Trình bày được tiêu chuẩn chẩn đoán viêm tụy cấp 2.. Trình bày được các tiêu chuẩn tiên lượng và phân độ viêm tụy cấp 3.. Trình bày được nguyên tắc điều trị viêm tụy cấp 4.. Trình bày đư
Trang 1ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP
BSCK1.VŨ QUỐC BẢO
Bộ môn Nội Tổng Quát - Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
ĐỐI TƯỢNG: Y6 – YLT4
THỜI LƯỢNG: 2 tiết
MỤC TIÊU:
1. Trình bày được tiêu chuẩn chẩn đoán viêm tụy cấp
2. Trình bày được các tiêu chuẩn tiên lượng và phân độ viêm tụy cấp
3. Trình bày được nguyên tắc điều trị viêm tụy cấp
4. Trình bày được cách bù dịch, giảm đau trong viêm tụy cấp
5. Trình bày được các chỉ định và lựa chọn kháng sinh trong viêm tụy cấp
6. Trình bày được cách điều trị tăng triglyceride trong viêm tụy cấp
7. Trình bày được các chỉ định can thiệp ngoại khoa trong viêm tụy cấp
NỘI DUNG:
I. ĐỊNH NGHĨA:
Viêm tụy cấp là quá trình viêm cấp tính của tụy có ảnh hưởng nhiều mức độ khác nhau đến mô xung quanh hoặc hệ thống tạng ở xa
II. CHẨN ĐOÁN:
Chẩn đoán viêm tụy cấp cần ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn:
• Đau bụng điển hình viêm tụy cấp (khởi phát cơn đau cấp nặng, kéo dài ở thượng vị, thường lan sau lưng)
• Tăng lipase hoặc amylase máu ≥ 3 lần giới hạn trên bình thường
• Hình ảnh của viêm tụy cấp trên CT-scan có cản quang hoặc MRI hoặc siêu âm bụng
*Trong đó, nếu đau bụng điển hình viêm tụy cấp mà amylase và/hoặc lipase máu < 3 lần giới hạn trên bình thường thì cần chẩn đoán hình ảnh để xác định chẩn đoán
*Chỉ định chụp CT bụng có cản quang:
Chẩn đoán xác định khi lâm sàng và men tụy không đủ chẩn đoán
Xác định mức độ nặng, các biến chứng tại tụy và quanh tụy (khi còn đau bụng hoặc lâm sàng xấu đi sau 48 – 72 giờ)
Hướng dẫn can thiệp qua da (như catheter dẫn lưu ổ dịch)
III. TIÊN LƯỢNG:
Tiêu chuẩn Ranson: nặng khi ≥ 3 điểm:
Trang 2 Tiêu chuẩn Glasgow: nặng khi ≥ 3 điểm trong vòng 48 giờ:
Tuổi > 55
BC > 15000/mm3
LDH > 600 UI/l
Glucose > 180 mg/dl
Albumin < 3.2 g/l
Canxi < 8 mg/dl
PaO2 < 60 mmHg
Urea > 45 mg/dl
Hct > 44% lúc NV và không thể giảm sau 24h
CRP > 150mg/l sau khởi phát 48h
Trang 3 SIRS lúc NV + kéo dài sau 48h: ≥ 2/4 tiêu chuẩn
1) to> 38oC hoặc < 36oC
2) Nhịp tim > 90 l/p
3) Nhịp thở > 20 l/p hoặc PaCO2 < 32 mmHg
4) BC > 12000 hoặc < 4000/mm3
Thang điểm BISAP (Bedside Index of Severe Acute Pancreatitis): Viêm tụy cấp nặng
khi có ≥ 3 tiêu chuẩn sau:
1) (B): BUN > 25g/dL
2) (I): Rối loạn tri giác, điểm Glasgow < 15
3) (S): Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân
4) (A): Tuổi > 60
5) (P): Tràn dịch màng phổi
Chỉ số nặng trên cắt lớp điện toán (CTSI)
CTSI = Điểm mức độ viêm + Điểm hoại tử
Viêm tụy cấp nặng khi có ≥ 6 điểm
Trang 4IV. MỨC ĐỘ VIÊM TỤY CẤP: Theo tiêu chuẩn Atlanta hiệu chỉnh năm 2012:
Pha bệnh
Mức độ
Sớm
(7 ngày đầu)
Không suy tạng Suy tạng thoáng qua (hồi phục trong
vòng 48 giờ)(*)
Suy tạng kéo dài (>48 giờ):
tạng
tạng
Muộn
(sau 7 ngày)
Không suy tạng, và Không biến chứng tại chỗ
Suy tạng thoáng qua (hồi phục trong vòng 48 giờ)(*), hoặc
Biến chứng tại chỗ, hoặc Biến chứng toàn thân không suy tạng
(*) Khi có suy tạng, thái độ điều trị trong 48 giờ đầu như viêm tụy cấp nặng (xem bên dưới)
1. Biến chứng tại chỗ:
• Tụ dịch quanh tụy cấp
• Hoại tử cấp ± nhiễm trùng
• Hoại tử tạo vách ± nhiễm trùng
• Nang giả tụy
2. Biến chứng toàn thân: khởi phát đợt kịch phát các bệnh lý nội khoa mạn tính
(bệnh mạch vành, bệnh phổi mạn …)
3. Suy tạng: ≥ 2 điểm của 1 trong 3 cơ quan theo hệ thống Marshall hiệu chỉnh.
Cơ quan
Điểm
Hô hấp (PaO2/FiO2) > 400 301 – 400 201 – 300 101 – 200 < 101
Thận:
Creatinin máu (µmol/l)
Creatinin máu (mg/dl)
< 134
< 1.4
134 – 169 1.4 – 1.8
170 – 310 1.9 – 3.6
311 – 439 3.6 – 4.9
> 439
> 4.9 Tim mạch (HATT,
mmHg), không vận mạch
> 90 < 90, đáp
ứng dịch
< 90, không đáp ứng dịch
< 90,
pH < 7.3
< 90,
pH < 7.2
Trang 5V. ĐIỀU TRỊ:
1. Nguyên tắc
Theo dõi:
Sinh hiệu, nước tiểu, SpO2 mỗi 4 giờ trong 24 giờ đầu,
Hct thời điểm lúc nhập viện, sau12 giờ, 24 giờ,
BUN lúc nhập viện, sau 24 giờ, 48 giờ,
CRP lúc 48 giờ sau khởi phát
Giảm đau
Bù dịch – cân bằng điện giải
Cho tụy nghỉ ngơi : nhịn ăn uống đường miệng
Giảm tiết tụy trong VTC nặng
Sử dụng kháng sinh hợp lý
Giải quyết biến chứng
Điều trị nguyên nhân
2. Điều trị cụ thể:
a. Viêm tụy cấp nhẹ - trung bình:
Sonde mũi – dạ dày: chỉ đặt khi có liệt dạ dày – ruột, buồn nôn, nôn dai dẳng
Thở oxy: nên cung cấp oxy trong 24 – 48 giờ đầu, duy trì SpO2 ≥ 95%, nhất là khi còn dùng dẫn xuất morphine để giảm đau
Bù dịch, điện giải:
Bù dịch đường TM bằng dung dịch tinh thể hoặc dung dịch keo theo nhu cầu cơ bản Mục tiêu: giảm Hct (nếu có cô đặc máu lúc nhập viện, Hct > 44%), giảm BUN, duy trì nước tiểu ≥ 0.5 ml/kg/giờ
Loại dịch: Lactate Ringer được ưu tiên chọn lựa so với nước muối sinh lý do làm giảm SIRS tốt hơn, trừ trường hợp VTC do tăng canxi máu (LR chứa canxi nồng độ 3 mEq/L) Lượng dịch truyền:
Nếu không có dấu hiệu tiên lượng nặng: Tối thiểu 2 lít/ngày
Nếu có dấu hiệu tiên lượng nặng: Bù dịch tích cực 250 – 500 ml/giờ (tùy tình trạng tim mạch) trong 12 – 24 giờ đầu, sau đó tối thiểu 2 lít/ngày
Bù Kali theo ion đồ
Dinh dưỡng:
Không cho ăn uống đường miệng trong vòng 3 – 7 ngày
Không cần thiết hỗ trợ dinh dưỡng trong viêm tụy cấp nhẹ
Khuyến khích dinh dưỡng đường ruột (qua sonde mũi – hỗng tràng) vì giúp duy trì sự toàn vẹn hàng rào niêm mạc ruột do đó ngăn được sự di chuyển của vi khuẩn, ít tốn kém,
ít biến chứng hơn dinh dưỡng tĩnh mạch
Nếu có, cung cấp 100 – 150g glucose/ngày truyền tĩnh mạch
Trang 6Có thể bắt đầu cho ăn khi: giảm đau bụng mà không cần dùng dẫn xuất morphine, hết buồn nôn, nôn, cảm giác đói, nghe được âm ruột và đánh giá chung cải thiện
Ăn theo thứ tự: nước đường – cháo đường – cơm nhão – cơm thường Hạn chế béo
Giảm đau: Meperidine 50mg /6-8 giờ TB/TM
b. Viêm tụy cấp nặng:
Nhập ICU
Thở oxy duy trì SpO2 ≥ 95%
Truyền dịch: Khởi đầu: 20 ml/kg trong 60 – 90 phút đầu
Sau đó: 250 – 300 ml/giờ trong 48 giờ, tùy tình trạng tim mạch
Dinh dưỡng:
Trong 72 giờ đầu: chỉ cần cung cấp NL tối thiểu như VTC nhẹ
Sau 72 giờ: hội chẩn chuyên khoa dinh dưỡng Nguyên tắc: chế độ giàu đạm
Giảm đau: Meperidine
Giảm tiết tụy: Octreotide 0.1mg 1 ống x 3 (tiêm dưới da) trong ≥ 7 ngày
Xem xét CRRT để loại bớt độc chất
c. Chỉ định kháng sinh phòng ngừa: Imipenem 500 mg/8 giờ trong 7 – 10 ngày
Chưa có CT: CRP > 150 mg/dl giờ thứ 48
SIRS tồn tại sau 24 – 48 giờ Hct > 44% lúc nhập viện và không giảm sau 24 giờ
Có CT: Hoại tử ≥ 30%
d. Điều trị biến chứng nhiễm trùng:
Chỉ định chọc hút qua da dưới hướng dẫn CT: BN còn sốt, tăng BC, dấu hiệu nhiễm độc sau 7 ngày của bệnh
Dấu hiệu nhiễm trùng: Có hình ảnh khí sau phúc mạc trên CT
Chọc hút qua da phát hiện vi trùng
Chọn KS tĩnh mạch:
Gram (-): Carbapenem
hoặc Fluoroquinolone/Cephalosporin thế hệ 3 + Metronidazole
Gram (+): Vancomycin đến khi có kháng sinh đồ
Liều kháng sinh
Imipenem: 0.5g/6 giờ hoặc 1g/8 giờ
Ciprofloxacin: 0.4g/12 giờ
Ceftazidim: 1-2g/8 giờ
Ceftriaxone: 2g/24 giờ
Cefotaxime: 1-2g/8 giờ
Cefoperazone/Sulbactam: 2g/12 giờ
Vancomycin: 0.5g/6 giờ hoặc 1g/12 giờ
Trang 7• Liều nạp 15mg/kg trong 1 giờ
• Duy trì: 7.5mg/kg/6 giờ
• Tối đa: 1g/liều, 4g/ngày
Thời gian dùng kháng sinh: 3 tuần
e. Viêm tụy cấp do sỏi:
ERCP lấy sỏi trong vòng 72 giờ nếu thấy sỏi trong ống mật chủ
ERCP sớm hơn (trong 24 – 48 giờ nếu kèm viêm đường mật)
Cắt túi mật trong vòng 7 ngày sau hồi phục viêm tụy cấp do sỏi túi mật hoặc sỏi bùn túi mật, giúp giảm nguy cơ VTC tái phát
f. Viêm tụy cấp do tăng triglyceride:
Lọc huyết tương: Ưu tiên chọn lựa nếu không có CCĐ, đặc biệt khi VTC do tăng triglyceride kèm dấu hiệu hạ calci máu, nhiễm toan acid lactic, dấu hiệu viêm nặng lên hoặc có suy cơ quan
Mục tiêu: triglyceride < 500 mg/dl Ngưng khi đạt mục tiêu
Insulin: Nếu không có phương tiện lọc huyết tương, bệnh nhân không dung nạp hoặc nếu đường huyết > 500 mg/dl,
Mục tiêu: Đưa Triglyceride < 500 mg/dl trong 3 – 4 ngày
Pha Regular Insulin trong chai Glucose 5% truyền 0.1 – 0.3 đơn vị/kg/giờ
Duy trì đường huyết 150 – 200 mg/dl
Theo dõi ĐH mao mạch/4 giờ, Triglyceride máu/12 – 24 giờ
Ngưng insulin khi TG < 500 mg/dl
Fibrate khi bệnh nhân uống lại được:
Fenofibrate 160mg/ngày hoặc Gemfibrozil 600 mg x 2 lần/ngày
g. Xét chỉ định can thiệp ngoại khoa khi:
Nang giả tụy
Nang giả tụy nhiễm trùng
Vỡ nang giả tụy
Xuất huyết trong nang giả tụy
Nang giả tụy gây chèn ép cơ quan lân cận hoặc gây đau
Hoại tử tụy
Hoại tử tụy nhiễm trùng
Áp xe tụy
Trang 8TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Norton J.G and Phillip P.T (2012) Harrison’s Principles of Internal Medicine, 18 th
edition The McGraw-Hill Companies Chapter 313.
1. Bradley 3rd E.L 1993 A clinically based classification system for acute pancreatitis Arch Surg 128(5) pp.586-590.
2. Banks P.A., Bollen T.L., Dervenis C et al Classification of acute pancreatitis—2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus.Gut 2012;0:1–10 doi:10.1136/gutjnl-2012-302779
3. Bharwani N., Patel S., Prabhudesai S et al Acute pancreatitis: the role of imaging in diagnosis and management Clinical Radiology 66 (2011) 164 -175
4 Topazian M., Pandol S.J Textbook of Gastroenterology 5th ed 2009 Chapter 68 pp:1761-1810
5. Balthazar E.J., Robinson D.L., Megibow A.J., et al 1990 “Acute pancreatitis: value of CT
in establishing prognosis” Radiology 174, pp.331-336
6. Banks P.A., Freeman M.L 2006 “Practice guidelines in acute pancreatitis” Am J Gastroenterol 101, pp.2379-2400
7. Feldman M , Friedman L.S and Brandt L.J 2010 Sleisenger and Fordtran's
Gastrointestinal and Liver Disease, 9 th edition Elsevier Inc Chapter 58.
8. UK guidelines for the management of acute pancreatitis.Gut 2005;54(Suppl III):iii1–iii9 doi: 10.1136/gut.2004.057026
9. Phạm Thị Hảo, Huỳnh Thị Kiểu “Điều Trị Học Nội Khoa” 2012 Bộ môn Nội, Đại học Y Dược TPHCM Điều Trị Viêm Tụy Cấp tr:225-238
10. Vege S “Treatment of acute pancreatitis” Up-to-date 2013 This topic last updated: thg 4
10, 2013
11. Gelrud A and Whitcomb D.C “Hypertriglyceridemia-induced acute pancreatitis” Up-to-date 2013 This topic last upUp-to-dated: thg 4 23, 2013
12. Tenner S., Baillie J., DeWitt J et al 2013 “American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis” Am J Gastroenterol doi:10.1038/ajg.2013.218