Chẩn đoán tiền sản giật

3 Nói được các bước chẩn đoán tiền sản theo tuổi thai.. 4 Kể được những bệnh lý hoặc bất thường thai nhi có thể chẩn đoán trước sanh I.. Đã từ lâu, dị tật bẩm sinh DTBS là vấn đề sức khỏ

CHẨN ĐOÁN TIỀN SẢN

TS BS Lê Thị Thu Hà

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG:

Sau khi học xong, Sinh viên phải có khả năng:

1) Nêu được mục đích chẩn đoán tiền sản

2) Kể được những đối tượng có nguy cơ cao sinh con dị tật bẩm sinh

3) Nói được các bước chẩn đoán tiền sản theo tuổi thai

4) Kể được những bệnh lý hoặc bất thường thai nhi có thể chẩn đoán trước sanh

I MỤC ĐÍCH CỦA CHẨN ĐOÁN TIỀN SẢN:

Mang thai và sinh con là thiên chức của người phụ nữ Khi mang thai, mong muống của bậc làm cha làm mẹ là sinh được những đứa con khỏe mạnh thông minh Đã từ lâu, dị tật bẩm sinh (DTBS) là vấn đề sức khỏe rất được quan tâm, đặc biệt trong thời

kỳ đầu của phát triển phôi thai DTBS chiếm tỷ lệ đáng kể trong bệnh tật và tử vong ở người

- 1981-1992: DTBS chiếm 1.6% trẻ sinh sống (Lancaseter & Pedisich 1995)

- 1986-1995 tần suất DTBS ở thai nhi sau 22 tuần là 5.5% và ở trẻ sinh sống là 1.8% (Ham)

- Tại Nam Úc có xu hướng giảm nhẹ từ 4.6% còn 2.7%

- Tại Việt Nam, DTBS chiếm 3% trẻ sinh sống (Bộ Lao động – Thương binh xã hội)

Chẩn đoán trước sanh hay chẩn đoán tiền sản nhằm phát hiện sớm những thai kỳ

bị DTBS nặng, bệnh lý gen hoặc những trẻ giảm thiểu trí tuệ: Hội chứng Down, Trisomy

13, Trisomy 18, bệnh Thalassemia… từ đó tư vấn cho thai phụ và gia đình hướng chấm dứt thai kỳ nhằm giảm gánh nặng cho gia đình và xã hội Bên cạnh đó, việc chẩn đoán sớm những khuyết tật có thể sửa chữa được sau sinh như sứt môi, chẽ vòm, tay chân khoèo… sẽ giúp cho việc chuẩn bị tâm lý tốt hơn cho vợ chồng Ngoài

ra, chẩn đoán tiền sản cũng như tư vấn tiền hôn nhân cho những người mang đột biến đơn gen

II NHỮNG ĐỐI TƯỢNG CÓ NGUY CƠ CAO SINH CON DTBS:

- Mẹ 35 tuổi

- Tuổi cha 55 tuổi

- Mẹ bị nhiễm siêu vi trong 3 tháng đầu thai kỳ, đặc biệt là nhiễm Rubella cấp

- Bố hoặc mẹ có tiếp xúc với các yếu tố gây DTBS: tia xạ, chất Dioxin, những chất đọc hóa học

- Tiền sử:

 Sẩy thai liên tiếp

 Gia đình có người bị bệnh tâm thần hoặc bệnh di truyền

- Bản thân bố hoặc mẹ có DTBS

- Bố hoặc mẹ bị rối loạn nhiễm sắc thể

III CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN TIỀN SẢN THEO TUỔI THAI:

1 Khám thai lần đầu tiên:

Khi có tim thai, người mẹ được cho làm một số xét nghiệm để đánh giá sức khỏe bản thân: huyết đồ, đường huyết, nhóm máu, yếu tố Rhesus

Tầm soát bệnh Thalassemia thai nhi bằng xét nghiệm huyết độ của bố mẹ

Tầm soát thai tích dịch bằng Rhesus, TORCH, và siêu âm

2 Tuổi thai sớm:

Siêu âm và xét nghiệm huyết thanh mẹ:

- Tuần thứ 11-12: có thể phát hiện thai vô sọ, nang bạch huyết vùng cổ thai nhi, cụt chi qua siêu âm Khi có những DTBS nặng nề này, tư vấn thai phụ và gia đình chấm dứt thai kỳ

- Tuần thứ 11-13 tuần 6 ngày: Đo độ mờ da gáy, nếu dày >3mm nguy cơ Hội chứng Down 30% Phối hợp độ mờ da gáy với tuổi mẹ và Double test (PAPP-A [Pregnancy Associated Plasma Protein A] và Free beta hCG) để đánh giá nguy

cơ hội chứng Down, Trisomy 18 và Trisomy 13

MÔ HÌNH CHẨN ĐOÁN TIỀN SẢN

3 THÁNG

ĐẦU

3 THÁNG

GIỮA

TẦM SOÁT CHẨN ĐOÁN THAM VẤN DI

TRUYỀN

Độ mờ

da gáy

Xét nghiệm sinh hóa

Siêu âm Chọc ối CVS

Chấm dứt thai kỳ

- Với những đối tượng thuộc nhóm nguy cơ cao theo kết quả xét nghiệm (>1/200) được tư vấn chọc hút gai nhau làm nhiễm sắc thể đồ

3 Tuổi thai muộn hơn:

3 tháng giữa thai kỳ:

- Tuần thứ 14-21: làm Triple test tầm soát nguy cơ hội chứng Down, Trisomy 18

và khuyết tật ống thần kinh thai nhi

- Tuần thứ 21-24: Khảo sát hình thái học qua siêu âm

- Với những đối tượng thuộc nhóm nguy cơ được tư vấn chọc hút dịch ối làm nhiễm sắc thể đồ

Với những DTBS nặng nề như não úng thủy, bất sản thận hai bên, tim bẩm sinh nặng… tư vấn thai phụ và gia đình chấm dứt thai kỳ

IV CÁC BỆNH LÝ HOẶC BẤT THƯỜNG THAI NHI CÓ THỂ

ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH:

1 Rối loạn nhiễm sắc thể - Các bất thường về số lượng nhiễm sắc thể (lệch bội):

a Thêm một nhiễm sắc thể: tam nhiễm sắc thể:

47 NST trong các tế bào, đôi khi sống được

 Trisomy 21 (Hội chứng Down): có thể sống được trong nhiều năm

o Tác nhân gây rối loạn nằm ở sự tạo trứng Nhiễm sắc thể của noãn bị ảnh hưởng bởi tác nhân bên ngoài trong thời gian dài Thai phụ lớn tuổi nguy

cơ noãn tổn thương tăng Do vậy, nguy cơ trẻ mắc hội chứng Down gia tăng theo tuổi mẹ

o Tiến triển: đều có khả nặng sống sót đến khi chấm dứt thai kỳ 43% thai

kỳ có khả năng bị sẩy thai tự nhiên

o Trong dân số thuộc chủng tộc da trắng:

 Gặp ở 1/800 trẻ sơ sinh khi không có tầm soát tiền sản có/không dùng đến phá thai

 Nguyên nhân hàng đầu của chậm phát triển tâm thần

 Hiện nay, tần suất vào khoảng 1/2000 trẻ sinh sống tại Pháp đối với Trisomy 21

o Trong dân châu Á:

 Khoảng 1/800

o Bệnh cảnh lâm sàng:

 Loạn hình thái đầu-mặt:

 Đầu tròn, mặt tẹt

 Cổ ngắn kèm theo da dày

 Nếp quạt ở mắt

 Khe mắt xếch lên trên và ra ngoài

 Chậm phát triển tâm thần

 Giảm sức cơ theo trục

 Lưỡi to

 Nếp gan bàn tay duy nhất

 Di tật bẩm sinh kèm theo: ở tim, đường tiêu hóa

 Trisomy 18 (Hội chứng Edward): 1/8000 trường hợp sinh, sống được vài tháng

o Đứng hàng thứ hai trong các loại tam nhiễm sắc thể thường, sau hội chứng Down

o Tỷ lệ tử vong cao do: dị tật về tim và thận, nhiễm trùng, ức chế hô hấp

do khiếm khuyết hệ thần kinh trung ương, nuôi ăn khó khăn

o Chậm phát triển tâm thần vận động, giảm trương lực cơ

o Loạn hình thái: hàm nhỏ, gốc mũi phẳng, vành tai đóng thấp

o Đầu nhỏ

o Chậm phát triển trong tử cung

o Bàn tay gấp lại một cách không thể hồi phục, các ngón tay cưỡi lên nhau: ngón trỏ phủ lên ngón thứ 3 và ngón thứ 5 phủ lên ngón thứ 4

o Chân khoèo hình “cây gậy cuốc” với phần nhô ra của xương gót

o Dị tật thường gặp: tim, thận (thận hình móng ngựa), tiêu hóa, hệ thần kinh trung ương, xương

o Thời gian sống:

 2-3 tháng đối với nam

 10 tháng đối với nữ

 Trisomy 13 (Hội chứng Patau): 1/10000 trường hợp sinh, sống được vài tháng

o Loạn sản hình thái đầu mặt

o Loét vùng đỉnh đầu kèm theo khuyết sọ bên dưới

o Mắt nhỏ, tật thiếu mặt, hai mắt hòa nhập (Cyclopie)

o Chậm phát triển tâm thần vận động

o Dị tật hệ thần kinh trung ương, Holoprosencephalie

o Chẽ môi-miệng hai bên

o Tật sáu ngón Hexadactylie postaxiale

o Di tật thường gặp: tim (80%), thận (30-40%), đường tiêu hóa, mắt, xương

o Co giật

o Thời gian sống trung bình: 130 ngày ½ tử vong trong tháng đầu tiên

b Mất một nhiễm sắc thể: đơn nhiễm sắc thể:

45 NST trong các tế bào Không bao giờ sống được trong trường hợp NST thường Riêng đối với nhiễm sắc thể giới tính: Hội chứng Turner 45XO có thể sống được

c Bất thường nhiễm sắc thể giới tính:

Bất thường số lượng nhiễm sắc thể giới tính:

 Nam 47XXY và 47XYY

 Nữ 47 XXX và 45XO

Thường do sai lệch về tách cặp NST giới tính trong quá trình tạo giao tử ở bố mẹ

o 1/600 nam giới

o Chẩn đoán lúc trưởng thành

o Xương to

o Thiểu dưỡng tinh hoàn trầm trọng

o 98% không có tinh trùng

o 25-30% có vú to

o Không có chậm phát triển tâm thần, đôi khi có khó khăn trong học nghề

o Hơn 90% có 47XXY toàn bộ

o Đa số không có tạo tinh trùng

o Có thể phát hiện lúc cho tinh trùng

o IVF bằng tinh trùng tự lấy hay có thể bằng tinh trùng trong tinh hoàn

o Đánh giá tỷ lệ bất thường NST giới tính bằng kỹ thuật FISH

o Theo dõi thường xuyên tỷ lệ testosterone

o Nhiễm sắc thể Y dư do việc không tách cập trong quá trình tạo tinh trùng của bố

o Kiểu hình bình thường trên lâm sàng

o Không có vấn đề về sinh sản

o Tần xuất khoảng 1/1000

o 1/2500 nữ

o 45XO toàn bộ gặp trong 55% trường hợp

o 80% trường hợp là do thiếu nhiễm sắc thể X từ bố

o ½ trường hợp xảy ra sau khi đã tạo thành hợp tử

o Thể khảm thường gặp là 46XX/45XO

o Kích thước nhỏ và rối loạn phát triển sinh dục là các dấu hiệu hằng định

o Chậm phát triển vóc dáng <1m45 khi trưởng thành

o Cổ ngắn, tốc đóng thấp vùng gáy

o Hai vú xa nhau, ngực hình khiên

o Vô kinh nguyên phát (xơ buồng trứng)

o Không có chậm phát triển tâm thần, đôi khi có rối loạn học nghề và định hướng

o Những bất thường đi kèm:

 Tim mạch (30%):

 Van động mạch chủ có 2 lá

 Động mạch bắt chéo

 Di dạng khác

 Tăng huyết áp (50% bệnh nhân người lớn)

 Thận (50%): Thận hình móng ngựa, bất sản thận, thận lạc chỗ, thận đôi…

 Xương khớp

 Giác quan: viêm tai giữa, điếc

 Chuyển hóa: bất dung nạp đường, tăng cholesterol, quá cân…

o Khả năng sinh sản:

 Hiếm khi có thai Thường gặp dạng khảm Có thể phát hiện khi cho trứng

 Đánh giá cẩn thận nguy cơ khi có thai:

 Dị tật tim

 Chức năng thận

Bất thường cấu trúc nhiễm sắc thể giới tính:

Chuyển đoạn tương xứng trên 1 nhiễm sắc thể giới tính: 46XX,SRY+

2 Rối loạn nhiễm sắc thể - Các bất thường về cấu trúc nhiễm sắc thể:

Các loại khác nhau:

- Bất thường 1 NST: Đảo đoạn, mất đoạn, nhân đoạn; NST vòng; NST tự thân

- Bất thường nhiều NST: chuyển đoạn dạng Robertson: là loại thay đổi cấu trúc cân bằng, xảy ra trên các nhiễm sắc thể lệch tâm, chiếm 1/800 trẻ sơ sinh

Hậu quả lâm sàng:

- Không thụ tinh

- Nguy cơ tam NST (47) hay đơn NST (45) ở thế hệ sau

- Phụ nữ mang gen bệnh

 Sẩy thai lập lại

 Rối loạn rụng trứng

- Nam giới mang gen bệnh:

 Ít tinh trùng

 Phân tích tỷ lệ tinh trùng cân bằng với kỹ thuật FISH

Chuyển đoạn tương xứng:

- Thay đổi cấu trúc cân bằng bằng cách trao đổi một đoạn của 2 NST hay nhiều hơn 2 NST

- Có thể là bất thường mới mắc hay do di truyền

- Có thể xảy ra trên mọi NST

- Hiếm gặp trên NST giới tính

- 1/800 trẻ sơ sinh

- Xuất hiện từ quá trình tạo giao tử

- Có thể di truyền từ bố (mẹ) mang gen bệnh

Chuyển đoạn tái diễn t(11;22)(q23;q12):

- Điểm gãy vỡ trên mỗi nhiễm sắc thể

- Trao đổi đoạn gãy giữa 2 NST

- Không mất đi hay có thêm thông tin di truyền  Thay đổi cân bằng

- Xuất hiện trong quá trình tạo giao tử  NST đồ đồng nhất

- 20-30% mắc mới, 70-80% do di truyền

- Bất thường nặng nề nếu xảy ra trên nhiễm sắc thể giới tính

- Làm NST đồ thai nhi khi phát hiện thai có bất thường và có chẩn đoán chuyển đoạn mất cân bằng  làm NST đồ bố mẹ

- NST đồ cặp vợ chồng vì sẩy thai lặp lại

- NST đồ vì tình trạng ít tinh trung nghiêm trọngl

- NST đồ cặp vợ chồng vì vô sinh không giải thích được

3 Bệnh lý gen:

Thalaseemia: Theo bác sĩ nhi khoa, Thalassemia là “căn bệnh di truyền về máu, hồng cầu không hoạt động bình thường và dễ vỡ, gây thiếu máu mạn tính, gan và lách

to, nhiễm sắt nặng và chậm phát triển toàn diện; hiếm có người sống được đến tuổi trưởng thành”

4 Bất thường về hình thái thai nhi có thể phát hiện qua siêu âm:

a Đầu mặt cổ:

 Dị tật ống thần kinh: thai vô sọ, nứt đốt sống:

o Thai vô sọ:

 Khiếm khuyết trong việc đóng ống thần kinh trong quá trình phát triển bào thai

 Không có 1 phần não, xương sọ và đầu

 Tiên lượng nặng nề nhất

 Nguyên nhân: chưa rõ nguyên nhân (gen di truyền, môi trường, chế độ dinh dưỡng của mẹ)

o Nứt đốt sống:

 Khiếm khuyết trong quá trình phát triển của hệ thần kinh trung ương ở giai đoạn sớm của thai kỳ, trong vòng 25 ngày đầu tiên sau khi thụ thai

 Các ống thần kinh không đóng kín gây tổn thương cho tủy sống và các đốt sống

 Người bị nứt đốt sống thường bị liệt ở những mức độ (từ nhẹ đến nặng), rối loạn trong kiểm soát chức năng ruột và bàng quang

 Não úng thủy:

o Vòng tuần hoàn tự nhiên của dịch não tủy bị tắc nghẽn  tích lũy dịch não tủy  Não úng thủy  Tạo áp lực chèn ép não, tổn thương môn

o Trẻ em và nhũ nhi: xương sọ chưa đủ cứng  áp lực làm đầu to ra

 Sứt môi chẻ vòm: là khuyết tật nhẹ có thể phẫu thuật sau sinh

b Ngực:

 Thoát vị hoành

 Tim bẩm sinh

 Dị dạng nang tuyến phổi

 Tràn dịch màng phổi

c Bụng:

 Thoát vị rốn

 Hở thành bụng

 Hẹp tá tràng

 Hẹp thực quản

 Tắc ruột

 Phình đại tràng bẩm sinh

d Hệ xương khớp:

 Chân tay khoèo

 Bệnh tạo xương bất toàn

 Chi ngắn

 Dính ngón

 Thừa ngón

 Mất xương

e Hệ niệu dục:

 Bất sản thận một hoặc hai bên

 Thận trướng nước

 Hẹp van niệu đạo sau

 Dị dạng sinh dục

V KẾT LUẬN:

- Để nâng cao chất lượng dân số cần có chương trình chẩn đoán tiền sản tốt

- Phát hiện những DTBS nặng trước sanh ở tuổi thai càng sớm càng giảm nguy

cơ cho mẹ, giảm chi phí và thời gian nằm viện

- Chẩn đoán DTBS trước sanh giúp giảm thiểu những trẻ sanh sống bị DTBS, giảm gánh nặng cho gia đình và xã hội

- Chẩn đoán DTBS trước sanh tốt cần có:

 Đội ngũ y tế có kỹ năng và kinh nghiệm

 Trang bị dụng cụ máy móc đầy đủ