Biến chứng thần kinh ngoại vi đái tháo đường

BIẾN CHỨNG THẦN KINH ĐTĐ... BỆNH THẦN KINH ĐTĐ... tăng hoạt tính Aldose reductase rol và PKC Diacylglyce-AGEP Receptors sorbitol ↓myoinositol ↓ Na - /K + - ATPase bc thần kinh

BIẾN CHỨNG THẦN KINH

NGOẠI VI CỦA BỆNH ĐÁI THÁO

ĐƯỜNG

PGS, TS Nguyễn Thy Khuê

Diabetes Atlas, 4th edition, IDF 2009

Ước lượng số người trên toàn thế giới bị ĐTĐ :

2010 – 2030 (triệu)

71.4 120.9

69%

131.9 187.9

42%

14.7 28.0

90%

32.6 59.7

83%

52.8 64.2

22%

37.7 51.2

36%

25.1 39.9

CÁC BIẾN CHỨNG MẠN: nguyên nhân

tàn phế và tử vong

• Tổn thương nhiều cơ quan

• Vai trò của tăng glucose huyết nặng,

kéo dài

• Có thể hiện diện ngay khi ĐTĐ type 2

mới được chẩn đoán

• Yếu tô di truyền

CÁC BIẾN CHỨNG MẠN

BIẾN CHỨNG

THẦN KINH ĐTĐ

BỆNH THẦN KINH ĐTĐ

DỊCH TỄ HỌC

Dân số nghiên cứu Thu thập dữ liệu Tỉ lệ mắc(%)

Rochester Diabetic Neuropathy 1986 54% - Type I

San Luis Valley Diabetes Study† 1984 – 1986 25.8%

Pittsburgh Epidemiology of

Diabetes Complications Study‡ 1984 – 1988 34.0%

Chẩn đoán Đa viêm TK ĐTĐ: * có triệu chứng cơ năng và thử diện sinh lý 1 ;

† Khám thần kinh 2

‡ có 2/3 yếu tố: bất thường cảm giác hay vận động (triệu chứng cơ năng hoặc

thực thể), giảm phản xạ gân cơ 3

Độ tin cậy của thông tin khác nhau do: định nghĩa, phương

pháp phát hiện và tiêu chí chẩn đoán

1 Dyck PJ, et.al Neurology 1993;43: 817-24

2 Franklin GM, et.al Am J Epidemiol 1990;131:633-43

3 Maser RE, et.al Diabetes 1989;38(11):1456-61

Bệnh TK ĐTĐ

Glucose huyết cao Tuởi cao

Tăng Huyết áp

Hút thuớc lá

Uớng nhiều rượu

HLA-DR3/4

Khở người cao

Bị ĐTĐ lâu ngày

Rới loạn lipid máu

CÁC YẾU TỚ THUẬN LỢI CỦA BỆNH TK ĐTĐ

Bệnh đa dây thần kinh ĐTĐ gây yếu tố thuận lợi và các bệnh đi kèm

đau-N=195 OR (KTC 95%) p

Tuổi (năm) 1,08 (1,00-1,16) 0,0389

Cân nặng (kg) 1,03 (1,00-1,06) 0,539

Bệnh mạch máu ngoại vi (ABI<0,9) 9,24 (3,44-25,0) <0,0001

Điều tra cơ bản MONICA/KORA Ausburg

Nghiên cứu Sở bợ Nhời Máu Cơ Tim Ausburg

N=214 OR (KTC 95%) p

Vòng eo (cm) 1,05 (1,01-1,09) 0,0054

Hoạt động thể lực 0,31 (0,10-0,99) 0,0484

Bệnh mạch máu ngoại vi (ABI<0,9) 5,61 (2,43-12,96) <0,0001

tăng hoạt tính Aldose reductase

rol và PKC

Diacylglyce-AGEP Receptors sorbitol ↓myoinositol

↓ Na - /K + - ATPase

bc thần kinh

bệnh cùa trục neuron

tăng sinh tế bào trung mô cầu thận

bc thận

mạch máu võng mạc

bc võng mạc

tăng hoạt tính Aldose reductase

rol và PKC

Diacylglyce-AGEP Receptors sorbitol ↓myoinositol

↓ Na - /K + - ATPase

bc thần kinh

bệnh cùa trục neuron

tăng sinh tế bào trung mô cầu thận

bc thận

mạch máu võng mạc

bc võng mạc Stress oxyd

hóa

Tăng sản xuất superoxyde có liên quan với độ trầm trọng của bệnh đa dây TK ĐTĐ

CAN: Cardiovascular autonomic neuropathy

PNP: Peripheral neuropathy

Superoxyde tiên đoán thay đổi mức trung vị vận tốc dẫn truyền thần

kinh trong 6 năm ở bệnh nhân ĐTĐ

Thời gian bị ĐTĐ (năm) 0,197 0,194

Thay đổi HbA1c (%) -0,692 0,420

Thay đổi albumin niệu (μg/phút) -0.009 0,184

Tăng huyết áp 3,290 0,252

R2 0,272; p=0,068 for model Ziegler và CS ADA 2010

PHÂN LOẠI BỆNH THẦN KINH ĐTĐ

Bệnh TK ĐTĐ

Bệnh đa dây thần kinh lan

tỏa, đối xứng

Bệnh thần kinh khu trú, đa ổ

Cấp tính

Cảm giảc

Mạn tính Cảm giác-vận động Tự chủ Sọ Thân Khu trú

tại chi Vận động, gần Teo cơ

Bệnh đa dây thần kinh đối xứng ngoại

vi (ngọn chi)

• Thể bệnh thường gặp nhất trong bệnh

thần kinh ĐTĐ

• Ảnh hưởng đến chi dưới vùng xa và bàn

tay (mất cảm giác vùng đi “vớ và găng

Diễn tiến của bệnh đa dây thần kinh ĐTĐ

• Các dây thần kinh xa bị

tổn thương đầu tiên

• Các sợi TK cảm giác bị

ảnh hưởng trước TK vận động

• Tổn thương sợi nhỏ: giảm cảm giác nhiệt và đau

• Tổn thương sợi lớn: giảm cảm nhận rung âm thoa, cảm nhận tư thế + teo cơ, yếu cơ

Các loại sợi thần kinh Loại sợi KÍch thước Nhận cảm giác Bao Myelin

A - alpha (I) 13-20μm Cảm giác tư thế ở

A –beta (II) 6-12μm Cảm giác tư thế ở

chi, cảm giác rung, áp lực

Có

A –delta (III) 1-5μm Đau nhói cơ học Có

C (IV) 0,2-1,5 μm Đau do nhiệt, đau

bỏng cơ học Không

Tổn thương vận động-cảm giác ngọai

biên

• tư thế không vững và lệch lạc do yếu

cơ chi dưới

• giảm cảm giác về tư thế

• giảm cảm giác đau và cảm giác nhiệt kiểu mang vớ

Dễ té ngã

Bàn chân Charcot, Loét chân do ĐTĐ

Giảm chất lượng cuợc sớng, tăng chi phí điều trị, tăng tử vong

bệnh thần kinh tự chủ

thần kinh tự chủ tim mạch

thần kinh tự chủ hệ tiêu hóa

bàng quang thần kinh

rối loạn cương

bài tiết mồ hôi

Young và CS JAMA 2009;301:1547-55

BTK TC TM: bệnh thần kinh tự chủ tim mạch

NMCT: nhời máu cơ tim

Nghiên cứu DIAD (bệnh đa dây thần kinh và bệnh thần kinh tự chủ tim

mạch tiên đoán tử vong tim mạch/NMCT trong 5 năm

Triệu chứng cơ năng của bệnh đa dây TK ĐTĐ đối xứng ngọai vi

• Triệu chứng “tăng”

– Đau bỏng rát, nặng kéo dài

– Đau từng cơn như điện giật, dao đâm, đạn bắn

– Dị cảm

– Đau khi kích thích (tăng cảm đau, loạn cảm đau)

– Tê

• Triệu chứng “giảm”

– Giảm ngưỡng cảm giác đau, mất cảm nhận đau

– Giảm cảm giác, mất cảm giác

– Giảm cảm nhận nhiệt, cảm nhận rung âm thoa, cảm nhận áp lực, phản xạ

Tầm soát và phát hiện bệnh thần

kinh ĐTĐ

• Triệu chứng cơ năng

• Khám thần kinh: vận động, cảm giác, sức cơ, phản xạ

• Test mức độ các rối loạn cảm giác

• Quantitative sensory testing (QST)

• Test dẫn truyền thần kinh

• Test các rối loạn thần kinh tự chủ

• Quantitative autonomic function test (QAFT)

Đánh giá đau

Khám tại giường

Sợi lớn

Chức năng sợi nhỏ

Sinh thiết da

Giảm mật đợ sợi thần kinh trong lớp thượng bì

Ziegler Text book of DM, 2010

Bấm 3mm, immunohistochemistry

HÌNH THÁI THẦN KINH DÉP

Khơng ĐTĐ Bệnh đa thần kinh ngoại vi

nhẹ

Bệnh đa thần kinh ngoại vi

nặng

Điều trị bệnh TK ĐTĐ

Kiểm sốt GH

Thay đổi lồi sống

Điều trị yếu tố thuận

lợi

Điều trị theo cơ chế bệnh sinh GIẢM ĐAU

GIÁO DỤC SỨC KHỎE CHO BỆNH NHÂN

GIÁO DỤC SỨC KHỎE CHO BỆNH NHÂN

• tập luyện sử dụng nhiều nhóm cơ

• chế độ ăn lành mạnh và cân đối

• hạn chế rượu

• ngưng thuốc lá

• thay đổi chế độ ăn để giảm cân (nếu thừa cân, béo phì)

• theo dõi tích cực phát hiện sớm các biến chứng

• Điều trị các bệnh đi kèm td THA, RLCH lipid

• Bảo vệ bàn chân

American Academy of Neurology

guidelines dựa trên y học chứng cứ (các nghiên cứu từ 1960-2008)

• Level A: Pregabaline, giảm 50% triệu chứng NNT

4 với liều 600mg/ngày

• Level B:

– Anticonvulsants (Gabapentin, Sodium valproate)

– Anti depressants (amitriptyline, venlafaxine,

ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG CHỨC

– dùng cho các loại đau sâu

– TD phụ: khô miệng, loạn nhịp, mất trí nhớ và bất lực

ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG CHỨC

NĂNG

• Thuốc chống động kinh (Gabapentine, Carbamazepine, Phenytoin)

– giảm được mức độ đau

– cải thiện chất lượng sống ở 30 – 50% bệnh nhân có biến chứng thần kinh

• Chất chống oxyd hóa α-lipoic acid

truyền tĩnh mạch là điều trị theo cơ chế bệnh sinh duy nhất chứng tỏ có hiệu

quả trong nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng và đã được

xác định qua các phân tích gộp (băng chứng mức A)

Tesfaye và CS, D Care 2010; 33:2285-2293

D Ziegler va CS- Diab Medicine 2004,21: 114-121

KTC 95%

D Ziegler va CS- Diab Medicine 2004,21: 114-121

Thuốc điều trị đau do bệnh TK ĐTĐ- Ảnh hưởng lên các bệnh lý đi kèm

Duloxetine Pregabaline Chống TC

3 vòng Opioids Α lipoic acid

Kết luận

• Bệnh đa dây thần kinh ĐTĐ đới xứng ngoại vi là thể

thường gặp nhất của bệnh TK ĐTĐ

• Cơ chế bệnh nhân chưa hoàn toàn rõ Nhiều yếu tớ thuận lợi

• Điều trị:

– Giảm glucose huyết

– Các yếu tớ thuận lợi

– Điều trị giảm đau

– Điều trị theo cơ chế bệnh sinh

Xin chân thành cám ơn quí đại biểu