ĐỊNH NGHĨA Viêm màng ngoài tim cấp VMNT cấp là một hội chứng viêm cấp tính có fibrine hay khô đặc trưng bở triệu chứng đau ngực, tiếng cọ màng tim và thay đổi đặc biệt trên ECG.. Phân b
Trang 1T.S BS Nguyễn Tuấn Vũ
ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP
I ĐỊNH NGHĨA
Viêm màng ngoài tim cấp (VMNT) cấp là một hội chứng viêm cấp tính có fibrine hay khô đặc trưng bở triệu chứng đau ngực, tiếng cọ màng tim và thay đổi đặc biệt trên ECG
II CĂN NGUYÊN :
- Vô căn
- Do siêu vi :
+ Coxsackie + Adenovirus + Echo virus + Mononucleosis
+ Viêm gan siêu vi B
+ HIV
- Vi trùng sinh mủ
+ Phế cầu khuẩn
+ Liên cầu khuẩn
+ Tụ cầu khuẩn
+ Các vi trùng gram (-)
- Viêm mãn do vi trùng lao
- Các trường hợp urê máu cao
- Các bệnh lý ác tính di căn : Kvú, Kphổi
- Sau nhồi máu cơ tim cấp
- Bóc tách ĐM chủ ngực
- Sau các phẫu thuật
- Sau chấn thương
III CHẨN ĐOÁN
Trang 21 Lâm sàng
a Triệu chứng cơ năng
- Đau ngực
+ Vị trí : đau ở giữa ngực hay ngực (T)
+ Tính chất : đau nhói, đau chói, đau như dao đâm
+ Hướng lan : có thể lan ra cổ, trên đòn và bả vai phải
+ Thời gian đầu kéo dài vài giờ, vài ngày
+ Đau không liên quan đến gắng sức nhưng có thể tăng lên khi BN xoay trở,
ho, nằm ngửa
Tư thế giảm đau : ngồi dậy cúi ra trước
Một số trường hợp, BN có thể đau ở thượng vị giống như cơn đau bụng cấp, cần phân biệt với các cơn đau khác ở vùng bụng
Một số trường hợp, BN có thể đau đè nặng lan cánh tay trái, cần phân biệt với cơn đau thắt ngực
b Triệu chứng thực thể
Nghe được tiếng cọ màng tim ( pericardial rub ), nghe bằng màng
Tư thế nghe rõ : BN ngồi dậy cuối ra trước hay nằm ngửa đưa 2 tay ra sau Tiếng cọ màng tim điển hình gồm 3 thì :
- Tiền tâm thu ứng với nhĩ co : gặp trong 70% trường hợp
- Thất co : luôn gặp
- Đầu tâm trương : ít gặp
Bình thường : nghe được nhĩ co và thất co, nghe được 2 thì, sột soạt như tiếng lụa xát vào nhau, tần số cao
Nếu rung nhĩ: mất tiền tâm thu chỉ còn nghe một thì
Phân biệt tiếng cọ màng tim với :
+ Tiếng cọ của màng ống nghe
+ Âm thổi của hở 2, 3 lá : dùng các nghiệm pháp thay đổi tư thế và hô hấp :
• nghiêng trái
• Carvallo
• Valsalva Tiếng cọ màng tim không hằng định, thay đổi theo ngày, theo giờ
Trang 32 Cận lâm sàng
a Máu :
Công thức máu :
•BC ↑
•VS ↑
•CRP ↑
- Men tim : bình thường, nhưng đôi khi có thể thấy CK-MB ↑nhẹ do hiện tượng viêm của lớp thượng mạc cơ tim
- Các xét nghiệm khác tùy thuộc nguyên nhân của VMNT cấp:
+ Thấp tim → ASLO
+ Lupus → kháng thể kháng nhân
+ Viêm đa khớp dạng thấp : RF
+ Urê máu cao : BUN – creatinin
+ HIV : các test huyết thanh của HIV hay siêu vi khác
+ Xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán nấm
b ECG :
- Giai đoạn 1 : khi BN bắt đầu đau :
ST chênh lên lan tỏa, lõm lên trên, sóng T (+) hầu hết các chuyển đạo trừ V1 và aVR
Ngược với NMCT cấp : ST chênh lên, lồi, sự chênh lên có tính cách khu trú và có dấu soi gương ở những chuyển đạo đối diện
- Giai đoạn 2
ST đẳng điện :
• 2 sớm : sóng T vẫn (+)
• 2 muộn: sóng T dẹt hay đẳng điện
- Giai đoạn 3 :
Khác NMCT cấp : T (-)trước rồi ST mới về đẳng điện
- Giai đoạn 4 : vài tuần, vài tháng
ST đẳng điện
T (+), T có thể ( - ) hoài nếu viêm mãn do lao, ung thư, urea máu cao
Trang 490% trường hợp VMNT cấp có ECG bất thường, nhưng có đủ 4 giai đoạn : 50% trường hợp
c Xquang tim phổi :
- bóng tim lớn khi lượng dịch từ 250 ml trở lên → hạn chế trong chẩn đoán
- TDMT lượng nhiều:
+bóng tim to như bầu rượu
+Góc tâm hoành tù
+Các cung tim bị xóa nhòa
+Phế trường tăng sáng (↓ tưới máu)
- Có thể giúp chẩn đoán tràn dịch màng phổi đi kèm hay phát hiện các nguyên nhân khác như lao phổi, K phổi
d Siêu âm
- Giúp xác định có TDMT khi thấy khoảng trống Echo xung quanh tim
- Có thể đo đạc và tính toán, chẩn đoán lượng dịch màng tim
- Chẩn đoán bản chất của dịch
+ có thể thấy cục máu đông
+ có thể thấy fibrin
→ tìm nguyên nhân
- Chẩn đoán sự thay đổi về huyết động : xem có dấu hiệu chèn ép tim hay không
- Có thể khảo sát kích thước, chức năng các buồng tim và các sang thương phối hợp
e Chụp CT Scan và MRI :
Chỉ sử dụng khi muốn khảo sát giải phẩu học của màng tim kỹ :
Vd: nghi vôi hóa màng tim, xác định khối u trung thất xâm lấn màng ngoài tim
IV ĐIỀU TRỊ :
TIẾP CẬN BAN ĐẦU:
Nếu chẩn đoán không chắc chắn, nghe tim thường xuyên phát hiện tiếng cọ màng tim và sự thay đổi, đo ECG thường xuyên
Nếu chẩn đoán gợi ý nhiều hoặc chắc chắn, nên thực hiện các xn sau:
+ X quang ngực
+ Huyết đồ
+ ECG
Trang 5+ Men CK-MB, Troponin I
+ Siêu âm tim
+ KTKN ( ANA ) nếu bn là nữ, true tuổi
Nếu chẩn đoán chắc chắn: khởi động điều trị với Kháng viêm non-steroid
- Nghỉ ngơi tại giường
- Dùng chất kháng viêm : Aspirin 650mg mỗi 3-4 giờ
Hoặc Ibuprofen 300-800mg mỗi 6 giờ
Có tác giả đề nghị 600-800mgx 3 lần/ ngày
Nếu bn đáp ứng tốt với NSAIDs, không còn đau sau 2 tuần, không can điều trị
gì khác
Bn đáp ứng với khởi đầu điều trị và dịch màng tim ít thì không can nhập viện
Bn không đáp ứng tốt ban đầu, dịch màng ngoài tim nhiều, hoặc nghi ngờ Viêm màng ngoài tim cấp có nguyên nhân rõ ( không phải nguyên phát ) thì nên nhập viện
Nên sử dụng thêm Chất đối kháng thụ thể Histamin 2 hoặc ức chế bơm proton để phòng ngừa xuất huyết tuêu hoá ở Bn dùng NSAIDAs lâu ngày hoặc có nguy cơ cao
- Colchicine liều nạp 2mg-3mg, duy trì 1mg/ ngàyx 10-14 ngày có thể sử dụng kèm NSAIDs để tăngđáp ứng điều trị và giảm tái phát ở những Bn đáp ứng chậm ban đầu
- Nếu đau giảm chậm có thể sủ dụng thêm nhóm giảm đau gây nghiện ( Narcotic Analgisics )
- Đau ngực thường giảm và mất sau 1-2 ngày, cọ màng tim và ST chênh sẽ thay đổi theo sau, đa số các trường hơp viêm màng ngoài tim vô căn và virus sẽ đáp ứng hoàn toàn sau 4 ngày
- Thời gian điều trị thay đổi, nếu có tràn dịch màng ngoài tim, thì nên kéo dài đến khi heat dịch
Trong trường hợp đau nhiều và không thuyên giảm khi sử dụng các thuốc trên sau
2 – 4 ngày, có thể dùng thuốc corticoid, prednisone 60 mg/ngàyx 2 ngày, sau đó giảm liều và ngưng trong vòng 1 tuần
Corticoid có thể làm năng lên các trường hợp nhiễm siêu vi do đó hạn chế sử dụng, ngoại trừ có bằng chứng về bệnh mô liên kết hoặc urea máu cao
Trang 6- Bệnh nhân viêm màng ngoài tim cấp có nguyên nhân thì can được điều trị đặc hiêu nguyên nguyên nhân ví dụ urea máu cao, nhiểm trùng, bệnh mô liên kết, ung thư
VI BIẾN CHỨNG
- TDMT nhiều hoặc nhanh→ chèn ép tim
- VMNT tái phát nhiều lần
- VMNT co thắt
TLTK:
Braunwald’s Heart Disease, 9 th Ed, 2012, pp 1652-1655
Hurst’ The Heart, 13 rd Ed, 2011, pp 1918-1923
Trang 7TÀI LIỆU ĐỌC THÊM