Hiệu quả tê cạnh cột sống đoạn ngực trong phẫu thuật ung thư vú

Tê cạnh cột sống đoạn ngực tại một điểm hay nhiều điểm đều được áp dụng để giảm đau trong và sau mổ đoạn nhũ. Tê cạnh cột sống đoạn ngực tiêm thuốc một lần tại một vị trí ngực 3 hoặc 4 có thể không đạt hiệu quả giảm đau ở thì nạo hạch nách. Bài viết nhằm đánh giá hiệu lực và tính an toàn của kỹ thuật tê cạnh cột sống đoạn ngực tiêm thuốc một lần tại 3 vị trí ngực 1, ngực 3 và ngực 6 trong phẫu thuật đoạn nhũ nạo hạch.

HIỆU QUẢ TÊ CẠNH CỘT SỐNG ĐOẠN NGỰC   TRONG PHẪU THUẬT UNG THƯ VÚ 

Nguyễn Thị Thanh *, Nguyễn Trung Thành** 

TÓM TẮT 

Đặt vấn đề: Tê cạnh cột sống (TCCS) đoạn ngực tại một điểm hay nhiều điểm đều được áp dụng để giảm 

đau trong và sau mổ đoạn nhũ. TCCS đoạn ngực tiêm thuốc một lần tại một vị trí ngực 3 hoặc 4 có thể không  đạt hiệu quả giảm đau ở thì nạo hạch nách.  

Mục tiêu: Đánh giá hiệu lực và tính an toàn của kỹ thuật TCCS đoạn ngực tiêm thuốc một lần tại 3 vị trí 

ngực 1, ngực 3 và ngực 6 trong phẫu thuật đoạn nhũ nạo hạch. 

Thiết kế nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng 

Phương pháp nghiên cứu: Phân nhóm ngẫu nhiên bệnh nhân được phẫu thuật ung thư vú thành 2 nhóm 

gây mê toàn diện phối hợp TCCS và nhóm chỉ gây mê toàn diện. Thực hiện TCCS tiêm thuốc một lần tại ngực 1, 

3 và 6 với liều 0,1ml/kg bupivacaine 0,5% ở mỗi vị trí trước khi gây mê toàn diện.  

Kết quả: 72 BN được phân ngẫu nhiên thành 2 nhóm (36 trường hợp có TCCS và 36 trường hợp không 

TCCS). Nhóm TCCS sử dụng liều sufentanil trong mổ thấp hơn (p = 0,001) và không trường hợp nào dùng  thêm sufentanil ở thì nạo hạch nách.  Hai mươi trường hợp (56%) không dùng thêm bất kỳ thuốc giảm đau nào  khác 24 giờ đầu sau mổ, 44% trường hợp sử dụng từ 1 đến 2 loại giảm đau (không có thuốc phiện). Trung bình  điểm đau VAS ở các thời điểm trong 24 giờ đầu ở nhóm có TCCS dao động từ 1,2 đến 2,2 (p<0,001). Tỉ lệ nôn ói  sau mổ ở nhóm có TCCS cũng thấp hơn (p 0,04). Không ghi nhận trường hợp nào xảy ra tai biến hay biến chứng  liên quan đến kỹ thuật tê.  

Kết luận: TCCS đoạn ngực là kỹ thuật đơn giản, an toàn, hiệu quả giảm đau kéo dài trong phẫu thuật ung 

thư vú, giảm tỉ lệ nôn ói sau mổ. TCCS tiêm thuốc một lần tại 3 vị trí ngực 1, 3, 6 có thể khắc phục được tình  trạng không phong bế đến mức ngực 1 của TCCS tại một vị trí. 

Từ khóa: Tê cạnh cột sống, đoạn nhũ nạo hạch nách, phẫu thuật ung thư vú. 

ABSTRACT 

THE EFFECTIVENESS OF THORACIC PARAVERTEBRAL BLOCK  

FOR BREAST CANCER SURGERY 

Nguyen Thi Thanh, Nguyen Trung Thanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 225 ‐ 230

Background:  Either  of  single  or  multi  level  thoracic  paravertebral  block  (PVB)  can  be  applied  to  intra‐

operative and post‐operative mastectomy pain relief. Single injection PVB at T3 or T4 level might be not effective 

at the time of axillary lymph node dissection.  

Objectives:  To evaluate the efficacy and the safety of single injection thoracic PVB at T1, T3 and T6 for 

mastectomy and axillary lymph node dissection. 

Study design: Randomized controlled trial. 

Methods:  Patients  undergoing  breast  cancer  surgery  were  randomized  to  PVB  with  general  anesthesia 

(GA) or GA only. Single injection PVB had been given at the level of T1 T3 T6    with dose 0.1ml/kg bupivacaine  0.5% each level before GA was performed. 

* Khoa PT‐GM‐HS, BV Nhân dân Gia Định 

Tác giả liên hệ:  TS.BS. Nguyễn Thị Thanh    ĐT: 0918578857 Email: nguyenthithanh@pnt.edu.vn 

The patients given PVB needed less sufentanil intra‐operative (p 0.001) and no more sufentanil was needed at the  time of axillary lymph node dissection. Twenty patients (56%) did not need any analgesic during 24 hours after  surgery, 44% used 1 or 2 kinds of analgesic (no opioid). The verbal analogue pain scores during 24 hours after  surgery in PVB were low at VAS 1.2‐ 2.2 (p<0.001). They also had less PONV in the postanesthesia care unit (p  0.04). No serious complications and side‐effects of block were seen. 

Conclusions:  Thoracic  PVB  is  a  simple,  safe  and  effective  technique  in  providing  and  prolonging 

postoperative  analgesia  for  breast  cancer  surgery,  lowering  PONV.  Incomplete  block  status  of  T1  dermatomes  with single level PVB can be resolved by single injection thoracic PVB at level T1 T3 T6. 

Keywords: Paravertebral block, mastectomy, breast cancer surgery. 

ĐẶT VẤN ĐỀ 

Phẫu  thuật  đoạn  nhũ  nạo  hạch  nách  trong 

điều trị ung thư vú gây đau nhiều sau mổ. Giảm 

đau  tốt  trong  và  sau  mổ  giúp  người  bệnh  hồi 

phục nhanh. Để đạt được mức độ giảm đau thỏa 

đáng  thì  cần  phải  sử  dụng  kết  hợp  nhiều  loại 

thuốc  giảm  đau  trong  đó  có  thuốc  phiện  làm 

tăng tỉ lệ nôn ói sau mổ(7).  

Tê  cạnh  cột  sống  (TCCS)  đoạn  ngực  là  kỹ 

thuật  đơn  giản,  hiệu  quả,  có  thể  áp  dụng  để 

giảm  đau  trong  các  phẫu  thuật  một  bên  cơ  thể 

vùng ngực hoặc bụng. Đã có nhiều nghiên cứu 

về  kỹ  thuật  này  trong  phẫu  thuật  ung  thư  vú. 

Đa  số  các  nghiên  cứu  đều  chứng  tỏ  TCCS  đạt 

hiệu  quả  giảm  đau  tốt  với  tỉ  lệ  tai  biến  và  tác 

dụng phụ thấp. TCCS trong phẫu thuật ung thư 

vú  có  thể  thực  hiện  tại  một  vị  trí  khoang  cạnh 

cột  sống  (KCCS)  ngực  3    hoặc  ngực  4  hay  tại 

nhiều  vị  trí  KCCS  từ  ngực  1  đến  ngực  7  (N1  – 

N7),  có  hoặc  không  có  luồn  catheter(3).  Tuy 

nhiên, nếu như việc tê tại nhiều vị trí làm bệnh 

nhân (BN) khó chịu vì bị đâm kim nhiều lần thì 

việc  tê  tại  một  vị  trí  nêu  trên  có  thể  không  đạt 

mức tê đến N1(10).  

Nghiên  cứu  này  được  thực  hiện  nhằm 

đánh giá hiệu quả và tính an toàn của kỹ thuật 

TCCS đoạn ngực tiêm thuốc một lần tại 3 vị trí 

N1, N3 và N6 trong phẫu thuật đoạn nhũ nạo 

hạch nách. 

ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 

Thiết kế nghiên cứu 

Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm  chứng. 

Đối tượng nghiên cứu 

Tiêu  chí  chọn  mẫu  là  các  trường  hợp  phẫu  thuật đoạn nhũ nạo hạch nách một bên, 18 tuổi  trở lên, đồng ý tham gia nghiên cứu, có phân độ  ASA  I  và  II,  không  có  rối  loạn  đông  máu  và  không có bệnh lý gan thận, không có chống chỉ  định TCCS. 

Các  trường  hợp  dị  ứng  hoặc  có  chống  chỉ  định  với  các  thuốc  sử  dụng  trong  nghiên  cứu,  xảy ra tai biến  không  liên  quan  đến  gây  mê  và  gây  tê  trong  24  giờ  sau  mổ  được  loại  trừ  khỏi  nhóm nghiên cứu. 

Phân nhóm nhẫu nhiên 

Phân  ngẫu  nhiên  thành  2  nhóm,  bao  gồm  nhóm TCCS (nhóm T) và nhóm chứng không có  TCCS  (nhóm  C)  bằng  phương  pháp  tổ  hợp  chuyển vị ngẫu nhiên.  

Thời gian và địa điểm nghiên cứu 

Từ  tháng  04/2011  đến  3/2013  tại  bệnh  viện 

Nhân Dân Gia Định. 

Y đức 

Đề cương đã được trình và được thông qua  hội đồng y đức và hội đồng khoa học bệnh viện  Nhân Dân Gia Định tháng 4 năm 2011. 

Tiến hành nghiên cứu 

BN  được  thăm  khám  tiền  mê  như  thường  quy, được giải thích rõ về kỹ thuật cũng như các  tai biến, biến chứng và tác dụng phụ có thể xảy 

ra trong và sau mổ của phương pháp TCCS và  gây mê, ký đồng thuận tham gia nghiên cứu.  

Nhóm  T:  thực  hiện  TCCS  đoạn  ngực  bằng 

kim  Tuohy  22G  theo  kỹ  thuật  mô  tả  bởi  Eason 

và  Wyatt  tại  3  vị  trí  tương  ứng  N1,  N3  và  N6 

cùng bên phẫu thuật. Liều thuốc tê được tiêm ở 

mỗi  vị  trí  là  0,1  ml  bupivacaine  0,5%.  BN  được 

gây  mê  toàn  diện  thông  khí  qua  nội  khí  quản 

ngay sau khi TCCS với midazolam 0,05 mg/kg, 

sufentanil  0,3  μg/kg,  propofol  1%  (Diprivan)  2 

mg/kg  và  dãn  cơ  rocuronium  (Esmeron)  0,6 

mg/kg và duy trì mê bằng isoflurane. Sufentanil 

được  cho  thêm  với  liều  0.2  μg/kg  khi  mạch, 

huyết áp tâm thu (HATT) tăng ≥ 20% so với trị 

số cơ bản. Truyền tĩnh mạch 1 g paracetamol khi 

đóng da.  

Nhóm  C:  thực  hiện  gây  mê  tương  tự  như 

nhóm T mà không có TCCS. 

Cả  2  nhóm:  sau  mổ  BN  được  chuyển  đến 

phòng Hồi tỉnh theo dõi và rút nội khí quản khi 

đủ điều kiện. Thuốc giảm đau sau mổ được cho 

theo trình tự sau: bắt đầu với paracetamol (1g), 

sau đó là ketorolac (30 mg) rồi đến morphin 0.04 

mg/kg khi điểm đau VAS > 3  hoặc  khi  BN  yêu 

cầu thêm giảm đau. 

Ghi nhận các biến số chung: tuổi, cân nặng, 

chiều  cao,  thời  gian  phẫu  thuật  (TgPT),  thời 

gian  gây  mê  (TgGM);  các  biến  số  để  đánh  giá 

hiệu quả giảm đau trong và sau mổ: tổng liều 

sufentanil sử dụng trong mổ, điểm đau VAS ở 

các thời điểm sau mổ 1, 2, 4, 8, 12, 24 giờ, các 

thuốc  giam  đau  sử  dụng  thêm  sau  mổ;  các 

biến  số  liên  quan  tính  an  toàn:  các  tai  biến  và 

tác dụng phụ liên quan đến TCCS, gây mê và 

giảm  đau;  các  đặc  điểm  liên  quan  đến  TCCS 

như:  khoảng  cách  da  –  mỏm  ngang,  thời  gian 

thực hiện thủ thuật. 

Phương pháp xử lý số liệu 

Số  liệu  được  thu  thập  sẽ  được  thống  kê  và 

xử  lý  bằng  phần  mềm  thống  kê  SPSS  16,0.  Các 

biến số định tính trình bày bằng tỉ lệ phần trăm 

(%).  So  sánh  tỉ  lệ  bằng  phép  kiểm  chi  bình 

phương (χ2).  Các biến số định lượng được trình 

bày  bằng  số  trung  bình  ±  độ  lệch  chuẩn  (TB  ± 

ĐLC) đối với phân phối bình thường hoặc trình 

bày  bằng  trung  vị,  khoảng  tứ  phân  vị  đối  với  phân  phối  không  bình  thường.  So  sánh  hai  số  trung  bình  của  hai  nhóm  bằng  phép  kiểm  student  (t‐test).  So  sánh  trung  vị  của  hai  nhóm  bằng  phép  kiểm  phi  thông  số  Mann‐Whitney  Wilcoxon. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p 

< 0,05. 

KẾT QUẢ 

Trong thời gian 2 năm từ tháng 4 năm 2011  đến  tháng  3  năm  2013,  có  72  BN  phẫu  thuật  đoạn nhũ nạo hạch nách phù hợp với tiêu chuẩn  chọn mẫu được thực hiện tại khoa Gây mê Hồi  sức  Bệnh  viện  Nhân  dân  Gia  Định  được  phân  ngẫu nhiên thành 2 nhóm T và C, mỗi nhóm 36  trường hợp. Các đặc điểm chung liên quan đến  tuổi, chiều cao, cân nặng, TgPT và TgGM giữa 2  nhóm T và C không có sự khác biệt có ý nghĩa  thống kê (bảng1).  

Bảng 1: Đặc điểm chung ở 2 nhóm 

TB ± ĐLC

Nhóm C

TB ± ĐLC

P Tuổi (năm) 52 ± 12 49 ± 9 0,2

Chiều cao (cm) 154 ± 5 154 ± 5 0,8

Cân nặng (kg) 56 ± 7 53 ± 9 0,1

Tg PT (phút) 155,0 ± 41,7 151,8 ± 34,5 0,7

Tg GM (phút) 172,4 ± 38,3 170,7 ± 35,2 0,8 Liều sufentanil trung bình sử dụng trong mổ 

ở nhóm T là 20 ± 7 μg thấp hơn so với nhóm C là 

27 ± 7 μg, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p =  0.001).  Không  trường  hợp  nào  thêm  sufentanil  trong  thì  nạo  hạch  nách  ở  nhóm  T,  trong  khi  ở  nhóm  C  có  16  trường  hợp  (50%)  cần  thêm  sufentanil  thì  nạo  hạch  nách.  Điểm  đau  VAS  trung bình các thời điểm sau mổ ở nhóm T thấp  hơn  có  ý  nghĩa  so  với  nhóm  C  (bảng  2).  Hiệu  quả giảm đau sau mổ còn được thể hiện bởi tỉ lệ  bệnh  nhân  sử  dụng  thêm  các  thuốc  giảm  đau  toàn  thân  và  thời  gian  bắt  đầu  cho  thêm  giảm  đau  sau  mổ.  Ở  nhóm  T,  20  trường  hợp  (56%)  không dùng thêm thuốc giảm đau trong 24 giờ  sau mổ, còn lại 16 trường hợp (44%) chỉ sử dụng 

từ 1 đến 2 loại giảm đau. Ở nhóm C, tất cả các 

BN  đều  cần  sử  dụng  thêm  giảm  đau  sau  mổ,  trong đó có 8 trường hợp (22%) cần 1 loại giảm 

trường hợp (20%) cần 3 loại giảm đau trong đó 

có  morphin.  Trung  vị  thời  gian  bắt  đầu  cho 

thuốc  giảm  đau  sau  mổ  ở  nhóm  T  là  24  giờ 

(khoảng tứ vị 4,7‐24) thấp hơn so với nhóm C là 

2 giờ (khoảng tứ vị 1,3‐3,8) (p<0,0001). 

Không  trường  hợp  nào  xảy  ra  biến  chứng 

liên  quan  đến  TCCS.  Có  2  trường  hợp  (5,5%) 

chạm mạch trong khi đâm kim ở vị trí N3 và N6, 

hai trường hợp này được thực hiện đi kim lại mà 

vẫn  đạt  hiệu  quả  giảm  đau  sau  đó  mà  không 

xảy  ra  biến  chứng  hay  tác  dụng  phụ  nào.  Tác 

dụng  phụ  ở  2  nhóm  chủ  yếu  là  tụt  huyết  áp 

trong mổ (xảy ra sau khởi mê) và nôn ói sau mổ, 

không  ghi  nhận  tác  dụng  phụ  ngứa  và  bí  tiểu 

(bảng 3). Tỉ lệ nôn ói sau mổ ở nhóm T thấp hơn 

có ý nghĩa so với nhóm C, tỉ lệ tụt huyết áp ở 2 

nhóm  không  có  sự  khác  biệt  có  ý  nghĩa  thống 

kê. 

Bảng 2: Trung bình điểm đau VAS ở các thời điểm 

sau mổ 

Sau mổ Nhóm T

TB ± ĐLC

Nhóm C

TB ± ĐLC P

1 giờ 1,2 ± 1,7 3,9 ± 2,0 < 0,001

2 giờ 1,7 ± 2,9 3,8 ± 1,5 < 0,001

4 giờ 1,9 ± 1,5 3,4 ± 1,3 < 0,001

8 giờ 2,2 ± 1,9 3,3 ± 1,2 0,03

12 giờ 2,0 ± 1,4 3,6 ± 1,7 < 0,001

24 giờ 2,0 ± 1,4 3,1 ± 1,1 < 0,001

Bảng3: So sánh tác dụng phụ ở 2 nhóm 

Tác dụng phụ Nhóm T

n (%)

Nhóm C

n (%) p

Nôn ói sau mổ 7 (19,4) 15 (41,7) 0,04

Tụt huyết áp 14 (38,9) 8 (22,2) 0,1

Ngứa 0 0

Bí tiểu 0 0

Trung bình khoảng cách da – mỏm ngang ở 

mức N1, N3, N6 lần lượt là 4,4 ± 1,0 cm, 3,4 ± 0,7 

cm và 3,1 ± 0,7 cm. 

Trung  vị  thời  gian  gây  tê,  được  tính  từ  lúc 

bắt  đầu  sát  trùng  da  cho  đến  khi  kết  thúc  tiêm 

thuốc tê, là 10 phút (khoảng tứ vị 10/15 phút). 

BÀN LUẬN 

Kết  quả  của  nghiên  cứu  này  chứng  tỏ 

TCCS đoạn ngực tiêm thuốc một lần tại 3 vị trí 

N1, N3, N6 cùng bên phẫu thuật đoạn nhũ nạo  hạch  được  thực  hiện  trước  khi  rạch  da  làm  giảm  tỉ  lệ  BN  cần  dùng  thêm  sufentanil  trong 

mổ,  từ  đó  giảm  liều  sufentanil  sử  dụng  trong 

mổ.  Nghiên  cứu  của  Kumar  và  Pusch  thực  hiện  TCCS  tại  một  vị  trí  N4  ghi  nhận  một  số  trường hợp đau trong giai đoạn nạo hạch nách  chứng  tỏ  mức  tê  không  đạt  đến  đoạn  ngực  1.  Nghiên  cứu  của  chúng  tôi  không  có  trường  hợp  nào  dùng  thêm  giảm  đau  trong  thì  nạo  hạch nách chứng tỏ kỹ thuật TCCS tại 3 điểm 

có  thể  khắc  phục  được  giới  hạn  về  độ  lan  thuốc tê khi tê tại một vị trí. Trung bình điểm  đau  VAS  24  giờ  đầu  sau  mổ  thay  đổi  từ  1,2  –  2,2  ở  nhóm  TCCS  thấp  hơn  có  ý  nghĩa  so  với  nhóm  chứng  (p<0,001).  Kết  quả  của  chúng  tôi 

có phần tương  đồng  về  điểm  đau  VAS  24  giờ  đâu ở nhóm TCCS khi so sánh với Boughey (1 

‐1,9)(4) và thấp hơn khi so sánh với Kairaluoma  (0,7 – 1,7)(8).  Sự  khác  biệt  về  điểm  đau  VAS  là 

do  Kairaluoma  không  áp  dụng  chế  độ  giảm  đau theo trình tự khi VAS >3 như chúng tôi mà 

áp  dụng  giảm  đau  đa  phương  thức  bao  gồm  thuốc  phiện  ở  khu  hồi  tỉnh  và  phối  hợp  acetaminophen  và  kháng  viêm  không  steroid  khi về trại bệnh. Chúng tôi ủng hộ vai trò của  giảm đau đa phương thức phối hợp gây tê và  các  thuốc  giảm  đau  khác  nhau,  bởi  vì  mỗi  phương thức và thuốc giảm đau đều có cơ chế  tác  động  khác  nhau  để  ngăn  chặn  cảm  giác  đau.  Việc  phối  hợp  này  chẳng  những  giúp  tăng  cường  hiệu  quả  giảm  đau  mà  còn  giúp  giảm liều cũng như tác dụng phụ gây ra do sử  dụng  đơn  độc  một  loại  thuốc  giảm  đau,  đặc  biệt là thuốc phiện.  

Trung  vị  thời  gian  bắt  đầu  cho  thuốc  giảm  đau  từ  sau  khi  kết  thúc  mổ  ở  nhóm  TCCS  dài  hơn  có  ý  nghĩa  so  với  nhóm  chứng  (p<0,0001).  Thời gian này thực tế có thể  kéo dài hơn 24 giờ  bởi vì thời gian theo dõi và đánh giá đau trong  nghiên cứu của chúng tôi chỉ thực hiện trong 24  giờ. So với nghiên cứu của Kumar (2009) trung 

vị  thời  gian  bắt  đầu  cho  thuốc  giảm  đau  toàn  thân  sau  mổ  là  9  giờ(10).  Tỉ  lệ  không  sử  dụng  thêm  thuốc  giảm  đau  sau  mổ  của  chúng  tôi  ở 

BN dùng morphin giảm đau sau mổ của Kumar 

là  28%  trong  khi  nghiên  cứu  của  chúng  tôi 

không  có  trường  hợp  nào  dùng  morphin  ở 

nhóm  TCCS.  Các  BN  trong  nghiên  cứu  của 

chúng  tôi  hầu  như  không  yêu  cầu  thêm  giảm 

đau khi điểm đau VAS dưới 3, điều này có thể lý 

giải  thời  gian  giảm  đau  sau  mổ  của  chúng  tôi 

kéo  dài  hơn  cũng  như  tỉ  lệ  BN  cần  dùng  thêm 

các  thuốc  giảm  đau  sau  mổ  ở  nhóm  có  TCCS 

thấp hơn so với nghiên cứu của Kumar.  

Các  cấu  trúc  lân  cận  KCCS  bao  gồm  phổi 

và màng phổi, khoang ngoài màng cứng, mạch 

máu  gian  sườn.  Do  đó,  tai  biến  của  kỹ  thuật 

này  cũng  liên  quan  đến  tổn  thương  các  cấu 

trúc trên do đâm kim hoặc tiêm nhầm thuốc tê 

vào máu hay hấp thu nhanh thuốc tê vào máu 

chẳng  hạn  như  tràn  khí  màng  phổi,  tràn  máu 

màng  phổi,  ngộ  độc  thuốc  tê,  tê  nhầm  vào 

khoang  ngoài  màng  cứng.  Trong  nghiên  cứu 

của chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào 

liên quan đến các tai biến nêu trên. Hai trường 

hợp chạm mạch (5,5%) phát hiện khi đi kim và 

được  thực  hiện  lại  ngay  sau  đó  mà  vẫn  đảm 

bảo  hiệu  quả  giảm  đau  và  không  gây  ra  tai 

biến hay tác dụng phụ nào. Có 14 trường hợp 

có tụt huyết áp (38,9%), chúng tôi cho rằng đó 

là  tác  dụng  phụ  của  propofol  bởi  vì  tụt  huyết 

áp  chỉ  xảy  ra  thoáng  qua  sau  giai  đoạn  khởi 

mê  và  tự  hồi  phục  ngay  sau  đó  hoặc  sau  một 

liều  nhỏ  ephedrin  chứng  tỏ  không  có  tình 

trạng  phong  bế  giao  cảm  hai  bên.  Tương  tự 

chúng  tôi,  các  tác  giả  Klein,  Boughey,  Moller, 

Arunakul,  Nguyễn  Thị  Thanh  đều  không  ghi 

nhận  tai  biến  hay  biến  chứng  liên  quan  đến 

TCCS(1, 4, 9,11,12)

Tỉ  lệ  nôn  ói  sau  mổ  trong  nghiên  cứu  của 

chúng  tôi  tương  đương  với  nghiên  cứu  của 

Kumar và Moller(10,11). Trong khi đó, nghiên của 

Kairaluoma  lại  có  tỉ  lệ  nôn  ói  cao  hơn  nghiên 

cứu  của  chúng  tôi(8).  Ngược  lại,  tỉ  lệ  nôn  ói  sau 

mổ  trong  nghiên  cứu  của,  Aufforth,  Boughey 

đều thấp và không có sự khác biệt ở 2 nhóm(2,4)

Tất cả  các  BN  trong  nghiên  cứu  của  các  tác  giả 

này  đều  được  dự  phòng  nôn  ói  bằng  dexamethasone,  promethazine  và  ondansetron,  điều này giải thích cho tỉ lệ nôn ói sau mổ trong  nghiên  cứu  của  Terheggen,  Boughey  và  Aufforth  đều  thấp  hơn  so  với  các  nghiên  cứu  khác.  

Cũng  như  đa  số  các  nghiên  cứu  về  TCCS  trong  phẫu  thuật  ung  thư  vú,  chúng  tôi  không  pha  thêm  thuốc  phiện  vào  dung  dịch  thuốc  tê.  Nghiên cứu của Burlacu (2006) có sử dụng phối  hợp  levobupivacaine  với  fentanyl  và  clonidine,  tác giả kết luận rằng mặc dù tổng liều morphine 

sử dụng 24 giờ sau mổ giảm có ý nghĩa ở nhóm 

có phối hợp thêm fentanyl hoặc clonidine so với  nhóm  sử  dụng  levobupivacaine  đơn  thuần,  nhưng lại làm tăng tỉ lệ nôn ói và tụt huyết áp(5) Mới đây, Goravanchi và cs báo cáo 5 trường hợp  phối  hợp  thêm  clonidin  và  dexamethasone  để  TCCS  trên  một  số  trường  hợp  phẫu  thuật  ung  thư vú đã nhận thấy thời gian tác dụng kéo dài  hơn so với sử dụng đơn độc ropivacaine(6) Mặc dù không gặp bất cứ tai biến hoặc trở  ngại  nào  về  mặt  kỹ  thuật  khi  thực  hiện  theo  phương  pháp  cổ  điển,  nhưng  chúng  tôi  cho  rằng  sẽ  an  toàn  và  chính  xác  hơn  nếu  ứng  dụng siêu âm để xác định khoảng cách này và  tốt  nhất  là  thực  hiện  TCCS  dưới  hướng  dẫn  siêu âm nhằm hạn chế đến mức thấp nhất các  tai biến do tiêm nhầm thuốc tê vào các cấu trúc  cận  kề  KCCS.  Cần  thực  hiện  một  nghiên  cứu  với cỡ mẫu lớn hơn, mù đôi, thời gian theo dõi  lâu dài để có thể đánh giá hiệu quả của TCCS  trong  giảm  đau  mãn  tính  và  mối  tương  quan  giữa  TCCS  và  tỉ  lệ  di  căn  cũng  như  tái  phát  ung thư. 

KẾT LUẬN 

TCCS  đoạn  ngực  tiêm  thuốc  một  lần  tại  3 

vị  trí  N1,  N3  và  N6  là  kỹ  thuật  đơn  giản,  đạt  hiệu quả giảm đau tốt trong và sau phẫu thuật  đoạn  nhũ  nạo  hạch  nách,  làm  giảm  liều  sufentanil trong mổ và tỉ lệ bệnh nhân sử dụng  thêm thuốc giảm đau sau mổ, giảm điểm đau  VAS  sau  mổ  so  với  nhóm  dùng  thuốc  giảm 

chứng thấp, giảm tỉ lệ nôn ói sau mổ. 

TÀI LIỆU THAM KHẢO 

1 Arunakul P, Ruksa A (2010). ʺGeneral anesthesia with thoracic 

paravertebral  block  for  modified  radical  mastectomyʺ.  J  Med 

Assoc Thai. 93 Suppl 7, pp.S149‐53. 

2 Aufforth R,  Jain  J,  Morreale  J,  Baumgarten  R,  Falk  J,  Wesen  C 

(2012). ʺParavertebral blocks in breast cancer surgery: is there a 

difference  in  postoperative  pain,  nausea,  and  vomiting?ʺ.  Ann 

Surg Oncol. 19 (2), pp.548‐52. 

3 Batra RK, Krishnan K, Agarwal A (2011). ʺParavertebral blockʺ. 

J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 27 (1), pp.5‐11. 

4 Boughey JC, Goravanchi F, Parris RN, Kee SS, Frenzel JC, Hunt 

KK.    Lucci  A  (2009).  ʺProspective  randomized  trial  of 

paravertebral  block  for  patients  undergoing  breast  cancer 

surgeryʺ. Am J Surg. 198 (5), pp.720‐5. 

5 Burlacu  CL,  Frizelle  HP,  Moriarty  DC,  Buggy  DJ  (2006). 

ʺFentanyl  and  clonidine  as  adjunctive  analgesics  with 

levobupivacaine in paravertebral analgesia for breast surgeryʺ. 

Anaesthesia. 61 (10), pp.932‐7. 

6 Goravanchi  F,  Kee  SS,  Kowalski  AM,  Berger  JS,  French  KE 

(2012).  ʺA  case  series  of  thoracic  paravertebral  blocks  using  a 

combination  of  ropivacaine,  clonidine,  epinephrine,  and 

dexamethasoneʺ. J Clin Anesth. 24 (8), pp.664‐7. 

7 Islam  S,  Jain  PN  (2004).  ʺPost‐operative  nause  and  vomting 

(PONV) : a review articleʺ. Indian J. Anaesth. 48 (4), pp.253‐258. 

8 Kairaluoma PM, Bachmann MS, Korpinen AK, Rosenberg PH,  Pere  PJ  (2004).  ʺSingle‐injection  paravertebral  block  before  general  anesthesia  enhances  analgesia  after  breast  cancer  surgery  with  and  without  associated  lymph  node  biopsyʺ. 

Anesth Analg. 99 (6), pp.1837‐43. 

9 Klein  SM,  Bergh  A,  Steele  SM,  Georgiade  GS,  Greengrass  RA 

(2000). ʺThoracic paravertebral block for breast surgeryʺ. Anesth 

Analg. 90 (6), pp.1402‐5. 

10 Kumar A, Srivastava U, Saxena S, Kannaujia AK, Saraswat N,  Mishra  AR,  Sharma  S  (2009).  ʺSingle  Injection  Paravertebral 

Block  for  Major  Cancer  Breast  Surgeryʺ.  J  Anaesth  Clin 

Pharmacol. 25 (3), pp.281‐284. 

11 Moller  JF,  Nikolajsen  L,  Rodt  SA,  Ronning  H,  Carlsson  PS  (2007). ʺThoracic paravertebral block for breast cancer surgery: 

a  randomized  double‐blind  studyʺ.  Anesth  Analg.  105  (6), 

pp.1848‐51, table of contents. 

12 Nguyễn  Thị  Thanh,  Nguyễn  Trung  Thành  (2011).  ʺGiảm  đau 

bằng  tê  cạnh  cột  sống  trong  phẫu  thuật  ung  thư  vúʺ.  Y  Học 

thành phố Hồ Chí Minh. 15 (3), pp.51 ‐ 56. 

Ngày nhận bài báo      : 15/8/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo  : 20/8/2013  Ngày bài báo được đăng    : 10/12/2013