chịu căng dãn của hệ thốngdây chằng (đĩa gian đốt sống và sức bền cuả xương) thì có thể gây tổn thươngthực thể cho cột sống, gồm:

1.3.1 Cơ chế trực tiếp

* Do vật cứng trực tiếp đập vào cột sống: bị đánh, và đập trực tiếp hayngã ngửa không qúa cao, đập lưng vào vật cứng

* Do giằng xé: lực tác động thẳng góc với cột sống, có thể từ sau ratrước, từ trái sang phải và ngược lại, làm các mỏm khớp bị gãy, thân đốt sống

bị trật, cột sống ít bị gập gấp

- Tình huống tai nạn lao động: trục cần cẩu đập vào lưng – thắt lưng

- Tình huống tai nạn giao thông: bệnh nhân ngồi sau xe máy bị thanhcản ôtô, xe công nông đập trực tiếp và lưng – thắt lưng

1.3.2 Cơ chế gián tiếp

* Dồn ép theo trục cột sống từ trên xuống: trường hợp sụt lở đất, sập lòthan xuống vai trong khi đào giếng, đào công sự, đào than hoặc ngã lộn đầuxuống trước trong thể thao

* Dồn ép theo trục cột sống từ dưới lên: trường hợp ngã cao đập mônghay nện 2 gót xuống trước như ngã cây, ngã giáo xây dựng, ngã lầu

* Xoay, xoắn vặn, gấp hay ưỡn quá mức cột sống:

- Trong tai nạn giao thông: ngồi trong ô tô phanh gấp khi xe va vàochướng ngại vật

- Trong tai nạn lao động: khi công nhân cùng khiêng vật nặng trên vai,vật nghiêng ngả, công nhân dạt ra, chỉ còn 1 người không tránh kịp bị lực tácđộng mạnh trên một bên vai, làm cột sống vừa gập vừa xoay

Nhìn chung trong y văn, các tác giả đều đưa ra 5 cơ chế CTCS:

1.4 Phân loại gãy cột sống lưng – thắt lưng:

Mục đích của phân loại chủ yếu để xác định gãy CSLTL là vững haykhông vững, giúp chỉ định điều trị phù hợp Có nhiều cách phân loại gãy CSLTL,nhưng phân loại theo Dennis (1983) được nhiều tác giả công nhận và áp dụng

1.4.1 Phân loại của Dennis (1983) [38]

Hình 1.4 Sơ đồ thuyết ba cột trụ của Denis

Cột sống được chia thành 3 cột trụ: cột trụ trước, cột trụ giữa và cột trụ sau

- Cột trụ trước: dây chằng dọc trước, 2/3 trước thân đốt sống, vòng xơ

- Nhóm thương tổn lớn: Với 4 hình thái chính là gãy lún, vỡ thân đốtsống, gãy kiểu đai bảo hiểm và gãy trật cột sống, dựa trên sự phân tích thươngtổn 3 cột trụ

Loại I: Gãy lún, lực ép, cột trụ trước bị tổn thương, cột trụ giữa và saubình thường, được phân thành 4 loại dựa vào lực ép phía trước hay phía bên

- IA: Gãy theo mặt phẳng đứng ngang

- IB: Lún mặt trước thân đốt sống.

- IC: Lún mặt trước dưới của thân đốt sống

- ID: Gãy lún cả hai mặt của thân đốt sống

Khi lún trên 50% thành trước sẽ ảnh hưởng đến các dây chằng phía saucột sống

Loại II: Vỡ thân đốt sống nhiều mảnh (Burst fracture), tổn thương cộttrụ trước và cột trụ giữa, thường có mảnh xương thành sau thân đốt sống chènvào ống tủy, khoảng cách giữa hai chân cuống rộng ra

Được chi làm 5 loại:

- IIA: Vỡ cả hai mặt trên, dưới của thân đốt

- IIB: Vỡ mặt trên và xẻ dọc thân đốt

- IIC: Vỡ mặt dưới thân đốt

- IID: Vỡ vụn thân đốt và xoay

- IIE: Vỡ vụn phía bên thân đốt

Loại III: Gãy kiểu đai bảo hiểm (Seat-bell Fracture), gãy cột sau và cột giữa

Cơ chế: khi BN ngồi trên xe ô tô, có thắt dây an toàn (Seat - bell), xedừng đột ngột khi đi với tốc độ cao, nửa phía trên lao theo quán tính của xe,nửa phía dưới được dây an toàn giữ lại, cột sống gãy từ phía sau ra trước nêntổn thương cột trụ sau và cột trụ giữa, được chi thành các loại sau:

- Đường gãy nằm trong một mức ở mặt phẳng đứng dọc

+ Qua thân xương: gãy kiểu Chance

+ Qua đĩa gian đốt sống và dây chằng

- Đường gãy nằm trong 2 mức:

+ Cột giữa vỡ qua phần xương

+ Cột giữa vỡ qua phần sau đĩa gian đốt

Loại IV: Gãy trật (Fracture dislocation), tổn thương cả 3 cột trụ

- IVA: Gãy do lực gấp và xoay

- IVB: Do lực xé từ trước ra sau hoặc từ sau ra trước

- IVC: Do dãn đứt cột sau và cột giữa kèm đứt dây chằng dọc trước.

Hình 1.5 Các hình ảnh thương tổn cột sống theo Denis

Tóm lại, theo Dennis, độ vững của cột sống sau chấn thương được phânloại như sau:

- “Chấn thương cột sống vững” khi chỉ lún cột trụ trước khoảng 40%, cộttrụ giữa và cột trụ sau còn nguyên vẹn

- Mất vững độ 1 (mất vững cơ học): Cột sống bị gấp góc hay uốn cong

do gãy lún nặng (> 40%), hoặc gãy seat- bell; chưa ảnh hưởng tới tủy sống.Điều trị bảo tồn, nắn và bột yếm hoặc yếm nhựa

- Mất vững độ 2 (mất vững TK học): Gãy vụn loại II có nguy cơ cao gâythương tổn TK do có mảnh xương thành sau chèn vào ống tủy Phẫu thuật khimảnh xương chèn hẹp >1/3 ống tủy; hoặc theo dõi thấy dấu hiệu liệt tủy tăngdần trên lâm sàng; hoặc gãy kiểu giọt lệ (tear- dropt): gãy qua sụn sợi và cómảnh xương nhỏ ở góc dưới đốt sống, tổn thương nặng hệ thống dây chằngtrên phim X quang và CT scanner không đánh giá được

- Mất vững độ 3 (mất vững cơ TK học): Những trường hợp gãy trật, gãyvụn có thương tổn TK nặng ngay từ đầu, cần can thiệp phẫu thuật cấp cứungoài ra còn có các phân loại theo kết quả cộng hưởng từ cột sống theoMagerl (1994), Morvan (1997), Oner (1999), nhưng ở Việt Nam phân loạitheo Dennis là thích hợp nhất do điều kiện chưa có khả năng chụp cộnghưởng từ cho phần lớn BN bị CTCS

1.4.2 Phân loại theo AO (Hội nghiên cứu kết xương) [57]

Năm 1994, Magerl và cộng sự dựa vào đặc điểm hình thái bệnh lý chấnthương chia CSTL ra làm 3 nhóm chính là nhóm A:gẫy nén, nhóm B: gẫygiãn, nhóm C: gẫy xoay, mỗi nhóm lại chia thành các dưới nhóm

Theo cách phân loại này thì thương tổn nhóm C nặng hơn nhóm B,vànhóm B nặng hơn nhóm A Trong mỗi nhóm thì thương tổn dưới nhóm cànglớn lại càng nặng, ví dụ kiểu A3 nặng hơn kiểu A2

Theo AO thì chỉ định phẫu thuật cho trường hợp gẫy kiểu A1,A2 chỉđược đặt ra khi góc gù thân đốt sống >150, còn lại gãy kiểu A3, B và C đều cóchỉ định phẫu thuật, ngoại trư một số trường hợp điều trị bảo tồn vì những lí

do như tuổi, bệnh lý phối hợp, chấn thương phối hợp

1.4.3 Phân loại tổn thương thân đốt sống [37]

Năm 1994, Mc Comack T, karaikovic E và cộng sư đã đưa ra bảng phânloại mới, tác giả đã theo dõi liên tục 3-4 năm liên tục ở 28 BN bị chấn thươngcột sống có tổn thương cả 3 cột trụ, được mổ cố định cột sống bằng dụng cụ

cố định đoạn ngăn đường sau và nhận thấy rằng có 10 trường hợp bị gãy vít,hồi cứu lại bệnh án đó tác giả nhận thấy có sự liên quan giữa tình trạng vỡvụn thân đốt sống Nhóm tác giả từ đó đã đưa ra phân loại mới, bảng phânloại đánh giá tổn thương của thân đốt sống để dự đoán khả năng gãy vít vàgợi ý cho phẫu thuật viên nên chọn phương pháp điều trị cho thích hợp

Hình 1.6 Phân loại tổn thương đốt sống theo độ gãy vụn [37]

Tác giả đánh giá tổn thương thân đốt sống dựa vào 3 chỉ tiêu: độ vụn, độ

di lệch của các mảnh vỡ, góc gù của thân đốt sống từ đó tính tổng số điểm:+ Từ 1 đến 5 điểm cố định phía sau là đủ

+ Từ 6 đến 9 điểm cố định phía trước và phía sau

Chúng tối khi đánh giá bệnh nhân cũng dựa vào bảng phân loại này đểlựa chọn bệnh nhân trong nghiên cứu

1.5 Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh chấn thương cột sống lưng – thắt lưng [2], [9[, [12], [17], [26], [27], [48], [54], [63].

1.5.1 Lâm sàng: Tổn thương thần kinh được chia ra làm các giai đoạn sau:

* Hội chứng tổn thương tủy không hoàn toàn

Hội chứng tủy trung tâm: Đây là dạng tổn thương hay gặp nhất Biểu

hiện lâm sàng: liệt không hoàn toàn 2 chi dưới hay tứ chi Sự phục hồi sẽ diễn

ra theo thứ tự: hai chi dưới, bàng quang, hai chi trên

Hội chứng tủy trước: Liệt tứ chi hoàn toàn kèm theo rối loạn cảm giác

nông, cảm giác sâu vẫn còn (do tủy sống sau không bị tổn thương)

Hội chứng tủy sau: Hiếm gặp, bao gồm: mất cảm giác sâu, cảm giác bản

thể, còn các chức năng khác của tủy bình thường

Hội chứng tủy bên: (là hội chứng Brow – Squart) Đây là loại tổn thương

tủy sống có khả năng hồi phục tốt nhất về thần kinh

* Hội chứng tổn thương tủy hoàn toàn:

Liệt hoàn toàn: Cả vận động, cảm giác dưới mức tổn thương tủy.

Phản xạ hành hang: Mất trong sốc tủy và phục hồi trong vòng 48 giờ.

Nếu sau giai đoạn sốc tủy, chức năng mất hoàn toàn mà phản xạ hành hangcòn thì tổn thương tủy hoàn toàn

Cương cứng dương vật: Là biểu hiện của tổn thương tủy hoàn toàn.

Đánh giá chức năng vận động theo thang điểm đánh giá cơ lực chi củaFrankel (ASA 1969) [42]

Bảng 1.2 Thang điểm đánh giá cơ lực chi theo ASA (1969)

Vận động được chi trên mặt phẳng khi không có lực cản 2/5Vận động được chi trên mặt phẳng khi có lực sức cản 3/5Vận động được chi trên mặt phẳng khi có lực sức cản ngược chiều 4/5

1.5.2 Cận lâm sàng [5], [30], [52], [58]

X quang quy ước: Chụp tư thế thẳng, nghiêng, chếch ¾ Đánh giá

đường cong sinh lý, sự nguyên vẹn của các đốt sống

Chụp cắt lớp vi tính: Xác định rõ tổn thương nghi ngờ trên X quang,

tổn thương đốt sống ngực (nơi X quang khó thấy), xác định mảnh xương chènống tủy

Chụp cộng hưởng từ : đánh giá chèn ép, đánh giá tổn thương tủy và các

yếu tố thần kinh, đánh giá phần mềm cột sống

1.6 Chỉ định phẫu thuật và một số vấn đề liên quan

- Gãy không vững, liệt hoàn toàn, cẩn phẫu thuật sớm cố định cột sống

để chăm sóc phòng biến chứng do nằm lâu

Riêng trường hợp liệt tủy hoàn toàn có sốc tủy, cần coi như liệt tủykhông hoàn toàn, phẫu thuật cấp cứu chứ không nên chờ qua sốc tủy mớiphẫu thuật

1.6.2 Vấn đề ghép xương.

Khi mổ phía trước cột sống để giải phóng chèn ép tủy sống, sau khi lấy

bỏ thân đốt sống vỡ, đương nhiên cần phải ghép mảnh xương lớn lấy từ màochậu hoặc xương mác

Còn đối với đường mổ phía sau: cần dựa vào cơ chế chấn thương và tổnthương giải phẫu cột sống Theo một số tác giả như Bradford, Margel khôngcần ghép xương cho mọi trường hợp:

- Nếu đường gãy đi qua thân đốt và cung sau (Thương tổn cột sống chủyếu là phần xương), sau khi nắn chỉnh hết di lệch, các mặt gãy áp sát vàonhau thì mổ kết hợp xương là đủ giúp cho liền xương, không cần ghép

- Ngược lại, khi có gãy vụn thân đốt kèm thương tổn “tổ hợp dây chằngphía sau”, sau khi nắn chỉnh vẫn còn khoảng trống trong thân đốt gãy, dễ dẫnđến khớp giả, cần ghép xương tự thân vào phía sau – bên cột sống hoắc ghépxương bổ xung phía trước

- Khi có thương tổn đĩa gian đốt, cần lấy bỏ và hàn khớp bằng ghépxương vào khoang gian đốt

Hình ảnh hàn xương của mảnh ghép xương phía sau – bên rất khó xácđịnh trên phim chụp X quang thông thường Muốn xác định rõ, chỉ có thể bằngcộng hưởng từ, nhưng vì có phương tiện cố định cốt sống nên không thể chụp được

1.6.3 Đánh giá kết quả phẫu thuật

Cho đến nay, chụp MRI kiểm tra sau phẫu thuật vẫn là lý tưởng nhất,nhưng chỉ áp dụng được cho những hệ thống dụng cụ không nhiễm từ, và giáthành còn cao nên không thể tiến hành chụp hàng loạt, nhất là điều kiện kinh

tế như ở Việt Nam Vì vậy, phương pháp đo “góc gù thân đốt”, “góc gù chấnthương” và đánh giá “gấp góc vùng sau chấn thương” của đoạn cột sống bịthương tổn dựa trên phim chụp cột sống thẳng – nghiêng vẫn hay được sửdụng nhất [50]

Hình 1.7 Góc gù thân đốt (GTĐ) và góc gù vùng chấn thương (GVCT)

Tiến hành chụp X quang tư thế nghiêng, các góc gù được xác định nhưsau: góc gù thân đốt (GTĐ) được tạo nên bởi hai đường thẳng đi qua mặt trên

và mặt dưới đốt vỡ

Góc gù vùng chấn thương (GVCT) được tạo bởi hai đường thẳng là được

đi qua mặt trên của đốt trên đốt gãy và một đướng đi qua mặt dưới của đốtdưới đốt gãy

Nhưng bình thường, trên bình diện đứng dọc, cột sống vẫn có các đườngcong sinh lý, từ là vẫn có góc gù vùng sinh lý (GVSL), nó được tạo bởi haiđường thẳng đi qua mặt trên của đốt sống trên đốt sống nghiên cứu và đường

đi qua mặt dưới của đốt sống dưới đốt sống nghiên cứu

Như vậy, sao chấn thương góc GVSL sẽ thay đổi, để phản ánh chính xácnhững biến đổi này cần tính thêm gấp góc vùng chấn thương (GGVCT):

GGVCT = góc GVCT - góc GVSL

Sự phối hợp giữa góc GTĐ và GGVCT giúp tiên lượng có cần ghépxương hay không, nếu sau nắn chỉnh thấy GGVCT đã cải thiện mà góc GTĐkhông thay đổi thì có nghĩa là chỉ giãn được khoang gian đốt, nếu không ghépxương thì có nguy cơ gù vùng tái phát [37], [50]

Các góc GTĐ, góc GVCT và GGVCT cần được đo trước phẫu thuật,ngay sau phẫu thuật và định kỳ sau phẫu thuật, theo dõi diễn biến, từ đó đánhgiá khả năng cố định, kết quả nắn chỉnh và sức bền của vật liệu cố định

1.6.4 Đánh giá kết quả phục hồi thần kinh

Dựa trên phân loại của Frankel, BN được theo dõi trước phẫu thuật, sauphẫu thuật và khám lại sau phẫu thuật

1.7 Sơ lược lịch sử phát triển và các phương pháp phẫu thuật chấn thương cột sống.

1.7.1 Trên thế giới

Hyppocrates (460-375 trước công nguyên) đã đưa ra phương pháp kéogiãn BN trên bàn và kéo nắn tại chỗ đễ điều trị cho những trường hợp gẫy cộtsống [68]

Bohler (1885-1973) đã nhấn mạnh việc phục hồi chức năng sớm saukhi kéo nắn bó bột cho những trường hợp gãy cột sống không có thương tổnthần kinh [68]

Thế kỷ thứ VII, Paulus of Aegina là người đầu tiên đề xuất ý tưởng, saunày được Malgaigne (1806-1865), Mac Ewen (1848-1924) phát triển thànhthủ thuật cắt cung sau [68]

Năm 1953, Holdsworth và Hardy sử dụng nẹp thường dùng trong cốđịnh xương tứ chi bị gãy để áp dụng cho gãy cột sống [49]

Năm 1958, Harrington sáng chế ra các móc và thanh giằng, lúc đầudùng trong vẹo cột sống, sau này được dùng cả trong chấn thương Sau dóphương pháp này đươc cải tiến thêm với buộc chỉ thép dưới mảnh của các đốt

ở đoạn giữa để tăng thêm độ vững cho hệ thống Phương pháp này đươc gọi

là Hari-Luque Tuy nhiên ngày nay hầu như người ta không dùng phươngpháp này trong chấn thương nữa [68]

Năm 19973, Edwardo Luque ở Mêhicô đưa ra phương pháp cố định côtsống bằng hai thanh đũa thép hình chữ “L”, được buộc vào cung sau dọc haibên máng sống nhờ các sợi chỉ thép luồn dưới mảnh đốt sống để điều trị vẹocột sống, sau này cũng được áp dụng cho cả gãy cột sống[68]

Năm 1986, Dove [68], cải tiến phương pháp của Luque với một khunghình chữ nhật.

Từ năm 1963-1975, Roy-Camille đã hoàn thiện phương pháp dùng nẹp

và vít cuống cung Nẹp và vít là loại đặc biệt dành riêng cho cột sống Roy –Camille dùng kỹ thuật bắt vít “thẳng từ sau ra trước” Phương pháp này cốđịnh vững chắc, nếu thương tổn ở đoạn bản lề, cột sống sẽ bị hạn chế vậnđộng Khoảng cách giữa các vít là cố định, nhiều khi không tương ứng vớigiải phẫu cụ thể của mỗi bệnh nhân [65],[71],[72]

Năm 1977, Magel , thuộc nhóm AO đề xuất phương pháp cố địnhngoài cột sống: 4 vít cuống cung kiểu Schanz, được xuyên qua da để bắt vàocuống cung (2 vít trên và 2 vít dưới đốt gãy) Bên ngoài có hệ thống khungráp nối các vít cuống Vì khá cồng kềnh bệnh nhân không thể nằm ngửa được,nên phương pháp này không được phổ biến

Đến năm 1982, Dich [39] cải tiến dụng cụ của Magerl thành dụng cụ cốđịnh bên trong với thanh giằng và các bộ phận nối thanh giằng với vít cuống.Nhờ dụng cụ hỗ chợ bên ngoài cột sống được nắn chỉnh hiệu quả Chỉ cần cốđịnh một đốt trên và một đốt dưới ổ gãy Kỹ thuật bắt vít cua Magerl là kỹthuật “bắt vít chụm” , hay còn gọi là “bắt vít chéo”, bắt vít từ sau ra trước

Năm 1989, Cotrel và Dubousset , kết hợp cả móc , vít cuống và cácthanh giằng để cố định vững một đoạn ngắn của cột sống bị gãy Các loại mócgồm có móc cuống cung, móc dưới mảnh, móc mỏm ngang Các vít có đầudạng hoa Tulip, đường kính 4,5mm-6,5mm Các thanh giằng có bề mặt đượctạo nhám, để tăng độ bám, đường kính thiêt diện 5-7mm Một hoặc hai thanhngang được ráp nối giữa hai thanh giằng để chống xoay Dụng cụ được gọi tắt

là CD Nhờ hiệu quả cố định chắc chắn trên một đoạn ngắn mà phương phápcủa Cotrel và Dubousset được phổ biến nhanh chóng trên toàn thế giới Ngàynay có nhiều cải tiến về dụng cụ CD: Texas Scottish Rite Hospital, Moss

Miami, ISOLA, Diapason (Skyker), Colorado, Spine system, CD Compact,

CD Horizon [6] Song song với các phương pháp cố định phía sau cột sống,các phương pháp phía trước cột sống cũng được phát triển

Năm 1984, Kaneda cải tiến phương pháp của Dwyer – Zielke Dụng cụgồm:các đế vít hình tứ giác có mấu nhọn như 4 chân ghế, ghim vào thành bênthân đốt, có 2 lỗ vít nằm so le Các vít có lỗ ở mũ vít để luồn thanh giằng và

có ốc hãm giữ chặt thanh giằng vào với vít Sau khi lắp đặt dụng cụ cố định,ghép xương lấy từ mào chậu Dụng cụ này chỉ lắp đặt được trên một đoạn cộtsống từ T10 – L3 Sau mổ bệnh nhân vẫn phải mang áo chỉnh hình và hạn chếvận động trong vòng 4-6 tháng Phương pháp của Kaneda, cũng như cácphương pháp khác dùng đường mổ phía dưới cột sống, được chỉ định khi có

vỡ vụn thân đốt Sử dụng đường vào phía trước, cắt thân đốt là các giải phóngống sống – tủy sống bị chèn ép hiệu quả nhất Nhưng phương pháp này cónhược điểm: dụng cụ kết xương cồng kềnh, có nguy cơ gây loét thành mạchmáu, lúc mổ tháo bỏ phương tiện cũng phức tạp như khi lắp [68]

Ngoài Kaneda còn có các phương pháp khác tương tự: Hệ thống TexasScottish Rite Hospital áp dụng cho phía trước, Kostuick – Harington cải tiến [20] Các phương pháp dùng nẹp – vít với các nẹp thông dụng như nẹp “Z”của Zdeblick, nẹp hình chữ “T” Kỹ thuật mổ tương tự như kỹ thuật Kaneda.Nẹp thường dầy với hệ thống vít bám chắc, cho phép bệnh nhân ngồi dậysớm Nẹp “Z” thế hệ thức 3 được cải tiến có độ vững chắc hơn nhưng có hìnhdáng nhỏ gọn hơn Phương pháp sử dụng nẹp – vít cũng có các ưu nhượcđiểm như đã nêu cùng phương pháp Kaneda

Cùng với sự phát triển của mổ nội soi, hiện nay còn sử dụng mổ nội soi

để lấy bỏ những mảnh xương gây chèn ép tủy sống và đồng thời lắp đặt dụng

cụ phía trước cột sống nhằm giảm bớt các nhược điểm trên

gù tái phát [2].

Đoàn Lê Dân- Bệnh viện Việt Đức (1996 - 1999) mổ 10 trường hợp gãyCSNTL, cố định bằng nẹp vít cuống cung: 6 trường hợp bị liệt không hoàntoàn có hồi phục, 4 trường hợp bị liết hoàn toàn được phục hồi chức năng sớmkhông bị loét do tì đè [18], [21]

Nguyễn Đắc Nghĩa – Bệnh viện Xanh Pôn (1998 - 2003)mổ 64 bệnhnhân gãy CSNTL không vững, có liệt tủy, cố định bằng khung Hartshill cảitiến (hai cầu ngang và 4 vít chân cung), cho thấy độ vững của cột sống tănglên so với phương pháp của Dove [15], [16]

Nguyễn Lê Bảo Tiến (2004) nghiên của 92 bệnh nhân gãy CSNTL liệttủy hoàn toàn và không hoàn toàn bằng hệ thống vít qua cuống của MossMiami cho kết quả bước đầu tốt [8]

Ở phía Nam có Hoàng Tiến Bảo (1975), mổ cố định gãy CSNTL có liệttủy bằng nẹp và vít AO qua đường mổ phía trước [1]

Năm 1996, Võ Văn Thành báo cáo kết quả mổ phối hợp 2 đường mổtrước và sau ( nắn chỉnh phía sau và cố định phía trước bằng nẹp vít) cho 30trường hợp gãy trật CSNTL có liệt tủy Ngoài ra ông còn áp dụng phẫu thuật

ít xâm hại trong mổ cột sống [23]

Vũ Tam Tỉnh (1996), đã thử chế tạo một hệ thống cố định CSNTL theonguyên lý của Cotrel – Dobousset, đã đem lại một số kết quả khả quan [24]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm những bệnh nhân bị chấn thương cột sống lưng – thắt lưng có liệttủy không hoàn toàn được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Hữu nghị ViệtĐức từ tháng 6/2012 đến tháng 6/2014

2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định gẫy cột sống đoạn bản lề lưng thắt lưng có liệt tủy không hoàn toàn được chỉ định phẫu thuật

Bệnh án của bệnh nhân có đủ chẩn đoán lâm sàng (X quang quy ước ,cát lớp vi tính (CLVT) , cộng hưởng từ (CHT))

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những trường hợp gẫy trật cột sống do bệnh lý: Loãng xương , Laoxương , ụ xương

- Bệnh trượt đốt sống(Spondy lolisthesis), u tủy

- Bệnh thoát vị đĩa đệm

- Những bệnh nhân có tổn thương phối hợp nặng như: Chấn thương sọnão có giảm hoặc mất tri giác làm sai lệch triệu chứng thần kinh của tổnthương tủy sống , đa chấn thương tiên lượng tử vong Những trường hợp đếnquá muộn ( trên một tháng) đã loét nhiễm trùng, suy kiệt nặng, những bệnhnhân bị các bệnh mãn tính có thể ảnh hương tới kết quả như suy gan, suy tim,suy thận

- Những bệnh nhân có các di chứng tại não hoặc bệnh lý thực thể tại não( như viêm màng não, áp xe não, u não ), di chứng tại tủy (bại liệt), hoặc bịliệt các dây thần kinh ngoại biên ở chi dưới do bệnh lý

2.2 Phương pháp nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang , tiến cứu kết hợp hồi cứu

2.2.1.Phương pháp thu thập số liệu:

- Thu thập số liệu nghiên cứu từ hồ sơ bệnh án tại phòng Kế hoạch tổnghợp Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

- Sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất( phụ lục 2)

- Kết quả chẩn đoán hình ảnh được trả lời từ Khoa Chẩn đoán hình ảnhcủa Bệnh viện Việt Đức

2.2.2 Đánh giá tiêu chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng trước mổ:

- Tuổi

- Giới

- Nguyên nhân và cơ chế chấn thương

- Sơ cứu ban đầu vàvận chuyển

- Thời gian bị chấn thương tới lúc vào viện

*Khám xét thần kinh: vận động , cảm giác và phản xạ cơ tròn

.Khám cảm giác để xác định đoạn tủy bị tổn thương

Hình 2.1 Sơ đồ phân loại đoạn vùng chi phối cảm giác nông

Đáp ứng cảm giác: Mức tổn thương:

Vùng rốnVùng bẹn Mặt trước đùi

D10 D12-L1 L2Nếu còn cảm giác vùng cụt , quanh hậu môn có thể chuẩn đoán liệt tủykhông hoàn toàn , tiên lượng khá rối loạn cảm giác: tặng nhẹ cảm giác vùng tổnthương, giảm cảm giác vùng dưới tổn thương , mất cảm giác vùng thấp dưới Khám vận động 2 chi dưới: Vấn đề là xác định sự khác nhau giữa tổnthương liệt tủy hoàn toàn hoặc không hoàn toàn, tổn thương rễ thần kinh.Dựa vào thang điển đánh giascow lực chi và phân độ tổn thương thầnkinh của Frankel (ASA , 1969)

.Khám phản xạ: phản xạ hành lang, phản xạ co cơ thắt hậu môn Phản xạgân xương , Babinski, dấu hiệu ba co , phản xạ rối loạn cơ tròn ( đái khó , bí đái ,đái không tự chủ, táo bón , ỉa không tự chủ, giảm thương lực co thắt hậu môn).Rối loạn dinh dưỡng: Phù, teo cơ, loét sớm

Rối loạn sinh dục: Dấu hiệu cương cứng dương vật(Priapisme) là biểuhiện tổn thương tủy hoàn toàn

_Khám kết quả chuẩn đoán hình ảnh:

*Đánh giá kết quả chụp Xquang quy ước:

Đánh giá vị trí đốt sống tổn thương

Tính chất thương tổn giải phẫu bệnh: Gồm 4 nhóm

Gẫy lún hình chêm thân đốt sống

Gẫy vỡ vụn thân đốt sống

Gẫy trật( trật bên , ra trước , trật xoay)

Gẫy gấp trật (gẫy Seat belt)

Biến dạng giải phẫu cột sống thương tổn trước mổ và cải thiện phẫuthuật sau mổ: Bằng đo góc gù thân đốt trung bình và góc gù vùng trung bìnhtheo phương pháp của Limb [55] trên phim nghiêng trước và sau phẫu thuậtGóc gù thân đốt là góc được tạo bởi 2 đường kẻ theo cao nguyên trên vàcao nguyên dưới của thân đốt bị gẫy

Góc gù vùng trung bình là góc được tạo bởi 2 đường kẻ theo cao nguyêntrên của đốt sống bị gẫy và cao nguyên dưới của đốt sống dưới đốt bị gãy

*Đánh giá kết quả chụp cắt lớp vi tính:

Chụp cắt lớp vi tính cho phép phân tích tỉ mỉ các thương tổn xương ,giúp xác định chính xác thương tổn nghi ngờ trên X quang quy ước , hoặc xácđịnh thương tổn đoạn cột sống lưng-thắt lưng – nơi mà Xquang khó thấy rõ.Ngoài ra các mảnh xương chèn ép vào ống sống cũng thấy rõ hơn

_Tổn thương phối hợp : Phải thăm khám toàn diện , tránh bỏ sót tổnthương để phát hiện thương tổn phối hợp ở các cơ quan khác nhau , đặc biệttrong đa chấn thương có choáng-sốc nặng

2.2.3 Đánh giá tiêu chuẩn nghiên cứu trong mổ

- Chỉ định phẫu thuật

- Thời gian nhập viện đến lúc phẫu thuật

- Phương pháp gây mê ( Vô cảm)

- Tư thế BN và đường mổ

- Quan sát và đánh giá tổn thương trực tiếp khi phẫu thuật

- Phương pháp phẫu thuật và kỹ thuật tiến hành:

Áp dụng phương pháp phẫu thuật của Roy – Camille và bắt vít chụmtheo cải tiến của Magerl vào cuống cung theo đường mổ lối sau

Hình 2.2 Bắt vít cuống của Roy – camille và cải tiến bắt vít chụm

- Phẫu thuật tổn thương phối hợp nếu có

- Thời gian phẫu thuật

2.2.3.1 Chỉ định phẫu thuật:

Những BN chấn thương đoạn bản lề cột sống ngực – thắt lưng khôngvững theo phân loại của Dennis (1983) : Tổn thương ít nhất 2 cột trụ ( hoặccột trụ giữa)

2.2.3.2 Nguyên tắc phẫu thuật :

Hai tay dạng vuông góc với thân mình , đầu BN được kê một gối độn.Chỉnh sửa để trục cột sống thẳng Như vậy CSNTL sẽ được đặt ở tư thế ưỡntối đa, giúp nắn chỉnh cột sống bị gù do xẹp thân đốt , trong khi ngực bụngđược tự do giúp cho không khí được tốt trong quá trình mổ

Hình 2.3 Tư thế bệnh nhân trước khi phẫu thuật

- Kỹ thuật mổ:

Rạch ra và tổ chức dưới da, bộc lộ trên và dưới mức tổn thương tổn 1 đốtsống Rạch cân cơ bám vào mặt bên của các gai sau, tiến hành từng bên một,đẩy khối cơ cạnh sống sang 2 bên

Hình 2.4 Đánh dấu vị trí đốt tổn thương và đường rạch da

+Xác định vị trí sẽ bắt vít: đốt ngay trên và ngay dưới đốt thương tổn Điều quan trọng là xác định đúng đốt thương tổn

Vị trí đánh dấu trước phẫu thuật, nhưng cũng có thể bị xê dịch

Thương tổn mảnh phía sau được xác định trên phim chụp cắt lớp trướcphẫu thuật, phụ thuộc vào trình độ PTV , khó khăn khi các thành phần phíasau không bị gẫy hoặc bị xê dịch ít’

Chụp kiểm tra trong phẫu thuật với màn tăng sáng , đây là phương phápchính xác nhưng không phải ở đâu cũng có.

Dựa vào đặc điểm giải phẫu các mỏm khớp , xương sườn để xác định.Đây là phương pháp hiệu quả và có thể áp dụng được ở những nơi không cómàn tăng sáng trong phẫu thuật

+Xác định điểm vào để bắt vít:

Theo Roy – Camille là nơi giao nhau của 2 đường thẳng tượng, mộtđường qua diện khớp và đường thứ 2 qua mỏm ngang hai bên Đây là điểmvào khi bắt vít thẳng từ sau ra trước theo Roy – camille

Chúng tôi bắt vít từ ngoài vào trong theo cải tiến của margel nên điểmvào dịch ngang ở bờ ngoài của mỏm khớp

Hình 2.5 Điểm bắt vít theo Roy – camille và Margel

Hình 2.6 Hướng của vít khi bắt qua cuống cung đốt sống [14]

Vít được sử dụng là vít đơn trục, đường kính và độ dài vít được xác địnhtrước phẫu thuật , dựa vào đường kính của cuống sống do trên phim chụp cắtlớp trước phẫu thuật và đo trong phẫu thuật.

+ Nắn chỉnh trong phẫu thuật :

Sau khi đo và cắt thanh dọc trong phẫu thuật với chiều dài thích hợp ,xác định biến dạng của cột sống cần nắn trong không gian với chiều trước –sau và chiều trái – phải chúng tôi uốn thanh dọc

Dãn nẹp sẽ giúp kéo giãn trụ cột trước và đẩy mảnh xương( thành sauthân đốt sống ) chèn vào ống tủy ra trước ( nếu dây chằng dọc sau còn nguyênvẹn), giải phóng chèn ép sống tủy

+ Cố định thanh dọc với ống khóa và mũ khóa ngoài bằng hệ thống siết vít.+ Đặt 2 hệ thống thanh ngang, mục đích chống di trượt 2 bên

+ Dẫn lưu bằng đây truyền máu

+ Cầm máu đóng cân cơ và da

2.2.4 Điều trị , chăm sóc hậu phẫu và biến chứng sớm

- Thời gian nằm điêu trị

- Điều trị kháng sinh chống nhiễm trùng , giảm đau , điều trị khángviêm , chống phù lề , phòng thương tổn thứ phát và tái tạo thần kinh( liệupháp Staroid)

- Chăm sóc chống loét và vận động sớm : Lăn trở , ngồi dậy sớm , vỗbụng, ngực , hướng dẫn tâp thở

- Chăm sóc bàng quang ; đặt ống tiểu để tránh bàng quang căng và suythận Phòng nhiễm trùng và tiết liệu bàng quang Tập luyện phản xạ co bópbàng quang bằng cách kẹp ống thông tiểu ngắt quãng trong ngày

- Biến chứng sớm sau mổ ( thời gian hậu phẫu và sau mổ một tháng):chảy máu sau mổ , nhiễm trùng vết mổ , viêm đường tiết niệu , dò dịch nãotủy , loét vùng tỳ đè , viêm phổi

2.2.5 Điều trị phục hồi chức năng

- Bệnh nhân được điều trị phục hồi chức năng tại các trung tâm và cơ sở y tế

- Tập luyện tại nhà theo hưỡng dẫn của bác sĩ chuyên khoa (ngồi dậy ,xoa bóp, tập đi với lạng và xe lăn)

2.2.6 Đánh giá kết quả sau phẫu thuật

- Phục hồi sớm về thần kinh( thời gian hậu phẫu và sau ra viện 1 tháng).Đánh giá dựa vào bảng phân độ của Frankel (ASA, 1969)

- Phục hồi tổn thương thần kinh( BN được mời tới khám theo định kỳ 6tháng, 1 năm, hoặc đến khám tại nhà hay gửi thư trả lời theo mẫu câu hỏi).Đánh giá phục hồi theo bảng phân độ Frankel (ASA, 1969):

.Kết quả tốt: diễn biến trên 3 độ Frankel

.Kết quả khá: diễn biến trên 2 độ Frankel

.Kết quả trung bình: diễn biến trên 1 độ Frankel

.Kết quả xấu: không tiến triển

- Phục hồi rối loạn cơ tròn:

Phục hồi hoàn toàn

Phục hồi không hoàn toàn

Không phục hồi

- Biến chứng muộn:

Vết mổ nhiễm trùng không liền

Đau vùng mổ

.Loét do tỳ đè, rối loạn dinh dưỡng

Viêm đường tiết niệu , viêm bàng quang , sỏi tiếu tiệu

.Viêm phổi

.Suy kiệt toàn thân

.Đứt gẫy phương tiện cố định , bong vít

.Tử vong