Viem mang ngoai tim cap.doc

Chia sẻ về bệnh viêm màng ngoài tim cấp.

Viêm màng ngoài tim cấp

Viêm màng ngoài tim là một tình trạng bệnh lý có nguồn gốc do phản ứng viêm của màng ngoài tim với các triệu chứng chính là đau ngực, tiếng cọ màng ngoài tim và các biến đổi điện tâm đồ Bệnh hay gặp ở nam giới hơn so với nữ giới

Các thể bệnh và nguyên nhân gây bệnh của viêm màng ngoài tim cấp rất đa dạng Nguyên nhân hay gặp nhất là: viêm màng ngoài tim cấp vô căn, do virus, do vi khuẩn (nhất là vi khuẩn lao), tăng urê máu, sau nhồi máu cơ tim, ung th và chấn thơng

I Viêm màng ngoài tim cấp không rõ căn nguyên

Có khá nhiều các trờng hợp viêm màng ngoài tim cấp không tìm thấy nguyên nhân gây bệnh, ngời ta cho rằng đại đa số các trờng hợp này có nguồn gốc do virus Tuy nhiên việc phân lập tìm ra chính xác virus gây bệnh hiện còn gặp nhiều khó khăn về mặt kỹ thuật

A Triệu chứng lâm sàng

1 Triệu chứng cơ năng:

a Đau ngực do viêm màng ngoài tim thờng đau ở sau xơng ức, đau buốt, có thể mức độ nặng dữ dội nhng cũng có thể âm ỉ kéo dài suốt ngày, đau th-ờng lan lên cổ và ra sau lng Kinh điển đau thth-ờng tăng lên khi ho và khi hít vào sâu

b Thờng kèm theo sốt và dấu hiệu đau mỏi cơ nh các trờng hợp nhiễm virus thông thờng

c Khó thở đôi khi có thể gặp nhng thông thờng xuất hiện sau giai đoạn đau ngực khi viêm màng ngoài tim cấp diễn biến thành tràn dịch màng ngoài tim

d Bệnh nhân thờng cảm giác căng thẳng, buồn bã

và khó chịu

2 Triệu chứng thực thể:

e Nghe tim là dấu hiệu chủ yếu để chẩn đoán Nghe thấy có tiếng cọ màng ngoài tim Tiếng cọ thờng thô, ráp, rít, có âm độ cao Nó có thể thay đổi theo thời gian và t thế bệnh nhân hoặc khi bệnh nhân hít vào sâu Kinh điển tiếng cọ sẽ có ba thời

kỳ tơng ứng với tâm nhĩ co, tâm thất co và tiền tâm trơng Tuy nhiên, thông thờng chúng ta chỉ nghe thấy tiếng cọ trong thời kỳ tâm nhĩ và tâm thất co, thậm chí chỉ nghe thấy trong một thời kỳ nhất định mà thôi

f Vị trí tốt nhất để nghe thấy tiếng cọ màng ngoài tim là ở phía thấp của bờ trái xơng ức, khi bệnh nhân ngồi hơi cúi ra trớc và hít sâu vào rồi nín thở

B Các xét nghiệm chẩn đoán

1 Điện tâm đồ (ĐTĐ): Kinh điển ĐTĐ sẽ diễn biến

qua 4 giai đoạn Đây là xét nghiệm rất có giá trị để chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt và đánh giá giai đoạn viêm màng ngoài tim cấp

g Giai đoạn đầu thờng xuất hiện vài giờ sau cơn

đau ngực đầu tiên Đây là giai đoạn rất khó phân biệt với dấu hiệu tái cực sớm hay nhồi máu cơ tim cấp trên điện tâm đồ Kinh điển giai đoạn 1 sẽ gồm các dấu hiệu đoạn ST chênh lên đồng hớng với sóng T dơng ở các chuyển đạo trớc tim

h Giai đoạn thứ hai xuất hiện vài ngày sau với đoạn

ST trở về đờng đẳng điện, sóng T dẹt xuống

i Giai đoạn ba là giai đoạn sóng T âm đảo ngợc

j Sau vài ngày đến vài tuần sóng T sẽ dơng trở lại,

đây là giai đoạn cuối cùng của bệnh

k Nếu viêm màng ngoài tim cấp có tràn dịch màng tim, ĐTĐ có thể có dấu hiệu điện thế giảm (nhất

là ở các chuyển đạo ngoại vi) và dấu hiệu luân phiên điện học

Hình 22-1 Tiến triển trên điện tim từ giai đoạn

VMNT cấp (trên) chuyển sang giai đoạn bán cấp (dới)

2 Chụp tim phổi: hình tim to thờng chỉ thấy trong các

trờng hợp có tràn dịch màng ngoài tim phối hợp và

đây cũng không phải là dấu hiệu đặc hiệu giúp chẩn

đoán

3 Cấy máu, cấy đờm và dịch hút dạ dày có khả năng

giúp chẩn đoán một số các trờng hợp viêm màng ngoài tim phức tạp nh do lao (sau 1 tuần), nhiễm khuẩn huyết hay viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

4 Xét nghiệm máu: thờng có tăng bạch cầu, máu lắng

tăng và tăng men creatine phosphokinase MB

5 Siêu âm tim:

l Siêu âm tim thờng đợc chỉ định trong các trờng hợp ở giai đoạn sau của bệnh (vài tuần sau dấu hiệu lâm sàng đầu tiên xuất hiện) hay khi có biến

đổi huyết động tuy nhiên cũng có thể thực hiện thờng quy trong tất cả các trờng hợp để chẩn đoán loại trừ Dấu hiệu có thể gặp trên siêu âm là khoảng trống siêu âm do dịch màng ngoài tim gây ra (8 đến 15% các trờng hợp viêm màng

ngoài tim cấp) Hiếm gặp hơn có thể có dấu hiệu màng ngoài tim dày hơn so với bình thờng

m Mặt khác trong các trờng hợp bệnh nhân mới phẫu thuật tim hay nghi ngờ có tràn dịch màng tim, lúc này siêu âm tim trở thành xét nghiệm khá quan trọng, cần thực hiện nhiều lần để đánh giá

sự tiến triển của bệnh

6 Các xét nghiệm khác nh siêu âm tim qua thực quản,

chụp cắt lớp vi tính, cộng hởng từ hạt nhân có thể áp dụng trong một vài trờng hợp cá biệt để nghiên cứu

kỹ hơn về màng ngoài tim

C Chẩn đoán phân biệt

1 Đau ngực do tách thành động mạch chủ, nhồi máu

phổi, viêm phổi hay nhồi máu cơ tim

2 Biến đổi ĐTĐ cần phân biệt với các biến đổi do thiếu

máu cơ tim cục bộ gây ra Diễn biến của đoạn ST và sóng T cho phép phân biệt trong đại đa số các trờng hợp Tuy nhiên ở các trờng hợp ST chênh lên lan tỏa các chuyển đạo cần làm siêu âm để chẩn đoán loại trừ nhồi máu cơ tim (tìm rối loạn vận động vùng trên siêu âm tim)

D Điều trị

1 Nguyên lý chung: Đại đa số các trờng hợp viêm

màng ngoài tim cấp không có biến chứng, bệnh sẽ tự khỏi và đáp ứng tốt với điều trị nội khoa

n Thuốc điều trị chủ yếu là thuốc kháng viêm không steroid

o Điều trị viêm màng ngoài tim có biến chứng tràn dịch màng ngoài tim hay viêm màng ngoài tim co thắt sẽ đợc bàn luận ở những bài sau

2 Điều trị nội khoa:

p Ibuprofen 600 đến 800mg uống chia 3 lần trong ngày, trong 3 tuần hay Indomethacin 25 đến 50mg uống chia 3 lần trong ngày, trong 3 tuần

q Trong các trờng hợp bệnh nhân không đáp ứng với kháng viêm không steroid hay trong trờng hợp tái phát viêm màng ngoài tim có thể sử dụng prednisone uống trong 3 tuần, cũng có thể dùng

đờng tiêm tĩnh mạch với Methylprednisone trong các trờng hợp nặng Colchicine 1mg trong ngày cũng đợc một vài nghiên cứu chỉ ra tính hiệu quả trong điều trị viêm màng ngoài tim cấp

3 Điều trị chọc dẫn lu dịch màng ngoài tim qua da (tràn dịch màng tim có ép tim): Chỉ áp dụng trong

các trờng hợp viêm màng ngoài tim có tràn dịch nhiều, có ảnh hởng đến huyết động hay trong trờng hợp cần chọc dò để chẩn đoán bệnh nguyên Chọc dẫn lu với gây tê tại chỗ có thể đặt dẫn lu trong các trờng hợp dịch nhiều, tái phát liên tục

4 Phẫu thuật:

r Mở dẫn lu màng ngoài tim ở dới xơng ức thờng chỉ áp dụng trong các trờng hợp viêm màng ngoài tim do ung th

s Phẫu thuật cắt màng ngoài tim thờng áp dụng trong tràn dịch tái phát nhiều hay viêm co thắt màng ngoài tim

II Viêm màng ngoài tim do virus

Nguyên nhân chủ yếu do Coxackie virus nhóm B và

Echovirus gây ra Chẩn đoán dựa vào dấu hiệu nhiễm virus

đờng hô hấp, đau ngực xuất hiện sau đó với biến đổi ĐTĐ

và cuối cùng là các xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán Đại

đa số các trờng hợp bệnh tự khỏi Đôi khi có thể dẫn đến các biến chứng nh viêm cơ tim, tái phát viêm màng ngoài tim, tràn dịch màng tim, ép tim và viêm màng ngoài tim co

thắt Dấu hiệu lâm sàng và điều trị nh trong các trờng hợp viêm màng ngoài tim không rõ nguyên nhân

III Viêm màng ngoài tim do lao

A Triệu chứng lâm sàng

Tất cả các trờng hợp viêm màng ngoài tim có sốt lai dai, nhất là về chiều thì trớc hết cần phải nghĩ đến viêm màng ngoài tim do lao

1 Dấu hiệu lâm sàng điển hình thờng đến muộn, đại đa

số các bệnh nhân chỉ có biểu hiện khó thở, sốt, ớn lạnh và ra mồ hôi về chiều tối

2 Dấu hiệu ứ trệ ngoại biên trên lâm sàng hay gặp hơn

dấu hiệu đau ngực và tiếng cọ màng ngoài tim

B Nguyên nhân: Viêm màng ngoài tim do lao là nguyên

nhân hàng đầu dẫn đến viêm màng ngoài tim co thắt Viêm màng ngoài tim gặp khoảng từ 1 đến 2% các trờng

hợp lao phổi

C Các xét nghiệm chẩn đoán

1 Điện tâm đồ: Đoạn ST chênh lên kinh điển thờng

không thấy trong viêm màng ngoài tim do lao

2 Chụp tim phổi: thấy dấu hiệu của lao phổi mới hoặc

cũ trong một số các trờng hợp và dấu hiệu bóng tim

to ra do có dịch ở màng ngoài tim

3 Cấy tìm vi khuẩn lao BK (AFB): là xét nghiệm đặc

hiệu cho chẩn đoán Dịch cấy có thể lấy từ các dịch tiết của cơ thể (đờm, dịch dạ dày, dịch màng phổi ) hay từ chính dịch chọc hút của màng ngoài tim

4 Xét nghiệm máu: thờng tăng bạch cầu đa nhân giai

đoạn sớm và bạch cầu lympho giai đoạn muộn hơn, máu lắng thờng tăng trong đa số các trờng hợp

5 Siêu âm tim: Thấy dấu hiệu có dịch ở khoang màng

tim với nhiều sợi fibrin, đồng thời có thể có dấu hiệu màng ngoài tim dày hơn so với bình thờng

D Điều trị

1 Rifampicin 600mg/ngày, Isoniazid 300mg/ngày,

Pyridoxine 50mmg/ngày phối hợp với Streptomycin 1g/ngày hoặc Ethambutol 15mg/kg/ngày trong 6 đến

9 tháng

2 Cần sớm phẫu thuật cắt màng ngoài tim trong các

tr-ờng hợp tràn dịch tái phát gây ép tim nhiều lần hay màng ngoài tim dày nhiều dẫn đến viêm màng ngoài tim co thắt

IV Viêm màng ngoài tim sau nhồi máu cơ tim

Do viêm màng ngoài tim phối hợp với hoại tử cơ tim nên bệnh nhân có nguy cơ suy tim ứ huyết và tỷ lệ tử vong trong vòng một năm cao Trong nhóm các bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp đợc tái tới máu (tiêu sợi huyết hay nong

động mạch vành), tỷ lệ viêm màng ngoài tim thấp hơn ở nhóm điều trị bảo tồn

Viêm màng ngoài tim hay gặp trong các trờng hợp nhồi máu cơ tim thành trớc rộng kéo dài vài giờ đến vài ngày sau nhồi máu

A Triệu chứng lâm sàng

Tất cả các trờng hợp sau nhồi máu cơ tim cấp mà thấy bệnh nhân có tái phát đau ngực và nghe tim có tiếng

cọ màng ngoài tim thì cần phải nghĩ đến viêm màng ngoài tim sau nhồi máu cơ tim

B Các xét nghiệm chẩn đoán

Điện tâm đồ cho thấy sóng T có thể dơng cao hơn trong hai ngày hoặc sóng T đảo ngợc trớc đó trở nên

d-ơng Tuy nhiên, các dấu hiệu ĐTĐ điển hình cho viêm màng ngoài tim thờng không thấy rõ

C Điều trị

1 Aspirin là lựa chọn điều trị hàng đầu.

2 Chống chỉ định các thuốc kháng viêm không steroid

do có thể gây co thắt động mạch vành, còn các thuốc steroid thì lại có thể gây thủng tim trong viêm màng ngoài tim sau nhồi máu co tim cấp

V Hội chứng Dressler

Xuất hiện vài tuần cho đến vài tháng sau nhồi máu cơ tim với tỷ lệ gặp khoảng 1% Sinh bệnh học còn cha rõ ràng tuy nhiên ngời ta nghĩ nhiều đến nguyên nhân do cơ chế tự miễn Bệnh nhân thờng có biểu hiện sốt, tràn dịch màng phổi, tiếng cọ màng tim, màng phổi, xỉu và đau ngực nhiều

Điều trị bằng Aspirin và thuốc chống viêm không steroid, nghỉ ngơi tại giờng Nếu dùng thuốc chống đông có thể dễ gây ra tràn máu màng ngoài tim tuy nhiên tiên lợng của hội chứng này thờng rất tốt Hãn hữu các trờng hợp không khống chế đợc phản ứng viêm mới phải dùng steroid để

điều trị

VI Hội chứng sau mở màng ngoài tim

Hội chứng này cũng gần giống hội chứng Dressler, xuất hiện một tuần sau phẫu thuật Tỷ lệ gặp khoảng 10 đến 40% các trờng hợp Bệnh thờng tự khỏi song đôi khi kéo dài vài tuần Điều trị bằng Aspirin, chống viêm không steroid, Corticoid chỉ dùng trong các trờng hợp không đáp ứng với

điều trị Biến chứng có thể gặp là ép tim và hiếm gặp hơn là viêm màng ngoài tim co thắt

VII Viêm màng ngoài tim do tăng urê máu

A Triệu chứng lâm sàng

1 Hay gặp ở các bệnh nhân vừa bắt đầu lọc máu, rất

hay nghe thấy tiếng cọ màng tim trên lâm sàng

2 Thờng gặp tràn dịch màng ngoài tim số lợng nhiều

sau giai đoạn viêm cấp

B Sinh bệnh học: Còn cha thật rõ ràng cơ chế sinh bệnh

học của bệnh và không thấy mối liên hệ với nồng độ urê máu cũng nh ngộ độc với sự xuất hiện của viêm màng ngoài tim

C Điều trị

1 Điều trị nội khoa: Hạn chế sử dụng chống viêm

không steroid; steroid nhiều khi đạt hiệu quả tốt

2 Điều trị dẫn lu dịch màng ngoài tim qua da: Lọc

máu là lựa chọn hàng đầu cho các bệnh nhân viêm màng ngoài tim do tăng urê máu nếu có triệu chứng Nếu không có triệu chứng của hội chứng urê máu cao thì lọc máu không phải là bắt buộc Nếu tràn dịch màng tim số lợng nhiều với tăng bạch cầu, sốt hay có

ép tim thì việc chọc dẫn lu dịch màng tim là cần thiết

3 Điều trị ngoại khoa Mở màng ngoài tim dới xơng

ức, cắt màng ngoài tim tối thiểu đợc chỉ định cho các trờng hợp tái phát nhiều lần hoặc không hút dẫn lu dịch qua da đợc

VIII Viêm màng ngoài tim do ung th

Đại đa số các trờng hợp là do di căn đến màng ngoài tim (ung th phổi, ung th vú, Hodgkin và không Hodgkin, lơ-xê-mi ) Ung th nguyên phát màng ngoài tim hiếm gặp có thể

do sarcome, mesothelioma, teratoma hay fibroma

A Triệu chứng lâm sàng

4 Bệnh nhân thờng không có triệu chứng lâm sàng gì

đặc biệt, ngoài các triệu chứng của bệnh lý ung th Viêm màng ngoài tim thờng phát hiện khá muộn

5 Có thể gặp dấu hiệu cơ năng là khó thở, tràn dịch

màng phổi và đôi khi bệnh nhân đến viện vì ép tim

6 Cần sớm phát hiện ép tim ở các bệnh nhân ung th khi

đột ngột xuất hiện khó thở, mệt mỏi hoặc phù

D Các xét nghiệm chẩn đoán

1 Điện tâm đồ (ĐTĐ): Các dấu hiệu ĐTĐ điển hình

cho viêm màng ngoài tim thờng không thấy rõ Biến

đổi đoạn ST-T không đặc hiệu, đôi khi có thể thấy dấu hiệu luân phiên điện học

2 Xét nghiệm giải phẫu bệnh vi thể: tìm tế bào ung

th trong dịch chọc hút màng ngoài tim hoặc các dịch tiết khác của cơ thể Tỷ lệ gặp tế bào ác tính cao trong dịch màng ngoài tim ở các bệnh nhân ung th phổi, ung th vú nhng tỷ lệ này thấp ở các bệnh nhân ung th máu và các ung th khác

3 Siêu âm tim: giúp đánh giá mức độ tràn dịch màng

tim, huyết động và theo dõi sự diễn biến của bệnh

E Điều trị

1 Điều trị dẫn lu dịch màng ngoài tim qua da:

t Chọc dẫn lu dịch màng tim: Rất tốt nếu có sự h-ớng dẫn của siêu âm, chỉ định cho các bệnh nhân

có triệu chứng lâm sàng của tràn dịch màng ngoài tim mà số lợng khá nhiều

u Dùng bóng nong màng ngoài tim là kỹ thuật nguy hiểm hơn, chỉ nên áp dụng ở các bệnh nhân tái phát tràn dịch màng ngoài tim nhiều lần

2 Phẫu thuật: có thể áp dụng một vài thủ thuật sau

trong những trờng hợp cần thiết:

v Mở màng ngoài tim dới xơng ức

w Làm cứng màng ngoài tim bằng Tetracycline với nớc muối sinh lý Biến chứng có thể gặp của thủ thuật này là đau nhiều trong thủ thuật, rối loạn nhịp và sốt

x Cắt màng ngoài tim Phẫu thuật này không là lựa chọn hàng đầu cho các bệnh nhân tràn dịch màng ngoài tim do ung th

VII Theo dõi các trờng hợp viêm màng ngoài tim

Các bệnh nhân viêm màng ngoài tim do virus hay không rõ nguyên nhân cần đợc theo dõi trong vòng một tháng kể từ sau khi hết các triệu chứng lâm sàng để khẳng

định không có tái phát bệnh và không có viêm màng ngoài tim co thắt

Các bệnh nhân có tràn dịch màng ngoài tim cần phải theo dõi định kỳ bằng siêu âm để khẳng định không có tái phát hay tăng mức độ dịch trong khoang màng tim

VIII Biến chứng

A Tái phát viêm màng ngoài tim

Thờng gặp với tỷ lệ 20 đến 30% các trờng hợp, hay gặp trong viêm màng ngoài tim không rõ nguyên nhân, sau phẫu thuật tim hở, chấn thơng, hội chứng Dressler Điều trị nếu không đáp ứng với kháng viêm không steroid có thể dùng Prednisone 40-60mg/ngày từ 1 đến 3 tuần Phẫu thuật đợc chỉ định trong các trờng hợp tái phát nhiều lần viêm màng ngoài tim có đau ngực nhiều mà không đáp ứng với điều trị nội khoa Phòng ngừa tái phát có thể sử dụng Colchicine 1mg/ngày trong một thời gian với việc giảm dần liều trớc khi dừng hẳn Tuy nhiên còn cần có thêm một số các nghiên cứu lâm sàng để khẳng định vấn

đề này

B ép tim: chiếm khoảng 15% các trờng hợp.

C Viêm màng ngoài tim co thắt: khoảng 9% các trờng

hợp viêm màng ngoài tim sẽ bị viêm dính màng ngoài tim mức độ từ trung bình trở lên

Tài liệu tham khảo

1 Adler Y, Finkelstein Y, Guindo J, et al Colchicine treatment for

recurrent pen-carditis Circulation 1998;97:2183-2185.

2 Alexander RW, Schiant H, Fuster V Hurst's the heart, 9th ed New

York: McGraw-Hill, 1998.

3 Braunwald E, ed Heart disease: a textbook of cardiovascular

medicine, 5th ed Philadelphia: WB Saunders, 1997.

4 Fowler NO Tuberculous pericarditis JAMA 1991;266:99-103.

5 Kirkland LL, Taylor RW Pericardiocentesis Crit Care Clin

1992;8:669-711.

6 Shabetai R Diseases of the pericardium Cardiol Clin

1990;8(4):579-716.