Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống vùng ngực ‐ thắt lưng tại bệnh viện Thanh Hóa. Từ đó rút ra những bài học kinh nghiệm nhằm nâng cao chất lượng điêu trị.
Trang 1Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 324 BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG VÙNG NGỰC‐ THẮT LƯNG
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THANH HÓA
Trần Văn Thiết*,Lê Minh Biển*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Thanh Hóa là một tỉnh với số dân hơn 4 triệu người, trước đây hầu hết các bệnh nhân chấn
thương cột sống đều phải chuyển lên tuyến trên. Từ 5/2008 đến 5/2014 khoa Phẫu thuật Thần kinh ‐ Lồng ngực Bệnh viện đa khoa Thanh Hóa đã tiến hành phẫu thuật cho 324 bệnh nhân chấn thương cột sống vùng ngực ‐ thắt lưng
Mục tiêu:Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống vùng ngực ‐ thắt lưngtại bệnh viện Thanh Hóa. Từ đó rút ra những bài hoc kinh nghiệm nhằm nâng cao chất lượng điêu trị.
Kết quả:Kết quả chung dựa theo thang điểm Frankel: Tốt 162/288 BN (56,2 %), khá 66/288
BN(22,9%), trung bình 54/288 BN(18,7%) xấu có 6/288 BN(2,1%).Trên phim Xquang thấy các tổn
thương trật được nắn về hoàn toàn, góc gù được nắn chỉnh tốt.
Kết luận: Mặc dù kỹ thuật mới được áp dụng nhưng mang lại kết quả khả quan, cần được khích lệ ở các
bệnh viện tuyến địa phương.
Từ khóa: Chấn thương cột sống;
ABSTRACT
EVALUATE THE RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF 324 PATIENTS OF THORACO‐
LUMBAR INJURIESAT THANH HOA GENERAL HOSPITAL
Tran Van Thiet, Le Minh Bien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 37 – 40
Background : Thanh Hoa is a province with a population of over 4 million peoples. Most in previous spinal
injury patients must be transferred to a higher level. From May 2008 to May 2014 Neurosurgery ‐ Thoracic department of Thanh Hoa General Hospital has conducted 324 surgeries for patients with thoraco‐ lumbar injuries
Objective: To evaluate the results ofthoraco‐ lumbar injuries surgical treatment in Thanh Hoa hospital.
From achieved experience, we will study toimprove the quality of medical treatments.
Results: The final result is based on a scale of Frankel: Good 162/288 patients (56.2%), pretty 66/288
patients (22.9%), an average of 54/288 patients (18.7%) bad 6/288 patients (2.1%). On the radiograph, and kyphosisthe lesions angle were well conducted.
Conclusion: Although this method was newly applied but It really bruogh good outcome in patients. There
fore, It should be encouraged in the local hospitals
Keywords: thoraco‐ lumbar injuries
ĐẶT VẤN ĐỀ
Vài năm gần đây với sự quan tâmchuyển
giao kỹ thuật của các bệnh viện tuyến trên cùng
với việc chú trọng nâng cấp về cơ sở vật chất và trang thiết bị y tế hiện đại. Nên bệnh đa khoa Thanh Hóa viện đã triển khai phẫu thuật (PT) cố
* Khoa PTTK‐ Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa
Tác giả liên hệ: BSCKII. Trần Văn Thiết ĐT: 0912061600 Email: thietbvtinh@yahoo.com.vn
Trang 2Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014
Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh
38
định cột sống qua cuống trong điều trị CTCS
vùng ngực‐ thắt lưng qua đường mổ phía sau
cho 324 BN.Trên cơ sở những dữ liệu thu được,
báo cáo nhằmmục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị
phẫu thuật chấn thương cột sống vùng ngực ‐
thắt lưngtại bệnh viện Thanh Hóa.Từ đó rút ra
những bài hoc kinh nghiệm nhằm nâng cao chất
lượng điêu trị.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu tiến cứu, hình thức mô tả lâm
sàng kết hợp theo dõi
dọc gồm 324 BN có tuổi≥ 18 gẫy cột sống
vùng ngực‐ thắt lưng từ T11 đến L5 có liệt tủy và
không liệt, được phẫu thuật cố định đoạn gẫy
bằng kỹ thuật bắt vít qua cuống sống lối sau tại
Khoa Phẫu thuật Thần kinh – Lồng ngựcBệnh
viện Thanh Hóa từ05/2008 đến 05/2014.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
Các yếu tố dịch tễ học
Giới
Chúng tôi gặp tỉ tỷ lệ nam nữ chiếm lần lượt
là 70,4% và 29,6%. Theo nghiên cứu của Nguyễn
Văn Thạch và cs – BV Việt Đức tỷ lệ nam giới
chiếm 81%(4); của Nguyễn Đắc Nghĩa tỷ lệ nam
giới chiếm 89,4%(3). Như vậy, so với các nghiên
cứu khác thì số liệu của nhóm nghiên cứu không
có sự khác biệt đáng kể.
Tuổi
Tuổi cao nhất 70, tuổi trung bình: 37,41 ±
14,54 tuổi, đây là độ tuổi lao động chính của
gia đình và xã hội. Tỷ lệ CTCS rất hiếm gặp ở
trẻ em và người già.Trong nghiên cứu của
Nguyễn Đắc Nghĩa tuổi trung bình của bệnh
nhân CTCS là 32,5(3).
Nghề nghiệp và nguyên nhân tai nạn: Thành
phần chủ yếu là công nhân và nông dân, do đó
tỷ lệ chấn thương do TNLĐ chiếm tới 63%. Điều
này chứng tỏ các biện pháp an toàn lao động
chưa được quan tâm nhiều. Tai nạn giao thông,
chiếm 20,3% đứng thứ 2 sau TNLĐ. Kết quả này
cũng gần giống như thống kê của các tác giả
trong nước và tác giả của các nước phát triển(5,8,9).
Hình thức sơ cứu: Trong số 324 BN thì chỉ
có 284 BN chấn thương cột sống khai thác được tình trạng sơ cứu ban đầu. Chỉ có 58/284
BN (20,4%) được vận chuyển trên ván cứng
nhưng cũng không được bất động tốt.
Lâm sàng
Tổn thương thần kinh theo Frankel trước khi mổ
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 96 BN Frankel A (29,6%) 24 BN Frankel B (7,4%), 66 BN Frankel C (20,4%), 138 BN Frankel D (42,6%), 100% BN mất vững cột sống. Tuy nhiên, về mức
độ tổn thương thần kinh cho thấy, đa số là tổn thương không hoàn toàn (Frankel B,C,D), chiếm
tỷ lệ 70,4%. Trong nhóm nghiên cứu có 96 BN tổn thương tủy hoàn toàn. Khi ra viện chỉ có sự cải thiện thần kinh lên 1 mức ở 6 BN, sau 3 tháng
có 84 BN nhóm Frankel A đến tái khám, thì có 16
BN được cải thiện về thần kinh, trong đó có 07
BN lên 02 mức (Frankel C) và 09 BN chỉ lên 01 mức (Frankel B). Một số tác giả cho rằng, đối với các trường hợp này, vấn đề PT còn là một dấu hỏi vì hiệu quả của nó. Tuy nhiên, chúng tôi đồng ý với đa số các tác giả cho rằng đối vơi các
BN khi bị liệt tủy hoàn toàn vẫn nên mổ cố định cột sống sớmnhằm để tránh những biến chứng: loét, viêm phổi Bên cạnh đó, trong nhóm nghiên cứu, có 138/324 BN nhóm Frankel D, Các trường hợp này tổn thương trên chẩn đoán hình ảnh chỉ ra sự mất vững do bị gãy lún, gãy vỡ vụn gây nên biến dạng gù, mất đường cong sinh
lý, chúng tôi đã mổ nắn chỉnh, phục hồi lại theo đường cong sinh lý. Mặc dù không được như ban đầu về đường cong sinh lý nhưng tất cả BN tình trạng mất vững cải thiện rõ, bên cạnh đó tình trạng thần kinh cũng không xấu đi so với trước mổ.
‐Rối loạn cơ tròn : Trước mổ có 228/324 BN
biểu hiện rối loạn cơ tròn, chiếm tỷ lệ 70,4% và 24/324 BN (7,4%) mất phản xạ hành hang. Hầu hết là rối loạn cơ tròn ở mức độ bí tiểu tiện, trên lâm sàng biểu hiện bằng rối loạn đại tiểu tiện, không có khả năng tự chủ, không có cảm giác
Trang 3Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học
muốn đi tiểu phải đặt sonde tiểu. Nghiên cứu
của nguyễn Văn Thạch và của Nguyễn Văn Hữu
cho tỷ lệ tương tự.
Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh X‐ quang qui
ước và CLVT
‐ Tổn thương ở vị trí L1 gặp nhiều nhất
174/324 BN (53,7%), có 12/324 BN (3,7%) bị tổn
thương 2 đốt sống. Trên CLVT có 246/324 BN
(chiếm 75,9%) bị vỡ thân đốt, 90/324 BN (27,8%)
vỡ cuống sống, 150/324 BN (46,3%) vỡ cung sau
và có 258/324 BN (79,8%) mảnh xương chèn ép
gây hẹp ống sống.
‐ Loại gãy: Denis chia ra 4 loại gãy. Trong
nghiên cứu chúng tôi gặp chủ yếu loại gãy vỡ
vụn nhiều mảnh có 246/324 BN, chiếm 75,9%. Tỷ
lệ này cao hơn với tác giả khác như Hà Kim
Trung(7) (63,6%); Nguyễn Trọng Tín (59,4%)(1). Sở
dĩ như vậy, theo chúng tôi một số trường hợp
gãy phức tạp như gãy kiểu đai thắt lưng (seat ‐
bealt), hoặc gãy xương có trật khớp lớn, chúng
tôi đều chuyển tuyến trên.
PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT VÀ KẾT QUẢ
Phương pháp phẫu thuật
Đối với CTCS vùng ngực‐ thắt lưng, các tác
giả trong và ngoài nước đưa ra nhiều phương
pháp PT khác nhau(6,5), có thể đi đường trước
hoặc đường sau, hoặc kết hợp cả hai đường, tùy
theo tính chất tổn thương. Đối với hai loại tổn
thương thường gặp là gãy kiểu nén ép và gãy vỡ
vụn nhiều mảnh, chúng tôi ứng dụng duy nhất
một phương pháp là bắt vít qua cuống bằng
đường sau. Với cách cố định này thì cả ba cột trụ
(theo quan niệm của Dennis) đều được cố định,
chính vì vậy tạo ra được sự cố định vững chắc.
Với đường mổ phía sau, việc cắt cung sau đã
làm rộng ống sống, giải phóng chèn ép thần kinh
một cách gián tiếp. Đối với loại gãy thân đốt
sống thành nhiều mảnh (burst ‐ Fracture), các
mảnh vỡ có thể lồi vào trong ống sống gây hẹp
ống sống. Một số tác giả cho rằng đối với CTCS
vùng ngực‐ thắt lưng nếu hẹp ống tủy > 50% thì
phải PT(1), nhưng thực tế chúng tôi gặp nhiều
trường hợp hẹp ống tủy khoảng 30‐ 40% đã có dấu hiệu thiếu hụt về thần kinh cùng với sự mất vững cột sống, số này chúng tôi tiến hành PT và kết quả cải thiện tốt.
Các biến chứng trong và sau phẫu thuật Chảy máu sau phẫu thuật có 6/324 BN
(1,85%), nhiễm trùng tiết niệu có 18/324 BN (5,5%), gãy dụng cụ cố định có 6/324 BN (1,85%),
loét tỳ đè có 18/324 BN (5,5%). Sau mổ, qua theo
dõi và khám lại, chúng tôi không gặp trường hợp nào viêm phổi, tử vong. Tỷ lệ này cũng không có sự khác biệt so với các nghiên cứu khác của các tác giả trong nước.
Kết quả điều trị
‐ Sự phục hồi thần kinh sau phẫu thuật: Trong 324 BN (96 BN liệthoàn toàn và 228 BN liệt không hoàn toàn trước mổ). Sau mổ sự cải thiện thần kinh ở mức độ rất hạn chế, đặc biệt nhóm Frankel A. Sau 3 tháng có 288 BN được khám lại trong đó có 196 BN trước mổ liệt không hoàn toàn và 92 BN liệt hoàn toàn, chúng tôi đánh giá theo tiêu chuẩn của Frankel. Kết quả sau mổ 3 tháng có 128/288 BN (44,4%) Frankel E, Frankel D có 22/288 BN (7,6%), Frankel C có 56/288 BN (19,4%), 14/288 BN (4,8%) Frankel B
và 68/288 BN (23,6%) Frankel A. Kết quả phục hồi thần kinh sau 3 tháng cải thiện rõ rệt, đặc biệt nhóm Frankel C và D.
‐ Cải thiện góc gù: Tỷ lệ cải thiện góc gù thân
đốt trung bình sau phẫu thuật của chúng tôi là 63,6%, sau 3 tháng không có hiện tượng gù thân đốt tái phát.Peretti F, Cambas P.M (2006) qua 24 bệnh nhân sử dụng hệ thống Cotrel‐Dubousset thấy tỷ lệ cải thiện góc gù thân đốt trung bình là 78,9%(5).
‐ Độ chính xác của kỹ thuật bắt vít qua cuống:
324 BN với tổng số vít được bắt là 1872 vít, số vít đạt yêu cầu (bắt vào cuống và vào thân đốt sống) là 1806 vít (chiếm 96,5%), có 66 vít bắt không đạt (chiếm 3,5%).
‐Về kết quả điều trị chung sau mổ: Sau 3
tháng đã khám lại được 288 BN, được kết quả
Trang 4Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014
Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh
40
như sau: Tốt 162/288 BN (56,2 %), khá 66/288
BN (22,9%), trung bình 54/288 BN (18,7%) xấu
có 6/288 BN (2,1%).
KẾT LUẬN
Với kết quả thu được từ nghiên cứu, chúng
tôi rút ra một số kết luận sau:
‐ CTCS vùng ngực‐ thắt lưng gặp chủ yếu ở
độ tuổi lao động, tuổi trung bình là37,4 ± 14,54,
Tỷ lệ nam/nữ : 2/1. Nghề nghiệp chủ yếu là nông
nghiệp, chiếm 41,8%. Nguyên nhân do TNLĐ là
chính, chiếm 49,2%.
‐ 100% các trường hợp có mất vững cột sống.
Tổn thương tủy không hoàn toàn96/324 BN
(29,6%).Mức độ tổn thương thần kinh theo
Frankel: chủ yếu nhóm Frankel D 138/324 BN,
chiếm 42,5%.
‐ Vị trí các đốt sống bị tổn thương: Gặp chủ
yếu đoạn cột sống từ DXIIđến LII chiếm 85,6%.
Loại gãy chủ yếu là gãy vỡ vụn thành nhiều
mảnh chiếm 75,9%.
‐ Phương pháp phẫu thuật: 100% BN được
mổ qua đường sau, cố định cột sống bằng vít
qua cuống, 276/324 BN (85,1%) cắt cung sau giải
phóng chèn ép, 123/324 BN (37,9%) phải xử lý
mảnh xương chèn ép vào tủy.
‐ Sự hồi phục thần kinh sớm sau mổ: Trừ
nhóm Frankel D,các nhóm còn lại từ lúc sau mổ
đến khi xuất viện sự hồi phục về thần kinh còn
rất hạn chế, đặc biệt nhóm BN liệt hoàn toàn sự
cải thiện rất hạn chế. Sau 3 tháng, 288 BN đến tái
khám trong đó có sự cải thiện chậm chạp về thần
kinh vẫn là nhóm Frankel A và B, tỷ lệ hồi phục
nhanh lên 2 mức là nhóm Frankel D, ra viện hồi
phục hoàn toàn là nhóm Frankel E.
‐ Độ chính xác của vít theo tiêu chuẩn
Lonstein là 96,5%. Sự cải thiện góc gù trung bình
của thân đốt là 63,6%,góc gù vùng là 78,6%, sau
6 tháng tái khám không có hiện tượng gù tái phát. Sự hồi phục cơ tròn: Trước mổ: 70,4%, sau
mổ còn 57,4%.
Kết quả đánh giá chung: Tốt: 56,2 %, khá: 22,9%, trung bình18,7% và xấu: 2,1%.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
lưng có tổn thương thần kinh. Cấp cứu ngoại khoa thần kinh. Nhà xuất bản Y học
History ofspinal surgeryʹʹ, Spine, Volume 25(21), pp. 2838‐
2843.
cuống sống với khung Hartshill trong cố định gãy cột sống ngực ‐ thắt lưng không vững kèm liệt. Đại hội Ngoại khoa Việt Nam lần thứ X, tr. 54‐55, tập 2.
gãy cột sống ngực ‐ thắt lưng không vững, không liệt tủy
và liệt tủy không hoàn toàn bằng dụng cụ Moss Miami. Luận án tiến sĩ y học, Học viên Quân Y
film imaging: thoracic and lumbar spine.Stuttgart, New York, pp. 243‐248.
Imaging, Diagnosis, and Management ʹʹ, Lippincott Williams and Willkins.
khớp bằng nẹp vít cuống cung trong gãy cột sống thắt lưng do chấn thươngʹʹ, Y học Tp HCM, 8, tr. 90‐95
thuậ gẫy trật cột sống lưng‐thắt lưng kèm liệt bằng hai đường mổ phối hợp trước và sau để nắn, kết hợp xương lối trước. Luận văn chuyên khoa cấp II, Trường ĐHYD TP.Hồ Chí Minh
lưng bằng nẹp vít qua cuống sống tại bệnh viện 103. Báo cáo hội nghị ngoại khoa thần kinh toàn quốc lần VIII‐ Đà Nẵng ‐ 2007.
Thoracolumbar and Lumbar Spine Injuries. Chapter 320. Youmans Neurological Surgery. Fifth Edition. Elsevier.
Ngày nhận bài báo: 04/10/2014 Ngày phản biện/nhận xét bài báo: 27/10/2014 Ngày bài báo được đăng: 05/12/2014