Điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) (NỘI KHOA SLIDE)

Một biến cố cấp đặc trưng bởi sự tiến triển xấu của các triệu chứng hô hấp , khác với các biểu hiện hàng ngày và dẫn đến nhu cầu phải thay đổi thuốc đang điều trị Khái niệm đợt cấp BP

Trang 1

Điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)

Trang 3

Một biến cố cấp đặc trưng bởi sự tiến

triển xấu của các triệu chứng hô hấp ,

khác với các biểu hiện hàng ngày và dẫn

đến nhu cầu phải thay đổi thuốc đang

điều trị

Khái niệm đợt cấp BPTNMT

Trang 5

• Chỉ cần dựa vào các triệu chứng hô hấp

• Nhật ký: London COPD diary card

• EXACT và EXACT-RS: EXAcerbation Copd Tool

• Cần kháng sinh và/hoặc corticoid

• Cần nhập viện

Chẩn đoán xác định

Trang 6

Các chẩn đoán phân biệt của dợt cấp BMTNMT

 Gãy xương sườn

 Ung thư phổi

Hurst JR, Wedzicha JA Postgrad Med J 2004;80:497-505

Trang 7

Chẩn đoán độ nặng đợt cấp COPD

Trang 8

Phân loại đợt cấp COPD

Trang 9

Chẩn đoán độ nặng đợt cấp COPD

Trang 10

Nặng Cả 3 FEV1 ≤ 50%

dự đoán

Ít nhất một Tất cả nguyên nhân trên

Pseudomonas Gram âm

VK β lactamase (+)

Trang 11

• X quang lồng ngực : giúp loại trừ các chẩn đoán khác

• Khí máu động mạch giúp phát hiện suy hô hấp (tăng

CO 2)

• ECG : phát hiện bệnh tim mạch rất hay đi kèm

• XN sinh hóa, huyết học giúp phát hiện rối loạn điện giải, đái tháo đường và suy dinh dưỡng; đa hồng cầu, thiếu máu hoặc tăng BC rất hay đi kèm

Trang 14

 Bn cần thông khí hỗ trợ: tử suất 40%

1 Hurst N Engl J Med 2010

2 Celli Am J Respir Crit Med 2008

3 Tashkin N Engl J Med 2008

1 Fry AM, et al JAMA 2005;294:2712-9

2 Holguin F, et al Chest 2005;128:2005-11

Trang 15

Triệu chứng và chất lượng sống

phổi nhanh hơn

Tử suất cao hơn

ĐỢT CẤP

Trang 17

Nguyên nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT)

 Đường hô hấp trên

 Khí phế quản

Trang 18

Các tác nhân vi sinh thường gặp

Trang 19

27

23 23

S pneumoniae and Gram positive cocci

H influenzae/M catarrhalis Enterobacteriaceae/Pseudomonas spp

Nguyên nhân đợt cấp cho các giai đoạn BPTNMT khác nhau

P=0.016 for differences in distributions

Eller J, et al Chest 1998;113:1542-1548 Permission requested.

Trang 20

Burge S, Wedzicha JA Eur Respir J Suppl 2003;41:46s-53s.

Sapey E, Stockley RA Thorax 2006;61:250-258

Trang 24

Nơi điều trị:

 Tự điều trị tại nhà: kế hoạch hành động

 Tại nhà với Bs gia đình; đến Cấp cứu/Bệnh viện toa về

 Nhập viện tại nhà với BS/điều dưỡng đến tận nơi

 Nhập viện khoa Nội/khoa Phổi

 Nhập viện Săn sóc tích cực

Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT

Điều trị đợt cấp BPTNMT

Trang 25

• Bệnh nhân có thể điều trị ngoại trú nếu

• Không có nguy cơ tử vong

• Suy hô hấp giảm oxy và/hoặc tăng CO2

• Nhu cầu cần thông khí hỗ trợ

• Bệnh kèm theo nặng như suy tim, loạn nhịp

tim, suy gan, thận…

• Chưa cải thiện sau điều trị cấp cứu

Trang 26

Chỉ định nhập viện khi bệnh nhân COPD vào đợt cấp

 Tăng quan trọng trịệu chứng khó thở ví dụ xuất hiện khó

hoặc phù, giảm oxy máu, mất ăn mất ngủ, thay đổi tri giác.

xuyên vào đợt cấp hoặc trên bn lớn tuổi

nhịp tim, suy tim ứ huyết, đái tháo đường, suy gan hay thận đang tiến triển.

 Không thể tự chăm sóc tại nhà.

 Chưa chẩn đoán chắc chắn

Trang 27

 Oxygen: chỉnh SpO2 88-92%.

Trang 28

Thông khí cơ học không xâm lấn:

 Cải thiện toan hô hấp, giảm nhịp thở, giảm khó thở, giảm biến chứng và thời gian

nằm viện.

 Giảm tử suất và nhu cầu cần nội khí quản.

Thông khí cơ học không xâm lấn:

 Cải thiện toan hô hấp, giảm nhịp thở, giảm khó thở, giảm biến chứng và thời gian

Trang 29

 Co kéo cơ hô hấp phụ

 PaO2 < 60 mmHg hay SpO2 < 90%, với thở oxy qua mặt nạ và/ hoặc

 PaCO2 > 50 mmHg và pH <7 35

Trang 30

Chống chỉ định thở BiPAP

 Bn ngưng thở

 Bất ổn về tim mạch: Huyết áp tâm thu < 90 mmHg,

hoặc có loạn nhịp khó kiểm soát, nhồi máu cơ tim

 Bệnh nhân không tỉnh táo hoàn toàn, bệnh nhân

không hợp tác

 Nhiều đàm đặc khó khạc Không thể ho

 Mới phẫu thuật vùng mặt hay hệ tiêu hóa Xuất

huyết tiêu hóa đang hoạt động hay tắc ruột

 Chấn thương đầu –mặt

 Phỏng

 Có tắc nghẽn đường thở do nguyên nhân cơ học như:

dị vật, u …

Trang 31

Meta-analysis of Efficacy: NIV

Reproduced with permission of Chest, from “Contemporary Management of Acute Exacerbations of COPD”, Quon BS et

Bolt et al, 1993 Desinkpoulou et al, 1993 Servillo et al, 1994

Brochard et al, 1995 Kramer et al, 1995 Angus et al, 1996 Cellical et al, 1998 Plant et al, 2000 Olkensoy et al, 2002 CRC et al, 2005 Dharnja et al, 2005 Keenan et al, 2005 Pooled summary (RR.036: 96% CL 0.26-0.47)

Risk for Intubation

31

Trang 32

Bolt et al, 1993 Servillo et al, 1994 Brochard et al, 1995 Kramer et al, 1995 Angus et al, 1996 Cellical et al, 1998 Plant et al, 2000 Olkensoy et al, 2002 CRC et al, 2005 Dharnja et al, 2005 Keenan et al, 2005 Pooled summary (RR.036: 96% CL 0.26-0.47)

Meta-analysis of Efficacy: NIV

Risk for In-hospital Mortality

32

Trang 33

Chỉ định Thở máy xâm lấn

hấp nặng pH < 7,25 và PaCO 2 >60mmHg

nhiễm trùng huyết, tràn dịch màng phổi lượng

nhiều…

Trang 34

Chỉ định nhập SSĐB cho COPD đợt cấp

 Khó thở nặng không đáp ứng điều trị cấp cứu

 Rối loạn tri giác (lú lẫn, hôn mê)

 Thiếu oxy máu kéo dài hoặc diễn tiến nặng hơn (PaO2 <40 mm Hg), và/hoặc tăng CO2 nặng, tiến triển (PaCO2 60 mm Hg), toan máu nặng hoặc toan máu tiến triển do toan hô hấp (pH <7.25) dù điều trị oxy và thông khí không xâm lấn

 Nhu cầu thông khí xâm lấn

 Rối loạn huyết động- cần vận mạch

34

From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global

Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2008 Available from: http://www.goldcopd.org.

Trang 36

Dãn phế quản:

 Dãn phế quản tác dụng ngắn:

 Điều trị chọn lựa

 Chưa có chứng cứ mạnh (chứng cứ C)

 Nên phối hợp đồng vận beta 2 và anticholinergic

 Khí dung ~ ống hít + buồng đệm nhưng thuận tiện hơn

>>> tiêm

 Dãn phế quản tác dụng dài:

 Nên thêm vào trước xuất viện

Trang 37

37 = ipratropium = salbutamol = placebo

Lợi ích của thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn

trong COPD

Reprinted from Pulmonary Pharmacology, 8, Matera MG, et al, A comparison of the bronchodilating effects of salmeterol,

permission from Elsevier

Trang 38

 Khuếch đại đáp ứng viêm trong đợt cấp COPD, đặc trưng bởi sự gia tăng IL6 và CRP.

 Gia tăng eosinophil gấp 30 lấn giai đoạn ổn định trong các mẫu sinh thiết phế quản.

Trang 39

Phân tích gộp hiệu quả: Corticosteroids toàn

thân và nguy cơ thất bại điều trị

Trang 40

Corticoid toàn thân trong đợt cấp

 Khuyến cáo trong tất cả các guideline quốc tế

 Tác dụng:

 Tăng tỷ lệ điều trị thành công

 Rút ngắn thời gian phục hồi

 Cải thiện chức năng phổi (FEV1) và PaO 2

 Giảm nguy cơ tái phát sớm

 Rút ngắn thời gian nằm viện

 Các dùng: Prednisolon 40mg/ngày x 5 ngày (Chứng cứ B)

Trang 41

Croticoid uống điều trị COPD đợt cấp

Niewoehner DE, et al N Engl J Med 1999;340:1941-1947 Permission requested.

P=0.04 for combined glucocorticoid groups versus placebo

Patients at risk, n

30

10

Trang 42

• Corticoid toàn thân được lựa chọn

• Budesonide khí dung đơn thuần có thể được sử

dụng thay thế cho corticoids đường uống mặc dầu đắt hơn trong điều trị cơn kịch phát 429,434,435

Trang 43

Dẫn nhập Nebulized Salbutamol 2.5mg Q.I.D

Nebulized Ipratropium bromide 0.5mg Q.I.D

Nebulized Salbutamol 2.5mg Q.I.D Nebulized Ipratropium bromide 0.5mg Q.I.D

Prednisolone 40mg tiêm

Nebulized Salbutamol 2.5mg Q.I.D Nebulized Ipratropium bromide 0.5mg Q.I.D Nebulized Budesonide (1500 µg Q.I.D)

BN nằm viện trong ≥ 10 ngày với chỉ định dùng thuốc như trên

Sau khi xuất viện, BN được cho dùng phối hợp Ipratropium bromide dạng hít + Salbutamol

Nếu BN xuất viện sau 11-15 ngày, BN ở nhóm 2 & 3 được cho sừ dụng corticoids toàn thân hoặc khí dung cho đến ngày thứ 15.

Trang 44

Nhóm dùng Nebulized Salbutamol 2.5mg Q.I.D

Nebulized Ipratropium bromide 0.5mg Q.I.D

Nebulized Salbutamol 2.5mg Q.I.D Nebulized Ipratropium bromide 0.5mg Q.I.D

Prednisolone 40mg tiêm

Nebulized Salbutamol 2.5mg Q.I.D Nebulized Ipratropium bromide 0.5mg Q.I.D Nebulized Budesonide (1500 µg Q.I.D)

H Gunen et al Eur Respir J 2007; 29: 660–667

Budesonide (khí dung) là liệu pháp điều trị hiệu quả và

an toàn để thay thế Corticoids toàn thân trong điều trị

cơn kịch phát COPD

Trang 45

Giảm yếu tố nguy cơ đợt cấp tiếp theo & tỷ lệ

tử vong liên quan đến sử dụng kháng sinh

trên COPD

 842 BN tuổi >50 có COPD và điều trị bằng

 Giảm tần suất tới đợt cấp kế

 Giảm tần suất tử vong

Trang 46

Phân tích gộp hiệu quả: Kháng sinh và nguy

cơ thất bại điều trị

Reproduced with permission of Chest, from “Contemporary Management of Acute Exacerbations of COPD”, Quon BS et al, Vol

Relative Risk (95% Confidence Interval)

46

Trang 47

Phân tích gộp hiệu quả: Kháng sinh và nguy

cơ thất bại điều trị

Ram FS, et al Cochrane Database Syst Rev 2006;CD004403 Permission

requested.

Weight (%)

0.67 [0.56, 0.80]

0.33 [0.07, 1.52] 0.70 [0.45, 1.11] 0.32 [0.15, 0.68] 1.03 [0.75, 1.41] 0.40 [0.22, 0.74] 0.57 [0.41, 0.79]

10 0.1 0.2 0.5 1 2 5

Favors Placebo Favors Antibiotic

Placebo Group n/N

Relative Risk (Forced) 95% CI

Relative Risk (Forced)

95% CI

Group n/N

Total events: 113 (Antibiotic Group), 170 (Placebo Group)

Test for heterogeneity dri-square = 15.46 df = 5 p = 0.009 F = 67.7%

Test for overall effect z=4.27 p=0.00002

354

6/29 28/59 19/29 49/136 15/15 53/86

100.0

3.5 16.2 11.2 28.4 8.8 31.8

47

Trang 48

Phân loại đợt cấp COPD

Trang 49

Điều trị theo phân loại đợt cấp COPD

Đợt cấp Tác nhân gây bệnh Kháng sinh

Trung

bình H catarrhalis; influenza; M

S.pneumoniae; hoặc nhiễm khuẩn sau nhiễm siêu vi

Macrolide (azi, clari), Doxy, Cephalosporin

Nặng Tất cả nguyên nhân trên

Trang 50

Recommended Antimicrobial Therapy

Oral Treatment (No particular order)

Alternative Oral Treatment (No particular order)

Parenteral Treatment (No particular order)

Group A Patients with only one cardinal

symptom should not receive

Macrolides (azithromycin, clarithromycin,roxithromycin)

Cephalosporins (2nd or 3rd generation)Ketolides (telithromycin)

Group B β-lactam/β-lactamase inhibitor

(Co-amoxiclav) Fluoroquinolones (gemifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin) β-lactam/β-lactamase inhibitor (Co-amoxiclav, ampicillin/sulbactam)

Cephalosporins (2nd or 3rd generation)Fluoroquinolones (levofloxacin, moxifloxacin)

Group C In patients at risk for

with P aeruginosa activity

Group A: Mild exacerbation, no risk factors for poor outcome

Group B: Moderate exacerbation with risk factor(s) for poor outcome

Group C: Severe exacerbation with risk factors for P aeruginosa

infection

50

From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global

Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2008 Available from: http://www.goldcopd.org.

Trang 51

Bệnh thuyên tắc huyết khối/ COPD

Trang 52

• Oxygen: chỉnh SpO2 88-92%.

vong

ngày

Điều trị đợt cấp BPTNMT: tóm tắt

Trang 54

Các can thiệp có thể giảm đợt cấp

Điều trị không

dùng thuốc Điều trị dùng thuốc

Trang 55

BPTNMT:

đợt cấp kéo theo đợt cấp

 Hurst N Engl J Med 2010

Trang 56

Điều trị BPTNMT

Trang 57

Vắc xin cúm giảm tử vong do mọi nguyên nhân trên BPTNMT

Trang 58

Điều trị BPTNMT

 Điều trị không dùng thuốc

 Giáo dục bn

 Rửa tay thường xuyên

 Tránh người bị nhiễm trùng hoặc đeo khẩu trang (trẻ em, đám đông trong mùa cúm)

 Rửa các dụng cụ như máy khí dung, máy thở, bộ phận làm ẩm, mặt nạ oxy…

 Tránh ứ đọng đàm nhớt: ho hiệu quả, uống nhiều nước

 Chích ngừa cúm/phế cầu

 Điều trị nhiễm trùng càng sớm càng tốt

Trang 59

corticoid +/- kháng đông

 Chiến lược: dự phòng quan trọng hơn điều trị

Định dạng
Số trang	59
Dung lượng	2,31 MB