Xác định tỷ lệ biến chứng thần kinh ngoại biên theo Test sàng lọc của Vương quốc Anh (United Kingdom Screening Test) trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú, xác định mối liên quan giữa bệnh thần kinh ngoại biên do đái tháo đường với các yếu tố nguy cơ.
Trang 1ĐÁNH GIÁ TỶ LỆ BỆNH THẦN KINH NGOẠI BIÊN
DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 TẠI BỆNH VIỆN TRƯNG VƯƠNG
Nguyễn Thị Thu Vân*, Bùi Hạnh Thu*, Trần Thị Thu*, Phan Thị Tuyết Trinh*, Lê Thị hồng Diễm*,
Đoàn Thị Bưởi*, Huỳnh Thị Tú Nhi*
TÓM TẮT
Mở đầu: Bệnh lý thần kinh ngoại biên do dái tháo đường rất thường gặp, các triệu chứng thường không rõ
ràng cho đến khi có biểu hiện nặng là loét chân và nguy cơ đoạn chi Cần đánh giá biến chứng thần kinh ngoại biên ở bệnh nhân đái tháo đường, biết được tỉ lệ và nhận diện yếu tố các yếu tố nguy cơ liên quan để đưa ra các khuyến cáo chăm sóc, bảo vệ bàn chân
Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỷ lệ biến chứng thần kinh ngoại biên theo Test sàng lọc của Vương quốc
Anh (United Kingdom Screening Test) trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú, xác định mối liên quan giữa bệnh thần kinh ngoại biên do đái tháo đường với các yếu tố nguy cơ
Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Cắt ngang mô tả Đánh giá bệnh thần kinh ngoại biên 331 bệnh
nhân ĐTĐ típ 2 điều trị ngoại trú từ tháng 01/2016 – 11/2016 tại bệnh viện Trưng Vương sử dụng test sàng lọc của Vương quốc Anh
Kết quả nghiên cứu: Tỷ lệ bệnh thần kinh ngoại biên do đái tháo đường là 54,1% trong đó 26,0% không có
triệu chứng cơ năng Có sự liên quan giữa tuổi trên 70 và bệnh thần kinh ngoại biên (OR = 4,31, KTC 95% = 1,19 - 15,59, p = 0,026), giữa giới tính nữ và bệnh thần kinh ngoại biên (OR = 0,57, KTC 95% = 0,37 - 0,89, p = 0,013), giữa bệnh đái tháo đường típ 2 có tăng huyết áp đi kèm và bệnh thần kinh ngoại biên (OR = 2,19, KTC 95% = 1,34 - 3,59, p = 0,002), giữa thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường và bệnh thần kinh ngoại biên (10 -
<15 năm OR = 3,91, KTC 95% = 1,27 - 12,04, p = 0,017;15 - <20 năm OR = 6, KTC 95% = 1,46 - 24,73, p = 0,013) Phân tích hồi quy đa biến cho thấy HbA1c có mối tương quan độc lập với bệnh thần kinh ngoại biên do đái tháo đường (OR = 0,58, KTC 95% = 0,36 - 0,96, p = 0,033)
Kết luận: Cần tầm soát biến chứng thần kinh ngoại biên ở bệnh nhân đái tháo đường theo khuyến cáo, đặc
biệt chú ý trên những bệnh nhân có những yếu tố trên 70 tuổi, nữ, có tăng huyết áp đi kèm, thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường từ 10 năm trở lên Kiểm soát HbA1c đạt mục tiêu làm giảm nguy cơ bệnh thần kinh ngoại biên do đái tháo đường
Từ khóa: Đái tháo đường, bệnh thần kinh ngoại biên
ABSTRACT
PERIPHERAL NEUROPATHY AND ITS ASSOCIATED FACTORS IN TYPE 2 DIABETIC PATIENTS
AT TRUNG VUONG HOSPITAL
Nguyen Thi Thu Van, Bui Hanh Thu, Tran Thi Thu, Phan Thi Tuyet Trinh, Le Thi Hong Diem,
Doan Thi Buoi, Huynh Thi Tu Nhi
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 22 - No 6- 2018: 31 – 40
Background: Peripheral neuropathy is commonly seen in diabetes Symptoms are usually subtle until ulcers
and amputation risk occurs Therefore it is important to understand the prevalence of diabetic neuropathy and identify its associated factors in order to provide appropriate education on foot care
Trang 2Objectives: To assess prevalence of diabetic neuropathy based on United Kingdom Screening Test in type 2
diabetic outpatients and identify the association between the complications with its risk factors
Methods: Cross-sectional study 333 type 2 diabetic outpatients at Trung Vuong hospital from January to
November 2016 were included in our study
Results: 54.1% patients have been diagnosed peripheral neuropathy, among them 26% did not complain
any symptom Peripheral neuropathy is associated with age over 70 (OR = 4.31, 95% CI: 1.19 - 15.59, p = 0.026), female (OR = 0.57, 95% CI: 0.37 - 0.89, p = 0.013), hypertension (OR = 2.19, 95% CI: 1.34 - 3.59, p = 0.002), long-term diabetes (10 - < 15 years with OR = 3.91, 95% CI: 1.27 - 12.04, p = 0.017; 15 - < 20 years with OR = 6, 95% CI: 1.46 - 24.73, p = 0.013) Multivariate logistic regression showed that HbA1c is independent risk factor of peripheral neuropathy (OR = 0.58, 95% CI: 0.36 - 0.96, p = 0.033)
Conclusions: It is fundamental to screen for diabetic peripheral neuropathy based on guidelines, especially
for those patients who are over 70 years old, female, hypertension, > 10 years of diabetes Tight HbA1c control helps to lower risk of diabetic peripheral neuropathy
Keywords: Diabetes, diabetic peripheral neuropathy
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh chuyển
hóa, đặc trưng là tình trạng tăng đường huyết
mạn tính cùng với các rối loạn chuyển hóa
đường, đạm và mỡ do khiếm khuyết tiết insulin
hoặc giảm hoạt tính insulin hoặc do cả hai Đái
tháo đường gây ra biến chứng mạch máu và
ngoài mạch máu Biến chứng mạch máu nhỏ là
biến chứng đặc thù của bệnh đái tháo đường,
thường xuất hiện sớm, gây tổn thương mắt, thận
và thần kinh Bệnh lý thần kinh do đái tháo
đường gồm có bệnh lý thần kinh ngoại biên,
bệnh lý thần kinh tự chủ… Bệnh lý thần kinh
ngoại biên do dái tháo đường rất thường gặp và
tỷ lệ mắc bệnh gia tăng theo thời gian Kết quả
nghiên cứu của Pirat (1997) trên 4400 bệnh nhân
đái tháo đường típ 2, tỷ lệ bệnh thần kinh ngoại
biên tại thời điểm chẩn đoán là 7,5%, sau 25 năm
là 50%(19)
Đau do bệnh lý thần kinh ngoại biên hiện
diện ở 26% bệnh nhân bị đái tháo đường, gây
giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân(8)
Nhưng cũng có tới 50% bệnh nhân có thể không
có bất cứ triệu chứng cảnh báo nào(5) Biến
chứng trầm trọng liên quan đến biến chứng thần
kinh ngoại biên do đái tháo đường là loét và
nguy cơ đoạn chi(1,11) Bệnh thần kinh ngoại biên
làm tăng nguy cơ đoạn chi dưới 1,7 lần, tăng 12
lần nếu có biến dạng chân kèm theo (biến dạng chân thường là hậu quả của bệnh thần kinh ngoại biên), tăng lên 36 lần nếu bệnh nhân đã từng bị loét chân trước đó(3) Theo Boulton và cộng sự, tỷ lệ đoạn chi lên 80% sau loét chân hay chấn thương(5)
Thực tế hiện nay, các biến chứng thận, mắt, tim mạch thường được đánh giá sớm nhưng biến chứng thần kinh ngoại biên ở bệnh nhân ĐTĐ hiện tại ít được đánh giá sớm
Bệnh viện Trưng Vương tiếp nhận, quản lý bệnh nhân đái tháo đường đến điều trị tăng liên tục mỗi năm, chưa có nghiên cứu đánh giá bệnh thần kinh ngoại biên do đái tháo đường Do vậy,
để nâng cao chất lượng điều trị cần đánh giá biến chứng thần kinh ngoại biên ở bệnh nhân đái tháo đường, biết được tỉ lệ và nhận diện nguy cơ cao loét chân cũng như các yếu tố liên quan để đưa ra các khuyến cáo chăm sóc, bảo vệ
bàn chân thực tế hơn
Mục tiêu
Xác định tỷ lệ biến chứng thần kinh ngoại biên theo Test sàng lọc của Vương quốc Anh (United Kingdom Screening Test) trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú, mối liên quan giữa bệnh thần kinh ngoại biên do đái tháo đường với các yếu tố: tuổi, giới tính, thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường, tăng huyết
áp, hút thuốc lá, chỉ số khối cơ thể, vòng eo,
Trang 3glucose máu tĩnh mạch khi đói, HbA1c, LDL
cholesterol, HDL cholesterol và Triglycerid máu
ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 đã được chẩn đoán
theo tiêu chí chẩn đoán và phân loại theo Hiệp
hội đái tháo đường Hoa kỳ (ADA) 2015(9), theo
dõi và điều trị ngoại trú tại bệnh viện Trưng
Vương từ tháng 01/2016 đến tháng 11/2016
Tiêu chí loại trừ
Bệnh nhân không trả lời phỏng vấn được;
đang điều trị nội trú; ĐTĐ típ 1; ĐTĐ thai kỳ; đã
đoạn chi dưới; đang bị nhiễm trùng bàn chân,
bệnh thận giai đoạn 4, 5; suy giáp; thiếu vitamin
B nặng biểu hiện toàn thân trên lâm sàng; bệnh
HIV; có bệnh lý ác tính ung thư, bệnh về máu;
nghề nghiệp tiếp xúc với chì; nghiện rượu nặng,
có hội chứng cai nghiện trên lâm sàng; đang sử
dụng các thuốc: INH, metronidazole,
amiodarone, chloramphenicol, indomethacin,
phenytoin; không đồng ý tham gia nghiên cứu
Thu thập dữ kiện
Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án soạn sẵn
Phương thức thực hiện
Đánh giá tình trạng béo phì theo tiêu chuẩn
của WHO dành cho người Châu Á năm 2004(23)
Phân độ huyết áp theo JNC VII (2003)(4) Mục
tiêu đường huyết tương khi đói, HbA1c,
HDL-Cholesterol, LDL-Cholesterol và Triglycerid theo
ADA 2015(9)
Đánh giá biến chứng thần kinh ngoại biên
theo thang điểm sàng lọc của Vương quốc
Anh(7)
Bảng 1: Thang điểm sàng lọc
1/ Cảm nhận như thế nào?
Nóng rát, tê bì hay châm chích ở bàn chân 2
Mỏi, bọp bẻ hay đau nhức 1
2/ Triệu chứng có ở vị trí nào?
3/ Triệu chứng này có đánh thức bệnh nhân về đêm không?
4/ Cảm thấy khó chịu lúc nào?
Nặng hơn về đêm 2
Cả ngày lẫn đêm 1 Chỉ có ban ngày 0 5/ Triệu chứng giảm khi nào?
Khám dấu hiệu LS Điểm/mỗi chân
1/ Phản xạ gân gót
2/ Cảm nhận rung: Mất/Giảm 1 3/ Cảm nhận đau: Giảm hoặc mất 1 4/ Cảm nhận nhiệt: Giảm hoặc mất 1
Bảng 2: Chẩn đoán bệnh thần kinh ngoại biên:
Chẩn đoán mức độ bệnh
TKNB
TCCN (tổng điểm)
Khám LS (tổng điểm)
Bình thường 0 – 2 0 – 2
Trung bình 5 – 6 6 – 8 Nặng 7 – 9 9 – 10 Chẩn đoán bệnh TKNB (UKST) ≥ ≥ 5 và ≥ 3 hoặc ≥ 6 6
Nguy cơ loét chân cao (UKST) ≥ 8
Xử lý và phân tích dữ kiện
Nhập liệu bằng phần mềm Epidata 3.0, xử lý
và phân tích bằng phần mềm Stata 13.0
KẾT QUẢ
Chúng tôi nghiên cứu 331 bệnh nhân đái tháo đường típ 2 tại phòng khám Nội tiết Bệnh viện Trưng Vương, nữ chiếm tỷ lệ 58,6%, nam chiếm 41,4%, nhóm tuổi chủ yếu là từ 51 đến 70 tuổi chiếm 68,0% Có 49% với chỉ số BMI lớn hơn
23, trong đó 24,5% có chỉ số khối cơ thể BMI từ
25 trở lên 49% nữ có vòng eo lớn hơn 80 cm
(Bảng 3)
Nhóm bệnh nhân có thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường từ 1 tới 5 năm chiếm 39,9% Có72,8% bệnh nhân có bệnh tăng huyết
áp Bệnh nhân có hút thuốc lá đều là nam chiếm 43,8% bệnh nhân nam Bệnh nhân được điều trị bệnh đái tháo đường bằng thuốc viên
hạ đường huyết uống chiếm tỷ lệ 75,8% Có 20,6% được điều trị bằng thuốc viên hạ đường huyết uống phối hợp insulin Tỷ lệ bệnh nhân
Trang 4tuân thủ điều trị cao chiếm 90,3%
Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu kiểm soát
glucose huyết tương khi đói là 44,6%, HbA1c
40,8%, Triglyceride 36,0%, LDL Cholesterol chỉ
29,6% (Bảng 4)
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi đa số
60 tuổi, BMI 24,39 kg/m2, đường huyết tương
khi đói và HbA1c của bệnh nhân cao hơn so với
mục tiêu điều trị theo khuyến cáo của Hiệp hội
đái tháo đường Hoa Kỳ 2015(9) (Bảng 5)
LDL cholesterol, Triglyceride đều cao hơn
giá trị mục tiêu điều trị
HDL Cholesterol của nữ đa số 1,2 mmol/L
không đạt mục tiêu mong đợi
Bảng 3: Đặc tính mẫu nghiên cứu
Đặc tính mẫu nghiên cứu Tần số Tỷ lệ (%)
Giới tính
Nhóm tuổi
51 - 60 116 35,1
61 - 70 109 32,9
BMI (kg/m2)
< 18,5 9 3,8
18.5 – 22,9 91 47,2
23 – 24,9 92 24,5
> 25 139 24,5 Vòng eo(cm)
Nam > 90 42 30,7
Nữ > 80 95 49,0
Thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ (năm)
Dưới 1 16 4,8
Từ 1 đến dưới 5 132 39,9
Từ 5 đến dưới 10 68 20,5
Từ 10 đến dưới 15 77 23,3
Từ 15 đến dưới 20 23 7,0
Từ 20 trở lên 15 4,5 Tăng Huyết áp (mmHg)
Thói quen hút thuốc lá (n=137)
Phương pháp điều trị Chế độ ăn đơn thuần 0 0
Đặc tính mẫu nghiên cứu Tần số Tỷ lệ (%)
Thuốc hạ đường huyết uống đơn thuần 251 75,8
Insulin đơn thuần 12 3,6 Insulin và Thuốc hạ đường huyết uống 68 20,6
Tuân thủ điều trị Tuân thủ 299 90,3 Không tuân thủ 32 9,7
Bảng 4: Các chỉ số sinh hóa so với mục tiêu điều trị
của mẫu nghiên cứu
Các chỉ số sinh hóa Tần số Tỷ lệ (%)
Đường huyết lúc đói (mmol/L) Đạt mục tiêu 147 44,4 Không đạt mục tiêu 184 55,6 HbA1c (%)
Đạt mục tiêu 135 40,8 Không đạt mục tiêu 196 59,2 LDL – C (mmol/L)
Đạt mục tiêu 98 29,6 Không đạt mục tiêu 233 70,4 HDL – C (mmol/L)
Đạt mục tiêu (n= 177) Nam
Nữ
93
84
52,5 47,5 Không đạt mục tiêu (n= 154)
Nam
Nữ
44
110
28,6 71,4 Triglycerid (mmol/L)
Đạt mục tiêu 119 36,0 Không đạt mục tiêu 212 64,0
Bảng 5: Đặc điểm trung vị của mẫu nghiên cứu
[khoảng tứ phân vị]
Tuổi 60 [53 – 66] BMI (kg/m2) 24,39 [22,37 - 26,99]
Vòng eo (cm) Nam > 90 86,0 [80,0 – 91,0]
Nữ > 80 84,5 [79,0 – 90,0] Thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ
(năm) 5 [2 – 10]
Huyết áp Huyết áp tâm thu (mmHg) 120 [120 – 140] Huyết áp tâm trương (mmHg) 80 [70 – 80] Đường huyết lúc đói (mmol/L) 7,5 [6,3 – 9,0]
HbA1c (%) 7,3 [6,6 – 8,5] Cholesterol toàn phần (mmol/L) 4,8 [4,0 – 5,6]
LDL(mmol/L) 3,0 [2,4 – 3,7] HDL(mmol/L): Nam (n= 137)
Nữ (n= 194)
1,0 [0,9 – 1,3] 1,2 [1,0 – 1,4] Triglycerid (mmol/L) 2,0 [1,4 – 3,0]
Đa số bệnh nhân (72,5%) có triệu chứng cơ năng về thần kinh; 27,5% bệnh nhân không có
Trang 5triệu chứng thần kinh nào Triệu chứng chủ yếu
ở bàn chân (57,4%) Có 22,4% bệnh nhân có triệu
chứng đau đánh thức bệnh nhân về đêm và
nặng hơn về đêm là 32,6% (Bảng 6)
Dấu hiệu mất phản xạ gân gót ở bàn chân
phải và bàn chân trái lần lượt là 56,8 và 53,2%,
chiếm tỷ lệ cao nhất (Bảng 7)
Bảng 6: Kết quả tầm soát các triệu chứng cơ năng
bệnh thần kinh theo UKST
Bảng 7: Kết quả khám lâm sàng đánh giá bằng UKST
Khám dấu hiệu LS Bàn chân phải Bàn chân trái
Tần số Tỷ lệ (%) Tần số Tỷ lệ (%)
1/ Phản xạ gân gót?
Mất 188 56,8 176 53,2
Giảm 30 9,1 28 8,5
Bình thường 113 34,1 127 38,3
2/ Cảm nhận rung?
Mất/Giảm 91 27,5 70 21,1
Bình thường 240 72,5 261 78,9
3/ Cảm nhận đau Giảm hoặc mất 58 17,5 49 14,8
Bình thường 273 82,5 282 85,2
4/ Cảm nhận nhiệt Giảm hoặc mất 98 29,6 82 24,8
Bình thường 233 70,4 249 75,2
Bệnh nhân có biểu hiện mức độ bệnh thần
kinh theo triệu chứng từ trung bình đến nặng
chiếm tỷ lệ 51,4%; theo dấu hiệu khám lâm sàng từ trung bình đến nặng chiếm tỷ lệ 26%
Bảng 8: Tỷ lệ % mức độ bệnh thần kinh ngoại biên
Mức độ bệnh thần kinh ngoại biên
Bình thường
Nhẹ Trung bình Nặng
Theo triệu chứng cơ năng 30,2
18,4 27,8 23,6 Theo khám lâm sàng 18,4 55,6 21,8 4,2
Tỷ lệ bệnh thần kinh ngoại biên do đái tháo đường 54,1%; trong đó tỷ lệ bệnh thần kinh ngoại biên không có triệu chứng cơ năng là 26,0% Có 8,8% bệnh nhân có nguy cơ cao loét
Bảng 9: Bệnh thần kinh ngoại biên đánh giá bằng
UKST
Bệnh thần kinh ngoại biên Tần số Tỷ lệ (%)
Khám lâm sàng ≥ 3 điểm và triệu chứng cơ năng ≥ 5 điểm hoặc khám lâm sàng ≥ 6 điểm
Có 179 54,1 Không 152 45,9 Bệnh thần kinh ngoại biên không triệu
chứng cơ năng 86 26,0
Có nguy cơ loét chân cao (Khám lâm
sàng ≥ 8 điểm) 29 8,8
Bệnh thần kinh ngoại biên do đái tháo đường có sự khác biệt có ý nghĩa ở nữ so với nam; nhóm tuổi trên 70 tuổi so với nhóm tuổi dưới 40; nhóm mắc bệnh đái tháo đường từ mười năm đến dưới 15 năm cao gấp 4,32 lần (p = 0,017), từ 15 - < 20 năm cao gấp 6 lần (p = 0,013)
so với nhóm < 1 năm (p = 0,009); người mắc đái tháo đường có bệnh lý tăng huyết áp kèm theo mắc bệnh thần kinh ngoại biên cao gấp 2,19 lần
so với người mắc đái tháo đường nhưng huyết
áp bình thường
Kiểm soát HbA1c đạt mục tiêu điều trị giúp giảm đến 51% nguy cơ mắc bệnh thần kinh ngoại biên so với những người kiểm soát HbA1c không đạt mục tiêu và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,002)
Các yếu tố tuổi, giới tính, thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường, bệnh tăng huyết áp
và HbA1c là các yếu tố khi phân tích đơn biến đều có mối liên quan đến bệnh thần kinh ngoại biên do đái tháo đường Tuy nhiên, các yếu tố này lần lượt đưa vào phân tích đa biến, kết quả cho thấy chỉ có biến chứng thần kinh ngoại biên do đái tháo đường ở bệnh nhân
Triệu chứng cơ năng Tần số Tỷ lệ (%)
1/ Cảm nhận như thế nào?
Nóng rát, tê bì hay châm chích ở bàn
Mỏi, bọp bẻ hay đau nhức 75 22,6
Không có triệu chứng 91 27,5
2/ Triệu chứng có ở vị trí nào?
Bàn chân 190 57,4
Bắp chân 45 13,6
3/ Triệu chứng này có đánh thức bệnh nhân về đêm không?
4/ Cảm thấy khó chịu lúc nào?
Nặng hơn về đêm 108 32,6
Cả ngày lẫn đêm 60 18,1
Chỉ có ban ngày 163 49,3
5/ Triệu chứng giảm khi nào?
Lúc đi lại 87 26,3
Lúc ngồi nằm hay lúc nghỉ ngơi 235 71,0
Trang 6kiểm soát HbA1c đạt mục tiêu điều trị có xu
hướng thấp hơn 0,42 lần so với nhóm bệnh
nhân kiểm soát HbA1c không đạt mục tiêu điều trị
Bảng 10: Các yếu tố liên quan đến bệnh thần kinh ngoại biên do đái tháo đường
(KTC 95%)
Có (%) Không (%)
Giới tính Nam 63 (46,0) 74 (54,0) 0,013 0,57 (0,37-0,89)
Nhóm tuổi
41-50 11 (24,4) 34 (75,6) 0,324 0,52 (0,14 - 1,91) 51-60 58 (50,0) 58 (50,0) 0,433 1,60 (0,49 - 5,18) 61-70 70 (64,2) 39 (35,8) 0,081 2,87 (0,88 - 9,38)
>70 35 (72,9) 13 (27,1) 0,026 4,31 (1,19 - 15,59)
BMI
Thiếu cân 7 (77,8) 2 (22,2) 0,138 3,42 (0,67 - 17,38) Thừa cân 45 (48,9) 47 (51,1) 0,825 0,94 (0,52 - 1,67) Béo phì 81 (58,3) 58 (41,7) 0,250 1,37 (0,80 - 2,32)
Vòng eo Nam: Đạt mục tiêu
Không đạt mục tiêu
50,0 55,8
0,531 1,26 (0,61 - 2,61)
1 Nữ: Đạt mục tiêu
Không đạt mục tiêu
36,6 50,0
0,094 1,73 (0,91 - 3,29)
1 Thời gian mắc bệnh ĐTĐ
1-5 năm 59 (44,7) 73 (55,3) 0,585 1,35 (0,46 - 3,92) 6-10 năm 31 (45,6) 37 (54,4) 0,559 1,40 (0,46 - 4,28)
>10 năm 83 (72,2) 32 (27,8) 0,009 4,32 (1,45 - 12,87)
Tăng Huyết áp
Có 143 (59,3) 98 (40,7) 0,002 2,19 (1,34 - 3,59)
Hút thuốc lá
Có 24 (39,3) 37 (60,7) 0,215 0,65 (0,33 - 1,29)
Đường huyết lúc đói (mmol/L) Đạt 74 (50,3) 73 (49,7) 0,223 0,76 (0,49 - 1,18)
HbA1c (%) Đạt 59 (43,7) 76 (56,3) 0,002 0,49 (0,32 - 0,77)
LDL – C (mmol/L) Đạt 59 (60,2) 39 (39,8) 0,148 1,42 (0,88 - 2,30)
HDL – C (mmol/L) Đạt 96 (54,2) 81 (45,8) 0,950 1,01 (0,66 - 1,56)
Triglycerid (mmol/L) Đạt 64 (53,8) 55 (46,2) 0,935 0,98 (0,63 - 1,54)
Phép kiểm 2
Trang 7BÀN LUẬN
Nghiên cứu của Thomas (1997), tỷ lệ bệnh
thần kinh đái tháo đường giao động trong
khoảng rất lớn, từ 5% đến 100% Sự khác biệt
này do sự khác nhau về quần thể nghiên cứu, về
tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thần kinh và các
phương pháp phát hiện bệnh thần kinh(20)
Nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh thần kinh
ngoại biên do đái tháo đường được đánh giá
theo điểm triệu chứng 69,8%, mức độ nặng
23,6%, được đánh giá theo điểm khám lâm sàng
81,6%, nặng 4,2%, kết quả nghiên cứu của
Nguyễn Thị Nhạn thấp hơn, tỷ lệ bệnh thần kinh
ngoại biên đánh giá theo điểm triệu chứng
52,23%, mức độ nặng 13,39% được đánh giá theo
điểm khám lâm sàng 42,52%, mức độ nặng cao
hơn 13,38%(16) Tỷ lệ bệnh thần kinh ngoại biên
do đái tháo đường được đánh giá theo thang
điểm UKST (cả thiệu chứng cơ năng và khám
dấu hiệu lâm sàng) là 54,1% cao hơn nghiên cứu
của Ibrahim A và cộng sự (31,2%)(13), cao hơn
cứu của Nguyễn Thị Nhạn (37,05%), các nghiên
cứu này đều dùng Test sàng lọc của Vương
Quốc Anh(16) Nghiên cứu của Fareh HR và cộng
sự trên 125 bệnh nhân đái tháo đường nhằm xác
định hiệu quả của 3 phương pháp chẩn đoán
bệnh thần kinh do đái tháo đường, bao gồm
MNSI, UKST và đo điện cơ Kết quả phát hiện
bệnh thần kinh ngoại biên theo MNSI là 69%,
theo UKST là 73% và theo điện cơ đồ là 69% Kết
quả của 3 phương pháp này tương đương
nhau(11) Một nghiên cứu sử dụng công cụ tầm
soát bệnh thần kinh Michigan và đo điện cơ
cũng như đo ngưỡng tiếp nhận rung Kết quả tỷ
lệ bệnh thần kinh ngoại biên là 32,1% khi dựa
vào điểm của công cụ tầm soát bệnh thần kinh
Michigan(21) thấp hơn kết quả của chúng tôi Có
lẽ do đặc điểm mẫu nghiên cứu của chúng tôi có
tuổi trung bình 59,51 ± 10,42 cao hơn của nghiên
cứu Ibrahim A và cộng sự (49,55 ± 10,28)(13), thời
gian phát hiện bệnh ĐTĐ trung bình trong
nghiên cứu của chúng tôi 6,87 ± 5,39 năm cao
hơn của Nguyễn Thị Nhạn (3,04 ± 3,47)(16) Trong
nghiên cứu của chúng tôi phân tích có 26% bệnh
nhân được chẩn đoán bệnh thần kinh ngoại biên
mà không có triệu chứng cơ năng Điều này cho thấy khi khám bệnh nhân đái tháo đường, bệnh nhân không than phiền triệu chứng cũng phải khám tầm soát để không bỏ soát biến chứng thần kinh ngoại biên
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy
tỷ lệ nguy cơ cao loét chân (điểm khám lân sàng ≥ 8) của bệnh nhân chỉ có 8,8% (n = 29) Những bệnh nhân này đa số tuổi khoảng 64, thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường 10 năm, có các chỉ số BMI, Glucose huyết khi đói, HbA1c, LDL-c, Triglycerid đều cao hơn mục tiêu điều trị Tuy nguy cơ loét chân cao thấp nhưng bệnh thần kinh ngoại biên chiếm tỷ lệ đến 54,1% Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 nói chung có một số đặc điểm liên quan đến dịch tễ học của bệnh và ảnh hưởng đến nội dung nghiên cứu Trong số các đặc điểm chung cần quan tâm đến ở BN ĐTĐ típ 2 bao gồm tuổi, giới, chỉ số khối cơ thể, vòng eo, thời gian phát hiện bệnh và một số YTNC khác
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ biến chứng thần kinh ngoại biên tăng dần theo nhóm tuổi, 24,4% trong nhóm tuổi từ 41-50 tuổi; 50,0% trong nhóm tuổi từ 51- 60 tuổi; 64,2% trong nhóm tuổi từ 61-70 tuổi; tăng đến 72,9% trong nhóm tuổi trên 70 và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Nghiên cứu tại Bangladesh trên 294 bệnh nhân đái tháo đường típ 2 để xác định tỷ lệ biến chứng thần kinh ngoại biên do đái tháo đường và các yếu tố nguy cơ đã cho thấy tỷ lệ bệnh tăng theo tuổi, từ 11% trong nhóm tuổi 23 - 40 tuổi lên tới 32,3% ở nhóm tuổi
60 – 80 tuổi và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01)(15) Điều này cho thấy, tuổi đời liên quan đến biến chứng thần kinh ngoại biên
Tỷ lệ bệnh nhân nữ có biến chứng thần kinh ngoại biên trong nghiên cứu của chúng tôi là 59,8% và nam 46% (nữ gấp 1,3 lần nam) và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Trong khi đó các nghiên cứu trong và ngoài nước có tỷ lệ nam cao hơn hoặc nữ cao hơn nhưng không có sự khác biệt về giới tính trong
Trang 8việc đánh giá các biến chứng thần kinh do đái
tháo đường(13,15,16) Điều này chứng tỏ không phải
lúc nào, tỷ lệ nữ cao thì tỷ lệ nữ có biến chứng
thần kinh ngoại biên cao hơn
Tình trạng dư cân, béo phì là YTNC của
nhiều bệnh tim mạch, chuyển hóa trong đó có
ĐTĐ típ 2 Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ
thừa cân, béo phì chiếm 69,8% Tỷ lệ bệnh nhân
đái tháo đường béo phì có biến chứng thần kinh
ngoại biên là 58,3% cao hơn 1,37 lần so với bệnh
nhân có chỉ số khối cơ thể bình thường có biến
chứng thần kinh ngoại biên Tuy nhiên sự khác
biệt này không có ý nghĩa thống kê Kết quả này
cũng tương tự như những kết quả nghiên cứu
của Ibrahim A và cộng sự(13)
Trong nghiên cứu của chúng tôi nam có
vòng eo > 90 cm chiếm tỷ lệ 30,7% nam giới, nữ
giới có vòng eo > 80 cm chiếm 49,0% Kiểm soát
vòng eo không đạt mục tiêu, nguy cơ mắc bệnh
thần kinh ngoại biên cao hơn so với những
người kiểm soát đạt mục tiêu vòng eo ở cả hai
giới nam và nữ, tuy nhiên sự khác biệt này
không có ý nghĩa thống kê Kết quả này cũng
tương tự kết quả nghiên cứu D.D Wang(22)
Tỷ lệ bệnh nhân nam hút thuốc lá có bệnh
thần kinh ngoại biên do đái tháo đường trong
nghiên cứu của chúng tôi là 40% (n=24) Các
nghiên cứu trên thế giới, có mối liên quan kém
giữa hút thuốc lá và biến chứng thần kinh đái
tháo đường, hoặc là không có liên quan(6,13,15)
Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy không
có mối liên quan giữa biến chứng thần kinh và
hút thuốc lá
Thời gian phát hiện đái tháo đường của các
đối tượng trong nghiên cứu khoảng 5 năm,
trong đó bệnh nhân đái tháo đường có biến
chứng thần kinh ngoại biên khoảng 8 năm cao
hơn so với nhóm không có biến chứng thần kinh
ngoại biên là 4 năm (p < 0,05) Biến chứng thần
kinh ngoại biên tăng theo thời gian phát hiện đái
tháo đường, những bệnh nhân phát hiện bệnh
đái tháo đường từ 10 năm đến dưới 15 năm
nguy cơ bị biến chứng thần kinh ngoại biên tăng
gấp 3,91 lần, từ 15 năm đến dưới 20 năm tăng
gấp lần so với nhóm mới phát hiện đái tháo đường dưới 1 năm (p < 0,05) Những bệnh nhân phát hiện bệnh đái tháo đường từ 20 năm trở lên nguy cơ bị biến chứng thần kinh ngoại biên tăng gấp 4,58 lần so với nhóm mới phát hiện đái tháo đường dưới 1 năm, tuy nhiên (p = 0,051) Vậy thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường lâu liên quan đến biến chứng thần kinh ngoại biên do đái tháo đường Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu của Kjersti Mørkrid và cộng sự(15), của Ogonna Oguejiofor và cộng sự(17) Các nghiên cứu trên cho thấy biến chứng thần kinh liên quan mật thiết với thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường, những bệnh nhân phát hiện bệnh đái tháo đường càng lâu thì biến chứng thần kinh càng nhiều điều này phù hợp với y văn và các công trình nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước
Tăng HA là bệnh thường gặp song hành với ĐTĐ típ 2, có thể xuất hiện trước, sau hoặc đồng thời với ĐTĐ Mặc dù BN tăng HA đơn thuần thì biến chứng TKNB rất ít gặp, sự phối hợp của
2 bệnh sẽ làm gia tăng nguy cơ gây tổn thường TKNB ở BN ĐTĐ típ 2 từ 1,5 - 2 lần(10,14) Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân bị tăng HA
có bệnh thần kinh ngoại biên cao gấp 2,19 lần (KTC 95%: 1,34 – 3,59) so với bệnh nhân không
bị tăng huyết áp (p=0,002) Kết quả này tương đồng với nghiên cứu khác, như nghiên cứu do Harris và công sự khảo sát trên 84.572 người ở Hoa Kỳ vào năm 1989 đã cho thấy bệnh thần kinh ngoại biên trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 liên quan đến tăng huyết áp(13)
Nghiên cứu Partanen J và cs hơn 4000 bệnh nhân ĐTĐ đã nhận thấy sau 25 năm những bệnh nhân được kiểm soát đường máu tối ưu thì cũng có 10% bị biến chứng thần kinh(18) Ở những bệnh nhân không được điều trị, tỷ lệ biến chứng tăng lên đến 70% sau 25 năm bị ĐTĐ Tất nhiên, cơ chế gây tổn thương thần kinh ở BN ĐTĐ rất phức tạp chứ không đơn thuần là yếu tố điều trị không hợp lý(2) Tuy nhiên nghiên cứu của chúng tôi, bệnh thần kinh ngoại biên không liên quan đến kiểm soát
Trang 9đường máu lúc đói đạt mục tiêu điều trị
Nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ HbA1c đạt
mục tiêu điều trị chiếm 40,8% (n=135) Đánh giá
mối liên quan giữa kiểm soát đường huyết tốt,
thể hiện qua HbA1c ≤ 7% và bệnh thần kinh
ngoại biên, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân
đạt mục tiêu HbA1c ≤ 7% có bệnh thần kinh
ngoại biên chỉ bằng 0,49 lần (KTC95%: 0,49 –
1,18) so với nhóm bệnh nhân có HbA1c > 7%, và
sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,002)
Vậy HbA1c được xác định là yếu tố liên quan
đến bệnh lý thần kinh ngoại biên
Cholesterol tỷ trọng thấp, cholesterol tỷ
trọng cao, triglycerid trong nghiên cứu của
chúng tôi không có mối liên quan với bệnh thần
kinh ngoại biên
Các yếu tố tuổi, giới tính, thời gian phát hiện
bệnh đái tháo đường, bệnh tăng huyết áp và
kiểm soát HbA1c đạt mục tiêu điều trị đều có
mối liên quan với bệnh thần kinh ngoại biên,
nhưng khi chúng tôi đưa vào phân tích đa biến,
kết quả cho thấy biến chứng thần kinh ngoại
biên do đái tháo đường ở bệnh nhân kiểm soát
HbA1c đạt mục tiêu điều trị có xu hướng thấp
hơn 0,42 lần so với nhóm bệnh nhân kiểm soát
HbA1c không đạt mục tiêu điều trị Vậy HbA1c
được xác định là yếu tố liên quan đến bệnh lý
thần kinh ngoại biên
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 331 người bị đái tháo đường
típ 2 tại phòng khám Nội tiết bệnh viện Trưng
Vương từ tháng 01- 11/2016, nghiên cứu “Đánh
giá tỷ lệ bệnh thần kinh ngoại biên do đái tháo
đường bằng Test sàng lọc của Vương quốc Anh”
đã ghi nhận những kết quả sau:
Bệnh thần kinh ngoại biên được đánh giá
theo điểm triệu chứng 69,8%, nặng 23,6%; được
đánh giá theo điểm khám lâm sàng 81,6%, nặng
4,2% được đánh giá sau khi đã sàng lọc là 54,1%
Trong đó bệnh thần kinh ngoại biên được chẩn
đoán không có triệu chứng cơ năng là 26,0%
Các yếu tố được xác định có liên quan với
bệnh thần kinh ngoại biên do đái tháo đường
khi phân tích đơn biến là bệnh nhân trên 70 tuổi,
nữ, thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường từ
10 năm đến dưới 20 năm, có HbA1c trên 7%, bệnh tăng huyết áp Khi phân tích hồi quy đa biến logistic chỉ yếu tố HbA1c có liên quan với bệnh thần kinh ngoại biên do đái tháo đường có
ý nghĩa thống kê
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Abbott CA, Malik RA, van Ross ERE, Kulkarni J, Boulton AJM (2011), “Prevalence and characteristics of painful diabetic neuropathy in a large community-based diabetic population in
the UK”, Diabetes Care, 34(10): 2220–4
2 Adgaonkar AA, Dawange AA, Adgaonkar ShA (2014), “A study of clinical profile of peripheral neuropathy in diabetes
mellitus”, Scholars Journal of Applied Medical Sciences, 2(4C), pp
1347-1350
3 Armstrong DG, Lavery LA and Harkless LB (1998), "Validation
of a diabetic wound classification system The contribution of
depth, infection, and ischemia to risk of amputation", Diabetes Care, 21: pp 855-859
4 Bakris GL, Black HR (2003), “Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure; National Heart, Lung and Blood Institute; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee: Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure”, Hypertension, 42(6):1206-1252
5 Boulton AJ (2005), "Diabetic neuropathies: a statement by the
American Diabetes Association", Diabetes Care, 28: pp 956–962
6 Clair C (2015), “The Effect of Cigarette Smoking on Diabetic Peripheral Neuropathy: A Systematic Review and
Meta-Analysis”, Journal of General Internal Medicine, 30(8): pp.1193–
1203
7 Consensus statement (1988), “Report and recommendations of
the San Antonio conference on diabetic neuropathy”, American Diabetes Association American Academy of Neurology, Diabetes Care,
11:592
8 Davies M, Brophy S, Williams R, Taylor A (2006), "The prevalence, severity and impact of painful diabetic peripheral
neuropathy in type 2 diabetes", Diabetes Care, 29: pp 1518 – 1522
9 Diabetes Association (2015), “Diagnosis and Classification of
Diabetes Mellitus”, Diabetes Care, 38(1): pp.S1-S17
10 Đinh Đức Hòa (2013), Nghiên cứu đặc điểm chỉ số huyết áp 24
giờ ở bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường týp 2, Luận văn bác sĩ chuyên khoa 2, Học viện Quân y
11 Fateh HR, Madani SP, Heshmat R, Larijani B (2016),
“Correlation of Michigan neuropathy screening instrument, United Kingdom screening test and electrodiagnosis for early
detection of diabetic peripheral neuropathy”,J Diabetes Metab Disord,15: pp 8
12 Harris M, Eastman R, Cowie C (1993), "Symptoms of sensory neuropathy in adults with NIDDM in the U.S population",
Diabetes Care, 16(11): pp.1446-52
13 Ibrahim A, Owolabi LF, Borodo MM, Ogunniyi A (2015),
“Clinical profile of diabetic sensorimotor polyneuropathy in a
tertiary hospital in Northwestern Nigeria”, Original Article, 12,
pp 13-19
Trang 1014 Liu F, Bao Y, Hu R (2010), “Screening and prevalence of
peripheral neuropathy in type 2 diabetes outpatients: a
randomized multicentre survey in 12 city hospitals of China”,
Diabetes/metabolism Research and Reviews, 26(6), pp 481 – 489
15 Mørkrid K, Ali L and Hussain A (2010), "Risk factors and
prevalence of diabetic peripheral neuropathy: A study of type 2
diabetic outpatients in Bangladesh", Int J Diabetes Dev Ctries,
30(1): pp.11–17
16 Nguyễn Thị Nhạn (2005), “Nghiên cứu biến chứng thần kinh
ngoại biên ở bệnh nhân đái tháo đường”, Y Học Thực Hành, Hội
nghị Khoa học Y Dược lần thứ 11 tại Trường Đại học Y Khoa
Huế, Bộ Y Tế xuất bản, số 521, tr 369-376
17 Oguejiofor O, Oli JO, Odenigbo CU et al (2008), “Are the
symptoms of diabetic peripheral neuropathy in Nigerian
patients objective? An evaluation using the United Kingdom
Screening Test (UKST) and Bio-Thesiometry”, Tropical Journal of
Medical Research, 12 (1), pp 45-
18 Partanen J, Niskanen L, Lehtinen J, Mersvaala E, Siitonen O,
Uusitupa M (1995), "Natural history of peripheral neuropathy in
patients with non-insulin dependent diabetes mellitus", N Engl J
Med, 333: pp 89–94
19 Pirat J (1997), "Diabetes mellitus and its degenerative complications: a prospective study of 4400 patients observed
between 1947 and 1973", Diabete Metab, 3(2): pp 97-107
20 Thomas PK (1997), "Classification, differential diagnosis, and
staging of diabetic peripheral neuropathy", Diabetes, 46: pp S54–
S57
21 Turkan M (2013), "Comparison of Efficiencies of Michigan Neuropathy Screening Instrument, Neurothesiometer, and Electromyography for Diagnosis of Diabetic Neuropathy",
International Journal of Endocrinology, DOI: 10.1155/2013/821745
22 Wang DD (2014), “Prevalence and correlates of diabetic peripheral neuropathy in a Saudi Arabic population: a
cross-sectional study”, PLoS One, 9(9), p.e106935
23 WHO expert consultation (2004),“Appropriate body-mass index for Asian populations and its implications for policy and
intervention strategies”,The Lancet, 363: pp 157-163
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/08/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/10/2018