Cập nhật điều trị viêm gan siêu vi c mạn tính

Các phác đồ điều trị bệnh VGSV C mạn tính đã mang lại nhiều kết quả... Tiêu chuẩn mới của một phương cách điều trị hiện nay New criteria for an actual regimen of treatment SVR > 90% Độc

Cập nhật điều trị bệnh viêm gan siêu vi C

mạn tính

Bác sĩ NGUYỄN HỮU CHÍ

Tình hình VGSV B & C tại Việt Nam

và Tây Thái Bình Dương (WHO, 2016)

NHIỄM HCV: Diễn tiến tự nhiên

1 U.S DHHS HRSA HIV/AIDS Bureau Expanding Access to Treatment for HIV/HCV Coinfected Patients http://hab.hrsa.gov/publications/August 2006.

2 El-Zayadi A-R World J Gastroenterol 2009;15:4993-4999.

3 Mavrogiannaki A et al J Viral Hepat 2009;16:430-436.

4 Konishi I et al Liver Int 2009;29:1194-1201.

Không điều trị, VGSV C mạn tính sẽ diễn biến sang biến chứng và tăng nguy cơ tử vong!

Gan bình

thường trùng cấp Nhiễm

Nhiễm trùng mạn tính (80%)

VGSV mạn

Khỏi tự nhiên (20%)

Xơ gan (20%) Mất bù (~20%)

Diễn biến chậm (~75%)

20 năm sau nhiễm trùng

Uống nhiều rượu, béo phì, đồng nhiễm với HBV, HIV

≥30 năm sau nhiễm trùng

Nữ, trẻ tuổi

Buti M, et al J Hepatol 2000; 33: 651 Lauer G & Walker B N Engl J Med 2001; 345: 41 HCC = hepatocellular carcinoma

HCC (1–4% /năm)

XH do vở TM dãn (1.1%/năm)

Hôn mê gan (0.4%/năm)

Báng bụng (2.5%/năm)

Chữa khỏi = SVR: Nguy cơ tử vong

Incidence of HCC (N=46)

sống Ung thư Tiểu đường Bệnh tim mạch Bệnh thận Bệnh thần kinh

Chữa khỏi

Cải thiện diễn tiến bệnh [1,2]

Slide credit:clinicaloptions.com

1 Smith-Palmer J, et al BMC Infect Dis 2015;15:19

2 Negro F, et al Gastroenterology 2015;149:1345-1360

3 George SL, et al Hepatology 2009;49:729-738

Giảm lây nhiễm [1]

ĐIỀU TRỊ VGSV C HIỆN NAY

Phác đồ điều trị bằng thuốc uống:

Hiệu quả, Đơn giản, Dễ dung nạp

90+

2013[4]

All–Oral DAA± RBV [12-16]

Current

95+

All-Oral Therapy

DAA Therapy

References in slidenotes Slide credit: clinicaloptions.com

Các phác đồ điều trị bệnh VGSV C mạn tính đã mang lại nhiều kết quả

Tiêu chuẩn mới của một phương cách điều trị hiện nay

New criteria for an actual regimen of treatment

SVR > 90%

Độc tính thấp (low Toxicity) Dung nạp cao (High tolerance) Thời gian điều trị ngắn (Shorter duration)

Thích hợp cho tất cả genotypes (pangenotypic)

Hàng rào kháng thuốc cao (high resistance barrier)

Không có tương tác thuốc (no drug interactions)

Số viên thuốc ít (low pill burden)

Chu trình tăng sinh của HCV

và mục tiêu tác dụng của DAA

Adapted from Manns MP, et al Nat Rev Drug Discov 2007;6:991-1000

Receptor binding

and endocytosis

Fusion and uncoating

Transport and release

Membranous web

Block replication complex formation, assembly

NS5A inhibitors

RNA replication

Các loại DAA hiện nay & tương lai

3’UTR 5’UTR Core E1 E2 NS2 NS3 NS4B NS5A NS5B

Telaprevir Boceprevir Simeprevir

Asunaprevir Paritaprevir

Grazoprevir

Faldaprevir Sovaprevir ACH-2684

Daclatasvir Ledipasvir

Ombitasvir

Elbasvir

GS-5885 GS-5816 ACH-3102 PPI-668 GSK2336805 Samatasvir

Sofosbuvir

VX-135 IDX21437 ACH-3422

Dasabuvir

BMS-791325 PPI-383

GS-9669 TMC647055

NS5B NUC Inhibitors

NS3 Protease Inhibitors

NS5A Replication Complex Inhibitors

Polymerase Protease

Nhiều loại thuốc uống được công nhận

Nhiều loại generics giá rẻ ra đời

Mục tiêu điều trị:

Giảm tử vong và hậu quả do bệnh gan ảnh hưởng đến sức khỏe, bao gồm bệnh gan gđ cuối, HCC bằng cách giúp BN đạt được SVR

Điều trị cho ai và khi nào?

Điều trị được đề nghị cho tất cả bệnh nhân VGSV C mạn tính, trừ những người

có thời gian sống quá ngắn

Xem xét các yếu tố cần thiết trước

điều trị

• Xem xét phác đồ điều trị

• Triển khai các biện pháp giúp BN tuân thủ điều trị.

• Lưu ý vấn đề tương tác thuốc

• Xác định tác dụng phụ của thuốc điều trị VGSV C

• Đánh giá và triển khai các biện pháp hổ trợ BN

• Quan tâm đến cách dùng thuốc

• Lưu ý đến các thuốc không được chính thức sử dụng

Slide credit: clinicaloptions.com

Yếu tố then chốt để quyết định điều trị

• Tiền sử điều trị:

• Interferon, ribavirin?

• Ức chế Protease? Sofosbuvir?

• Giai đoạn xơ hóa ?

• Cách đánh giá xơ hóa

• Nếu xơ gan, còn bù hay mất bù?

ghép gan

http://www.hcvguidelines.org

Đánh giá xơ hóa gan

Sinh thiết gan

CT/MRI, siêu âm Chỉ điểm huyết thanh

Fibroscan

Đánh giá xơ hóa/xơ gan của

BYT 2016

Yếu tố ảnh hưởng đến quyết định

điều trị VGSV C bằng thuốc uống

Tài chánh  Bảo hiểm y tế, tự túc

Slide credit: clinicaloptions.com

Hướng dẫn điều trị VGSV C (không

xơ gan) của Bộ Y Tế VN, 2016

SOF +

LDV

SOF + DCV

SOF + RBV

GZV + EBR

SOF + VEL

SMV + SOF

PBV + OBV/r + DSV

PBV + OBV/r

PR + SOF

RBV

Không 12w

Hướng dẫn điều trị VGSV C (xơ gan Child A)

của Bộ Y Tế VN, 2016

DCV

SOF + RBV

GZV + EBR

SOF + VEL

SMV + SOF

PBV + OBV/r + DSV

PBV + OBV/r

PR + SOF

1a 24w hoặc 12w +

RBV

24w hoặc12w + RBV

Không 12w 12w 24w hoặc

12w + RBV

24w + RBV

Không 12w

1b 24w hoặc 12w +

RBV

24w hoặc12w + RBV

Không 12w 12w 24w hoặc

12w + RBV

12w + RBV

Không 12w

2 Không 12w 16-20w Không 12w Không Không Không 12w

3 Không 24w hoặc

12w + RBV

Không Không 12w Không Không Không 12w

4 24w hoặc 12w +

RBV

24w hoặc12w + RBV

Không Không 12w Không Không Không 12w

24w hoặc 12w + RBV

12w + RBV

24w hoặc 12w + RBV

12w + RBV

24w hoặc 12w + RBV

THAM KHẢO CÁC PHÁC ĐỒ THẾ GIỚI

Cập nhật 2016 của WHO

VGSV C Genotype 1 chưa điều trị

Chưa xơ gan Xơ gan còn bù Xơ gan mất bù

3 Sofosbuvir + daclatasvir ±RBV 24w

4 Elbasvir/Grazoprevir 16w

Recommended:

1.Sofosbuvir/Ledipasvir + RBV liều thấp (bắt đầu

600 mg và tăng dần) 12w, 24w nếu không có RBV 2.Sofosbuvir/Velpatasvir + RBV (điều chỉnh theo cânnặng) 12w, 24w nếu không

có RBV

3 Sofosbuvir + daclatasvir+ RBV liều thấp (600 mg

và tăng dần) 12w, 24w nếukhông có RBV

2 Simeprevir + sofosbuvir ±RBV 24w

Giống genotype 1a

VGSV C Genotype 2, 6 chưa điều trị

Chưa xơ gan Xơ gan còn bù Xơ gan mất bù

Genotype 2 Recommended:

1 sofosbuvir/velpatasvir 12w

Alternative:

1 Sofosbuvir + daclatasvir12w

Recommended:

1 sofosbuvir/velpatasvir12w

2 Sofosbuvir + daclatasvir+ RBV 12w

2 Sofosbuvir/ledipasvir12w

Recommended:

1 sofosbuvir/velpatasvir12w

2 Sofosbuvir/ledipasvir12w

HCC vẫn xảy ra sau khi đạt SVR

van der Meer A, et al JAMA 2012; 308: 2584–93

http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2015/205834s001lbl.pdf

http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2015/205123s008lbl.pdf

Update to sofosbuvir and ledipasvir/sofosbuvir US package inserts

Update to simeprevir US package insert

LDV/SOF

simeprevir

Cảnh báo!

Biến thể kháng kháng thuốc hiện diện trước

điều trị và chọn lọc xuất hiện trong quá trình

điều trị

• Ở mỗi BN, nhiễm HCV là nhiễm trùng hổn hợp, gồm nhiều loại siêu vi khác nhau[1]

• Hầu hết các biến thể kháng thuốc không thích hợp và không phát hiện được trước điều trị [2,3]

1 Pawlotsky JM Clin Liver Dis 2003;7:45-66 2 Kuntzen T, et al Hepatology 2008;48:1769-1778

3 Bartels DJ, et al J Infect Dis 2008;198:800-807 Image reproduced and adapted with permission from Forum for Collaborative HIV Research www.hivforum.org

Thuốc chống siêu vi loại bỏ biến

thể nhạy cảm Biến thể kháng thuốc lan rộng

Siêu vi nhạy cảm

Siêu vi kháng thuốc Thuốc chống

siêu vi

Tái hoạt HBV ở BN điều trị bằng

DAAs: Báo cáo của FDA

• Hoạt hóa HBV: HBV DNA tăng hoặc chuyển đổi HT HBsAg

• Xác nhận 29 ca trong ~ 3 năm (từ tháng 11/2013 đến tháng 10/2016)

• Nhật (n = 19), US (n = 5), khác (n = 5)

• Hầu hết xảy ra trong vòng 4-8 w sau khi bắt đầu DAAs

• 2 chết, 1 ghép gan, 6 nhập viện, 10 ngưng DAA

Bersoff-Matcha SJ, et al AASLD 2016 Abstract LB17

HBV Reactivation (N = 29)

Not reported, uninterpretable, or undetectable HBV DNA w/o HBsAg status Detectable HBV DNA

HBsAg+, undetectable HBV DNA HBsAg-, undetectable HBV DNA

XN & TD VGSV B trong khi điều trị DAAs: Hướng dẫn của AASLD/IDSA

• Tất cả BN VGSV C nên làm HBsAg, anti-HBc, anti-HBs

• Không nhiễm HBV: CHỦNG NGỪA

• Nhiễm HBV nên làm theo lưu đồ sau:

Phát hiện HBV DNA

HBsAg (-);

anti-HBc (+) (± anti-HBs)

Điều trị

Theo dõi tái hoạt HBV, nếu HBV DNA tăng phù hợp với AASLD

… điều trị

AASLD/IDSA HCV guidance September 2016.

Graphic created by Ira M Jacobson, MD

HBsAg (+)

3 BN chưa được hưởng bảo hiểm y tế

4 Genotype HCV chiếm ưu thế: 1, 6, 2

• Grazoprevir/Elbasvir 12 w (HCV genotype 1)

Thực tế hiện nay

• Đối với VGSV C Genotype 2:

• Sofosbuvir + RBV 12 w, 16-20 w nếu có xơ gan hoặc tái phát

Kết luận

• Bệnh VGSV C là bệnh có thể chữa khỏi bằng thuốc uống, đơn giản, an toàn và hiệu quả.

• Như vậy cần được phát hiện sớm để điều trị kịp thời.

• Chọn lựa phác đồ điều trị phụ thuộc vào nguồn lực tài chánh, các thuốc hiện có và hiểu biết của bác sĩ điều trị.

• Trong quá trình điều trị cần lưu ý tác dụng phụ, tương tác thuốc cũng như nguy cơ kháng thuốc.

Cám ơn! Hẹn gặp lại!