Chấn thương tai mũi họng

Những chấn thương phối hợp là chấn thương sọ não, chấn thương răng hàm mặt, chấn thương mắt, chấn thương ngực, mạch máu lớn vùng đầu mặt cổ.. - Le Fort II: gẫy phần giữa của khối mặt: Đ

CHẤN THƯƠNG TAI MŨI HỌNG

Sau khi học xong bài này sinh viên có thể:

1 Nêu lên được nguyên nhân và cơ chế chấn thương

2 Kể được triệu chứng và phân loại chấn thương:

- Chấn thương tai

- Chấn thương hàm mặt

- Chấn thương họng- thanh quản

- Vết thương vùng cổ

3 Biết cách khám một bẹânh nhân bị chấn thương tai mũi họng

4 Xử trí cấp cứu bước đầu các chấn thương tai mũi họng

ĐẠI CƯƠNG:

Chấn thương tai mũi họng thường gặp do tai nạn giao thông, nằm trong bối cảnh đa chấn thương Những chấn thương phối hợp là chấn thương sọ não, chấn thương răng hàm mặt, chấn thương mắt, chấn thương ngực, mạch máu lớn vùng đầu mặt cổ

Nguyên nhân nhiều nhất là tai nạn giao thông:

- Trên thế giới 300.000 người chết, 8 triệu người bị thương mỗi năm

- Cộng đồng châu Âu 55.000 tử vong, 1.5 triệu bị thương

- Pháp: 1985 bảo hiểm chi 48 tỉ francs

- Việt nam: 2001 trên cả nước có 26.000 vụ tai nạn giao thông gây tử

vong 10.000 nạn nhân, riêng trong ba ngày Tết > 8000 ca bị TNGT/

350 tử vong

- BV Chợ rẫy 100-200 ca vào khoa Cấp Cứu/ ngày/1-2 ca tử vong.

- Chấn thương đầu mặt cổ > 90%

Tai nạn lao động và tai nạn thể thao có xu hướng tăng

Nguyên tắc khám một bệnh nhân bị chấn thương:

- Theo trình tự ABCDE:

A (Airway): tình trạng đường thở, đường thở phải được khai

thông đầu tiên và kiểm tra thường xuyên trong quá trình cấp cứu

B ( Bleeding ): tình trạng chảy máu, các điểm chảy máu phải

được cầm và kiểm soát chặc chẽ

C ( Circulation ): tình trạng tuần hoàn ( tim, mạch, huyết áp,

áp khí trong động mạch, công thức máu, thể tích máu, điện giải ), phải được kiểm tra để phòng chống choáng

D ( Disability and Neurologic Status ): tình trạng mất ý thức

và tổn thương thần kinh

E ( Exposure and overall evaluation ): khám và đánh giá

toàn diện những tổn thương khác

- Theo dõi sát bệnh nhân vì diễn biến có thể bất ngờ

PHƯƠNG PHÁP KHÁM CÁC CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT

Hình-1: khám tháp mũi Hình-2: khám cung gò má

Hình-3; -4: khám các đường gẫy ở gờ dưới và gờ ngoài ổ mắt.

Hình –5; -6: khám hàm trên và cung răng hàm

trên phát hiện các đường gẫy Le Fort

Hình -7,-8,-9,-10: khám phát hiện các đường gẫy xương hàm dưới

Cấu trúc chịu lực của khối mặt:

Khối xương mặt vững chắc nhờ có những trụ chịu lực theo phương thẳng đứng và theo phương nằm ngang Trụ theo phương thẳng đứng gồm có trụ hàm-mũi, trụ hàm-gò má, trụ chân bướm-hàm (hình) Trụ theo phương nằm ngang gồm

Tầng trên

Tầng giữa

Tầng dưới

Vùng ngoài Phải

Vùng giữa

Vùng ngoài TráiHình-11: khám khớp cắn Hình-12: A: khớp cắn đúng;

B; C; D:khớp cắn không đúng

chịu lực này sắp xếp theo hình mắc cáo phức tạp giúp bảo vệ các khoang và hốc ở mặt ở phía trước và bảo vệ não bộ ở phía sau khi có lực va chạm mạnh (hình)

Hình-17: Sự sắp xếp của các trục chịu lực hình lưới mắt cáo

CHẤN THƯƠNG TẦNG GIỮA MẶT:

1 Gẫy xương mũi:

Nguyên nhân:

- Tai nạn giao thông, tai nạn lao động

- Tai nạn thể thao, bị đấm vào mũi

Lâm sàng:

- Chảy máu mũi, nghẹt mũi

- Tháp mũi bị sụp lõm hoặc vẹo sang một bên

- Da sưng nề lan ra vùng má, trán

- Vết tím bầm ở tháp mũi, quanh ổ mắt, kết mạc

- Tràn khí dưới da

- Sờ: đau chói, dấu lạo xạo xương vỡ

- Soi mũi: vách ngăn mũi bị lệch, sưng phồng

X-quang mũi nghiêng:

- hình ảnh gẫy sụp xương chính mũi (chỉ thấy được 50% trường hợp)

Điều trị:

- Nâng xương chính mũi sớm, nếu sưng nề nhiều nên trì hoãn hai đến ba ngày sau Can xương sẽ cứng sau 15 ngày Bệnh nhân đến muộn sau 15 ngày phải đập vỡ chỗ can xấu rồi nâng lại

- Cố định tháp mũi bằng khung bột trong 7 ngày

- Nắn lại vách ngăn mũi, nếu có máu tụ dưới niêm mạc phải rạch dẫn lưu rồi nhét bấc hai bên hốc mũi

Hình-18: Xương chính mũi bị

gẫy lệch một bên ( mũi tên) Hình-19: Xương chính mũi bị gẫy nhiều mảnh ( mũi tên)

2 Những đường gẫy theo kiểu Le Fort:

- Le Fort I: gẫy phần thấp nhất của xương hàm trên(Hình)

Đường gẫy bắt đầu từ sàn của hố mũi đi ra phía sau đến hố chân bướm hàm song song với gờ lợi và cách gờ lợi khoảng 15mm bầm tím ở gờ lợi và hàm ếch (khẩu cái),

hở các chân răng tiền hàm,

đau khi sờ khẩu cái và chân bướm,

Hình- 20, -21: Nắn và nâng xương chính mũi

Hình-22: Cố định tháp mũi bằng khungbột

di động mâm khẩu cái,

xoang hàm ít bị thương tổn

- Le Fort II: gẫy phần giữa của khối mặt:

Đường gẫy đi qua cung hàm-gò má, gờ dưới ổ mắt, sàn và thành trong ổ mắt, xương chính mũi, ống lệ-mũi, phần cao của chân bướm Xoang hàm bị thương tổn

Tím bầm hai mi mắt, dấu hiệu kính râm

Nhìn đôi (diplopie), lõm nhãn cầu ( enophtalmie), khóe mắt

trong hai bên bị giản rộng

Sưng bầm mặt, mặt bị kéo dài ra

Mũi: sống mũi bị sụp, chảy máu mũi

Ấn đau ở mũi, gờ dưới ổ mắt, lồi củ xương hàm trên

Mâm răng-khẩu cái và mũi di chuyển khi lây động

Hình –23: đường gẫy Le Fort I

Hình –24: đường gẫy Le Fort II

- Le Fort III: gẫy phần cao của khối mặt

Đường gẫy đi qua mỏm gò má-thái dương và trán, khe hàm, thành trong ổ mắt và rễ mũi Thương tổn các xoang hàm, xoang sàng, xoang trán, xoang bướm Phân ly sọ mặt ( disjonction cranio-faciale), tầng giữa mặt bị đẩy lùi ra sau

bướm- Thương tổn sàn sọ, sọ não, chảy dịch não tủy Chảy máu mũi trầm trọng

Bệnh nhân bị choáng, mất ý thức, khó thở

Sưng bầm nhiều quanh ổ mắt, dấu hiệu đeo kính râm, mi mắt sưng híp khó banh mắt ra để khám, xuất huyết dưới kết mạc

hàm trên:

phân ly xương hàm trên và xương khẩu cái làm hai nửa

Tụ máu hoặc rách niêm mạc khẩu cái và sàn hốc mũi ở đường

giữa làm hốc mũi thông với khoang miệng

4 Gẫy thành bên của mặt: gẫy xương gò má:

Hình – 25: đường gẫy Le Fort III

Hình – 26: đường gẫy dọc giữa

xương hàm trên và xương khẩu cái

Hình –27 kết hợp xương hàm trên và xương khẩu cái

- Do lực chấn thương của vật tù tác đọâng trực tiếp vào mô mềm của

ổ mắt gây vỡ sàn ổ mắt: bị đấm vào mắt, quả banh tennis, bóng bầu dục đập vào mắt

- Tổ chức mở của ổ mắt thoát vị vào xoang hàm làm lõm nhãn cầu Nếu tụ máu hậu nhãn cầu, nhãn cầu bị đẩy lồi ra trước, sau 15 ngày máu tan mô mềm bớt sưng hiện tượng lõm nhãn cầu lại xuất hiện

- Nhìn đôi

- Vận động nhãn cầu bị hạn chế

- Khám thị lực, soi đáy mắt tìm tổn thương nhãn cầu

- Phim CT scan thấy rõ thương tổn sàn ổ mắt

- Xử trí: chống phù nề, tái tạo lại sàn ổ mắt

Chẩn đoán các đường gẫy ở tầng giữa mặt:

- dựa vào khám lâm sàng

- dựa vào X-quang Blondeau, Hirtz, CTscan

Xử trí:

- Giữ thông đường thở: hút sạch máu cục trong họng miệng, mở khí quản trong trường hợp vỡ xương hàm trên phức tạp, chảy nhiều máu tràn vào đường thở hoặc gẫy xương hàm dưới kèm theo

- Cầm máu ổ gẫy bằng cách buộc tạm thời bằng chỉ thép các đường gẫy Cầm máu mũi trước và nũi sau

- Sau giai đoạn cấp cứu, đánh giá lại toàn bộ các tổn thương và lên

kế hoạch chỉnh hình lại xương hàm trên.hứ tự chỉnh hình được mô

tả trong hình vẽ: đầu tiên kết hợp xương hàm dưới, sau đó đến cung răng hàm trên, rồi cố định cung răng hàm trên với cung răng hàm dưới đúng với khớp nhai Tiếp theo kết hợp ngành lên xương hàm trên để tái tạo lại các bờ hố lê của hốc mũi, kết hợp xương gò

má, tái tạo lại các gờ ổ mắt, sàn ổ mắt …

Hình – 32: phim CT scan:

xương gò má bị gẫy (mũi tên) Hình –31: vỡ sàn ổ mắt dạng blowout.

Dấu hiệu và triệu chứng:

Chảy máu mũi

chảy dịch não tủy

sờ thấy thành trước bị lõm, hoặc có dấu lạo xạo xương vỡ

tràn khí dưới da

sưng bầm mi mắt, xuất huyết kết mạc

X-quang tư thế sọ thẳng và nghiêng thấy hình ảnh mờ xoang trán và các mảnh vỡ Chụp CT scan thấy rõ hơn x-quang thường và kiểm tra được thương tổn ở não như dập não, máu tụ nội sọ, tụ khí trong não…

Biến chứng:

Viêm màng não nếu có rách màng não

Viêm xoang trán, u nhầy xoang trán do ống mũi-trán bị tắc

Hình - 33: trình tự kết hợp xương trong trường hợp đa chấn thương hàm-mặt

Nếu có thương tổn não, màng não Phẫu thuật thần kinh can thiệp.

Nếu chỉ lõm thành trước xoang trán không di chuyển các mảnh, chỉ can thiệp khi có yêu cầu về thẩm mỹ

Nếu thành trước xoang trán vỡ, có nhiều mảnh di chuyển có chỉ định mở xoang trán để sắp xếp và cố định lại các mảnh vỡ, đồng thời kiểm tra sự thông thoáng của ống mũi-trán Nếu ống mũi-trán bị hẹp nên đặt một ống nông bằng silastic trong 1-2 tuần lễ

- Rửa sạch, cắt lọc tối thiểu, khâu lại da che kín sụn

Vỡ xương nhĩ, rách da ống tai ngoài:

- Do cằm đập vào vật cứng làm lồi cầu khớp thái dương-

hàm đánh mạnh vào xương nhĩ, xương nhĩ bị vỡ làm hẹp ống tai ngoài

Điều trị: Nắn lại xuơng nhĩ, cố định bằng mèche hoặc ống nhựa

để đề phòng hẹp ống tai ngoài

CHẤN THƯƠNG TAI GIỮA

Màng nhĩ và chuỗi xương con bị tổn thương:

sau 3-4 ngày, trở thành viêm tai giữa mạn tính nếu điều trị không hiệu quả.

Điều trị:

- Lau khô ống tai ngoài, dán lại màng nhĩ, nhét bấc

- Nếu thương tổn chuỗi xương con ( điếc dẫn truyền trên 40 dB ):

mở hòm nhĩ chỉnh hình chuỗi xương con, vá lại màng nhĩ

- Không nên bơm rửa tai bằng nước hoặc oxy già vì có thể làm bội nhiễm vi trùng gây viêm tai giữa mủ cấp tính

CHẤN THƯƠNG TAI TRONG: VỠ XƯƠNG ĐÁ

Nguyên nhân: do sang chấn đập vào hộp sọ trong tai nạn giao thông, tai

nạn lao động, bị đánh…

Giải phẫu bệnh:

- Vỡ xương đá là tổn thương tuy kín nhưng thông thương ra

ngoài do đường vỡ đi qua hòm nhĩ, màng nhĩ rách hoặc thông xuống họng qua vòi nhĩ

- Xương đá vỡ không bao giờ hàn lại.

Có 3 loại đường vỡ:

- Đường vỡ dọc: gặp 70-90%, đường vỡ đi song song trục xương đá làm rách màng nhĩ, ống tai ngoài (65%), thương tổn thần kinh VII (20%)

- Đường vỡ ngang: 10-30%, đường vỡ vuông góc với trục xương đá, làm thương tổn ống tai trong, ốc tai, tiền đình, thương tổn thần kinh VII (40%)

- Đương vỡ chéo: 10%, thương tổn màng nhĩ, xương con,

mê nhĩ và thần kinh VII

Triệu chứng:

- Những dấu hiệu về thần kinh sọ não:

bất tỉnh, hôn mê… tùy mức độ thương tổn

- Những dấu hiệu về tai:

chảy máu tai, màng nhĩ tím xanh hoặc bị rách, chảy dịch não tủy ra tai hoặc xuống họng,

mô não chảy theo dịch não tủy,

da sau tai tím bầm,

liệt dây thần kinh VII,

chóng mặt, động mắt (nystagmus) do tổn thương tiền

đình, điếc tai giữa, điếc tai trong hoặc điếc hỗn hợp do tổn

thương tai giữa và tai trong

- Dựa vào triệu chứng lâm sàng,

- Dựa vào các xét nghiệm cận lâm sàng:

X-Q tư thế Stenvers, Hirtz tìm thấy đường vỡ xương đá CTscan phát hiện thương tổn thần kinh sọ não

Chọc dò tủy sống phát hiện viêm màng não

- Xử trí liệt thần kinh VII:

Liệt xuất hiện ngay khi bị chấn thương: phẫu thuật giải áp hoặc nối thần kinh

Liệt xuất hiện muộn sau chấn thương vài giờ: dùng

corticodes, chỉ đặt vấn đề phẫu thuật sau 2-3 tuần điều trị nội khoa không kết quả

- Xử trí chảy dịch não tủy ra tai:

điều trị bảo tồn, kháng sinh

sau 2-3 tuần vẫn còn chảy dịch não tủy, Phẫu Thuật Thần Kinh vá lại màng não bị rách

- Sau giai đoạn cấp cứu:

Những tổn thương ở tai giữa sẽ được xử trí tùy theo mức độ tổn thương và mức độ hồi phục của thính lực:

Nếu điếc dẫn truyền trên 50 dB: mở tai giữa thám sát, chỉnh hình màng nhĩ và chuỗi xương con

Nếu điếc dẫn truyền dưới 50 dB: tiếp tục theo dõi, sau 2

tháng thính lực vẫn điếc ở mức trên 30 dB thì mở tai giữa để chỉnh hình màng nhĩ và xương con

Hình 34: Phim CT scan:

các đường vỡ xương đá tên

)

CHẤN THƯƠNG THANH-KHÍ QUẢN

- Cổ sưng nề, dấu bầm tím, khối máu tụ

- Dấu tràn khí dưới da

- Khó sờ các mốc giải phẫu của sụn giáp, sụn nhẫn

- Điểm đau chói

2 Soi thanh quản:

- Soi thanh quản gián tiếp bằng gương, soi thanh quản trực tiếp

sụn phễu, băng thanh thất, dây thanh phù nề, sung huyết hoặc dây thanh bị dập, đứt, niêm mạc bị rách, lòng khí quản bị hẹp do các đốt sụn bị vỡ sụp vào…

khẩu kính thanh khí quản bị thu hẹp,

trục thanh khí quản bị đẩy lệch,

2 Giai đoạn muộn: sẹo hẹp thanh khí quản do sẹo xấu, do việc đánh giá

và điều trị ban đầu chưa đúng mức hoặc phải trì hoãn do những chấn thương phối hợp nặng cần giải quyết trước

ĐIỀU TRỊ:

1.Khẩn cấp:

Đặt nội khí quản, mở khí quản trong trường hợp khó thở độ hai hoặc

trong quá trình theo dõi thấy khó thở tăng dần

Chống sốc

2 Sau giai đoạn khẩn cấp:

Đánh giá lại thương tổn,

Phẫu thuật tái tạo lại cấu trúc thanh quản càng sớm càng tốt

Theo dõi sát những trường hợp khó thở nhẹ (độ 1):

- kháng viêm corticoid,

- kháng sinh, giảm đau

3 Điều trị sẹo hẹp thanh khí quản: rất khó khăn, thời gian điều trị kéo dài hàng năm:

chỉnh hình lại thanh khí quản,

đặt ống nông thanh khí quản…

Hình –35: chấn thương thanh quản do tai nạn ô-tô.

Hình-36: các thương tổn sụn giáp và sụn nhẫn

Hình- 37: Cơ chế chấn thương trực diện vào thanh quản làm vỡ sụn giáp và đứt dây thanh âm.

- Do bị đâm bằng dao, vật sắc nhọn bằng kim khí hoặc bằng gỗ

- Do bị đạn bắn hoặc do mảnh bom, mìn…

CÁC TỔN THƯƠNG Ở CỔ:

- Mạch máu: động mạch cảnh gốc, động mạch cảnh trong, động mạch cảnh ngoài, động mạch giáp, tĩnh mạch cảnh trong, ở nền

cổ có động mạch và tĩnh mạch thân cánh tay đầu…

- Thần kinh X, XI, XII, đám rối cổ, tủy sống cổ

- Thanh quản, khí quản, thực quản, tuyến giáp

ép đường thở gây khó thở Vết thương tĩnh mạch có nhẹ hơn nhưng cũng tạo thành khối máu tụ lớn, nhất là thương tổn tĩnh mạch cảnh trong Siêu âm doppler màu giúp phát hiện khối máu

tụ, giả phình mạch và thương tổn mạch máu Chụp mạch máu (angiography), chụp mạch máu xóa nền (DSA: Digital Substruction Angiography) giúp phát hiện thương tổn mạch máu

- Tràn khí dưới da, khàn tiếng, khó thở, thở rít, khạc máu, nuốt đau gợi ý thương tổn thanh quản, khí quản, thủng màng phổi

- Tràn khí dưới da và khó nuốt, nôn ra máu gợi ý vết thương thực quản, hạ họng nhưng có đến 50% trường hợp không có triệu chứng

- Nói khó, lưỡi bị kéo lệch một bên do thương tổn dây thần kinh XII

dây thần kinh XI.

- Phát âm giọng đôi ( bitonal) do thương tổn dây thần kinh hồi qui hoặc dây thần kinh X ( soi thanh quản gián tiếp thấy liệt dây thanh một bên )

- Mất cảm giác và vận động cánh tay, bàn tay gợi ý thương tổn đám rối thần kinh cổ

- Liệt tứ chi, liệt cơ hô hấp, bí tiểu do bị đứt tủy sống cổ

- X-quang phổi ngực phát hiện tràn khí trung thất, tràn khí, tràn dịch màng phổi

- CT scan giúp phát hiện những tổn thương ở thanh khí quản, phổi, cột sống cổ…

- Nội soi thanh khí quản, thực quản bằng ống soi mềm (thực hiện khi tình trạng bệnh nhân cho phép) giúp phát hiện tổn thương ở những cơ quan này

và bơm hơi bong bóng để tránh máu chảy xuống phế quản Sau khi tình trạng bệnh nhân ổn định mở lại khí quản ở vị trí thích hợp và tái tạo lại khí quản

- Cầm máu ngay tại phòng cấp cứu sau đó chuyển phòng mổ để thắt hoặc khâu, nối mạch máu đồng thời tìm các tổn thương khác

- Làm ngay công thức máu, nhóm máu, áp khí máu động mạch, điện giải

- Chống choáng, bồi hoàn máu mất.

- Các vết thương ở hạ họng, thực quản phải khâu lại trong vòng 24 giờ đầu tiên, nếu trễ khả năng nhiễm trùng rất cao và có thể gây biến chứng viêm trung thất Bệnh nhân được nuôi ăn qua ống mũi-dạ dày

- Các vết thương thanh khí quản khâu lại theo đúng cấu trúc giải phẫu tránh sẹo hẹp về sau

- Nối lại các dây thần kinh bị đứt

- Một vết thương xuyên thấu họng hoặc thực quản có thể bị bỏ sót trong giai đoạn đầu do không có bất cứ triệu chứng nào gợi ý Tuy nhiên nếu không điều trị bệnh nhân sẽ bị sốt và biến chứng viêm trung thất sau 24 giờ

TÀI LIỆU THAM KHẢO: