Bệnh viêm gan siêu vi cấp

ĐẠI CƯƠNGViêm gan siêu vi cấp- nhiễm siêu vi toàn thân Tác nhân gây bệnh, chia làm 2 loại siêu vi nguyên phát có ái tính trực tiếp với tế bào gan như HAV, HBV HDV, HCV và HEV tác nhân th

BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI CẤP

BỘ MÔN NHIỄM- ĐẠI HỌC Y DƯỢC TPHCM

ThS NGUYỄN QUANG TRUNG

MỤC TIÊU

1 Đặc điểm dịch tễ của bệnh viêm gan siêu vi cấp (VGSVC)

2 Biểu hiện lâm sàng của bệnh VGSVC

3 Xét nghiệm cần làm trong chẩn đoán bệnh VGSVC

4 Nguyên tắc điều trị bệnh VGSVC

5 Nêu biện pháp phòng ngừa bệnh VGSVC

ĐẠI CƯƠNG

Viêm gan siêu vi cấp- nhiễm siêu vi toàn thân

Tác nhân gây bệnh, chia làm 2 loại

siêu vi nguyên phát có ái tính trực tiếp với tế bào gan như HAV, HBV (HDV), HCV và HEV

tác nhân thứ phát: CMV, EBV, sốt xuất huyết Dengue

Nhiều thể lâm sàng: không triệu chứng, hay biểu hiện nhẹ hay viêm gan tối cấp gây tử vong

Bệnh tự giới hạn nhưng cũng gây bệnh mạn tính không triệu chứng hay xơ gan, ung thư

TÁC NHÂN GÂY BỆNH

GIẢI PHẪU BỆNH

Giải phẫu bệnh

có hiện tượng thâm nhiễm tế bào đơn nhân vào tiểu thùy gan, hoại

tử tế bào gan, tăng sinh tế bào Kupffer, ứ mật

Thay đổi ở những cơ quan khác

ở giai đoạn tiền triệu của VGSV B cấp, biểu hiện hội chứng giống bệnh l ý huyết thanh, liên quan đến lắng đọng phức hợp miễn dịch kháng nguyên kháng thể ở thành mạch máu, hoạt hóa bổ thể và giảm nồng độ bổthể trong máu

Viêm vi cầu thận Hội chứng thận hư Viêm nút quanh động mạch

LÂM SÀNG

Hỏi bệnh sử tiền căn tiếp xúc, đi du lịch

tiền căn tiêm chích ma túy, xâm mình, nhổ răng hay thủ thuật nha khoa, truyền máu

quan hệ tình dục khác giới, đồng giới

ăn thủy sản (sò, ốc, tôm)

các thuốc đã sử dụng trong vòng 2 tháng nay

Thời gian ủ bệnh trung bình của HAV là 4 tuần, HBV/HDV là 8-12 tuần,

HCV là 7 tuần, HEV là 5-6 tuần

LÂM SÀNG

Giai đoạn tiền triệu nhìn chung viêm gan siêu vi cấp có biểu hiện lâm

sàng giống nhau

nhẹ nhất là không có triệu chứng mà chỉ có tăng men gan

có thể không có vàng da, chỉ biểu hiện triệu chứng tiêu hóa: chán

ăn, buồn nôn, nôn và hội chứng giống cúm: mệt mỏi, đau khớp, đau cơ, đau đầu, đau họng, ho khan

người bệnh có thể thay đổi khứu giác hay vị giácbệnh nhân có thể sốt nhẹ và vừa, không có sốt cao lạnh run

bệnh nhân đi tiểu sậm màu và phân nhạt màu trước khi vàng da

Giai đoạn này xuất hiện trước vàng da 1-2 tuần

LÂM SÀNG

Giai đoạn vàng da: vàng da thường xảy ra ở bệnh nhân người lớn

cĩ thể kéo dài nhiều tuần

đau vùng hạ sườn phải, tăng khi di chuyển dằn xĩc Gan to mềm, trơn láng gặp trong 70% trường hợp, đau

lách to, hạch cổ to trong 10-20% trường hợpsao mạch hiếm khi cĩ, nếu cĩ xuất hiện trong giai đoạn vàng

da và biến mất khi hồi phục

LÂM SÀNG Hồi phục: sau giai đoạn vàng da khoảng 1- 4 tuần bệnh nhân

người lớn bắt đầu hồi phục từ từ

Trẻ em vàng da nhẹ hay biến mất rất nhanh

Phân trở lại màu bình thường

Bệnh nhân ăn uống ngon miệng trở lại Sau khi hồi phục, bệnh nhân cịn cảm giác mệt mỏi, uể oải vài tuần

Hồi phục về lâm sàng và xét nghiệm thường trong vịng 1-2

tháng sau đối với viêm gan A, E cấp và 3-4 tháng đối với siêu vi B, C

VIÊM GAN SIÊU VI A

kém vệ sinh- bệnh chủ yếu ở trẻ em, tuổi mắc bệnh cao nhất 5 tuổi, không triệu chứng

100% có kháng thể lúc 7 tuổi

VIÊM GAN SIÊU VI B

trẻ em không có triệu chứng

30% người lớn có biểu hiện vàng da- khỏi bệnh 95-99%

VIÊM GAN SIÊU VI B

trẻ em không có triệu chứng, 90% nhiễm mạn

VIÊM GAN SIÊU VI C

CẬN LÂM SÀNG

aminotransferase huyết thanh ALT, AST rất có giá trị trong việc chẩn đoán nồng độ đỉnh được tìm thấy khi người bệnh khởi phát vàng da, sau giảm xuống ngay cả trong những trường hợp diễn tiến lâm sàng xấu đi

AST tế bào gan (tế bào chất, ty thể) + tế bào khácALT tế bào chất- gan, giá trị trong VGSV

Viêm gan siêu vi cấp men gan tăng 400-4000 UI/ml

CẬN LÂM SÀNG

Bilirubin toàn phần trong huyết thanh tăng

BN có vàng da bilirubin >43µmol/l (2,5mg/dl)Bilirubin thường tăng 85-340µmol/l, trực tiếp và gián tiếp tương đương nhau (ưu thế GT>85%, TT>50%) Bilirubin có thể tiếp tục tăng mặc

dù men gan bắt đầu giảm

Nồng độ bilirubin tăng >340µmol/l, nên tìm xem bệnh nhân có bệnh nền hay không: thiếu máu huyết tán, thiếu men G6PD, bệnh hồng cầu hình liềm

CẬN LÂM SÀNG

Thời gian prothrombin kéo dài trong những trường hợp nặng và không

hoàn toàn trở về bình thường khi điều trị với vitamin K

Albumin máu thường không giảm

Công thức máu giảm bạch cầu lympho và neutrophil, khoảng 2- 20%

bệnh nhân có tế bào lympho không điển hình Những thay đổi này sẽ bình thường trở lại khi xuất hiện vàng da

CẬN LÂM SÀNG

Các dấu ấn siêu vi

Viêm gan do HAV cấp: IgM antiHAV

HBV cấp: HBsAg, IgM antiHBc

antiHCV

HEV cấp: IgM antiHEV

Huyết thanh chẩn đoán CMV, EBV (IgM)

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

VG cấp do các loại siêu vi khác

VG trong bệnh nhiễm trùng: sốt rét, hội chứng Weil’s, nhiễm trùng huyết

VG cấp do thuốc

viêm gan do rượu

bệnh lý đường mật: nhiễm trùng đường mật, sỏi đường mật, viêm túi mật

hội chứng HELLP ở thai phụ (tán huyết, tăng men gan, tiểu cầu thấp)

TIÊN LƯỢNG

Bệnh lớn tuổi có bệnh nền

hay viêm gan siêu vi cấp có biểu hiện báng bụng, phù, bệnh cảnh não gan, PT kéo dài, albumin thấp, hạ đường huyết, tăng bilirubin

bệnh cảnh nặng, nên nhập viện ngay

Tỷ lệ tử vong của viêm gan A, B cấp thấp 0,1%

Tỷ lệ bệnh nhân viêm gan B cấp nhập viện tử vong 1%

Viêm gan siêu vi C cấp thường nhẹ, không biểu hiện vàng da

Tử vong HEV cấp ở vùng dịch là 1-2%, 10-20% ở thai phụ

TIÊN LƯỢNG

Viêm gan siêu vi A cấp có thể tái phát xuất hiện nhiều tuần đến nhiều tháng sau giai đoạn hồi phục Khi tái phát, bệnh nhân xuất hiện lại triệu chứng, tăng men gan, đôi khi có vàng da và tiếp tục thải siêu vi trong phân

Viêm gan siêu A cấp có thể lâm sàng viêm gan tắc mật với vàng da tắc mật và ngứa

Một số hiếm trường hợp tăng men gan nhiều tháng đến 1 năm, nhưng viêm gan siêu vi A là bệnh tự giới hạn, hồi phục hoàn toàn, không tiến triển đến viêm gan gan mạn

TIÊN LƯỢNG

Viêm gan siêu vi B cấp bệnh nhân người lớn hồi phục 95-99%

Tỷ lệ còn nhiễm mạn tính cao ở trẻ sơ sinh, người có hội chứng Down, bệnh nhân thận nhân tạo, bệnh nhân suy giảm miễn dịch kể cảnhiễm HIV

Viêm gan siêu vi C cấp chuyển sang mạn 85-90%, bệnh không triệu chứng và diễn tiến đến xơ gan 20% sau 10-20 năm nhiễm bệnh Tiến triển đến xơ gan của viêm gan siêu vi C ảnh hưởng bởi: tuổi mắc bệnh, thời gian mắc bệnh, suy giảm miễn dịch, uống nhiều rượu, gan nhiễm mỡ, nhiễm siêu vi khác kể cả nhiễm HIV

Lâm sàng của bệnh cảnh não gan: rối loạn tri giác nặng có thể hôn

mê, sốt cao, gan teo nhỏ, xét nghiệm: PT kéo dài, tăng bilirubin, tăng men gan rồi sau đó giảm nhanh

±báng bụng, phù Phù não, ức chế thân não, xuất huyết tiêu hóa, nhiễm trùng huyết, suy hô hấp, suy tuần hoàn, suy thận

Viêm gan tối cấp hiếm khi xảy ra ở người dưới 15 tuổi Tỷ lệ sống còn tương tự như nhau ở nam và nữ

Tỷ lệ tử vong >80%

ĐIỀU TRỊ

PHÒNG NGỪA

Viêm gan siêu vi A

phòng ngừa sau tiếp xúc: kháng thể 0,02 ml/kg, dùng càng sớm càng tốt, có thể hiệu quả đến 2 tuần sau tiếp xúc

Không cần sử dụng khi đã chủng ngừa vaccin trước đó, người lớn tuổi khi có miễn dịch

đến vùng dịch tễ: kháng thể 0,02 ml/kg (3 tháng), sau đó thêm 0,06 ml/kg mỗi 4- 6 tháng

chủng ngừa vaccin tạo kháng thể chủ động, vaccin là siêu bị bất hoạt bởi formalin Sau chủng 4 tuần, bắt đầu có kháng thể bảo vệ, hiệu quả kéo dài 20 năm Chích 2 mũi, phác đồ 0-6/12, liều vaccin cho đối tượng <19 tuổi bằng nửa liều của người lớn

ĐIỀU TRỊ

Viêm gan siêu vi B

phòng ngừa cho trẻ sơ sinh của những thai phụ mang HBsAg, 0,5

ml HBIG, TB, liều duy nhất, ngay sau sinh và bắt đầu chủng ngừa vaccin cho trẻ trong vòng 12 giờ sau sinh

phòng ngừa sau tiếp xúc: kháng thể 0,06 ml/kg tiêm bắp liều duy nhất, chủng ngừa vaccin bắt đầu trong vòng 1 tuần sau tiếp xúc

kháng thể HBIG và vaccin có thể sử dụng cùng một lúc, chích ở 2 vịtrí khác nhau

chủng ngừa vaccin viêm gan siêu vi B, phác đồ 0-1-6 hay 0-1-2-12 (Engerix-B, <20 tuổi, ½ liều)

ĐIỀU TRỊNghỉ ngơi tại giường, theo dõi bệnh nhân cho đến khi họ cảm thấy khỏe, không cần quan tâm đến mức độ vàng da

Chế độ ăn giàu calori, ít béo nhiều chất bột đường vì nó khiến những bệnh nhân chán ăn có cảm giác dễ chịu nhất Người bệnh thường buồn ói vào cuối ngày, ăn nhiều vào buổi sáng Khi người bệnh thèm ăn trở lại, chế

độ ăn nhiều chất đạm có thể giúp họ nhanh chóng hồi phục

Không cần thiết phải bổ sung vitamin, các amino axít và những chất tan trong chất béo Nếu bệnh nhân ói nhiều và không ăn được, nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch

Không dùng những thuốc chuyển hóa tại gan, chất gây độc gan, tuyệt đối không uống rượu bia

ĐIỀU TRỊ

Bệnh nhân ngứa nhiều có thể dùng cholestyramin

Corticoide không thúc đẩy tốc độ hồi phục hay hỗ trợ miễn dịch trong viêm gan siêu vi, không có giá trị trong điều trị, chỉ làm tăng sự yên tâm cho

cả thầy thuốc

Viêm gan siêu vi A, E cấp nên cách ly, vì bệnh có thể lây qua đường

phân miệng, nhưng tỷ lệ lây truyền giữa người bệnh với người bệnh thấp Viêm gan siêu vi B, C cấp cần kiểm soát tốt máu và dịch tiết của người bệnh

Thời gian hồi phục kéo dài gấp đôi thời gian nằm viện hay nghỉ ngơi tại nhà

Đối với viêm gan siêu vi B, theo dõi đến tháng thứ 6 để xem người

bệnh khỏi hoàn toàn hay chuyển sang nhiễm mạn Nếu tiếp tục tồn tại HBsAg sau 6 tháng: nhiễm mạn