Xquang cắt lớp vi tính bụng cấp không do chấn thương

Các dấu hiệu tổng quát• Giãn ruột • Do tắc hay liệt ruột • Tìm quai ruột xẹp: tắc ruột hay VPM • Dày thành ruột • Thâm nhiễm mỡ nhiều- gợi ý viêm • Khu trú, không đều- gợi ý ác tính • Đề

GIỚI THIỆU

• Bụng cấp: dấu hiệu trầm trọng vài giờ, không do chấn thương

• Cần ∆ nhanh, chính xác, điều trị kịp thời

• CT là phương tiện phổ biến, nhanh, hiệu quả

• Cần có kỹ thuật chụp CT phù hợp.

KỸ THUẬT

• Cắt, tái tạo mỏng ≤ 3mm: mạch máu, sỏi, ruột thừa

• Không tiêm tương phản:

• Sỏi, vôi, xuất huyết

• Đánh giá mỡ trong u

• Suy thận, dị ứng nặng

• Tiêm tương phản TM: hầu hết các trường hợp

• Liều 1.5-2 ml/kg hoặc theo nồng độ iod

• Tốc độ tiêm:

• ≤3 mL/s, kim 20G: khi chỉ quan tâm thì TM

• 4-5 mL/s, kim 18G : khi có thì ĐM, bệnh lý mạch máu

KỸ THUẬT

• Thì ĐM

• Sớm:15-20s, chất tương phản trong ĐM, chưa vào mô

CĐ: bệnh lý ĐM, XH, thiếu máu ruột, u tụy nội tiét

• Trễ: 35-40s, cấu trúc ĐM cấp máu tăng quang, tăng quang nhẹ

• 3ph: thì cân bằng trong đánh giá u gan

• 10ph: k/s hemangioma không điển hình và car đường mật

• 15ph: k/s bài tiết hệ niệu, chỉ số “washout” u thượng thận

Các dấu hiệu tổng quát

Các dấu hiệu tổng quát

• Giãn ruột

• Do tắc hay liệt ruột

• Tìm quai ruột xẹp: tắc ruột hay VPM

• Dày thành ruột

• Thâm nhiễm mỡ nhiều- gợi ý viêm

• Khu trú, không đều- gợi ý ác tính

• Đều, đồng tâm, đồng nhất: thường lành tính

trừ car biệt hóa tốt, lymphoma

• Lan tỏa >5cm: thường do thiếu máu, viêm, nhiễm

Lưu đồ đề nghị tiếp cận dày thành ruột

Bowel wall thickening at CT: simplifying the diagnosis, Insights Imaging 2014

CÁC BỆNH LÝ THƯỜNG GẶP

• Viêm ruột thừa

• Viêm túi thừa, bờm mỡ, nhồi máu mạc nối

• Viêm hạch mạc treo, viêm hồi manh tràng

• Car RT, manh, đại tràng thủng

• Bệnh Crohn

• Tắc ruột

• Thiếu máu mạc treo

• Xuất huyết tiêu hóa

VIÊM RUỘT THỪA

• Các phương tiện hình ảnh ∆ RT? CT có vai trò ntn?

• CT ∆ VRT phải sử dụng chất tương phản?

• Tiêu chuẩn ∆ VRT trên CT? giống SA, MRI?

• CT luôn có thể trả lời có hay không có VRT ?

• Các ∆ ≠ của VRT trên CT?

VIÊM RUỘT THỪA

Dấu hiệu tại ruột thừa

Dấu hiệu ngoài ruột thừa

Kết quả không xác định

• Khi chỉ có một dấu hiệu hay dấu hiệu nghi ngờ

• 30% BN CT không xác định bị VRT

Kết quả không xác định

Tiêu chuẩn mới (2014):

d ngoài - d có thể đè xẹp (khí) >6.6mm

(se 84.0%, sp 88.7%, ac 87.4%).

VRT mạn tính

• Định nghĩa

• Đau ≥ 3 tuần, mất sau cắt RT

• GPB: viêm hoạt động mạn tính, xơ

• Không phân biệt đƣợc với VRT cấp

• Thành dày nhẹ

• Tăng quang thành

• Không hoặc thâm nhiễm mỡ nhẹ

Mucocele RT

• Khối dịch giới hạn rõ vùng manh tràng

• Điển hình không viêm quanh RT

• ± tăng quang, đóng vôi thành

• Nốt dày thành khu trú gợi ý mucinous cystadenocarcinoma

• Tắc hồi tràng do viêm quanh ruột thừa

• Gieo rắc nhiễm trùng theo hệ TM cửa- mạc treo

VIÊM TÚI THỪA

• Xảy ra ở 10–25% bn có túi thừa

• Thường ở đại tràng chậu hông

VIÊM TÚI THỪA

• ∆:

• Thâm nhiễm mỡ quanh đại tràng: 98%

• Dày đồng tâm thành ruột #70%

• Thấy đƣợc túi thừa > 80%

Viêm túi thừa

• Dày thành đại tràng với nhiều túi thừa,túi thừa viêm, thâm nhiễm mỡ

• Thấy được RT bình thường

• Khối đậm độ mỡ, viền đậm độ cao trên thanh mạc

• Đường, nốt đậm độ cao trung tâm do huyết khối

• Dày thành ruột, phúc mạc lân cận, thâm nhiễm mỡ mạc treo

• Ruột thừa bình thường

NHỒI MÁU MẠC NỐI

• Do xoắn một phần mạc nối

• Bệnh tự giới hạn

• ∆:

• Vùng mỡ viêm, giới hạn rõ, thâm nhiễm chung quanh

• Ruột và ruột thừa bình thường

VIÊM HẠCH MẠC TREO VIÊM HỒI MANH TRÀNG

• ∆ (+): hạch to, dày thành hồi manh tràng

RT và mỡ mạc treo bình thường

BỆNH CROHN

• Hay gặp ở hồi tràng cuối, đại tràng (P)

• Có thể liên quan ruột thừa chronic granulomatousappendicitis

CAR RT, MANH, ĐẠI TRÀNG THỦNG

• ∆≠ chính của VRT, viêm túi thừa

TẮC RUỘT

1 ∆ (+) = quai ruột giãn (>2.5cm)+ xẹp đoạn xa

2 Vị trí tắc= chuyển tiếp:

• Kỹ thuật MPR

• Tìm dấu phân trong ruột non

• Đi từ dạ dày xuống hay trực tràng lên

TẮC RUỘT

3 Độ nặng: Mức độ xẹp đoạn xa, giãn đoạn gần

• Hoàn toàn: đoạn xa xẹp hoàn toàn, chất cản

quang trong lòng ruột không qua đƣợc chỗ tắcsau 3-24g

• Không hoàn toàn: đoạn xa không xẹp hoàn toàn, chất cản quang qua chỗ tắc chậm, ít

TẮC RUỘT

4 Nguyên nhân

• Tại thành ruột: u, viêm, hematoma, thiếu máu…

• Ngoài ruột: dính, thoát vị, hematoma, lạc nội mạc

• Trong lòng ruột: sỏi mật, chất bã, dị vật

*Tắc do dính # 60-80%:

• Vùng chuyển tiếp đột ngột, không thấy ng nhân

• Điển hình có dấu mỏ chim

TẮC RUỘT

5 TR quai kín, TR thắt

• TR đơn giản: một hay nhiều điểm dọc quai ruột

• TR quai kín: 2 điểm kề nhau

• TR thắt: ảnh hưởng mạch máu Đa số TR quai kín

TR quai kín, TR thắt

∆ TR quai kín:

• Quai ruột ứ dịch hình U, C, gây giãn đoạn gần

• Hai đoạn xẹp (đến và đi) kề nhau

• Dấu mỏ chim

• Mạch máu mạc treo hình nan hoa

• Bất thường đường đi mạch máu mạc treo

TR thắt: Dấu thiếu máu ruột

THIẾU MÁU MẠC TREO

• Nguyên nhân:

• Tắc ĐM, TM cấp, mạn

• Giảm tưới máu

• Khác: tắc ruột, u, viêm, chấn thương, do θ…

• Hậu quả: thiếu máu nhồi máu ruột

Thiếu máu ĐM

• MDCT: sens 96%

hạn chế: thromboembolie nhỏ/ nhánh ngoại vi

• Dấu hiệu đặc hiệu:

• Thành ruột không tăng quang,

tăng quang chậm, không đều

• Huyết khối ĐM

• Dấu hiệu không đặc hiệu:

• Thành ruột: Dày tách lớp, tăng đậm độ

• Giãn, tắc ruột

• Dịch ổ bụng, phù, XH mạc treo

• Khí trong thành ruột, TM cửa

Thiếu máu ĐM

• MIP tắc nhánh hồi tràng

• Hẹp nhiều đoạn SMA

Quai hổng tràng nhồi máu (*) không tăng quang, khí trong thành, mờ quanh ruột và các mạch thẳng

Thiếu máu mạc treo không tắc nghẽn

• Do ↓ cung lượng tim, ↓ V

Dòng chảy chậm  co mạch tạng  thiếu oxy ruột

• CT:

• Dày thành ruột lan tỏa, tăng quang

• Xẹp lòng + tăng quang IVC, AO

• Bắt tương phản mạnh thận, mạc treo

• ∆≠ phù ruột do bồi hoàn V nhanh:↑ áp TM trung tâm:

• Lớn IVC, phù khoảng cửa, dịch sau phúc mạc

• Không tăng quang thành ruột non

Thiếu máu đại tràng

• Thường do giảm tưới máu, giảm HA

• Lan tỏa hay khu trú (giao điểm mạch máu)

• Loét niêm > phù dưới niêm, XH > hoại tử xuyênthành

• CT: dày thành chủ yếu do phù lớp dưới niêm

Dấu hiệu “hoa hồng nhỏ”

ở đại tràng trái:

Niêm mạc đậm độ cao do XH

Dưới niêm dày, đậm độ thấp

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA

• CT thuận lợi:

• Xâm lấn tối thiểu

• Khảo sát ruột và các cấu trúc khác: mật, tụy

• XHTH dưới: CT dần được chọn là ph.tiện đầu tiên

• XHTH trên: CT hữu ích trong một số trường hợp(NS (-) 14% XHTH trên và 20% XHTH dưới)

 Rút ngắn thời gian chẩn đoán

Hạn chế các thủ thuật xâm lấn, tốn kém hơn

Các dấu hiệu XHTH

1 XH hoạt động

• Tích tụ dần chất cản quang trong lòng ruột

• Tía máu (có chất tương phản) thì ĐM

• Ổ tăng đậm độ thay đổi hình dạng

• Điển hình phát hiện XH hoạt động > 0.3–0.5 ml/ph

• > chụp mạch (0.5 ml/ph)

• < xạ hình với 99m Tc (0.1 ml/ph)

• XH hoạt động

Các dấu hiệu XHTH

2 XH mới: cục máu đông

• Khi ngưng XH hoặc chưa đến ngưỡng phát hiện (1)

• Tăng đậm độ trong lòng ruột >60HU

• “Máu đông chỉ điểm” (Sentinel clot):

máu đậm độ cao nhất # gần vị trí XH nhất

* Lưu ý để cửa sổ hẹp

• Angiodysplasia và XH miệng nối

Loét tá tràng và

u đại tràng chậu hông

• Chảy máu đường mật

• Quanh gan, dạ dày: thường do thủng DD-TT

• Vùng chậu: gợi ý thủng đại tràng, RT

• MPR, uống tương phản (+)

Thủng tá tràng

VIÊM TÚI MẬT

• Túi mật căng, d ngang>5cm

• Thành dày >3mm, tăng quang

• Dịch, thâm nhiễm mỡ quanh TM

• Tăng đậm độ dịch mật

• Rối loạn tưới máu gan khu trú

Sỏi TM và OMC

Không tiêm tương phản MPR

• Quan trọng nhất sỏi OMC NS lấy sỏi

• Do rượu: gan nhiễm mỡ…

• Chấn thương, sau điều trị

• U

• Vùng tụy có tưới máu phía trên dòng

• Nang giả tụy chèn ép, vỡ, viêm, XH

VTC nhẹ: Phù nề, mất đường bờ; thâm nhiễm mỡVTC hoại tử

• Biến chứng VTC

VỠ PHÌNH ĐMC

• Tam chứng: đau, khối đập theo mạch, giảm HA

• Đa số vỡ vào sau phúc mạc (T) trong phúc mạc

VỠ PHÌNH ĐMC

Không cản quang:

• Thâm nhiễm mỡ quanh ĐMC

• Máu quanh ĐMC

• Dấu “hình liềm”: XH trong huyết khối, trong thành

• Mất liên tục đóng vôi nội mạc

Có cản quang

• Vùng hoại tử thành không tăng quang, đậm độ thấp

• Thoát mạch chất cản quang

BỆNH MẠCH MÁU GAN- LÁCH

• Tắc ĐM, TM gan, lách, cửa ± gây đau bụng cấp

• Nhồi máu ĐM:

• Vùng giảm đậm độ, không tăng quang hình chêm

• Nhồi máu gan hiếm do 2 nguồn cấp máu

• Nhồi máu lách có thể toàn bộ

• Huyết khối TM cửa

• Huyết khối TM gan

(tăng quang dạng khảm)

PROTOCOL CT BỤNG CẤP

qua gan, tụy

+