Cố định cột sống cổ

Cố định cột sống cổ lối sau bằng nẹp visViệc sử dụng nẹp vis lối sau để cố định trong cột sống cổ biểu hiện sự tiến bộ đáng kể trong việc xử trí bệnh nhân bị mất vững cột sống cổ.. Trong

Cố định cột sống cổ lối sau bằng nẹp vis

Việc sử dụng nẹp vis lối sau để cố định trong cột sống cổ biểu hiện sự tiến bộ đáng kể trong việc xử trí bệnh nhân bị mất vững cột sống cổ Mặc dù lúc đầu được mô tả dành cho điều trị các bệnh nhân mất vững sau chấn thương, nhưng chúng cũng có thể được sử dụng trong các bệnh nhiễm trùng, u, do thuốc

Việc áp dụng nẹp vis tương tự như mô tả ban đầu và được phổ biến bởi Roy-Camille thì đơn giản về kỹ thuật, cho phép bất động tức thì cột sống cổ mà không cần các bất động bên ngoài phức tạp như Halo vest, và nó không phụ thuộc vào tính toàn vẹn của bản sống hoặc mỏm gai Mặc dù lý tưởng dành cho mất vững sau các thương tổn dây chằng và mặt khớp, nhưng nẹp vis cũng có thể được sử dụng cho mất vững sau chấn thương thân sống Trong việc bàn luận sau, chúng ta sẽ bàn luận đánh giá và xử trí ban đầu các bệnh nhân bị các thương tổn cột sống cổ, quyết định mổ, kỹ thuật đặt nẹp chi tiết, và mô tả chăm sóc sau mổ và các biến chứng của việc đặt nẹp

XỬ TRÍ BAN ĐẦU

Xử trí ban đầu bệnh nhân bị gãy và trật cột sống cổ mà được cố định bằng nẹp cột sống cổ lối sau giống như bệnh nhân được cố định theo các phương pháp khác Sau khi sự thẳng hàng của cột sống và giải phẫu của gãy nói chung được đánh giá trên phim, bệnh nhân được đặt móc kéo Gardner-Wells tongs Một vòng Halo ứng dụng phức tạp hơn và nói chung không được sử dụng trừ khi bệnh nhân được bâtư động bằng Halo vest sau mổ Ban đầu chúng tôi kéo 10kg, được tăng dần mỗi 2kg cho đến khi nắn được trật hoặc tối đa 20kg Hiệu quả của cách xử trí này được theo dõi bằng phim XQ nghiêng ngay trước khi tăng khối lương kéo Nếu bệnh nhân không nắn được với khối lương này, nắn mở thường thường đạt được một cách dễ dàng lúc đặt nẹp Corticosteroid được cho như cách đã được hướng dẫn trước đó

ĐÁNH GIÁ HÌNH ẢNH HỌC

Sau khi đánh giá ban đầu bằng XQ thường, những bệnh nhân còn nguyên vẹn về thần kinh và những bệnh nhân có một số chức năng thần kinh sót lại dưới mức thương tổn nên tiếm hành chụp tủy sống đồ hoặc chụp CT sau tủy sống đồ hoặc MRI để đánh giá sự hiện diện của thoát vị đĩa đệm hoặc sự chèn ép màng cứng do mô mềm (Hình 1) Nếu làm MRI cần thiết phải xác định giải phẫu xương gãy bằng CT với cửa sổ xương, cửa sổ xương nên thực hiện để mô tả gãy xương

Ơû bệnh nhân có thiếu hụt thần kinh hoàn toàn dưới mức thương tổn, đánh giá giải phẫu xương bằng CT là đủ Chúng tôi không tin rằng giải áp phẫu thuật các bệnh nhân như vậy thì có hiệu quả trong việc cải thiện chức năng thần kinh và như vậy không đánh giá được trên CT/tủy sống đồ hoặc MRI sự hiện diện sự chèn ép liên tục do xương hoặc mô mềm

CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH ĐẶT NẸP LỐI SAU

Đặt nẹp lối sau là phương tiện hữu hiệu để đảm bảo sự vững chắc của cột sống cổ nếu thương tổn là (a)ảnh hưởng phần trước thân sống và các cấu trúc dây chằng đi kèm hoặc (b)ở phía sau ảnh hưởng tới mặt khớp và sự bám của dây chằng Đặt nẹp lối sau lý tưởng đối với gãy bản sống và gãy mỏm gai khi các cấu trúc này không thể cột chỉ thép Hơn nữa, bởi vì nẹp được đặt hai bên tại quỹ đạo chuyển động, nên nó tạo ra sự vững chắc xoay (rotational stability) lớn hơn khi cố định bằng vòng chỉ thép các cấu trúc đường giữa Về mặt lý thuyết, cố định lối trước là phương pháp cố định ưu việt hơn đối với các thương tổn thân sống so với đặt nẹp lối sau Tuy nhiên, trong thực tế nẹp lối sau là phương tiện cực kỳ hiệu quả để cố định các thương tổn thân sống Hơn nữa, việc áp dụng chúng thì đơn giản hơn và ít đòi hỏi về mặt kỹ thuật hơn so với trường hợp cắt thân sống cổ, ghép xương, và đặt nẹp lối trước Trong thực tế chúng tôi làm vững hầu hết các gãy và trật cột sống cổ bằng cách sử dụng nẹp lối sau ngoại trừ các tình huống được bàn luận dưới đây

Chống chỉ định đặt nẹp lối sau là rất ít Nẹp vis lối sau chir nên sử dụng cẩn trọng ở bệnh nhân loãng xương, bệnh xương do chuyển hóa, hoặc các tình trạng như viêm thân sống cứng khớp mà xương thì mềm và khả năng lỏng vis và nắn thất bại thì gia tăng Thêm vào, đặt nẹp lối sau

không nên được sử dụng như một thủ thuật xác định đơn độc ở những bệnh nhân còn sót lại chức năng thần kinh và chèn ép tủy sống ở trước kéo dài

do xương,đĩa đệm, hoặc mô mềm (Hình 1) Ơû những bệnh nhân giải ép lối trước kèm với ghép xương, thường được bổ sung bằng nẹp lối trước, là phương tiện thích hợp nhất để đạt được mục đích kết hợp giải ép và cố định Nẹp vis lối sau thường xuyên là điều trị không hiệu quả các dị tật gù cố định hoặc tiến triễn, và những bệnh nhân có các rối loạn như vậy thông thường được xử trí tốt hơn bằng lối trước với nắn gù bằng bộ kéo căng Caspar, ghép xương và đặt nẹp lối trước Tuy nhiên, những bệnh nhân này có lẽ cần đặt nẹp ví lối sau thêm vào

THỜI GIAN MỔ

Chúng tôi làm mọi nỗ lực để thực hiện mổ sớm nhất Trên quan điểm kỹ thuật, trật khớp còn sót và mặt khớp bị kẹt thường thường dẽ nắn trong 3 hoặc 4 ngày đầu sau chấn thương Trật tương tự có thể không nắn được khi mổ vài tuần sau chấn thương

Ơû những bệnh nhân bị thương tổn một phần, phẫu thuật sớm nắn và cố định có thuận lợi về mặt lý thuyết để hạn chế thiếu hụt thần kinh Cố định sớm cũng giảm nguy cơ thương tổn thần kinh thứ phát do sự chuyển động tại các đoạn không vững Ơû những bệnh nhân có thiếu hụt hoàn toàn, phẫu thuật sớm cho phép bệnh nhân được cử động và ra khỏi giường và có thể giảm thiểu các biến chứng về phổi Phẫu thuật trì hoãn 2 hoặc 3 ngày thường cho phép các biến chứng nhiễm trùng biểu hiện và đôi khi cản trở phẫu thuật trong nhiều tuần

KỸ THUẬT MỔ

Tư thế, Nội khí quản, và Theo dõi

Bệnh nhân được đưa vào vòng mổ trong tư thế được kéo tạ Ơû những bệnh nhân có chức năng thần kinh bình thường hoặc chức năng còn sót lại dưới mức thương tổn, các điện cực theo dõi điện thế gợi được đặt Tất cả bệnh nhân có chức năng còn sót lại nên được theo dõi điện thế gợi trước khi mổ, chỉ những bệnh nhân có điện thế ghi lại được sẽ được nghiên cứu trong phòng mổ

Ưỡn cổ thường thường là tư thế an toàn cho bệnh nhân bị gãy cột sống cổ giữa và thấp kiểu gấp Bởi vì đặt ống nội khí quản qua đường miệng

thường thường theo tư thế ưỡn của cổ, bệnh nhân thường thường không có nguy cơ thương tổn thêm tủy sống do ống nội khí quản Đặt nội khí quản sợi quang học được chỉ định khi sự ưỡn chắc chắn dẫn đến gia tăng trật khớp Nếu điện thế gợi cảm thân được theo dõi, bác sĩ gây mê nên nhớ rằng nồng độ rất thấp thuốc hít dạng halogen nên được sử dụng và đối với hầu hết các bệnh nhân nên duy trù thuốc dãn cơ, narcotic, và oxit nitrit Sau khi đặt nội khí quản đặt một nẹp cổ và bệnh nhân được chuyển qua tư thế xấp Đầu có thể được giữ trên dụng cụ giữ đầu hình móng ngựa hoặc được cố định bằng giữ đầu 3 đinh Chúng tôi thích giữ đầu 3 đinh hơn Bởi vị sự cố định đáng tin cậy hơn và tránh được vấn đề loét do chèn ép mặt Chụp XQ để duy trì sự thẳng hàng Đặt vật đánh dấu cản quang cũng sẽ thiết lập vị trí tốt nhất để rạch da

Bộc lộ

Rạch da đường giữa và các thành phần sau của các tầng được sờ được bộc lộ Cơ phải được tách đủ xa ra ngoài đủ để bộc lộ toàn bộ khối bên của thân sống để sờ được Nếu có bất kỳ nghi ngờ đến tầng gãy hoặc tầng trậ khi đã bộc lộ các thành phần dau, phải chụp XQ tư thế nghiêng

Nẹp và vis

Hiện nay chúng tôi thích nẹp Haid, được làm bằng titanium và gồm hai,

ba, bốn hoặc năm lỗ và sẽ cố định một, hai, ba, hoặc bốn đoạn di động, theo lần lượt (Hình 2) Khoảng cách từ trung tâm một lỗ đến một lỗ khác là 13 hoặc 15mm Nẹp hai lỗ có khoảng cách gian lỗ ngắn hơn hầu như luôn luôn đúng quy cách để cố định một đoạn di động Thỉnh thoảng nẹp

ba lỗ với khoảng cách gian lỗ 15,5mm thĩ cần để cố định hai đoạn di động, nhưng nẹp với khoảng cách gian lỗ ngắn hơn thường là đủ Nếu nẹp bốn lỗ hoặc năm lỗ cần để cố định ba hoặc bốn đoạn di động, nhất thiết rằng nẹp với khoảng cách gian lỗ 15,5mm được sử dụng Vis cũng được làm bằng titanium và dài 16mm và đường kính 3,5mm Tuy nhiên nhiều hệ thống khác sẵn có và được đánh giá được sử dụng trong tương lai Vì vậy sự nhấn mạnh của các phần sau về việc đặt nẹp hơn là về chính hệ thống

Đặt nẹp vis

Nẹp được giữ đúng vị trí bằng các vis ở khối bên trên và dưới đoạn di động được cố định Như vậy nếu đoạn di động C4-C5 được cố định, các vis được đặt ở khối bên của C4 và C5 quan trọng rằng nẹp và vis được đặt đối xứng Như vậy nếu một nẹp hai lỗ được sử dụng để làm chắc khối bên C4 và C5 ở bên trái, một nẹp hai lỗ cúng được đặt cùng tầng bên phải Vào năm 1979, Roy-Camille và cộng sự lần đầu tiên đã báo cáo việc sử dụng nẹp và vis để cố định khối khớp bên Kỹ thuật của họ khuyên bắt đầu vis ở vị trí trung tâm khối bên và hướng trực tiếp vuông góc với mặt phẳng đốt sống hoặc nghiêng ra ngoài 100 Chúng tôi thấy rằng kỹ thuật này tăng tính vững ở tư thế ưỡn 600 và gấp 920 kỹ thuật này ưu việt hơn vòng chỉ thép qua mỏm gai

Margel đã mô tả kỹ thuật cố định cột sống lối sau từ C3 đến T1 sử dụng nẹp móc Móc được đặt dưới mặt khớp dưới, vis được đặt vào khối bên ở trên kỹ thuật này bắt vis 1mm trong trung tâm khối bên và nghiêng vis song song với mặt khớp và nghiêng ra ngoài 300

Haid đã đề nghị một kỹ thuật khoan được bắt đầu 1mm trong trung tâm mặt khớp Sau đó khoan được hướng 300 ngoài và 150 xuống Sự an toàn của kỹ thuật này được xác định bởi nghiên cứu trên xác An An kết luận rằng từ C3 đến C6, một góc 330 ra ngoài và 170xuống dưới, với điểm bắt đầu 1mm trong trung tâm khối bên, là lý tưởng

Bởi vì các lỗ vis được đặt ở trung tâm khối bên, nhất thiết rằng các bờ của khối bên phải được nhận ra Bờ trên và bờ dưới của khối bên được xác định ở trên và ở dưới, lần lượt, bởi mặt khớp, bên trong bởi thung lũng làm mốc của bản sống, va bên ngoài bởi mép khối bên Một cái dùi được dùng để tìm ra trung tâm kghối bên và rồi di chuyển 1mm vào trong, nơi mà một lỗ nông được khoan Một mũi khoan đường kính 2,7mm được dùng để khoan một khoan sâu 1cm trong khối khớp Khoan được hướng ra trước và

ra ngoài 20-300 Hướng này sẽ đảm bảo rằng đầu vis sẽ nằm ngoài lỗ ngang và động mạch đốt sống (Hình 3) Khoan cũng được hướng 150 xuống dưới Khi dùng nẹp hai lỗ, các lỗ trước tiên được khoan bên bị nhảy hoặc trật nhiều hơn Trật được nắn bằng cách khoan vào mặt khớp, nếu cần Chúng tôi nhấn mạnh rằng bởi vì vis được đặt vào khối bên, do đó sự hiện diện mặt khớp bị gãy thường thường không cản trở việc đặt nẹp vis vào khối bên

Sau khi đã nắn trật người phụ giữ sự nắn bằng cách giữ các thành phần sau bằng kẹp Kocher Nẹp được giữ chacư vào vị trí bởi các vis có chiều dài thích hợp đặt vào các lỗ đã được khoan và tiện gai, nếu cần, phụ thuộc vào hệ thống được sử dụng Sau đó vis được xiết chặt cho đến khi nẹp được giữ chặt Thủ thuật tương tự được làm bên kia Nếu nẹp ba hoặc bốn lỗ được sử dụng, thủ thuật tương tự được theo sdau ngoại trừ các lỗ trung tâm được khoan cuối cùng sau khi nẹp được giữ đúng vị trí (Hình 2) Đặt nẹp khối bên cột sống cổ thì thích hợp nhất để xử trí gãy và trật từ C3 đến C7 Bởi vì giải phẫu T1 khác với các đốt sống cổ, do đó nẹp vis khối bên không nên được dùng để xử trí mất vững hoặc trật tại tầng C7-t1 Mất vững sau chấn thương tại C2-C3 thì ít gặp và thường thường xảy

ra trong gãy kiểu treo cổ (hangman fracture) Trong tình huống này, cố định trong thì hiếm khi cần và bệnh nhân được xử trí tốt nhất bằng halo vest Ơû các bệnh nhân bị mất vững C2-C3 do các nguyên nhân khác, nẹp vis lối sau có lẽ được sử dụng để cố định Tuy nhiên, kỹ thuật đặt vis ở C2 khác đáng kể so với kỹ thuật sử dụng ử cột sống cổ dưới trục Không giống các đoạn cột sống còn lại, C2 có chân cung lớn được dùng để bắt vis Điểm đi vào của vis tại mặt trươ=cs trong của khối bên Vis được hướng xuống dưới một góc xấp xỉ 600 Mặt trong của chân cung C2 tại mặt trên của C2 đựơc cảm nhận bằng cách dùng móc thần kinh (nerve hook) Lỗ khoan và vis được hướng ngay bên ngoài bờ trong chân cung để tránh ống sống Nếu hướng vis được hướng quá ra ngoài, thì có thể đụng phải lỗ ngang và gây thương tổn động mạch đốt sống Khi lỗ đã được khoan, một vis dài 20mm được dùng để giữ chắc nẹp vào C2 việc đặt vis vào C3 giiống như được mô tả ở đoạn văn trước

Quyết định mổ: chiều dài nẹp và vị trí nẹp

Chi tiết về kỹ thuật đặt nẹp ví lối sau thì rõ ràng và đơn giản Tuy nhiên, quyết định xem xét vị trí đặt nẹp và số lượng đoạn di động cần cố định thì thường phức tạp hơn, quan niệm sai lầm về vị trí đặt nẹp có thể là nguyên nhân của các trường hợp thất bại nẹp hơn là do lỗi về kỹ thuật

Nẹp hai lỗ là lý tưởng đối với các bệnh nhân trật hoặc trật mặt khớp đơn độc (Hình 4) Lúc phẫu thuật cần thiết phải bộc lộ các đoạn di động kế cận Sự hiện diện mất vững tại các tầng này nên được xác định bằng cách quan sát thương tổn phức hợp dây chằng tại mặt khớp và bằng cách

đè vào khớp bằng cách dùng kẹp và kéo mỏm gai, đoạn di động thêm vào nên được cố định bằng nẹp dài hơn

Nẹp hai đoạn di động cũng nên được sử dụng khi có thương tổn đến thân sống và dĩa sống kế cận ngay cả chỉ có thể trật một tầng Như vậy khi có trật tại C5-C6 với thương tổn thân sống C5, cố định đoạn di động C5 đơn lẻ chắc chắn dẫn đến mất vững muộn tại tầng C4 đặt nẹp từ C4 đến C6 sẽ tránh biến chứng này (Hình 5)

Khi có gãy khối bên hoặc chân cung, đặt nẹp khối bên sẽ không giữ được sự vững bởi vì nó mất sự liên kết với thân sống Trong tình huống này đoạn di động kế cận thêm vào phải được cố định Như vậy nếu có trật tại C5-C6 có gãy khối bên C5 đi kèm, đặt nẹp hai lỗ giữa C5 và C6 sẽ bất động đoạn di động này một bên chỉ ở bên khối bên còn nguyên Sự vững khi xoay (rotational stability) sẽ không đạt được, và lỏng vis và mất thẳng trục chắc chắn xảy ra Aùp dụng hệ thống dài hơn từ C4 đến C6 sẽ cần trong tình huống này (Hình 6)

Nẹp ba lỗ sẽ thích hợp khi có mất vững tại hai đoạn di động Sự cần thiết cố định ba hoặc bốn đoạn di động dùng nẹp dài hơn thì không thường xuyên; tuy nhiên, nếu cần thiết, cố định lối sau tốt sẽ đạt được Chúng có lẽ đặc biệt hữu ích khi áp dụng một cách dự phòng sau khi cát bản sống ở bệnh nhân được cho là sẽ bị gù

XỬ TRÍ SAU MỔ

Những bệnh nhân được pjép ra khỏi giường ngày sau phẫu thuật Cổ được bất động 3 tháng dùng nẹp cổ Philadelphia Phim cột sống cổ nghiêng được thực hiện một hoặc hai lần trong tuần đầu sau mổ và hàng tháng đến khi lấy nẹp cổ ra Đau cổ tăng lên hoặc tăng thiếu hụt thần kinh tăng lên là chỉ định khám lại với XQ cột sống cổ nghiêng Cuối 3 tháng nẹp cổ được bỏ ra và phim tư thế gấp và ưỡn cột sống cổ được chụp

BIẾN CHỨNG

Mất thẳng trục

Mất thẳng trục thì không thường xuyên sau khi cố định bằng nẹp vis lối sau Nó có lẽ xảy ra tại tầng được đặt nẹp hoặc tai các đoạn di động Lỏng vis hầu như luôn luôn gây ra mất thẳng trục tại tầng được đặt nẹp và xảy ra do một vài nguyên nhân Nếu vis được đặt quá ra ngoài ở khối bên Không có đủ xương bên ngoài vis đẻ giữ nó Nếu vis được xiết chặt quá

mức, nó có thể bị “tét’ và lỏng ví thì không thể tránh khỏi Nếu điều này xảy ra thì vis nên được đặt lại với vis 4,5mm đường kính Vis gây tét có thể tránh được bằng cách vặn vis cuối cùng chỉ bằng ngón cái và đầu ngón tay trên dụng cụng hướng dẫn vis Cuối cùng, nếu xương mềm do loãng xương hoặc bệnh xương do chuyển hóa, lỏng vis chắc chắn và vì vậy nên áp dụng các phương pháp cố định cột sống khác (chẳng hạn vòng chỉ thép)

Mất thẳng trục tại tầng kế cận các tầng được đặt nẹp có thể xảy ra nếu sự mất vững không được nhân biết từ hình ảnh trước mổ hoặc được đánh giá lúc mổ Mất vững và gập góc muộn đặc biệt chắc chắn xảy ra khi đĩa đệm đã bị thương tổn trên tầng sừ được (Hình 7) Nếu điều này được nhận biết trước mổ, nẹp phải dài xuống cả đoạn di động tương ứng với tầng có đĩa đệm bị thương tổn

Thương tổn tủy sống

May thay, thương tổn tủy sống thì hiếm khi đặt nẹp lối sau Tất cả bệnh nhân có chức năng thần kinh bình thường hoặc còn sót lại dưới tầng thương tổn xương nên được theo dõi sử dụng điện thế gợi cảm thân ghi lại sự khuyến cáo sự phá hủy hoàn toàn về thần kinh xắp xảy ra Tư thế bệnh nhân trong tư thế xấp sau đặt nội khí quản biểu hiện thời gian đầy hiểm hoạ cho bệnh nhân bị mất vững cột sống; và nếu được thực hiện cẩn như mô tả ở phần trước, sẽ không dẫn đến mất chức năng thần kinh

Thương tổn thần kinh cũng có thể xảy ra khi hiện diện thoát vị đĩa đệm và tủy sống bị chèn ép do đĩa đệm khi cột sống được thao tác trong quá trình đặt nẹp hoặc do thoát vị thêm Như vậy nhất thiết rằng tất cả bệnh nhân được nghiên cứu bằng MRI hoặc CT/tủy sống đồ trước phẫu thuật để loại trừ thoát vị đĩa đệm

Thương tổn rễ thần kinh và động mạch đốt sống

Thương tổn rễ thần kinh hoặc động mạch đốt sống thì hiếm Chúng tôi không gặp phải trường hợp đơn độc thương tổn đến cấu trúc khi đặt nẹp hơn 100 bệnh nhân Thương tổn rễ không xảy ra nếu vis được hướng thẳng và nghiêng ngoài 200, đảm bảo rằng vis trên hoặc dưới rễ rthần kinh kế cận Bằng cách hướng vis nghiêng ngoài 200 hoặc hơn, đầu vis sẽ ngoài

động mạch đốt sống Trong nhiều trường hợp vis thì quá ngắn để đến động mạch đốt sống ngay cả nó hướng vào trong quá nhiều