Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và bước đầu đánh giá hiệu quả điều trị của Colchicine ở bệnh nhân bệnh lý viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN ĐỖ VIẾT THẮNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦ

Trang 1

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

ĐỖ VIẾT THẮNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA COLCHICINE Ở BỆNH NHÂN BỆNH LÝ VIÊM MÀNG

NGOÀI TIM CẤP SAU NHỒI MÁU CƠ TIM

Chuyên ngành: Nội khoa

Trang 2

11 năm 2013

Đỗ Viết Thắng

Trang 3

-

PGS TS Phạm Mạnh Hùng

Ths Văn Đức Hạnh- người Thầy, người

Anh đã tận tình chỉ bảo, dẫn dắt tôi trong những bước đầu bỡ ngỡ khi bước vào lĩnh vực tim mạch

, TS.Trần Văn Đồng, TS Nguyễn Ngọc Quang, TS Nguyễn Trọng Hiếu, TS Lưu Thị Bình, TS Nguyễn Thị Liên, Ths Lê Hùng Vương -

Trang 4

Trang 5

HDL-C : High density lipoprotein (Lipoprotein có tỷ trọng cao) LDL-C : Low density lipoprotein (Lipoprotein có tỷ trọng thấp)

n, % : Số bệnh nhân, tỷ lệ phần trăm

Trang 6

MỤC LỤC

Phụ bìa

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Danh mục chữ viết tắt

Mục lục

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

Danh mục hình, sơ đồ

Đặt vấn đề 1

Chương 1: Tổng quan tài liệu 3

1.1 Đại cương về nhồi máu cơ tim 3

1.2 Đại cương về viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim 4

1.3 Biến chứng của viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim 14

1.4 Điều trị viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim 15

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.3 Phương pháp nghiên cứu 22

2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu 23

2.5 Tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu 24

2.6 Phương pháp thu thập số liệu 30

2.7 Phương tiện nghiên cứu 30

2.8 Xử lý số liệu 30

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 30

Trang 7

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 32

3.1 Đặc điểm của tối tượng nghiên cứu thời điểm nhập viện 32

3.2 Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân có viêm màng ngoài tim 36

3.3 Bước đầu đánh giá hiệu quả điều trị của chlchicin trong bệnh lý viêm màng ngoài tim cấp sau NMCT 47

Chương 4: Bàn luận 50

4.1 Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu 50

4.2 Một số đặc điểm của nhóm bệnh nhân viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim 52

4.3 Bước đầu đánh giá hiệu quả điều trị colchicin trong bệnh lý viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim 59

Kết luận 62

Khuyến nghị 64

Tài liệu tham khảo 65

Bệnh án nghiên cứu

Danh sách bệnh nhân

Trang 8

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Chỉ định của colchicin 19

Bảng 1.2 Liều hiệu chỉnh của colchicin 20

Bảng 1.3 Phân độ Killip 25

Bảng 1.4 Thang điểm đau Likert 29

Bảng 3.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 32

Bảng 3.2 Triệu chứng cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 34

Bảng 3.3 Đặc điểm điều trị của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 35

Bảng 3.4 Đặc điểm lâm sàng VMNT cấp sau NMCT 39

Bảng 3.5 Đặc điểm ECG và ECHO 41

Bảng 3.6 Dấu ấn sinh học và VMNT cấp sau NMCT 42

Bảng 3.9 So sánh đặc điểm cận lâm sàng ra viện 45

Bảng 3.10 So sánh các biến cố tim mạch 46

Bảng 3.11 So sánh đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh - nhóm chứng 47

Bảng 3.12 So sánh đặc điểm cận lâm sàng nhóm bệnh - nhóm chứng 47

Bảng 3.13 Hiệu quả điều trị triệu chứng đau ngực của colchicin 48

Bảng 3.14 So sánh triệu chứng cận lâm sàng ra viện nhóm bệnh - nhóm chứng 48

Bảng 3.15 Tần suất tử vong và tái nhập viện của nhóm bệnh - nhóm chứng 49

Bảng 4.1 Yếu tố nguy cơ tim mạch 51

Bảng 4.2 Đặc điểm lâm sàng VMNT cấp sau NMCT 54

Trang 9

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Triệu chứng lâm sàng của nhóm bệnh nhân 33 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim 36

Biều đồ 3.3 Tỷ lệ nam - nữ nhóm bệnh nhân VMNT sau NMCT 37 Biểu đồ 3.4 Yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân NMNT cấp sau NMCT 38

Biểu đồ 3.5 Phân độ Killip và VMNT cấp sau NMCT 39

Biểu đồ 3.6 Vị trí nhồi máu cơ tim và viêm màng ngoài tim cấp 40

Biểu đồ 3.7 Tái thông mạch máu và VMNT cấp sau NMCT 41

Biểu đồ 3.8 Thời gian nằm viện của hai nhóm có và không VMNT 46

Biểu đồ 3.9 Thời gian nằm viện của nhóm bệnh - nhóm chứng 49

Trang 10

DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ

Hinh ảnh 1.1 Giải phẫu màng ngoài tim (Atlat giải phẫu người ) 6

Hình ảnh 1.2 Điện tâm đồ viêm màng ngoài tim cấp sau PCI 10

Hình ảnh 1.3 Tràn dịch màng ngoài tim trên siêu âm 11

Hình ảnh 1.4 Cây colchium antumnale và cấu trúc hòa học colchicin 17

Hình ảnh 1.5 Cơ chế tác dụng của colchicin 18

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 31

Trang 11

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm màng ngoài tim cấp là một tình trạng bệnh lý có nguồn gốc do phản ứng viêm của màng ngoài tim với các triệu chứng chính là đau ngực, tiếng cọ màng ngoài tim và các biến đổi điện tâm đồ [8, 9]

Viêm màng ngoài tim do nhiều nguyên do khác nhau như virut, ung thư, tăng ure máu, sau phẫu thuật tim mạch, nhồi máu cơ tim, tự phát không rõ nguyên nhân…[8, 9]

Bệnh lý màng ngoài tim cấp là bệnh cảnh thường gặp ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim, nó để lại nhiều hậu quả cho bệnh nhân (tử vong, viêm màng ngoài tim gây tràn dịch ép tim cấp, kéo dài thời gian nằm viện, gây dầy dính màng tim) và làm bác sĩ nhầm lẫn hoặc khó phân biệt với các bệnh lý tim mạch cấp tính khác (tắc stent, biến chứng cơ học của NMCT, biến chứng khác của quá trình can thiệp) Tuy nhiên, nếu các bác sỹ lâm sàng có một cách nhìn tổng quan về triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng thì viêm màng ngoài tim cấp có thể được chẩn đoán sớm và chính xác[9, 10]

Phác đồ điều trị viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim hiện nay

là dùng chống viêm không steroid liều cao và/hoặc corticoid, tuy nhiên hiệu quả điều trị không cao và còn nhiều biến chứng trên đường tiêu hóa, đặc biệt

là đối với bệnh nhân sau NMCT Trên thế giới đã và đang đề cập nhiều đến việc phối hợp colchicin trong điều trị viêm màng ngoài tim cấp và cũng chứng minh được hiệu quả vượt trội về điều trị triệu chứng cũng như dự phòng tái phát Tuy nhiên ở Việt Nam, phối hợp colchicin trong điều trị viêm màng ngoài tim cấp chưa được ứng dụng nhiều và còn hạn chế trong nhận thức, thực hành của bác sĩ lâm sàng[9, 10, 37, 51]

Trang 12

Trên thế giới cũng như ở Việt Nam chưa có nghiên cứu đánh giá về tình trạng viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim và hiệu quả của việc phối hợp colchicin trong điều trị viêm màng ngoài tim cấp Vì vậy chúng tôi tiến

hành nghiên cứu: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả

điều trị của colchicine ở bệnh lý viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu

cơ tim” với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lý viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim

2 Đánh giá kết quả sử dụng colchicine trong điều trị ngắn hạn ở bệnh nhân viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim

Trang 13

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về nhồi máu cơ tim

Nhồi máu cơ tim là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim, hậu quả của thiếu máu cục bộ kéo dài [10, 28] Trước đây nhồi máu cơ tim chỉ được chẩn đoán khi vùng hoại tử cơ tim có diện tích từ 2cm2

trở lên Hiện nay, với nhiều tiến

bộ trong định lượng các dấu ấn sinh học đặc hiệu cho cơ tim như Troponin I, T nên có thể phát hiện vùng nhồi máu rất nhỏ Vì vậy, Hội Tim mạch Châu Âu

và Trường môn tim mạch Hoa Kỳ đưa ra định nghĩa mới: “ nhồi máu cơ tim

là tình trạng khi một lượng cơ tim bất kỳ bị hoại tử, do hậu quả của thiếu máu cục bộ cơ tim” [7, 14, 28]

- Nguyên nhân: chủ yếu là do xơ vữa động mạch vành Một số trường hợp do các nguyên nhân khác gây tổn thương mạch vành: bất thường bẩm sinh, viêm lỗ động mạch vành do giang mai, bóc tách động mạch chủ lan đến động mạch vành, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, thuyên tắc động mạch vành

do hẹp hai lá, hẹp van động mạch chủ vôi hóa [7]

- Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp:

Cụm từ nhồi máu cơ tim cấp (NMCT) nên được sử dụng khi có chứng cứ

về hoại tử cơ tim trong tình huống lâm sàng phù hợp với thiếu máu cục bộ cơ tim cơ tim (TMCBCT) cấp Khi có bất kỳ một trong những tiêu chuẩn sau đây

Trang 14

+ Triệu chứng cơ năng của TMCBCT

+ Biến đổi đoạn ST rõ mới xuất hiện (hoặc xem như mới xuất hiện) hoặc Block nhánh trái mới xuất hiện

+ Xuất hiện của sóng Q bệnh lý trên ĐTĐ

+ Bằng chứng về sự mới mất hình ảnh cơ tim còn sống hoặc mới rối loạn vận động vùng

+ Xác định có huyết khối trong mạch vành bằng chụp mạch

vành hoặc mổ tử thi

+ Đột tử với các triệu chứng nghi ngờ TMCBCT và có dấu thiếu máu cục bộ cơ tim mới trên ĐTĐ hoặc blốc nhánh trái mới, nhưng tử vong xảy ra trước khi lấy được mẫu chất chỉ điểm sinh học, hoặc trước khi giá trị chất chỉ điểm sinh học tăng

- NMCT do huyết khối trong stent khi được xác định bằng chụp mạch vành hoặc mổ tử thi trong bệnh cảnh TMCBCT kèm theo tăng hoặc giảm chất chỉ điểm sinh học với ít nhất một giá trị đạt trên mức 99% bách phân vị của giới hạn trên

- NMCT do mổ bắc cầu mạch vành được định nghĩa đồng thuận bằng

sự tăng giá trị của cTn (>10 lần 99% bách phân vị của giới hạn trên) ở các bệnh nhân có mức giá trị nền bình thường (≤ 99% bách phân vị của giới hạn trên) Ngoài ra, cần phải có một trong những điều kiện sau: sóng Q bệnh lý hoặc block nhánh trái mới xuất hiện, hoặc bằng chứng chụp mạch vành cho thấy có tắc nghẽn của cầu nối hoặc tắc mới của mạch vành, hoặc bằng chứng hình ảnh học cho thấy mới mất hình ảnh cơ tim sống còn hoặc mới có rối loạn vận động vùng [7, 14, 28]

Trang 15

1.2 Đại cương về viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim

1.2.1 Giải phẫu màng ngoài tim

Màng ngoài tim cấu tạo bằng 2 lá: lá tạng và lá thành Xoang nằm giữa 2

lá màng ngoài tim gọi là khoang màng tim (KMT) Lá tạng màng tim được cấu tạo bởi một lớp tế bào trung biểu mô và dính vào cơ tim Lá thành màng tim là một cấu trúc xơ tương đối chắc, do bó sợi collagen và đôi khi là các sợi đàn hồi, làm cho màng tim ít có tính thích ứng và tính chất không thích ứng này quyết định đến chức năng và sinh lý bệnh khoang màng ngoài tim Ở phía trước lá thành và lá tạng màng tim không gặp nhau và KMT thông suốt Ở phía sau, lá thành và lá tạng màng ngoài tim gặp nhau ở quanh các mạch máu lớn, tạo nên các xoang màng tim Có 2 xoang màng tim là: xoang ngang và xoang chéo Xoang chéo nằm ở giữa các tĩnh mạch phổi ngay sau nhĩ trái Xoang ngang được giới hạn ở phía trước động mạch chủ và thân động mạch phổi, ở phía sau bởi vòm của nhĩ trái và tĩnh mạch chủ trên [5, 27]

Mặt trước tim liên quan với phổi, màng phổi, động mạch vú trong, cơ tam giác ức, tấm ức sườn

Mặt dưới liên quan với cơ hoành, qua cơ hoành liên quan với thùy trái của gan, với phình vị lớn của dạ dày

Mặt trái nằm gọn trong hố tim của phổi trái, có dây thần kinh hoành trái, phổi và màng phổi trái

Mặt đáy của tim liên quan với thần kinh hoành phải, phổi và màng phổi phải, thực quản ở phía sau

Bình thường KMT chứa khoảng 15-50 ml thanh dịch Tác dụng của lớp dịch này là bôi trơn, giúp cho hoạt động co bóp của tim được dễ dàng Áp lực KMT bình thường âm tính Áp lực này chuyển sang âm tính nhiều hơn ở thí hít vào và ít âm tính hơn ở thì thở ra [5, 19]

Trang 16

Hình ảnh 1.1: Giải phẫu màng ngoài tim (Atlat giải phẫu người) 1.2.2 Hội chứng sau tổn thương tim

Viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim nằm trong bệnh cảnh của hội chứng sau tổn thương tim (postcardiac injury syndrome) bao gồm: sau phẫu thuật tim, chấn thương tim, cấy máy tạo nhịp, nhồi máu cơ tim, sau can thiệp và đặt stent mạch vành [3] Ngày nay, với sự gia tăng của bệnh nhồi máu cơ tim thì hội chứng này càng được đề cập đến nhiều hơn Triệu chứng lâm sàng chính của hội chứng này là đau của viêm màng ngoài tim thường

Trang 17

phát triển từ 1 đến 4 tuần sau tổn thương tim nhưng đôi khi chỉ xuất hiện sau vài tháng Sốt nhiệt độ có thể lên tới 400

C, viêm màng ngoài tim, viêm màng phổi, viêm phổi là những đặc điểm nổi bật và cơn bệnh thường lui sau 1-2 tuần Viêm màng ngoài tim có thể có fibrin, hay có thể đau khớp, nhưng hiếm khi gây chèn ép tim Tăng bạch cầu, tăng tốc độ máu lắng, và những thay đổi điển hình trên điện tâm đồ có thể xảy ra [3, 21, 38]

Hội chứng chứng sau tổn thương tim được mô tả lần đầu năm 1958 ở bệnh nhân mổ sửa van hai lá Sau nay, hội chứng sau tổn thương tim càng được nhắc đến nhiều hơn trong các bệnh lý mạch vành, các thủ thuật xâm lấn tại tim như cấy máy tạo nhịp, nhồi máu phổi, chấn thương ngực, can thiệp động mạch vành qua da, nong van hai lá, phẫu thuật tim [3, 24] Viêm màng ngoài tim cấp thường xuất hiện vào ngày thứ 2 đến ngầy thứ 4 sau NMCT [45]

- Tần suất mắc viêm màng ngoài tim sau nhồi máu cơ tim nhiều hay ít còn tùy thuộc vào khái niệm về viêm màng ngoài tim sau nhồi máu vào khoảng 7-41%, nếu chỉ dựa vào triệu chứng tiếng cọ màng ngoài tim thì tần suất mắc viêm màng ngoài tim sau nhồi máu khoảng 5%, nếu dựa vào điện tâm đồ thì nó vào khoảng 7,3%, nếu dựa vào triệu chứng đau ngực, điện tâm

đồ, tiếng cọ màng ngoài tim nó khoảng 25%, theo ngiên cứu của Alp Aynalp 23,9%, theo Massimo 4,2% [17, 25, 38, 45, 60] Nếu dựa vào giải phẫu bệnh thì khoảng 40% bệnh nhân nhồi máu rộng có viêm màng ngoài tim [12, 41, 44]

- Cơ chế bệnh sinh của viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim: Viêm màng ngoài tim cấp có rất nhiều nguyên nhân như: virut, vi khuẩn, ung thư, miễn dịch, lao, không rõ nguyên nhân Tùy theo từng nguyên nhân

mà có các cơ chế bệnh sinh khác nhau [8, 9, 19, 61]

Hiện nay cơ chế bệnh sinh của viêm màng ngoài tim cấp nhồi máu cơ tim vẫn chưa được giải thích rõ ràng, người ta nghĩ nhiều đến tình trạng viêm

Trang 18

cơ tim, màng ngoài tim do vùng cơ tim bị tổn thương do nhồi máu cơ tim (regional pericarditis), do các thủ thuật can thiệp làm tổn thương thành mạch

và màng ngoài cơ tim [12, 25, 26, 54]

Cơ chế miễn dịch cũng được nhắc đến trong viêm màng ngoài tim sau nhồi máu cơ tim đó là tình trạng phản ứng quá mẫn đối với kháng nguyên có nguồn gốc từ cơ tim bị tổn thương và/hay màng ngoài tim, các tự kháng thể lưu thông trong máu cũng có thể là nguyên nhân vì các kháng nguyên chống virus thường cao hơn ở những bệnh nhân có hội chứng sau tổn thương tim sau

mổ [21, 25]

Các thuốc được sử dụng trong quá trình điều trị như thuốc tiêu sợi huyết, can thiệp mạch vành (thủ thuật can thiệp, thuốc chống đông, ức chế ngưng tập tiểu cầu) cũng được nhắc đến như là yếu tố thúc đẩy quá trình viêm [8, 12, 21, 26, 38]

1.2.3 Triệu chứng viêm màng ngoài tim

Tất cả các trường hợp NMCT đau ngực tái hoặc đau ngực dai rẳng cần phải nghĩ đến viêm màng ngoài tim cấp

Triệu chứng cơ năng:

Đau ngực ở bệnh nhân viêm màng ngoài tim sau nhồi máu cơ tim tần suất xuất hiện cũng không nhiều và cũng không điển hình nếu vùng nhồi máu

cơ tim là nhỏ, nó vào khoảng 8,8-19,5% [60]

Đau ngực: thường đau ở sau xương ức, đau buốt, đau thường lan lên cổ

và ra sau lưng Kinh điển là đau tăng lên khi ho và khi hít sâu [8, 9]

Khó thở: thường xuất hiện ở giai đoạn sau của bệnh khi viêm màng ngoài tim diễn biến thành tràn dịch màng ngoài tim [9]

Bệnh nhân thường có cảm giác căng thẳng, buồn bã, khó chịu [3, 8, 9]

Triệu chứng thực thể:

Trang 19

Nghe tim là dấu hiệu chủ yếu để chẩn đoán Nghe thấy tiếng cọ màng ngoài tim, xuất hiện ở 85% bệnh nhân do các nguyên nhân khác khi viêm màng ngoài tim trong giai đoạn cấp và không có nhiều dịch [8, 9]

Viêm màng ngoài tim sau nhồi máu cơ tim thì tần suất nghe được tiếng

cọ màng ngoài tim vào khoảng 7,3-21%, theo Aydinalp 7%, còn theo Sugiura

Vị trí tốt nhất để nghe tiếng cọ màng ngoài tim là ở phía thấp của bờ trái xương ức, khi bệnh nhân ngồi hơi cúi đầu ra trước và hít sâu rồi nín thở [9] Khi có tràn dịch màng tim mức độ vừa đến nặng thì nghe tiếng tim mờ, kèm theo có rối loạn huyết động [3, 60]

Triệu chứng cận lâm sàng:

- Điện tâm đồ:

Điện tâm đồ 12 chuyển đạo rất hữu ích trong chẩn đoán viêm màng ngoài tim cấp do các nguyên nhân khác Đây là xét nghiệm có giá trị trong chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt và đánh giá giai đoạn viêm màng ngoài tim cấp Kinh điển điện tâm đồ sẽ chia là 4 giai đoạn [22, 60, 61]

+ Giai đoạn đầu sau nhồi máu cơ tim thì có 2 type sóng ST để nghĩ đến viêm màng ngoài tim đến sớm: (1) không thấy thay đổi đoạn ST sau 48-72 giờ sau triệu chứng khởi phát đầu tiên, (2) ST chênh cao đồng điệu ở các chuyển đạo trước tim thường xuất hiện vài giờ sau cơn đau ngực đầu tiên

Trang 20

Đây là giai đoạn rất khó phân biệt với dấu hiệu tái cực sớm hay tái nhồi máu

cơ tim [1, 54, 55, 60]

+ Giai đoạn thứ hai xuất hiện vài ngày sau với đoạn ST trở về đường đẳng điện, sóng T dẹt xuống [1, 12]

+ Giai đoạn ba là giai đoạn sóng T âm đảo ngược [54]

+ Sau vài ngày đến vài tuần sóng T sẽ dương trở lại, đây là giai đoạn cuối của bệnh

+ Nếu viêm màng ngoài tim cấp có tràn dịch màng tim thì điện tâm đồ

có thể có dấu hiệu giảm điện thế và dấu hiệu luân phiên điện học

+ Tuy nhiên viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim điện tâm đồ không còn điển hình nữa Nó bị che lấp bởi sự biến đổi đoạn ST do nhồi máu

cơ tim Điện tâm đồ viêm màng ngoài tim sau nhồi máu có hai đặc điểm:(1) không thay đổi sóng T sau 48 giờ sau triệu chứng khởi điểm (67%), (2) sóng

T chênh cao, vuông góc và bền bỉ (33%) [22, 60]

Hình ảnh điện tâm đồ trong viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim đã được can thiệp động mạch vành qua da: [39]

Trang 21

Hình ảnh 1.2: Điện tâm đồ viêm màng ngoài tim cấp sau PCI

Siêu âm tim:

Rất hữu ích trong chẩn đoán tràn dịch màng ngoài tim hay ép tim Ở viêm màng ngoài tim cấp vô căn, chỉ có 54% có tràn dịch màng tim Tìm thấy dịch màng ngoài tim bằng siêu âm 2D trên bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng và điện tâm đồ của viêm màng ngoài tim cấp là chứng cứ rất có giá trị giúp chẩn đoán xác định viêm màng ngoài tim cấp [9, 11, 38] Ở bệnh nhân viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim thì siêu âm tim trở thành phương tiện khá quan trọng vì triệu chứng lâm sàng và điện tâm đồ bị che mờ bởi triệu chứng của nhồi máu cơ tim Siêu âm tim giúp chẩn đoán sớm tràn dịch màng ngoài tim và theo dõi tiến triển của bệnh Tuy nhiên, hình ảnh tràn dịch màng ngoài tim không đặc hiệu cho viêm màng ngoài tim sau nhồi máu vì dịch màng ngoài tim có thể do các nguyên nhân khác như rối loạn chức năng thất trái sau

Trang 22

nhồi máu cơ tim, suy tim, biến chứng cơ học và sử dụng thuốc điều trị nhồi máu cơ tim [2] Nó thường xuất hiện sớm trong 5 ngày đầu và có thể tiến triển kéo dài tới 3 tuần (43%) có khi tới vài tháng Nó có giá trị tiên lượng tử vong (15% và 8%) nhưng không rõ ràng [5, 10, 21, 60], [9, 60]

Một số trường hợp có thể phát hiện màng ngoài cơ tim dầy hơn Nó còn

có tác dụng định hướng cho thủ thuật chọc hút dịch màng ngoài tim khi tràn dịch màng ngoài tim nhiều [11, 57]

Hình ảnh 1.3: Tràn dịch màng ngoài tim trên siêu âm

X quang tim phổi:

X quang tim phổi ít có giá trị chẩn đoán viêm màng ngoài tim cấp, trừ khi viêm màng ngoài tim cấp gây tràn dịch màng tim nhiều thì sẽ thấy bóng tim to toàn bộ trên hình ảnh X quang [3]

Các dấu ấn sinh học:

Viêm màng ngoài tim cấp sau can thiệp nhồi máu cơ tim các dấu ân sinh học không có ý nghĩa nhiều vì nó lẫn vào trong bệnh cảnh của hoại tử cơ tim hay suy tim do nhồi máu cơ tim [12, 31, 56]

+ Troponin là những protein điều hòa được tìm thấy trong cơ xương và

cơ tim, giúp kiểm soát sự tương tác giữa actin và myosin qua trung gian canxi Ba tiểu đơn vị đã được nhận diện gồm Troponin I (TnI), Troponin T (TnT) và Troponin C (TnC) Những gen mã hóa cho các đồng phân TnC của

Trang 23

xương và tim thì giống nhau nên không có sự khác biệt cấu trúc Tuy nhiên, đồng phân TnI và TnT của xương và tim thì khác nhau và các thử nghiệm miễn dịch nhận biết được sự khác biệt này Điều này giải thích tính đặc hiệu cho tim của các troponin tim TnI và TnT của xương thì khác nhau về cấu trúc Không xảy ra phản ứng chéo giữa TnI và TnT của xương và tim với các thử nghiệm miễn dịch hiện tại Troponin cho kết quả dương tính trong vòng 4-8 giờ sau khi khởi phát triệu chứng, tăng kéo dài 7-10 ngày sau nhồi máu cơ tim Troponin cũng tăng trong bênh lý viêm màng ngoài tim cấp nhưng không đặc hiệu giúp cho chẩn đoán và cũng không có giá trị tiên lượng tử vong(Gamaza Chullian)[6, 31]

3-4 tuần Khi có tình trạng viêm màng ngoài tim sau nhồi máu cơ tim thì nồng

độ hs CRP cao hơn, kéo dài và có giá trị tiên lượng tử vong, các biến cố sinh học trong 6 tháng sau NMCT[6]

CRP ngày nay được coi như 1 dấu ấn trong bệnh lý tim mạch nói chung

và bệnh lý màng ngoài tim nói chung Vai trò này của CRP phù hợp với những thay đổi trong hiểu biết của chúng ta về các biến cố dẫn đến hội chứng vành cấp, tập trung vào vai trò của viêm trong quá trình hình thành, tiến triển, nứt vỡ mảng xơ vữa và tạo huyết khối Các bằng chứng gần đây ủng hộ giả thuyết cho rằng CRP đóng vai trò trực tiếp trong việc thúc đẩy quá trình viêm

và không chỉ là đáp ứng của quá trình này Vì vậy, khi có tình trạng viêm màng ngoài tim xảy ra sau NMCT thì CRP thúc đẩy và tạo thuận cho quá

Trang 24

trình này Sự thay đổi nồng độ của hs CRP không nhanh hơn khi sử dụng các thuốc chống viêm không steroid, hay corticoid[6, 7]

CRP có một số đặc tính khiến nó trở thành 1 dấu ấn tốt: Không bị phá vỡ trong quá trình lấy mẫu và xử lý trong phòng xét nghiệm; chỉ hiện diện trong máu khi được gan tổng hợp mới nếu có yếu tố kích thích; những xét nghiệm mới có độ nhạy cao cho phép định lượng CRP ở mức rất thấp (0-0,5mg/dl),

do vậy cho phép đánh giá quá trình viêm hệ thống ở ngay cả những người khỏe mạnh cũng như những bệnh nhân bị bệnh tim mạch[6, 7]

+ Peptide lợi tiểu typ B (BNP)

Peptide lợi niệu typ-B còn được gọi là peptide lợi niệu não (BNP: Brain natriuretic peptide), được phát hiện năm 1988 sau khi phân lập từ não heo Tuy nhiên, BNP được phát hiện sớm có nguồn gốc chính từ tim, đại diện cho hormon của tim[6, 7]

Tác dụng sinh học gián tiếp của BNP trong hệ thống tuần hoàn qua tương tác với thụ thể peptide thải natri type A (NPR-A) tạo ra sản phẩm GMP vòng nội bào Tác dụng sinh học chính của BNP là thải natri niệu, lợi niệu, dãn mạch ngoại biên, ức chế hệ thống renin-angiotensin-aldosteron và thần kinh giao cảm Ngoài ra, nồng độ BNP cũng còn ức chế sự co tế bào cơ thất, tiến trình tái định dạng và viêm của tế bào cơ tim, và cơ trơn Trong viêm màng ngoài tim sau NMCT nồng độ Pro BNP tăng cao hơn có ý nghĩa ở nhóm bệnh nhân có tràn dịch màng ngoài tim, nồng độ Pro BNP tỷ lệ thuận với mức độ tràn dịch màng ngoài tim[6, 7]

+ Isoenzyme CK-MB:

Bình thường nồng độ CK toàn phần trong huyết thanh là 24-190 U/L ở

370C, CK-MB chiếm <5% lượng CK toàn phần, khoảng <24 U/L

Trang 25

Enzyme này bắt đầu tăng 3-12h sau NMCT, đạt đỉnh lúc khoảng 24h và trở về bình thường sau 48-72h[6]

Trước khi xét nghiệm Troponin được áp dụng thường quy, xét nghiệm

CK, CK-MB kết hợp với triệu chứng lâm sàng và điện tim là 3 tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp Tuy nhiên, men này có tính đặc hiệu không cao, có thể tăng trong 1 số bệnh lý không phải tim mạch như chấn thương sọ não, suy thận mạn, viêm cơ, chấn thương cơ, tiêu cơ vân… Nồng độ CK-MB ở bệnh nhân viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim dược ghi nhận là cao hơn

có ý nghĩa so với nhóm không có viêm màng ngoài tim[6, 45]

- Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ

tim: bệnh nhân có ≥ 2 triệu chứng: [2, 8, 9, 33, 34, 45, 60]

+ Đau ngực điển hình của viêm màng ngoài tim

+ Tiếng cọ màng ngoài tim

+ Có tràn dịch màng ngoài tim tiến triển trên siêu âm tim

+ Có điện tâm đồ ở các chuyển đạo trước tim biến đổi đặc hiệu của viêm màng ngoài tim hay ST chênh không thay đổi sau 48-72 giờ sau triệu chứng khởi phát nhồi máu cơ tim [45, 60]

1.3 Biến chứng của viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim

- Tái phát viêm màng ngoài tim: thường gặp khoảng 20-30% các trường hợp viêm màng ngoài tim không rõ nguyên nhân, sau phẫu thuật tim hở, chấn thương, hội chứng Dressler Thường gặp sau can thiệp hoặc sau nhồi máu cơ tim vài tuần đến vài tháng [39, 45]

- Ép tim: Tràn dịch màng ngoài tim mức độ nhiều gây ép tim khoảng 15% do tất cả các nguyên nhân Nếu viêm màng ngoài tim cấp sau NMCT ít khi gây ra tình trạng ép tim [9, 60]

Trang 26

- Viêm màng ngoài tim co thắt: khoảng 9% các trường hợp viêm màng ngoài tim sẽ bị viêm dính màng ngoài tim mức độ từ trung bình trở lên Tuy nhiên chưa có dữ liệu viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim gây viêm màng ngoài tim co thắt [8, 9, 47]

1.4 Điều trị viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim

Điều trị viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim về cơ bản cũng như điều trị viêm màng ngoài tim cấp do các nguyên nhân khác Điều trị nguyên nhân gây viêm màng ngoài tim cấp, điều trị triệu chứng với phác đồ chống viêm không steroid (indomethcin) liều cao trong thời gian 7 ngày, sau

đó giảm dần liều và/hoặc phối hợp với Corticoid khi triệu chứng thuyên giảm chậm, hay tái phát [13, 14, 18] Nhiều biến chứng như xuất huyết tiêu hóa, đặc biệt trên nhóm bệnh nhân nhồi máu cơ tim thì trong phác đồ điều trị phải

có các thuốc chống đông liều cao như aspegic, plavix, heparin trọng lượng phân tử thấp, anti Xa Đặc biệt Corticoid liều cao có thể gây chậm sẹo hóa vùng nhồi máu, thủng thành tự do sau NMCT, gây ứ muối ứ nước làm cho tình trạng suy tim cấp nặng thêm Chống viêm không steroid làm giảm lưu lượng vành, phình vách liên thất sau NMCT [28, 29] Nên có sự cân nhắc điều trị viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim theo phác đồ cũ là dùng aspirin liều cao và giảm dần liều được lựa chọn trong các khuyến cáo Tuy nhiên, bệnh nhân NMCT đã được dùng aspegic thì việc dùng spirin liều cao liệu có cần thiết? Trong nghiên cứu COPE, các tác giả cũng nhận thấy rằng nếu dùng aspirin đơn thuần thì tỷ lệ tái phát là 32% [50, 51]

Gần đây người ta có đề cập nhiều đến vai trò của colchicin trong điều trị

và dự phòng tái phát viêm màng ngoài tim cấp Trong nghiên cứu CORE, COPE, COPR đều có chung một nhận định colchicin làm giảm nhanh các triệu chứng của viêm màng ngoài tim cấp sau 48-72h, giảm tỉ lệ tái phát

Trang 27

10,7% (so với 36,7% p<0,003), không làm tăng các biến cố tim mạch ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim, an toàn ít tác dụng phụ và giảm chi phí điều trị [40] Vì vậy, vai trò của colchicin trong điều trị viêm màng ngoài cơ tim cấp càng được đề cao [23, 42, 44, 48]

1.4.1 Vai trò của colchicin trong điều trị viêm màng ngoài tim cấp

Colchicin là một alkaloid được chiết suất từ cây colchicum autumnale hoặc cây gloriosa superba Loại cây này được sử dụng trong điều trị Gout hơn

2000 năm trước và điều trị sốt gia đình Địa trung hải (FMF), bệnh giả Gout trong vài thập kỉ gần đây Lần đầu đưa vào điều trị và dự phòng tái phát viêm màng ngoài tim cấp năm 1987 bởi Bayes de Luma [35, 36, 43, 62]

Hình ảnh 1.4: Cây colchicum autumnale và cấu trúc hóa học colchicin

Thực hành điều trị dự phòng tái phát viêm màng ngoài tim cấp bằng colchicin đã được nhắc đến từ những năm 80 của thế kỉ trước Ngày nay,

Trang 28

colchicine được coi là một thuốc điều trị triệu chứng, dự phòng tái phát quan trọng trong điều trị viêm màng ngoài tim cấp [32, 42] Trong nghiên cứu COPE, tác giả cũng chỉ ra rằng thời gian nằm viện, tỷ lệ tái phát ở nhóm điều trị bằng colchicine giảm đáng kể so với nhóm chứng.Trong nghiên cứu ICAP (Investigation on colchicine for Acute Pericarditis) áp dụng cho bệnh nhân viêm màng ngoài tim do các nguyên nhân khác nhau (có viêm màng ngoài tim sau nhồi máu) thì người ta nhận thấy rằng colchicin làm giảm triệu chứng hiệu quả sau 72 giờ (40% và 19,2%, p=0,001) [40, 43, 58]

Cơ chế tác dụng của colchicine trong điều trị:

Hình ảnh 1.5: Cơ chế tác dụng của colchicin

Thuốc được hấp thu nhanh ở tá tràng và đoạn đầu ruột non sau 15-30 phút, thuốc thấm tốt vào các mô nhưng không vào được não, phổi và tim, được đào thải qua đường mật là chủ yếu 80-90% và một lượng nhỏ được đào thải qua nước tiểu 10-20% [15, 52, 62]

Thuốc đạt nồng độ tối đa trong máu sau 0,5-2 giờ, đạt hiệu quả giảm đau sau 12-24h Nồng độ colchicine trong bạch cầu cao gấp 16 lần trong huyết thanh, đây là lý do để giải thích dùng liều thấp vẫn đạt hiệu quả trong điều trị [53] Các tác dụng chính của thuốc đối với quá trình viêm [23, 24, 43, 58]

- Ức chế các microtube và ảnh hưởng đến sự biểu hiện gen và sự phát triển của nhiều loại tế bào

Trang 29

- Tăng AMP vòng của bạch cầu

- Ảnh hướng đến sự kết dính của Protein với cơ quan đích

- Ảnh hưởng đến độ bám dính, khả năng di chuyển của đại thực bào, giảm bài tiết Cytokine của bạch cầu

- Ức chế sự đáp ứng của bạch cầu trung tính với leukotriene B4, leukotriene 8 (CXCL 8) và các cytokine khác

- Ức chế hoạt hóa phosoholipid A2 và cyclooxygenase-2 và ức chế tổng hợp protein hoạt hóa phospholipase (PLAP), các yếu tố khác (leucotrien B4)

và prostaglandins

- Ức chế hoạt động sản xuất Interleukin 1 của bạch cầu trung tính

- Giảm bài xuất yếu tố hoại tử khối u (TNF) trong các đại thực bào và các tế bào nội mô ngoại trừ bạch cầu trung tính

- Ức chế phóng thích histamine của tế bào Mast

- Ngăn chặn tổng hợp Procollagen và làm tăng hoạt động của collagenase

- Ảnh hưởng đến quá trình sản xuất và trưởng thành của các cytokine

Tính an toàn của colchicin [30, 43]:

Với liều 1-2 mg/ngày tính an toàn ngần như tuyệt đối, bệnh nhân có thể dùng đến 10 năm mà không có biến chứng gì [43] Ở liều 0,5 mg/kg thì có thể

có các tác dụng trên đường tiêu hóa, ở liều 0,5-0,8 mg/kg cân nặng thì có thể gây suy tủy xương, bệnh nhân có thể tử vong do suy tủy 10% Tuy nhiên khi dùng liều thấp thuốc vẫn có dược động học tốt do colchicine chủ yếu ức chế hoạt động của bạch cầu Với liều 0,5 mg/ngày trong điều trị viêm màng ngoài tim cấp và dự phòng tái phát thì đã giảm được 50% tác dụng phụ trên đường tiêu hóa (COPE và CORE trial) 1-10% các trường hợp báo cáo có tác dụng phụ đường tiêu hóa: biếng ăn, buồn nôn, rụng tóc, tăng men gan, < 1% các

Trang 30

trường hợp có báo cáo là thiếu máu, giảm bạch cầu, suy tủy xương, suy gan, tiêu cơ [43, 58]

Chỉ định và chống chỉ định của colchicine:

Chỉ định và liều lượng: (Theo Hội Tim mạch châu Âu 2008) [43]

Bảng 1.1 Chỉ định của colchicin

Điều chỉnh liều colchicin theo tuổi và chức năng gan thận: [43, 58]

Bảng 1.2: Liều hiệu chỉnh của colchicin [43]

Tình trạng Liều điều chỉnh

Suy thận

CLcr 35-49 ml/phút 0,5-0,6 mg x 1 lần/ngày CLcr 10-34 ml/ phút 0,5-0,6 mg/ 2-3 ngày CLcr <10 ml/ phút Chống chỉ định

Trang 31

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu cơ tim có đoạn ST chênh lên và điều trị tại Viện Tim mạch Quốc gia từ tháng 4/2013-9/2013

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Chúng tôi lựa chọn tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là nhồi máu

cơ tim nhập viện không phân biệt tuổi, giới, dân tộc, vùng miền để đảm bảo tính khách quan

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là NMCT cấp có đoạn ST chênh lênđược điều trị nội khoa tôi ưu và/hoặc kết hợp can thiệp động mạch vành qua da

- Thời gian khởi phát sốt, đau ngực, khó thở sau NMCT được chẩn đoán viêm màng ngoài tim với các triệu chứng

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim: bệnh nhân có ≥2 triệu chứng:

- Đau ngực điển hình của viêm màng ngoài tim

- Tiếng cọ màng ngoài tim

- Có tràn dịch màng ngoài tim tiến triển trên siêu âm tim

- Có điện tâm đồ ở các chuyển đạo trước tim biến đổi đặc hiệu của viêm màng ngoài tim hay ST chênh không thay đổi sau 48-72 giờ sau triệu chứng khởi phát nhồi máu cơ tim

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

Trang 32

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

Chúng tôi KHÔNG đưa vào nghiên cứu những BN có một trong các đặc điểm sau:

- Những bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu cơ tim không có đoạn ST chênh

- Những bệnh nhân viêm màng ngoài tim cấp do các nguyên nhân khác: lao, ung thư, nhiễm khuẩn, viêm cơ tim, suy thận, tăng Ure máu

- Bệnh nhân không được làm đầy đủ xét nghiệm phục vụ nghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Viện tim mạch Việt Nam, bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội

2.2.2 Thời gian nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành thu thập bệnh án nghiên cứu của bệnh nhân nhồi máu cơ tim tại viện tim mạch Việt Nam từ tháng 4 đến tháng 9 năm 2013 Chúng tôi theo dõi bệnh nhân trung bình 1 tháng

Chúng tôi hồi cứu hồ sơ bệnh án 12 bệnh nhân từ tháng 12/2012 đến 3/2013 (phương pháp thu thập số liệu thứ cấp)

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp mô tả cắt ngang chọn mẫu có chủ đích, theo dõi dọc theo thời gian

2.3.2 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu mục tiêu 1: Cỡ mẫu thuận tiện, chọn mẫu có chủ đích

Công thức tính cỡ mẫu cho mục tiêu 2:

Trang 33

Dựa vào các nghiên cứu trước đây tỷ lệ viêm màng tim tái phát ở bệnh

nhân được bằng nội khoa tói ưu đơn thuần là 32,5-50,6% và nhóm điều trị nội

khoa tối ưu có phối hợp colchicine là 10,5-24% Mức sai sót α=0.05 và

β = 0.2 Từ đó chúng tôi lấy P1=0,2; P2=0,4 áp dụng công thức chúng tôi tính

ra n = 70 bệnh nhân, chúng tôi chia bệnh nhân thành 2 nhóm

Nhóm I: Nhóm điều trị theo nội khoa tối ưu và/hoặc can thiệp động

mạch vành qua da

Nhóm II: Nhóm được điều trị nội khoa tối ưu và/hoặc can thiệp động

mạch vành qua da có phối hợp thêm colchicin 0,5 mg x 2lần/ ngày thứ 1,

những ngày sau 0,5 mg/ ngày duy trì 3-4 tuần

2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu

1 Chúng tôi tiến hành thu thập số liệu về tiền sử bệnh tật, khám lâm

sàng, xét nghiệm, biến cố lâm sàng của bệnh nhân theo bệnh án nghiên cứu

được thiết kế sẵn

Bác sỹ lâm sàng hỏi tiền sử bệnh tật

Khám lâm sàng đặc biệt lưu ý dấu hiệu đau ngực, tính chất đau, tần số

tim, nhịp tim, chỉ số huyết áp, tiếng cọ màng ngoài tim, đánh giá mức độ suy

tim theo Killip

Xét nghiệm tại thời điểm nhập viện: glucose máu tĩnh mạch, men tim

bao gồm GOT và GPT, troponin T, hs CRP, Pro BNP, chức năng thận, điện

tâm đồ12 chuyển đạo, siêu âm tim qua thành ngực

Bệnh nhân được chụp và can thiệp ĐMV qua da theo chỉ định của Hội

tim mạch Việt Nam

Xét nghiệm sinh hóa máu ở thời điểm ra viện

Trang 34

Chúng tôi chia nhóm bệnh nhân được chẩn đoán xác định là viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim 2 nhóm:

Nhóm I: nhóm điều trị nội khoa tối ưu và/hoặc kết hợp can thiệp động mạch vành qua da

Nhóm II: nhóm được điều trị nội khoa tối ưu và/hoặc kết hợp can thiệp động mạch vành qua da và phối hợp thêm colchicin 0,5 mg x2 lần/ ngày thứ 1 những ngày sau 0,5 mg/ ngày duy trì 3-4 tuần

Chỉ định và chống chỉ định của colchicin:

Chỉ định: Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Châu Âu 2009

- Gout cấp và gout mạn

- Bệnh sốt Địa trung hải

- Viêm màng ngoài tim

tự do, và các tác dụng phụ trên đường tiêu hóa

2 Xét nghiệm thường quy: bilan lipid, siêu âm tim 24h; ra viện, tái khám sau 1 tháng

3 Bệnh nhân được điều trị theo phác đồ điều trị NMCT theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam

Trang 35

4 Gọi điện thoại hỏi thăm biến cố lâm sàng (tử vong, mức độ suy tim theo NYHA, tái nhập viện, đau ngực, khó thở) tại thời điểm tháng thứ 1 và tại thời điểm kết thúc nghiên cứu

2.5 Tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu

Trong nghiên cứu này chúng tôi tiến hành thu thập bệnh án nghiên cứu với những thông số về lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố nguy cơ và tiên lượng của bệnh nhân NMCT như sau:

Các thông số về lâm sàng:

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:

- Tuổi (năm)

- Giới tính

- Thời gian từ khi khởi phát đau thắt ngực đến khi BN nhập viện

- Tần số tim tại thời điểm nhập viện (chu kì/phút)

- Huyết áp tâm thu tại thời điểm nhập viện (mmHg)

- Phân độ Killip: đánh giá tình trạng suy tim cấp ở bệnh nhân nhồi máu

cơ tim Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Hoa Kỳ

Bảng 1.3 Phân độ Killip

- Rối loạn nhịp tim tại thời điểm nhập viện

Tiền sử bệnh lý trước đây:

- Rối loạn lipid máu

- Hút thuốc lá

Trang 36

- Nồng độ LDL (mmol/l), HDL (mmol/l), Cholesterol (mmol/l), Triglycerid (mmol/l)

- Nồng độ creatinin máu (µmol/l)

Siêu âm tim: được tiến hành ở tất cả các bệnh nhân tại phòng siêu âm

tim Viện Tim Mạch Quốc gia Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai

Máy siêu âm tim Doppler màu CFM 800 của hãng VINGMED có đầy đủ các chức năng thăm dò siêu âm hiện đại như: siêu âm TM, siêu âm 2D, siêu

âm Doppler xung, siêu âm Doppler liên tục và siêu âm Doppler mã hóa màu Thu thập thông số :

- Phân suất tống máu thất trái (EF) theo phương pháp Simpson Trong nghiên cứu này chúng tôi chúng tôi sử dụng cách tính toán phân số tống máu trên siêu âm 2D để đánh giá chức năng tâm thu thất trái

Chức năng tâm thu thất trái bình thường: EF>60%

Chức năng tâm thu thất trái giảm nhẹ: 50%<EF<60%

Chức năng tâm thu thất trái giảm vừa: 40%<EF<50%

Chức năng tâm thu thất trái giảm nặng: 30%<EF<40%

Chức năng thất trái giảm rất nặng: EF<30%

Trang 37

- Đánh giá tình trạng tràn dịch màng ngoài tim: số lượng dịch màng ngoài tim bình thường rất ít, khi có tình trạng tràn dịch màng ngoài tim, siêu

âm có thể xác định chính xác lượng dịch màng ngoài tim

6 Nhồi máu cơ tim trước rộng: V1, V2, V3, V4, V5, V6 và DI, aVL

* Thành dưới:

9 Thành dưới(cũ là sau dưới): DII, aVF, và DIII

10 Thành sau (sau thực sự): R cao ở V1 hoặc V2(hình ảnh trực tiếp ở

Trang 38

để đánh giá đoạn ST chênh theo tiêu chuẩn của Hội Tim mạch Châu Âu, Hội Tim mạch Việt Nam về viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim là: Đoạn ST chênh đồng điệu ở các chuyển đạo trước tim, hoặc ST chênh không thay đổi sau 48 giờ sau triệu chứng khởi phát

- Ghi nhận tình trạng rối loạn nhịp tim trong thời gian nằm viện bao gồm rung nhĩ, ngoại tâm thu thất, tim nhanh thất, blốc nhĩ thất, rung thất tại thời điểm nhập viện

Các yếu tố nguy cơ góp phần tiên lượng bệnh nhân NMCT

- Tuổi cao: tuổi ≥70

- Giới tính nữ

- Tần số tim >90 chu kì/phút tại thời điểm nhập viện

- Huyết áp tâm thu <100 mmHg

- Phân độ Killip ≥2

- Rối loạn nhịp tim trong thời gian nằm viện bao gồm rung nhĩ, ngoại tâm thu thất, tim nhanh thất, blốc nhĩ thất, rung thất tại thời điểm nhập viện

- Nhồi máu cơ tim thành trước trên điện tâm đồ

- Chức năng tâm thu thất trái EF theo phương pháp Simpson trên siêu âm tim <30%

- Hút thuốc lá: tiền sử hút thuốc lá hoặc đang hút thuốc lá

- Tăng huyết áp (THA): BN có tiền sử được chẩn đoán THA hoặc được chẩn đoán THA trong quá trình nằm viện Chẩn đoán THA nếu huyết áp tâm thu ≥140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥90 mmHg

Trang 39

- Rối loạn lipid máu: BN có tiền sử RL lipid máu hoặc xét nghiệm có tình trạng rối loạn chuyển hóa lipid máu theo tiêu chuẩn của NCEP-ATP III cho người mắc bệnh động mạch vành như sau

• Cholesterol ≥ 5,2 mmol/l và/hoặc

• Triglycerid ≥ 1,73 mmol/l và/hoặc

• HDL < 1,03 mmol/l và/hoặc

• LDL ≥ 1,8 mmol/l

Các thông số trong qúa trình theo dõi bệnh nhân:

- Triệu chứng lâm sàng khi ra viện: đau ngực, khó thở, tiếng cọ màng ngoài tim Chúng tôi sử dụng thang điểm đau Likert để đánh giá triệu chứng đau ngực của bệnh nhân:

Bảng 1.4: Thang điểm đau Likert

- Kết quả siêu âm tim 1 tháng sau khi ra viện dựa vào mức độ tràn dịch màng ngoài

- Tử vong khi theo dõi trong vòng 30 ngày và tại thời điểm kết thúc nghiên cứu

Trang 40

- Tổng biến cố tim mạch (tử vong, đau thắt ngực, suy tim, tái nhập viện, tái can thiệp động mạch vành, tai biến mạch não) trong vòng 30 ngày và tại thời điểm kết thúc nghiên cứu

- Thuốc và các biện pháp điều trị trong viện:

n

+ Chụp và can thiệp động mạch vành qua da:

Bệnh nhân được chỉ định chụp và can thiệp mạch vành qua da theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam

+ Colchicin chỉ đinh cho bệnh nhân được chẩn đoán VMNT cấp sau NMCT theo khuyến cáo của hôi tim mạch Châu âu năm 2009 và ghi nhận lại các diễn biến lâm sàng, cận lâm sàng

2.6 Phương pháp thu thập số liệu

Tất cả các bệnh nhân lựa chọn trong nghiên cứu theo trình tự thời gian, được điều trị đúng phác đồ, không phân biệt tuổi, giới, cũng như thời gian nhập viện

Hồi cứu số liệu lựa chọn 12 bệnh nhân NMCT có viêm màng ngoài tim cấp được điều trị bằng colchicin trong khoảng thời gian 12/2012-3/2013 (phương pháp thu thập số liệu thứ cấp)

2.7 Phương tiện nghiên cứu

- Ống nghe Nhật Bản

- Huyết áp kế đồng hồ Nhật Bản

Định dạng
Số trang	86
Dung lượng	2,44 MB