Hình ảnh cắt lớp vi tính cấp cứu ổn bụng không chấn thương

BệNH CảNH LÂM SàNG Đau khu trú: - Dưới sườn phải - Dưới sườn trái - Viêm túi mật đơn thuần - Viêm túi mật biến chứng • Viêm ruột thừa dưới gan - Đau sốt hạ sườn trái: • Viêm tụy cấp •

Hình ảnh cắt lớp vi tính cấp cứu ổ bụng

không chấn thương PGS TS Trần Công Hoan

- Cỏc lớp cắt khụng tiờm thuốc cản quang

Cỏc lớp cắt khụng tiờm thuốc cản quang được thực hiện trong hầu hết cỏc thăm khỏm, trường thăm khám: từ trên vòm hoành đến bờ dưới khớp mu, với cỏc mục đớch sau:

- Đỏnh giỏ tỷ trọng của nhu mụ cỏc tạng trong ổ bụng như gan, lỏch, thận

và phỏt hiện cỏc thay đổi tỷ trọng trong nhu mụ như gan nhiễm mỡ, vụi húa trong nhu mụ

- Đo tỷ trọng của tổn thương ở thỡ chưa tiờm thuốc cản quang

- Phỏt hiện cỏc chảy mỏu mới được biểu hiện bằng vựng tăng tỷ trọng tự nhiờn, sự tăng tỷ trọng này sẽ bị xoỏ đi sau khi tiờm thuốc cản quang

- Định vị chớnh xỏc vựng tổn thương để thực hiện cỏc lớp cắt cú tiờm thuốc cản quang

- Cỏc lớp cắt sau khi tiờm thuốc cản quang

- Tiờm tĩnh mạch nhanh: là kỹ thuật được ỏp dụng nhiều nhất hiện nay bằng cỏch tiờm tĩnh mạch nhanh bằng mỏy hoặc tiờm bằng tay, lý tưởng nhất là tiờm mỏy

- Liều thuốc cản quang 1,5-2ml/kg cõn nặng với nồng độ 300mg/l hoặc 350mg/l hay 370mg/l

- Tốc độ tiờm khoảng 2ml/s thời gian đợi 20 giây kể từ lúc bắt đầu tiêm, có thể cần thiết chụp thì muộn sau 15 phút tùy thuộc từng bệnh cảnh lâm sàng như nghi ngờ tổn thương đường bài xuất, bàng quang

- Vấn đề cản quang ống tiêu hóa: nói chung trong bệnh cảnh cấp cứu thì không cần thiết Tuy nhiên, một số tác giả làm cản quang ống tiêu hóa bằng đường uống

thuốc cản quang với nồng độ 2-5%, 500-700ml, uống trước khi chụp 5-40 phút,

có tác giả cho uống nước

- Cửa sổ quan sát: cần mở cửa sổ đánh giá các tạng đặc, cửa sổ nhu mô phổi để tìm kiếm hơi trong khoang phúc mạc hay khoang sau phúc mạc, cửa sổ xương

- Các mặt phẳng tái tạo: trong những trường hợp cần thiết và cho phép (chụp trên máy đa dãy) có thể tái tạo các mặt phẳng đứng dọc, đứng ngang để làm rõ hơn các tổn thương

BệNH CảNH LÂM SàNG

Đau khu trú:

- Dưới sườn phải

- Dưới sườn trái

- Viêm túi mật đơn thuần

- Viêm túi mật biến chứng

• Viêm ruột thừa dưới gan

- Đau sốt hạ sườn trái:

• Viêm tụy cấp

• Viêm nhiễm đại tràng

- Đau sốt hố chậu phải:

• Viêm ruột thừa cấp

• Bệnh Crohn

• Túi thừa đại tràng phải

• Viêm nhiễm thận

- Đau sốt hố chậu trái:

• Túi thừa sigma

• Viêm phần phụ

- Đau vùng thượng vị

• Viêm tụy cấp

• Viêm túi mật và đường mật

Đau sốt vùng hạ vị

• Viêm ruột thừa tiểu khung

• Bệnh Crohn

• Túi thừa sigma

• Bệnh lý niệu quản phần phụ

- Đau bụng dữ dội có co cứng hoặc xẹp:

• Viêm phúc mạc:

• Trên tổn thương viêm nhiễm lân cận: VTR, viêm ĐT sigma, viêm túi mật

có thể gây VPM có đau bụng sốt, co cứng bụng

• Thủng tạng rỗng

• Viêm tụy cấp

• Thiếu máu cấp tính mạc treo ruột

• Chảy máu sau phúc mạc

- Đau vùng tiểu khung ở phụ nữ thời kỳ sinh đẻ:

• Bệnh lý niệu quản

• Chửa ngoài tử cung

• Vỡ nang trứng

• Xoắn buồng trứng

• Một số bệng của vòi trứng: Viêm vòi trứng cấp tính, ứ nớc vòi trứng

• Túi thừa sigma

• Viêm ruột thừa tiểu khung

- Giãn ruột kết cấp tính

- Tắc ruột trên BN có u ác tính ổ bụng tiểu khung

- Tắc ruột ở BN dùng thuốc chống đông

MộT Số BệNH Lý HAY GặP

1 Viêm túi mật (Cholécystite)

1.1 Viêm túi mật đơn thuần

- Chẩn đoán dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm (Murphy, sốt, bạch cầu cao)

- Siêu âm là thăm khám đầu tiên, chỉ ra các dấu hiệu sau:

- Tăng âm có bóng cản phía sau một hoặc nhiều của sỏi hoặc bùn mật

- Dày thành túi mật > 4-5mm, dấu hiệu này hay gặp nhưng không đặc hiệu(

có thể tìm thấy trong viêm nhiễm, viêm gan vius, u túi mật, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, bụng có dịch tự do )

- Đau khi sóng siêu âm vào túi mật (Murphy échographique)

Sỏi mật trên siêu âm

Phối hợp sỏi túi mật và dày thành túi mật hoặc có dấu hiệu Murphy trên siêu âm

có giá trị dự báo dương tính trên 99%

- Vấn đề khó khăn trong chẩn đoán:

- Viêm túi mật không do sỏi (nhiễm trùng huyết, Sida)

- Sỏi kẹt trong ống túi mật

- Viêm túi mật hoại tử (Cholécystite emphysémateuse)

- Tồn tại những tổn thương quanh túi mật phối hợp như apxe gan cạnh túi mật

- Dấu hiệu túi mật bị che khuất bởi điều trị thuốc

- Cắt lớp vi tính chỉ nhìn thấy 79% sỏi so với siêu âm Cho phép phân tích:

- Dày thành túi mật lan tỏa hay khu trú, thường phối hợp với thay đổi lớp

mỡ quanh túi mật

- Dịch quanh túi mật, khoang gan thận, cần thận trọng là viêm túi mật biến chứng

1.2 Biến chứng viêm túi mật cấp

- Thủng túi mật gặp 3-15% Siêu âm hoặc cắt lớp vi tính thấy ổ dịch quanh túi mật, trong một số trường hợp có thể nhìn thấy sỏi nằm ngoài túi mật

- Viêm túi mật hoại tử (Cholécystique emphysémateuse): hoại tử thành túi mật, do

vi khuẩn yếm khí, thường hay gặp ở người có tuổi, đái đường Có khí trong thành túi mật dễ dàng nhìn thấy trên cắt lớp vi tính, hoặc trên film không chuẩn bị hay trên siêu âm Cần thiết phải mổ cấp cứu

Viêm túi mật hoại tử trên film chụp bụng không chuẩn bị và CLVT

- Hội chứng Mirizzi: Do chèn ép ống gan chung do sỏi kẹt trong ống cổ túi mật làm cho túi mật căng to.Thường thấy túi mật căng to có giãn đường mật

2 Viêm ống mật (Angiocholite)

- Bệnh cảnh lam sàng: Đau, sốt, rét run, vàng da, tình trạng chung giảm sút, phối hợp với những bất thường về xét nghiệm (Transaminases, bạch cầu tăng cao) Có thể thấy suy thận cấp phát hiện bằng hình ảnh

- Siêu âm có thể giúp cho chẩn đoán, thấy đường mật giãn, thấy các micro apxe trong gan nhiều ổ, có thể thấy tắc nghẽn đường mật do sỏi, do u, hẹp do viêm nhiễm nhưng đôi khi cũng rất khó khăn

- Cắt lớp vi tính cũng có độ nhạy như siêu âm (>90%), giãn đường mật trong gan, rất có giá trị phát hiện sỏi đoạn thấp ống mật chủ, u đường mật hay apxe gan nhiều ổ

3 Apxe gan

- Hay gặp ở bệnh nhân có thể trạng chung rất xấu như suy giảm miễn dịch, đái

đường, ung thư hoặc trên những mầm tổn thương như viêm nhiễm đường mật, phẫu thuật tầng trên ổ bụng, chấn thương gan đường mật

- Bệnh cảnh lâm sàng: Đau, sốt, rét run, tình trạng chung giảm sút, kết hợp với tăng bạch cầu

- Siêu âm: Là thăm khám đầu tiên có thể phối hợp với chụp cắt lớp vi tính Siêu

âm và cắt lớp vi tính cho phép phân chia ra:

- Micro apxe (<2cm), nhiều ổ, lan tỏa trong gan, có thể kết hợp với nhau thành tổn thương lớn

- Apxe lớn đơn độc hoặc nhiều ổ

mạch Nhu mụ gan xung quanh vựng tổn thương khụng thay đổi

- Giai đoạn đó hoỏ mủ: ổ ỏp xe cú cấu trỳc dịch, giảm tỷ trọng, hỡnh trũn, khụng bắt thuốc đối quang; thành ổ giới hạn rừ, bắt thuốc đối quang khỏ mạnh với viền giảm tỷ trọng bao quanh

- Biến chứng: dịnh màng phổi, màng tim hoặc ổ bụng

Chẩn đoỏn phõn biệt:

-Giai đoạn chưa hoỏ mủ: chẩn đoỏn cắt lớp vi tớnh ớt đặc hiệu cú thể nhầm

CLVT trước và sau tiêm thuốc: ổ apxe gan lớn có khí trong khối

với cỏc tổn thương khu trỳ khỏc ở gan Lỳc này chẩn đoỏn cú thể dựa vào lõm sàng, phản ứng huyết thanh

- Giai đoạn đó húa mủ: nếu ổ hoại tử khụng đồng đều cần chẩn đoỏn phõn biệt với u gan, nhất là khối u hoại tử nhiều Trường hợp này cần tỡm thờm những dấu hiệu khỏc của khối u như cỏc mạch mỏu đi vào u, tỡnh trạng cỏc mạch mỏu gan (huyết khối, thõm nhiễm.v.v.), đặc biệt nhu mụ gan xung quanh ổ ỏp xe thường bỡnh thường

4 Viêm ruột thừa cấp tính: Viêm ruột thừa là cấp cứu bụng ngoại khoa rất hay

gặp và có nhiều thể lâm sàng Chẩn đoán thường dựa trên các dấu hiệu lâm sàng

Đau bụng vùng hố chậu phải là chủ yếu, có thể phối hợp với sốt, và hội chứng bán tắc ruột Trong các trường hợp dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ cần các thăm khám về hình ảnh:

- Film chụp bụng không chuẩn bị thấy bất thường trên 50% các trường hợp:

- Sỏi phân trong ruột thừa, theo B.Felson nếu có thì viêm ruột thừa thường

rất nặng

Sỏi ruột thừa trên film chụp bụng không chuẩn bị

- Có hình hơi bất thường vùng manh tràng hay đại tràng phải (không thấy hơi trong đại tràng phải với đại tràng ngang căng hơi ít nhiều đè đẩy biến dạng manh tràng bởi apxe ruột thừa

- Dấu hiệu mức nước- hơi cạnh đại tràng

- Hội chứng tắc ruột cơ năng, cơ học (bởi sự tắc ruột non) hoặc hỗn hợp

Áp xe gan do a mớp: A Áp xe 1 ổ sau tiờm thuốc đối quang B, C Áp xe 2 ổ trước

(B) và sau tiờm (C) thuốc đối quang

Film không chuẩn bị thường xuyên được yêu cầu, nếu đơn độc không phối hợp với siêu âm cắt lớp vi tính thì ít giá trị vì không đặc hiệu trong trường hợp không thấy sỏi phân trong ruột thừa

- Trên cắt lớp vi tính ruột thừa bình thường phải đánh giá trên các lớp cắt mỏng,

có cấu trúc ống thành mỏng, với lớp mỡ quanh ruột thừa bình thường, ruột thừa hình ống tịt, kích thước <6mm

- Ruột thừa viêm có thể thấy:

- Thấy được dấu hiệu trực tiếp của viêm nhiễm: Dày thành ruột thừa > 3mm, căng dịch trong lòng ruột thừa, tăng kích thước ruột thừa > 6mm, hình lòng ruột tịt ở một đầu và đầu kia cắm vào manh tràng

- Thâm nhiễm mỡ quanh manh tràng và quanh ruột thừa, có phản ứng viêm nhiễm quanh ruột thừa

- Hình sỏi phân trong ruột thừa

- Dấu hiệu viêm ruột thừa biến chứng: Tràn dịch trong ổ bụng, apxe

- Apxe ứ đọng mủ (chứa dịch đôi khi có khí hoặc mức nước hơi gianh giới xung quanh bởi thành rõ lên) apxe này có thể nhiều ổ và phát triển đi xa

Viêm ruột thừa vùng tiểu khung Sỏi phân trong ruột thừa

Các vị trí bất thường của ruột thừa:

5 Viêm tụy cấp

Viêm tụy cấp (VTC) là tình trạng viêm cấp tính của tụy với việc giải phóng men tụy tự động phá hủy tuyến tụy Viêm tụy thực chất không phải là tụy tấy đỏ,

mà là phù, hoại tử, chảy máu do nhiều nguyên nhân, còn viêm là hậu quả của các tình trạng trên

Viêm tụy cấp là bệnh lý cấp tính trong ổ bụng, bệnh có thể có nhiều biến chứng nguy hiểm và tỷ lệ tử vong cao Vì vậy cần rất thận trọng trong quá trình chẩn đoán, theo dõi và điều trị

Ngày nay người ta phân loại thành 2 thể: Phù tụy cấp (viêm tụy cấp thể nhẹ) và viêm tụy cấp hoại tử chảy máu (viêm tụy cấp thể nặng) Giữa hai thể trên

có những thể trung gian, thường không có sự song hành giữa biểu hiện lâm sàng, biến đổi sinh hóa và các tổn thương quan trọng trên hình ảnh Thể nhẹ đáp ứng tốt với điều trị nội khoa, thể hoại tử với mức độ hoại tử khác nhau, có thể có diễn biến xấu dẫn tới nhiễm trùng, suy giảm tuần hoàn hô hấp, suy giảm nhiều tạng và nhiều chức năng sinh tồn với tỷ lệ tử vong cao

Chụp cắt lớp vi tính cần phân tích và phát hiện các tổn thương sau:

1 Phõn tớch tỡnh trạng gan, đường mật:

- Phõn tớch dấu hiệu bệnh lý gan: tỡnh trạng nhu mụ gan, cú xơ gan, gan nhiễm

mỡ

- Phõn tớch tỡnh trạng đường mật: cú gión đường mật trong ngoài gan, tỡnh trạng tỳi mật, cú sỏi đường mật trong gan, sỏi OMC, sỏi tỳi mật

2 Phõn tớch tỡnh trạng tại nhu mụ tụy

- Tụy to lan tỏa hoặc từng vựng

- Bờ tụy khụng rừ nột là tiến triển của viờm, cú phự nề bao quanh tụy, bờ tụy cũn đều hay khụng đều khú phõn biệt gianh giới với tổ chức xung quanh tụy biểu hiện phự lớp mỡ quanh tụy

Tụy khụng to, bờ tụy khụng rừ do xõm lấn lớp

mỡ quanh tụy

- Nhu mụ tụy trước khi tiờm thuốc cản quang, bỡnh thường nhu mụ tụy khoảng 40-60HU, <40 là giảm tỷ trọng, nếu định tớnh thỡ cú thể so sỏnh với nhu mụ lỏch, đen hơn là giảm tỷ trọng, cú thể tồn tại những ổ tăng tỷ trọng tự nhiờn của chảy mỏu, nếu chỉ phự nề khụng thấy thay đổi tỷ trọng trong nhu mụ tụy ở những vị trớ khỏc nhau

- Nhu mụ tụy sau khi tiờm thuốc cản quang: bắt thuốc đồng nhất hay khụng đồng nhất, nhu mụ tụy lành sau tiờm thuốc tỷ trọng cú thể lờn đến 100-150HU, nhu mụ tụy bị hoại tử khụng bắt thuốc, thường cú tỷ trọng <30HU Mức độ hoại tử trờn CLVT cú thể ước lượng bằng cỏch: chọn lớp cắt qua vựng hoại tử cú diện tớch tụy

lớn nhất,quan sát và ước lượng diện tích vùng hoại tử so với toàn bộ diện tích tụy trên lớp cắt đó, đánh giá theo mức độ 0% (không hoại tử), <30%, 30-50%, >50%

Hoại tử nhu mô tụy trước và sau tiêm thuốc

- Tình trạng ống tụy: bình thường không giãn thì không quan sát thấy, giãn khi quan sát thấy trên các lớp cắt (>4mm)

Giãn ống tụy

3 Phân tích tình trạng ngoài nhu mô tụy

- Thể phù nề thấy mờ lớp mỡ quanh tụy với tình trạng tăng tỷ trọng, xóa vách mỡ trong tuyến, làm cho bờ tụy không rõ

- Thể hoại tử chảy máu: biểu hiện bởi những ổ dịch ngoài tụy (ổ giảm tỷ trọng), gianh giới không rõ (20-40HU), được xác định sau khi tiêm thuốc cản quang, các

ổ dịch này cần phải xác định vị trí, số lượng và thể tích, ổ dịch có thể khu trú mặt trước tụy, phía sau thành sau ổ bụng, vị trí hay gặp là hậu cung mạc nối, khoang quanh thận trước trái, hiếm gặp ở khoang quanh thận trước phải và cạnh sau thận

Đường lan tỏa của dòng viêm tụy:1: Khoang cạnh thận trước, 2:

Hậu cung mạc nối, 3: Mạc treo đại tràng ngang, 4: Mạc treo, 5: Dạ dày, 6: Tá tràng, 7: Tụy, 8: Đại tràng ngang, 9: Quai ruột, 10:

Thận trái

Dòng chảy tụy sang khoang cạnh thận trước trái, phải

4 Các tổn thương phối hợp, không đặc hiệu có thể thấy:

- Thâm nhiễm lớp mỡ quanh thận có nghĩa là xuất hiện dải tăng tỷ trọng, có khi

>0HU, thường dày >3mm, trên hình ảnh là màu sáng

- Dày cân sau phúc mạc đặc biệt là cân Gérota trước trái

- Dày thành các tạng rỗng lân cận

5 Phân tích các dấu hiệu viêm tụy mãn, ung thư tụy, xâm lấn mạc nối lớn

6 Phân tích dịch tự do ổ bụng, dịch màng phổi, hay gặp tràn dịch màng phổi bên trái

7 Phân tích các biến chứng:

- ổ dịch khu trú: thường thấy ở quanh phía trước tụy, khoang gan thận khoang lách thận, thường không có vách, tự tiêu đi không để lại biến chứng gì

ổ dịch mặt trước và quanh tụy

- Apxe tụy: là biến chứng rất nặng của viêm tụy cấp, bắt buộc phải dẫn lưu dưới

da, thường xuất hiện sau 2-4 tuần khi có VTC hoại tử hoặc có dòng chảy hoại tử quanh tụy Đó là khối giảm tỷ trọng >20HU, thành dày không đều, bắt thuốc ngoài vi khối sau tiêm thuốc, có hơi bên trong khối gây ra bởi vi khuẩn yếm khí, cũng có thể là do thủng vào đường tiêu hóa Nếu không có hơi có thể chọc thăm

dò và xét nghiệm vi khuẩn

- Nang giả tụy: điển hình là ổ dịch không có vỏ (0-20HU) giới hạn bởi vỏ giả, có thể không đồng nhất do mảnh hoại tử chảy máu viêm nhiễm hay dò vào ống tiêu hóa Kích thước rất thay đổi, vị trí hay gặp 85% ở vùng thân đuôi tụy, 15% nằm vùng đầu tụy, có thể khu trú xa tụy như tiểu khung, trung thất, có khi dưới bao trong nhu mô lách, gan, thận Số lượng thường 1 nhưng đôi khi có thể có tới 2 hoặc 3 nang Nang giả tụy có thể gây ra biến chứng như chèn ép gây tắc mật, tắc ruột, chảy máu trong nang hoặc chảy máu tiêu hóa, vỡ vào trong ổ bụng, bội nhiễm và thành ổ apxe

Nang giả tụy

- Thủng hoặc hoại tử ống tiờu húa

- Biến chứng mạch mỏu:

- Giả phồng động mạch hay gặp ĐM lỏch, ĐM tụy, ĐM vành vị

- Huyết khối TM mạc treo hay TM lỏch

- Thụng động tĩnh mạch thường TM lỏch

Giả phồng động mạch lỏch

8 Tiờn lượng viờm tụy cấp qua chụp CLVT

- Người ta dựng cỏch phõn loại của Balthazar để đánh giá mức độ viêm tụy:

- Bậc A: Tụy bỡnh thường

- Bậc B: Tụy to toàn bộ hoặc khu trỳ, bờ tụy khụng đều

- Bậc C: Mất lớp mỡ quanh tụy, tụy to và khụng đồng nhất tỷ trọng

- Bậc D: Viờm hoặc cú ổ dịch đơn độc quanh tụy

- Bậc E: Viờm hoặc nhiều ổ dịch quanh tụy hoặc cú hơi quanh tụy Bậc A,

B ớt biến chứng ngược với bậc C, D, E cú nhiều biến chứng

- Phõn loại của Balthazar cải tiến: bảng tiờn lượng này là phối hợp hai yếu tố:

tỡnh trạng viờm và mức độ hoại tử của tụy nờn cú độ chớnh xỏc cao

Viờm tụy và viờm xung quanh tụy Hoại tử nhu mụ tụy

Bậc A: (0 điểm) Khụng cú hoại tử (0 điểm) Bậc B (1 điểm) Hoại tử <30% (2 điểm) Bậc C (2 điểm) Hoại tử 30-50% (4 điểm) Bậc D (3 điểm) Hoại tử >50% (6 điểm) Bậc E (4 điểm)

Tổng số (tối đa 10 điểm)

Căn cứ vào số điểm sẽ tiờn lượng được mức độ tổn thương và nguy cơ biến chứng của bệnh nhõn

9 Chỉ định điện quang can thiệp: dẫn lưu ổ ỏp xe tuỵ, nang giả tuỵ, cỏc biến

chứng mạch mỏu

6 Apxe lách

- Rất hiếm gặp nhưng tăng lên ở những bệnh nhân Sida Biểu hiện dưới dạng nhiều ổ như trong apxe gan