Điều trị lao Y6

Phối hợp thuốc: Phải phối hợp ít nhất 3 lọai thuốc lao để tránh hiện tượng chọn lọc dòng vi trùng kháng thuốc và đây cũng là một trong những mục tiêu của điều trị lao.. Chỉ định và phác

BÀI 11: ĐIỀU TRỊ LAO

ThS BS Phan Vương Khắc Thái Mục tiêu:

1 Nắm được các nguyên tắc, mục tiêu của điều trị lao

2 Nắm được chỉ định và phác đồ điều trị lao

3 Nắm được tác dụng phụ của các thuốc lao hàng 1: SM, RiF, INH, PZA, EMB

I Nguyên tắc căn bản trong điều trị lao:

1 Phối hợp thuốc: Phải phối hợp ít nhất 3 lọai thuốc lao để tránh hiện tượng chọn lọc

dòng vi trùng kháng thuốc và đây cũng là một trong những mục tiêu của điều trị lao

2 Đúng liều lượng: Liều lượng thuốc cần đủ để tịêu diệt vi trùng lao Liều quá cao sẽ

dẫn đến ngộ độc thuốc còn quá thấp sẽ không có tác dụng và dẫn đến kháng thuốc Cần

có liều lượng hữu hiệu đạt đỉnh cao của nồng độ thuốc trong huyết tương

3 Thời gian: Thời gian tối thiểu là 6 tháng và tùy theo phác đồ điều trị và giai đoạn tấn

công thường kéo dài 2 hay 3 tháng

4 Dùng thuốc phải liên tục: Dùng liên tục mỗi ngày trong thời gian tấn công, trong

thời gian cũng cố có thể dùng liên tục hay cách khỏang tùy phác đồ Dùng thuốc không liên tục sẽ gây thất bại điều trị

II Mục tiêu của điều trị lao:

1 Chữa lành bệnh nhân lao

2 Ngăn ngừa tử vong và các biến chứng phụ của lao

3 Ngăn ngừa tái phát lao

4 Giảm lây truyền lao trong cộng đồng

5 Ngăn ngừa phát triển lao kháng thuốc

III CÁC XÉT NGHIỆM CẦN LÀM TRƯỚC KHI ĐIỀU TRỊ LAO:

1 CTM: BC, HC-Hct-Hb, TC

2 Creatinin, Bun, Ure /máu

3 SGOT/SGPT, Bilirubin TP/TT/GT

4 Glycemia

5 Tổng phân tích nước tiểu

6 Acid uric máu

7 Ion đồ máu, …

8 Khám mắt: Thị trường, thị lực

9 Thính lực đồ

IV Những việc cần làm trước khi điều trị lao:

1 Phát hiện các chống chỉ định của thuốc: Như suy thận không dùng SM hay EMB

2 Thuốc đang dùng cho các bệnh khác: Vì có thể có tương tác với các thuốc đang dùng

3 Tính liều lượng của thuốc lao theo cân nặng

V Chỉ định và phác đồ điều trị : (theo tài liệu quản lý bệnh lao của bộ y tế - 2008)

Phác đồ I: 2S(E)HRZ/6HE hoặc 2S(E)RHZ/4RH (Chỉ áp dụng khi thực hiện

kiểm soát trực tiếp cả giai đoạn duy trì).

- Hướng dẫn:

+ Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc dùng hàng ngày, E có thể thay thế cho S

+ Giai đoạn duy trì kéo dài 6 tháng gồm 2 loại thuốc là H và E dùng hàng ngày hoặc 4 tháng gồm 2 loại thuốc R và H dùng hàng ngày

- Chỉ định: Cho các trường hợp người bệnh lao mới (chưa điều trị lao bao giờ hoặc đã từng điều trị lao nhưng dưới 1 tháng)

Phác đồ II: 2SHRZE/1HRZE/5H 3 R 3 E 3

- Hướng dẫn: Giai đoạn tấn công kéo dài 3 tháng, 2 tháng đầu tiên với cả 5 loại thuốc chống lao thiết yếu (SHRZE) dùng hàng ngày, 1 tháng tiếp theo với 4 loại thuốc (HRZE) dùng hàng ngày Giai đoạn duy trì kéo dài 5 tháng với 3 loại thuốc H, R và E dùng 3 lần một tuần

- Chỉ định: Cho các trường hợp người bệnh lao tái phát, thất bại phác đồ I, điều trị lại sau bỏ trị, một số thể lao nặng và phân loại khác (phần phân loại theo tiền sử điều trị)

Phác đồ III: 2HRZE/4HR hoặc 2HRZ/4HR

- Hướng dẫn: Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc (HRZE) hoặc 3 loại thuốc (HRZ) dùng hàng ngày, điều trị cho tất cả các thể lao trẻ em Giai đoạn duy trì kéo dài 4 tháng gồm 2 loại thuốc là H và R dùng hàng ngày

- Chỉ định: Cho tất cả các thể lao trẻ em Trong trường hợp lao trẻ em thể nặng

có thể cân nhắc dùng phối hợp với S

VI Điều trị lao cho những trường hợp đặc biệt:

a Các trường hợp lao nặng: Lao màng não, lao kê, lao màng tim, màng bụng, màng phổi 2 bên, cột sống, lao ruột và lao sinh dục - tiết niệu cần hội chẩn với chuyên khoa lao để quyết định điều trị ngay bằng phác đồ II Thời gian dùng thuốc có thể kéo dài, tùy thuộc vào tiến triển và mức độ bệnh

b Điều trị lao ở phụ nữ có thai hoặc cho con bú: Sử dụng phác đồ điều trị

2RHZE/4RH, không dùng Streptomycin vì thuốc này có thể gây điếc cho trẻ

c Đang dùng thuốc tránh thai: Rifampicin tương tác với thuốc tránh thai, làm giảm tác dụng của thuốc tránh thai Vì vậy nên khuyên phụ nữ khi đang sử dụng Rifampicin hãy chọn phương pháp tránh thai khác

d Người bệnh có rối loạn chức năng gan:

- Nếu người bệnh có tổn thương gan nặng từ trước:

+ Phải được điều trị nội trú tại bệnh viện và theo dõi chức năng gan trước

và trong quá trình điều trị

+ Phác đồ điều trị sẽ do bác sĩ chuyên khoa quyết định tuỳ khả năng dung nạp của người bệnh

+ Sau khi người bệnh dung nạp tốt, men gan không tăng và có đáp ứng tốt về lâm sàng, có thể chuyển điều trị ngoại trú và theo dõi sát

- Những trường hợp tổn thương gan do thuốc chống lao:

+ Ngừng sử dụng thuốc lao, điều trị hỗ trợ chức năng gan cho đến khi men gan về bình thường, hết vàng da Cần theo dõi lâm sàng và men gan + Nếu không đáp ứng hoặc có biểu hiện viêm gan do thuốc, chuyển đến

cơ sở chuyên khoa để điều trị

- Trường hợp người bệnh lao nặng có tổn thương gan có thể tử vong nếu không điều trị thuốc lao thì dùng 02 loại thuốc ít độc với gan là S, E hoặc kết hợp với Ofloxacin Khi hết các biểu hiện của tổn thương gan thì trở lại điều trị bằng các thuốc

đã dùng

đ Người bệnh có suy thận:

- Phác đồ 2RHZ/4RH tốt nhất điều trị lao cho người bệnh suy thận Thuốc H,

R, Z có thể dùng liều bình thường ở người bệnh suy thận

THUỐC HÀNG 1:

1 Isoniazid

2 Rifampin

3 Pyrazinamide

4 Ethambutol

5 Streptomycin

1 Isoniazid (INH):

- Hấp thu: Nhanh và hòan tòan đường tiêu hóa Sau khi uống liều 5 mg/kg sau 1-2h thì đạt nồng độ tối đa trong huyết tương là 3-5 µg/ml Thức ăn làm chậm hấp thu và sinh khả dụng của thuốc

- Phân bố: Vào tất cả các cơ quan, các mô và các dịch cơ thể Thuốc dễ dàng qua nhau thai và vào thai nhi

- Chuyển hóa: Ở gan bằng phản ứng acetyl hóa, chủ yếu tạo thành acetylisoniazid

và isonicotinic

- Thải trừ: Xấp xỉ 75-95% thải trừ qua thận dưới dạng chất chuyển hóa không họat tính Một lượng nhỏ thải qua phân Thuốc có thể được lọai khỏi máu bằng thẩm phân phúc mạc hay thận nhân tạo

+ INH chuyển hóa bởi hệ gien N-acetyltransferase-2 (NAT2)

+ Hệ gien acetyl hóa nhanh (FF) hay (FS) và acetyl hóa chậm (SS)

+ Người VN acetyl hóa nhanh

- Liều lượng:

+ Người lớn: 5 mg/kg (tối đa 300 mg) mỗi ngày

15 mg/kg (tối đa 900 mg) một lần, hai lần hay ba lần mỗi tuần + Trẻ em: 10-15 mg/kg (tối đa 300 mg) mỗi ngày

20-30 mg/kg (900 mg) hai lần mỗi tuần

- Tác dụng phụ:

1) Tăng aminotransferases không triệu chứng:

- Tăng 5 lần giá trị bình thường

- Xảy ra 10-20% bệnh nhân nhận INH một mình

- Aminotransferases trở về bình thường dù tiếp tục điều trị

2) Viêm gan:

- Tỷ lệ 0,1-0,15-0,6% nhận INH một mình

- Tỷ lệ 1,6% dùng INH với các thuốc khác không có RiF

- Tỷ lệ 2,7% khi có RiF

- Nguy cơ tăng theo tuổi: 2% (50-64 tuổi)

- Nguy cơ tăng với bệnh tiềm ẩn

- Viêm gan tử vong 0,023% khi xuất hiện viêm gan mà tiếp tục dùng INH

3) Độc tính thần kinh ngọai biên:

- Liên quan với liều

- Không thường gặp (<0,2%)

- Nguy cơ tăng trong các trường hợp suy dinh dưỡng, tiểu đường, nhiễm HIV, suy thận và nghiện rượu cũng như ở phụ nữ có thai và cho con bú

- Cho thêm Pyridoxine 25 mg/ngày

4) Tác động lên hệ thống thần kinh trung ương:

- Tính kích thích

- Cơn động kinh

- Cảm giác khó chịu

- Không có khả năng tập trung

5) Hội chứng giống lupus:

- Gần 20% bệnh nhân dùng INH xuất hiện kháng thể kháng nhân

- Ít hơn 1% phát triển Lupus ban đỏ trên lâm sàng à ngưng dùng thuốc 6) Phản ứng tăng nhạy cảm:

- Các phản ứng như sốt, phát ban, hội chứng Stevens-Johnson, thiếu máu tán huyết, viêm mạch và giảm bạch cầu thì hiếm

7) Đỏ bừng mặt:

- Khi bệnh nhân dùng phó mát và rượu do có nồng độ cao monoamines

- Chống chỉ định:

+ Người mẫn cảm với các thành phần của thuốc

+ Người suy gan nặng, viêm gan nặng

+ Viêm đa dây thần kinh và động kinh

- Tương tác thuốc:

1) Các thuốc chữa động kinh

2) Các thuốc chống đông máu

3) Benzodiazepin, Carbamazepin, Theophyline, Cycloserin, …

4) Rifampicin, Acetaminophen, rượu

5) Ketoconazol

6) Thuốc kháng acid

2 Rifampicine (RiF):

- Là dẫn xuất bán tổng hợp của Rifampicine B, ks phân lập từ nấm Streptomyces

- Tác động lên một số cầu trùng gram + và gram -, một số trực trùng đường ruột

và Poxvirus Tác dụng kháng lao được biết từ 1965 và áp dụng điều trị 1970 Rif tác dụng cả vi trùng lao nội bào và ngoại bào

- Cấu trúc: TLPT 823

- Tác dụng: Ức chế sự tổng hợp ARN của vi trùng

- Hấp thu: Tốt qua đường uống, phân phối nhanh trong các mô và thể dịch.

- Chuyển hóa: Qua phản ứng Desacetyl ở gan

- Đào thải: Phân 60% và nước tiểu 30%

- Tác dụng phụ:

1) Ngòai da:

+ Ngứa có nổi ban hay không có thể xảy ra trong 6% bệnh nhân nhưng thường tự giới hạn

+ Nặng hơn do phản ứng tăng nhạy cảm thì hiếm gặp xảy ra 0,07-0,3% bệnh nhân

2) Tiêu hoá:

+ Phản ứng dạ dày ruột: (buồn nôn, chán ăn, đau bụng) Tỷ lệ thay đổi nhưng các triệu chứng hiếm khi nặng để ngưng thuốc

3) Hội chứng giả cúm:

+ Xảy ra khỏang 0,4-0,7% bệnh nhân dùng 600 mg x 2 lần mỗi tuần + Triệu chứng xảy ra với dùng liều cao cách khỏang

4) Các phản ứng miễn dịch nặng:

+ Các phản ứng qua trung gian miễn dịch bao gồm: Giảm tiểu cầu, thiếu máu tán huyết, suy thận cấp

+ Các tác dụng phụ này hiếm, xảy ra ít hơn 0,1% các bệnh nhân

5) Viêm gan:

+ Tăng bilirubin máu không triệu chứng thóang qua có thể xảy ra 0,6% bệnh nhân

+ Viêm gan nặng hơn thường gặp khi dùng chung với INH (2,7%) hay khi với các thuốc khác 1,1%

6) Biến đổi màu cam của đàm, nước tiểu, mồ hôi, nước mắt là triệu chứng bình thường khi dùng RiF

- Liều sử dụng:

+ Người lớn:

10 mg/kg/ngày (tối đa 600 mg/ngày) mỗi ngày, 2 lần hay 3 lần mỗi tuần + Trẻ em:

10-20 mg/kg (tối đa 600 mg) mỗi ngày hay 2 lần mỗi tuần

3 Pyrazinamide (PZA):

- Là chất tổng hợp tương tự Nicotinamide, sử dụng 1952

- Tác động ở môi trường acid nội bào và ngoại bào ở các mô viêm

- Cấu trúc: Gần giống INH nhưng tác dụng khác

- Tác dụng: Cơ chế không biết

- Hấp thu: Tốt qua đường uống, phân phối nhanh trong các mô và thể dịch

- Chuyển hóa: Ở gan thủy phân thành acid pyrazynoic

- Đào thải: Ở thận 70%

- Tác dụng phụ:

1) Độc tính ở gan: Viêm gan do thuốc lao

2) Tăng acid uric máu không triệu chứng hay Gout

3) Đau khớp: Viêm đa khớp xảy ra 40% đáp ứng với Aspirin hay kháng viêm non- streroid

4) Các tác dụng phụ khác: Chán ăn, buồn nôn, nôn ói, sốt

- Liều sử dụng:

20-40 mg/kg/ngày (tối đa 2g/ngày) trong giai đoạn tấn công và 50 mg/kg/ mỗi lần khi dùng cách khoảng 2 lần trong tuần trong giai đoạn duy trì

4 Ethambutol (EMB):

- Là thuốc tổng hợp tan trong nước

- Tác động: Là thuốc kiềm khuẩn, làm chậm phát triển dòng vi trùng kháng thuốc

- Tác dụng: Lên sự tổng hợp và ổn định hóa của ARN

- Hấp thu: Tốt qua đường uống, phân phối nhanh trong các mô và thể dịch

- Chuyển hóa: Ở gan thủy phân thành acid pyrazynoic

- Đào thải: Ở phân 20%, thận 50%, 8-15% thải trừ qua nước tiểu qua các dạng chất khác

- Tác dụng phụ:

1) Viêm thần kinh nhãn khoa làm giảm thị lực và mất khả năng phân biệt màu

đỏ xanh

2) Viêm thần kinh ngoại biên

3) Phản ứng da

- Liều sử dụng:

25 mg/kg/ngày trong giai đoạn tấn công

15 mg/kg/ngày trong giai đoạn củng cố

5 Streptomycine (SM):

- Sản xuất bởi nấm Streptomyces, điều trị vào năm 1944

- Tác động: Diệt vi khuẩn lao ngoại bào

- Cấu trúc: Nhóm KS amiglycoside

- Tác dụng: Lên tổng hợp prôtêin của vi trùng

- Hấp thu: Tốt qua đường tiêm bắp, phân phối nhanh trong các mô và thể dịch ở nồng độ thấp nhưng có thể tích tụ lại

- Đào thải: Hoàn toàn ở cầu thận

- Tác dụng phụ:

1) Phản ứng quá mẫn

2) Độc tính tiền đình ốc tai

- Liều:

15 mg/kg/ngày ở người lớn và 20 mg/kg ngày ở trẻ con (tối đa 1 g/ngày)

Đánh giá đáp ứng với điều trị:

1 Xét nghiệm đàm:

- Soi và cấy mỗi tháng một lần, khi đàm chuyển sang âm mỗi 3 tháng một lần

2 X quang:

- Chụp X quang sau 2-3 tháng điều trị

3 Triệu chứng lâm sàng:

- Đáp ứng nghịch phát (paradoxical respond):

+ Là sự phát triển thêm của những san thương cũ hay xuất hiện thêm những san

thương mới không mong đợi trong quá trình điều trị lao

các thuốc có tính chất diệt khuẩn nhanh như RiF, INH ).

+ Cơ chế vẫn chưa rõ Có lẽ do:

Hồi phục đáp ứng miễn dịch ký chủ do kết quả điều trị  tích tụ Lymphocyte và Đại thực bào tại vị trí tổn thương  san thương tăng

Hiện tượng tăng nhạy cảm với thành phần vi trùng lao khi vi trùng lao chết

+ Chẩn đoán dáp ứng nghịch phát: Khó, đôi khi cần mẫu mô vùng tổn thương

Xử trí đáp ứng nghịch phát: Tùy thuộc vị trí và độ nặng của đáp ứng nghịch phát Đôi khi xử dụng corticoit để khống chế phản ứng viêm tạo

ra do cytokine

- Nghĩ đến hiện tượng nghịch phát:

+ Bệnh cảnh ban đầu thường thuyên giảm

+ Loại trữ nguyên nhân khác có thể xuất hiện thêm (nhiễm trùng, bệnh lý ác tính) hay nguyên nhân ban đầu là lao chưa chẩn đoán xác định hoàn toàn

+ Loại trừ nguyên nhân lao thất bại điều trị do điều trị không đủ, không đúng, thuốc không hấp thu, phản ứng thuốc, lao kháng thuốc

+ Chú ý tình trạng HIV của bệnh nhân

+ Tránh được các biện pháp chẩn đoán xâm lấn khác không cần thiết

+ Tránh được việc thay đổi phác đồ điều trị lao không cần thiết

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ:

1 Trình bày nguyên tắc và mục tiêu của điều trị lao?

2 Chỉ định và các phác đồ điều trị lao của chương trình chống lao quốc gia Việt Nam?

3 Trình bày các tác dụng phụ của các thuốc lao hàng 1: SM, RiF, INH, PZA, EMB?