thực trạng chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh đột quỵ não mắc rối loạn nuốt nhập viện tại khoa thần kinh bệnh viện bạch mai năm 2020

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH ĐÀO THỊ THU HOÀI THỰC TRẠNG CHĂM SÓC DINH DƯỠNG CHO NGƯỜI BỆNH ĐỘT QUỴ NÃO CÓ RỐI LOẠN NUỐT TẠI KHOA THẦN KINH BỆNH VIỆN BẠCH MAI BÁO CÁO C

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

ĐÀO THỊ THU HOÀI

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC DINH DƯỠNG CHO NGƯỜI BỆNH ĐỘT QUỴ NÃO CÓ RỐI LOẠN NUỐT TẠI KHOA THẦN KINH

BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH - 2020

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

ĐÀO THỊ THU HOÀI

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC DINH DƯỠNG CHO NGƯỜI BỆNH ĐỘT QUỴ NÃO CÓ RỐI LOẠN NUỐT TẠI KHOA THẦN KINH

BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Chuyên ngành: Nội người lớn

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: TS.BS CHU THỊ TUYẾT

NAM ĐỊNH - 2020

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện chuyên đề, tôi nhận được sự hướng dẫn, động viên của các thầy cô giáo, sự giúp đỡ của đồng nghiệp, ủng hộ của gia đình Với sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:

Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo Sau Đại học, các phòng ban và các Thầy

Cô giáo Trường Đại học Điều Dưỡng Nam Định đã tận tình chỉ bảo, chia sẻ cho tôi kiến thức và kinh nghiệm quý báu, tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong thời gian học tập tại trường

TS.BS Chu Thị Tuyết, cô đã hướng dẫn, đồng hành giúp đỡ động viên tôi trong suốt thời gian nghiên cứu thực hiện chuyên đề

Tôi chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Lãnh đạo và đồng nghiệp khoa Thần Kinh Bệnh viện Bạch Mai đã quan tâm giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện chuyên đề

Tôi cũng bày tỏ lòng biết ơn tới bạn bè, đồng nghiệp và tập thể lớp chuyên khoa I - khóa 1, những người đã dành cho tôi rất nhiều tình cảm và là nguồn cổ vũ động viên tôi trong suốt quá trình thực hiện chuyên đề

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm tạ chân thành tới tất cả những người bệnh, các cô bác anh chị người thân và người nhà chăm sóc của những người bệnh,

đã đồng ý tham gia nghiên cứu, cung cấp thông tin giúp cho tôi thực hiện được chuyên đề này

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan chuyên đề: “Thực trạng chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh đột quỵ não có rối loạn nuốt tại khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai’’ là một đánh giá độc lập của bản thân tôi, các kết quả trong chuyên đề là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất cứ công trình nào khác

Chuyên đề này là một trong những sản phẩm mà tôi đã nỗ lực nghiên cứu thực hiện trong quá trình học tập tại trường và thực tập tại Bệnh viện Quá trình viết bài có sự hướng dẫn của TS.BS Chu Thị Tuyết cùng sự giúp đỡ tận tình của các Thầy, Cô Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định

Hà Nội ngày 30 tháng 12 năm 2020 Học viên

Đào Thị Thu Hoài

RLN Rối loạn nuốt

IDDSI International Dysphagia Diet Standardisation Initiative

Khung khái niệm chế độ ăn cho người Rối loạn nuốt Quốc tế SGA Subjective global assessment of nutritional status

Đánh giá tổng thể tình trạng dinh dưỡng theo chủ quan

SDD Suy dinh dưỡng

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 3

1.1 Cơ sở lý luận 3

1.1.1 Đại cương 3

1.1.2 Tình trạng dinh dưỡng của người bệnh đột quỵ não: 9

1.1.3 Chế độ dinh dưỡng cho người bệnh rối loạn nuốt 10

1.1.4 Một số yếu tố liên quan đến người bệnh đột quỵ mắc rối loạn nuốt 12

1.2 Cơ sở thực tiễn 13

Chương 2: MÔ TẢ THỰC TRẠNG CHĂM SÓC 19

2.1 Thực trạng của vấn đề: 19

2.1.1 Sơ lược về khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai và đặc điểm bệnh nhân đột quỵ não mắc Rối loạn nuốt điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai 19

2.1.2 Đặc điểm người bệnh đột quỵ mắc rối loạn nuốt khoa Thần kinh 20 2.1.3 Thực trạng kiến thức của người chăm sóc 23

2.2 Các ưu nhược điểm 30

2.2.1 Ưu điểm 30

2.2.2 Nhược điểm 30

2.3 Nguyên nhân của các việc đã làm được và chưa làm được 31

2.3.1 Nguyên nhân của các việc đã làm được: 31

2.3.2 Nguyên nhân của việc chưa làm được 31

Chương 3: ĐỀ XUẤT MỘT SỐ GIẢI PHÁP … 333

KẾT LUẬN 355

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Phân bố theo nhóm tuổi, giới, dân tộc 20

Bảng 2.2 Phân bố tỉ lệ mắc rối loạn nuốt 21

Bảng 2.3 Bảng chỉ số BMI của người bệnh 21

Bảng 2.4 Bảng chỉ số SGA đánh giá nguy cơ SDD của người bệnh 22

Bảng 2.5 Bảng phân bố tỉ lệ một số bệnh lý kèm theo 22

Bảng 2.6 Tỉ lệ người bệnh mắc các bệnh lý kèm theo 22

Bảng 2.7 Trình độ văn hóa của người chăm sóc người bệnh 23

Bảng 2.8 Kiến thức của người chăm sóc về nhận biết các dấu hiệu của bệnh 24

Bảng 2.9 Kiến thức của người chăm sóc về biến chứng bệnh 27

Bảng 2.10 Nguồn thông tin về bệnh người chăm sóc có được 27

Bảng 2.11 Nguồn thông tin người chăm sóc tin tưởng 29

Bảng 2.12 Sự tuân thủ chế độ ăn 30

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 2.1 Kiến thức của người chăm sóc về tư thế cho người bệnh khi

cho người bệnh ăn, uống 26 Biểu đồ 2.2 Kiến thức của người chăm sóc về chế biến suất ăn cho người

bệnh 26 Biểu đồ 2.3 Kiến thức của người chăm sóc về tầm quan trọng của chăm sóc

răng miệng cho người bệnh 27 Biểu đồ 2.4 Sự tiếp cận thông tin về bệnh 28 Biểu đồ 2.5 Kiến thức cơ bản khi chuẩn bị bữa ăn cho người bệnh 29

do hít sặc, cải thiện tình trạng dinh dưỡng, tăng khả năng hồi phục, rút ngắn thời gian nằm viện và giảm tỉ lệ tử vong

Tại Việt Nam, mỗi năm có khoảng 230.000 người bị đột quỵ, 90% số người sống sót sau đột quỵ phải sống chung với các di chứng về thần kinh và vận động, tỉ

lệ suy dinh dưỡng, viêm phổi sau đột quỵ rất cao, từ 30 đến 50% [1] Hầu hết người bệnh sống sót sau đột quỵ bị suy giảm tình trạng sức khỏe cả về thể chất và tinh thần, phụ thuộc vào người chăm sóc ở các mức độ khác nhau

Tại các nước phát triển, chế độ dinh dưỡng cho người bệnh đột quỵ được chia thành nhiều giai đoạn và được chế biến tùy theo khả năng nuốt của người bệnh Ngăn ngừa nguy cơ hít sặc dẫn đến viêm phổi hít và suy dinh dưỡng là nền tảng trong quản lý dinh dưỡng và chăm sóc người bệnh đột quỵ Nhiều nghiên cứu cho thấy, nuôi ăn đúng cách giúp giảm tỉ lệ viêm phổi do hít sặc ở người bệnh đột quỵ, đặc biệt ở người bệnh đột quỵ não mắc chứng rối loạn nuốt Tại khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai, người bệnh đột quỵ não được sàng lọc chức năng nuốt trước khi nuôi ăn đường miệng tại giường ngay trong

4 giờ đầu sau khi nhập viện Người bệnh có biểu hiện suy giảm chức năng nuốt được chỉ định chế độ dinh dưỡng phù hợp với khả năng nhai nuốt của người bệnh do bệnh viện cung cấp Cho đến nay, nhiều bệnh viện tại Việt Nam chưa cung cấp chế độ ăn chuyên biệt cho người bệnh đột quỵ mắc chứng khó nuốt, việc nuôi ăn cho người bệnh còn phụ thuộc vào người nhà người bệnh do đó nhiều người bệnh đột quỵ khi nhập viện đã mắc viêm phổi Để tìm hiểu thực trạng về chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh đột quỵ não mắc rối loạn nuốt

nhằm có định hướng cho hoạt động giáo dục truyền thông sức khỏe tiếp theo, tôi tiến hành nghiên cứu chuyên đề:

“Thực trạng chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh đột quỵ não có rối loạn nuốt tại khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả thực trạng chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh đột quỵ não mắc rối loạn nuốt nhập viện tại khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai năm

2020

2 Đề xuất một số giải pháp nâng cao kiến thức chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh đột quỵ não mắc rối loạn nuốt tại khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 9 năm 2020 đến tháng 11 năm 2020, tại khoa Thần kinh, Bệnh viện Bạch Mai

Chương 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN

1.1 Cơ sở lý luận

1.1.1 Đại cương

1.1.1.1 Đột quỵ và rối loạn nuốt sau đột quỵ

Đột quỵ được định nghĩa là tình trạng suy giảm thần kinh cấp tính kéo dài hơn 24 giờ hoặc tới khi tử vong Những triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não do động mạch bị tổn thương phân bố, không do nguyên nhân chấn thương sọ não Nhồi máu não chiếm đến từ trên 85% trong tổng số các ca đột quỵ.Theo báo cáo năm 2016 của tổ chức Đột quỵ Thế giới, hiện có tới 17 triệu trường hợp đột quỵ mỗi năm với khoảng 6 triệu trường hợp tử vong và 5 triệu người sống sót với các di chứng gây tàn tật trong thời gian dài, thậm chí vĩnh viễn[2] Hầu hết số người sống sót sau đột quỵ phải sống chung với các

di chứng nặng nề về thần kinh và vận động như: Liệt nửa người, rối loạn nuốt, thất ngôn, viêm phổi, suy giảm trí nhớ, trầm cảm…Sức khỏe thể chất và tinh thần suy giảm ở các mức độ khác nhau

Rối loạn nuốt và viêm phổi rất thường gặp sau đột quỵ Theo Rosemary Martino và cộng sự, tỉ lệ rối loạn nuốt ở các ca đột quỵ cấp dao động từ 29 đến 67% [1] Nguy cơ tử vong ở người bệnh đột quỵ có rối loạn nuốt cao gấp đôi

so với các trường hợp không rối loạn nuốt Nhiều nghiên cứu chứng minh người bệnh có rối loạn nuốt sau đột quỵ có tỉ lệ viêm phổi do hít sặc cao hơn, thời gian nằm viện dài hơn và mức độ tàn tật nặng nề hơn [3] Thực tế cho thấy, nếu rối loạn nuốt sau đột quỵ được phát hiện sớm và kiểm soát tốt sẽ góp phần làm giảm nguy cơ viêm phổi hít, giảm chi phí điều trị, rút ngắn thời gian nằm viện

và tỉ lệ tử vong [4]

1.1.1.2 Sinh lý nuốt:

Nuốt là một động tác nửa tùy ý, nửa tự động cơ chế phức tạp, được chia

ra làm ba giai đoạn

 Giai đoạn nuốt có ý thức (giai đoạn miệng): viên thức ăn được đặt trên lưỡi, lưỡi cử động đưa lên trên và ra sau đẩy thức ăn vào họng Bắt đầu từ đây nuốt

đã trở thành phản xạ tự động

 Giai đoạn không có ý thức: viên thức ăn kích thích vùng nhận cảm nuốt ở quanh vòm họng, đặc biệt là các cột hạnh nhân Xung động truyền về trung tâm nuốt ở hành não theo các sợi cảm giác của dây thần kinh tam thoa, dây IX Từ trung tâm xung động theo các dây thần kinh V, IX , X và XII đến họng và thực quản gây co các cơ của họng theo trình tự sau:

o Họng mềm bị kéo lên trên để đóng lỗ mũi sau, ngăn sự trào ngược thức ăn vào khoang mũi

o Các nếp gấp của vòm họng hai bên được kéo vào giữa tạo thành một rãnh dọc để thức ăn qua đó vào họng sau Rãnh này không cho những thức ăn hoặc vật có kích thước lớn đi qua

o Các dây thanh âm nằm sát cạnh nhau, thanh quản được các cơ cổ kéo lên trên và ra trước Động tác này cùng với sự có mặt của các dây chằng làm cho nắp thanh quản bị đưa ra sau che kín thanh môn, ngăn không cho thức

ăn đi vào khí quản

o Thanh quản bị kéo lên trên cũng làm mở rộng khe thực quản, cơ thắt họng, thực quản giãn ra, đồng thời toàn bộ cơ thành họng co lại đẩy thức ăn từ họng vào thực quản

Toàn bộ giai đoạn này kéo dài 1 đến 2 giây

 Giai đoạn thực quản: chức năng chủ yếu của thực quản là đẩy thức ăn từ họng vào dạ dày nhờ các sóng nhu động Thời gian thức ăn di chuyển trong thực quản khoảng 8-10 giây Nếu người ta ăn ở tư thế đứng, thức ăn sẽ chuyển nhanh hơn (chỉ mất 5-8 giây) do tác dụng của trọng lực kéo thức ăn xuống

o Các sóng nhu động của thực quản được dây thần kinh số IX, dây X và đám rối thần kinh Auerbach ở thực quản kiểm soát

o Khi các sóng nhu động của thực quản đến gần dạ dày, cơ thắt dạ dày -thực quản giãn ra đồng thời với sự giãn của phần trên dạ dày, sóng nhu động ở

phía sau viên thức ăn đẩy nó vào dạ dày Bình thường cơ thắt dạ dày -thực quản ở trạng thái co trương lực để ngăn cản sự trào ngược của thức ăn acid

từ dạ dày lên thực quản

o Toàn bộ giai đoạn này kéo dài 1-2 giây

Có thể nói, bất kỳ sự rối loạn nào trong các giai đoạn trên đều dẫn đến rối loạn nuốt

Hình 1.1: Cơ chế nuốt 1.1.1.3: Rối loạn nuốt:

Định nghĩa: Rối loạn nuốt là rối loạn chức năng cơ chế động tác nuốt dẫn đến việc khó đưa thức ăn hay chất lỏng một cách an toàn từ miệng đến dạ dày [5]

1.1.1.4 Các dạng rối loạn nuốt:

- Rối loạn nuốt giai đoạn miệng

- Rối loạn nuốt giai đoạn hầu

- Rối loạn nuốt giai đoạn thực quản

1.1.1.5 Biến chứng của rối loạn nuốt:

- Biến chứng hô hấp: Viêm phổi hít

- Suy dinh dưỡng

- Mất nước

- Giảm chất lượng cuộc sống

- Tử vong

1.1.1.6 Sinh lý bệnh của rối loạn nuốt sau đột quỵ não:

Rối loạn nuốt ở bệnh nhân tai biến mạch não xuất hiện là do mất tính phối hợp và rối loạn chức năng thứ phát của nhóm cơ vùng hầu với mất sự kiểm soát của hệ thống thần kinh trung ương Các tổn thương não gây rối loạn nuốt không đặc hiệu vì nhiều tổn thương khác nhau trên não có thể gây ra rối loạn nuốt, tuy nhiên khi tổn thương thân não, rối loạn nuốt có khuynh hướng xảy ra nhiều hơn [6]

1.1.1.7 Nguyên nhân gây rối loạn nuốt [7]

- Phụ thuộc vào diện vận động của cơ vùng hầu-họng trên bán cầu không

- Vai trò của sự tương tác cảm giác - vận động trong sự kiểm soát nuốt 1.1.1.8 Triệu chứng của rối loạn nuốt: [3]

 Triệu chứng chính

- Ho là triệu chứng biểu hiện hít sặc của rối loạn nuốt, nhất là ho ngay sau khi ăn

- Nghẹn

- Giọng khàn có thể liên tục hoặc sau nuốt nước bọt

- Không nhai được

- Thở gấp

- Nuốt nước bọt khó khăn hoặc không thể thực hiện được có thể kèm theo triệu chứng chảy nước dãi bên khóe miệng hoặc chảy nước dãi liên tục

 Các triệu chứng lâm sàng gợi ý vị trí rối loạn sinh lý quá trình nuốt:

 Dấu hiệu và triệu chứng rối loạn nuốt giai đoạn miệng:

- Tồn đọng thức ăn trong miệng

- Chảy nước dãi

- Trào ngược miệng/ mũi

 Dấu hiệu và triệu chứng rối rối loạn nuốt giai đoạn hầu:

- Chảy nước dãi

- Trào ngược qua mũi

- Khó khăn khởi đầu nuốt/ trì hoãn quá trình nuốt

- Ho hoặc sặc trong khi nuốt

- Ho chủ động không hiệu quả

- Sụt cân không rõ nguyên nhân

 Dấu hiệu và triệu chứng rối rối loạn nuốt giai đoạn thực quản:

- Cảm giác thức ăn còn đọng lại ở cổ họng, ngực

- Chảy nước dãi

- Viêm phổi gần đây

- Sụt cân không rõ nguyên nhân

- Thay đổi thói quen ăn uống

1.1.1.9 Chẩn đoán rối loạn nuốt:

Việc chẩn đoán rối loạn nuốt căn cứ vào:[8]

- Thực hiện đánh giá lâm sàng bao gồm hai bước

+ Bước 1: Tiến hành nghiệm pháp sàng lọc rối loạn nuốt thực hiện bởi các nhân viên y tế được đào tạo cho việc sàng lọc tại các đơn vị cấp cứu hoặc khoa phòng

+ Bước 2: Thực hiện các phương pháp lượng giá lâm sàng tại giường đã được chuẩn hóa bởi các bác sỹ chuyên khoa tại các khoa lâm sàng

- Lượng giá can thiệp cận lâm sàng: Nội soi ống mềm đánh giá nuốt (Fibre Endoscopic Evaluation of Swallowing - FEES), chiếu X quang có ghi hình (Videofluoroscopy - VFS) Nghiệm pháp chuyên sâu này được các chuyên gia thực hiện Phương pháp can thiệp cận lâm sàng VFS được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán rối loạn nuốt

1.1.1.10 Biến chứng của rối loạn nuốt sau đột quỵ não

Rối loạn nuốt sau đột quỵ là yếu tố thuận lợi tăng nguy cơ hít sặc ở người bệnh và là nguyên nhân dẫn đến viêm phổi Thức ăn vận chuyển chậm và ứ đọng tại hầu họng làm tăng nguy cơ xâm nhập thức ăn, dịch tiết hầu họng vào đường thở gây nên tình trạng hít sặc và là yếu tố tiềm tàng gây viêm phổi Một phần ba bệnh nhân hít sặc bị viêm phổi, tỉ lệ tử vong ở nhóm này là 3,8% ở nhiều nghiên cứu[8],[10],[11],[12] Một nghiên cứu tại Mỹ cho thấy chi phí tăng thêm ở mỗi người bệnh viêm phổi, cũng là lý do chính để sử dụng kháng sinh liên quan rối loạn nuốt so với bệnh nhân không mắc rối loạn nuốt là 14.836 USD [13] Các nhà nghiên cứu ước tính, tại Mỹ chi phí tăng thêm cho người bệnh rối loạn nuốt là gần 550 triệu đô la trong hai năm [14],[10] Nghiên cứu của Phan Nhật Trí, Nguyễn Thị Thu Hương trên 200 bệnh nhân đột quỵ não cấp cho thấy tỉ lệ viêm phổi hít ở người bệnh có rối loạn nuốt sau đột quỵ lên đến 73,4% và cũng là lý do chính để sử dụng kháng sinh, tỉ lệ rối loạn nuốt gia tăng theo độ nặng của bệnh Rối loạn nuốt dẫn đến hít sặc là yếu tố thúc đẩy tử

vong ở người bệnh đột quỵ nặng thông qua hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp đồng thời là nguyên nhân chính dẫn đến viêm phổi và ảnh hưởng đến kết quả điều trị [15] Theo hướng dẫn của hội Dinh dưỡng lâm sàng và chuyển hóa châu Âu và Hoa Kỳ, việc sàng lọc, phát hiện và quản lý rối loạn nuốt cho người bệnh sau đột quỵ làm giảm đáng kể nguy cơ viêm phổi và nên được thực hiện cho tất cả người bệnh đột quỵ khi nhập viện [1],[2]

Người bệnh rối loạn nuốt sau đột quỵ gặp phải vấn đề tâm lý, xã hội do phải thay đổi chế độ ăn uống Khó khăn trong lựa chọn thức ăn, thức ăn không theo sở thích và khẩu vị, cùng với cảm giác phụ thuộc đem lại gánh nặng tâm

lý cho người bệnh, đe dọa khả năng độc lập và tính tự chủ của người bệnh Tâm

lý lo sợ bị sặc khi ăn uống nên thường giảm hoặc tự hạn chế lượng thức ăn nước uống làm tăng nguy cơ thiếu hụt các chất dinh dưỡng và hậu quả là suy dinh dưỡng, mất nước kéo dài và là yếu tố thuận lợi cho nhiễm các nhiễm trùng cơ hội Hạn chế vận động do đột quỵ cũng là một trong yếu tố nguy cơ gây nên xẹp phổi, teo cơ, cứng khớp, loét ép… những biến chứng sau đột quỵ trở thành gánh nặng cho người bệnh, người nhà và cả hệ thống chăm sóc sức khỏe 1.1.2 Tình trạng dinh dưỡng của người bệnh đột quỵ não:

Nghiên cứu của Poels và cộng sự tại Hà Lan cho thấy tỉ lệ suy dinh dưỡng của người bệnh đột quỵ não tại thời điểm nhập viện là 73%. Nghiên cứu của Gariballa & Sinclair đã cho thấy suy dinh dưỡng có liên quan đến tiên lượng kém ở cả người bệnh đột quỵ nhồi máu não và đột quỵ chảy máu não Suy dinh dưỡng do thiếu hụt protein và năng lượng (PEM) của người bệnh khi nhập viện sẽ làm giảm khả năng phục hồi tổn thương sau đột quỵ nhồi máu não, thời gian nằm viện dài hơn và tỷ lệ tử vong cao hơn Tỉ lệ người bệnh suy dinh dưỡng sau đột quỵ mắc loét tì đè, nhiễm trùng đường tiết niệu

và đường hô hấp cao hơn những người có tình trạng dinh dưỡng tốt Sau đột quỵ, người bệnh bị sống phụ thuộc và phải đối mặt với nhiều nguy cơ như giảm khả năng vận động, yếu tay chân, rối loạn nuốt, chán ăn, suy giảm nhận thức, và cô lập xã hội đó cũng là các yếu tố nguy cơ gây suy dinh dưỡng [16]

Có nhiều lý do để cho rằng, tất cả những bệnh nhân có tình trạng suy yếu chức năng thần kinh cấp hoặc mạn tính đều có nguy cơ suy dinh dưỡng Do tiến trình suy thoái chức năng làm giảm khả năng tự chăm sóc bản thân, do suy yếu khả năng ăn hoặc nuốt dẫn đến giảm toàn bộ thức ăn ăn vào Chắc chắn rằng, người bệnh sau đột quỵ ít hay nhiều phụ thuộc vào người thân hay người chăm sóc tùy giai đoạn bệnh Ở người bệnh đột quỵ mắc rối loạn nuốt, phát hiện giai đoạn khác nhau của tình trạng khó nuốt để cung cấp thức ăn nước uống phù hợp mang ý nghĩa sống còn trong ngăn ngừa nguy cơ hít sặc dẫn đến viêm phổi [9]

Cho đến thời điểm hiện tại tại ở Việt Nam, vẫn chưa có nhiều bệnh viện

có chế độ dinh dưỡng riêng biệt dành cho người bệnh mắc rối loạn nuốt cũng như theo dõi và đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người bệnh Nhận biết sớm các dấu hiệu và triệu chứng rối loạn chức năng nuốt một khi chúng xuất hiện là tối quan trọng cho việc áp dụng sớm một kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng thích hợp và an toàn nhằm đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của từng cá nhân cũng như đưa ra khuyến cáo và hướng dẫn cơ bản cho người nhà và người chăm sóc Rất nhiều nghiên cứu cho thấy việc thiết lập đội chăm sóc có đầy đủ các thành viên bao gồm: bác sỹ và điều dưỡng chuyên khoa, chuyên viên vật lý trị liệu, tâm lý trị liệu, ngôn ngữ trị liệu, dược sĩ và chuyên gia dinh dưỡng lâm sàng là cần thiết Tinh thần làm việc tập thể là chìa khóa để tối ưu hiệu quả điều trị, đưa ra chế độ chăm sóc dinh dưỡng phù hợp cho từng người bệnh trong và sau khi ra viện ngăn ngừa đột quỵ tái phát và các biến chứng của bệnh [2]

1.1.3 Chế độ dinh dưỡng cho người bệnh rối loạn nuốt

Nhu cầu năng lượng của mỗi bệnh nhân được điều chỉnh tùy tình trạng rối loạn thần kinh, biểu hiện lâm sàng cũng như mục tiêu điều trị Người bệnh

có trọng lượng cơ thể bình thường cần 25 - 30 kcalo/kg để nuôi dưỡng, bệnh nhân béo phì cần ít hơn, bệnh nhân nhẹ cân hoặc có mức sử dụng năng lượng cao như bị co giật hay Parkinson cần mức năng lượng cao hơn, từ 35 - 40 kcalo/kg Một số chế độ ăn riêng biệt dành cho người bệnh khó nuốt theo từng mức độ được thực hiện ở nhiều nước trên thế giới [17].Với bệnh nhân suy thần

kinh cấp tính hay hôn mê, việc bắt đầu nuôi ăn qua ống thông là cần thiết Trào ngược dạ dày, hít sặc thầm lặng cùng mất khả năng ho có thể dẫn đến hít phải dịch tiết, thức ăn, vi khuẩn xâm nhiễm vào vào đường thở gây viêm phổi Với bệnh nhân tỉnh táo, chức năng nuốt cần được đánh giá và kiểm soát để chắc chắn dinh dưỡng đường miệng được an toàn Phân loại khó nuốt và đánh giá

để quyết định kết cấu thức ăn và đường nuôi dưỡng phù hợp được tóm tắt như sau [18]

Giai đoạn Sinh lý Đánh giá

Không khó

nuốt

Nuốt và phản xạ ho bình thường, vận động miệng bình thường

Ăn đường miệng bình thường, không cần trợ giúp, cần trị liệu lời nói và ngôn ngữ

Khó nuốt vừa

phải

Có nguy cơ hít sặc bất ngờ, nuốt và phản xạ ho bình thường hoặc giảm ít, vận động miệng bất bình thường mức trung bình

Ăn đường miệng nhưng cần thay đổi độ đặc, kết cấu thức

ăn Người bệnh cần trợ giúp khi ăn, khuyên người bệnh ăn chậm

Khó nuốt vừa

phải đến nặng

Có nguy cơ hít sặc, nuốt và phản xạ ho có, mặc dù bất thường hoặc chậm, rối loạn vận động miệng

Hạn chế thức ăn có độ đặc thay đổi khi ăn đường miệng Hướng dẫn cặn kẽ cho người bệnh khi ăn Nên nuôi ăn qua ống thông một phần để đáp ứng nhu cầu năng lượng Khó nuốt

nặng

Nguy cơ hít sặc cao, nuốt và phản xạ ho không đầy đủ và không nhịp nhàng, hạn chế vận động miệng, không kiểm soát được việc nuốt

Không ăn đường miệng, hoặc

ăn một ít thức ăn đặc biệt được hướng dẫn và kiểm soát bởi các chuyên viên chăm sóc

có chuyên môn Nuôi ăn

khối lượng lớn đường ruột (EN) Nuôi ăn

tĩnh mạch (PN) chỉ khi có suy dinh dưỡng trầm trọng hoặc nuôi EN không đủ nhu cầu Khó nuốt

Không ăn đường miệng, nuôi

ăn qua ống thông (EN) hoàn toàn, nuôi ăn tĩnh mạch (PN) chỉ khi có SDD trầm trọng Các hướng dẫn chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh đột quỵ tại nhiều quốc gia trên thế giới đồng thuận đưa ra khuyến nghị [19],[20],[21]:

 Sàng lọc khả năng nuốt trước khi cho ăn đường miệng

 Thay đổi tư thế phù hợp khi ăn bằng cách tạo thuận lợi cho khả năng vận chuyển và hình thành viên thức ăn nuốt dễ dàng vào thực quản dạ dày - (ngồi, đầu cao, cằm hạ thấp )

 Thay đổi kết cấu thức ăn phù hợp với khả năng nhai nuốt (đặc, mềm, xay nhuyễn…)

 Duy trì nguồn cung cấp dinh dưỡng đầy đủ và phù hợp với bệnh lý kèm theo (năng lượng, nước, vitamin, khoáng và các chất đa lượng)

 Đề phòng biến chứng

 Tái thiết lập ăn uống đường miệng an toàn tối ưu (nếu phải ăn qua ống thông

dạ dày thì cần có thời gian chuyển tiếp luyện tập ăn đường miệng trước khi rút ống thông)

1.1.4 Một số yếu tố liên quan đến người bệnh đột quỵ mắc rối loạn nuốt 1.1.4.1 Tuổi: Có sự liên quan giữa tuổi cao và khó nuốt, độc lập với tình trạng bệnh Trong nghiên cứu của Gordon và CS cho thấy, nhóm người bệnh khó nuốt có tuổi trung bình là 73, cao hơn nhóm không khó nuốt, tuổi trung bình là

67 (p<0.05) [22] Quan sát việc uống một lượng thức ăn lỏng 20cc ở người cao tuổi, thời gian vận chuyển tăng ít nhất 25 đến 30%, các hiệu ứng thường rõ ràng hơn ở người bị bệnh mạn tính (như tăng huyết áp, đái tháo đường), độ mở thực

quản trên chậm hơn từ 12 đến 18%, mặt khác, người lớn tuổi hơn có cổ họng lớn hơn và dài hơn, thành sau họng mỏng hơn làm gia tăng nguy cơ hít sặc Những phát hiện này chỉ ra rằng, ở người cao tuổi có nguy cơ khó nuốt lớn hơn

do thời gian vận chuyển thức ăn kéo dài, mức độ rối loạn ý thức và giảm phản

xạ làm thay đổi cảm nhận Bất cứ thứ gì trong hầu họng không được nuốt vào hết, đều là mối đe dọa tiềm tàng cho nhiễm khuẩn và viêm đường hô hấp sau này

1.1.4.2 Giới tính: Chưa có nhiều nghiên cứu nhận thấy mối liên quan giữa tỉ

lệ rối loạn nuốt và giới tính Tỉ lệ rối loạn nuốt phụ thuộc phần nhiều vào mức

độ và vị trí tổn thương não trong nhồi máu não

1.1.4.3 Vị trí nhồi máu và bán cầu tổn thương: Rối loạn nuốt hay gặp nhiều hơn ở bệnh nhân tổn thương nhồi máu não diện rộng và nhồi máu não giới hạn

so với nhồi máu não ổ khuyết Nhiều nghiên cứu cho thấy tổn thương vùng thân não có tỉ lệ rối loạn nuốt cao hơn hẳn các vùng còn lại

1.1.4.4 Bệnh lý kết hợp: Sự kết hợp của bệnh lý cùng lúc như: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, suy tim sung huyết, suy giảm miễn dịch, các bệnh mạn tính liên quan thần kinh, cơ (cachexia) được xem là nguyên nhân tăng độ nặng của rối loạn nuốt

1.1.4.5.Thuốc: Các loại thuốc làm giảm sản xuất nước bọt, gây khô miệng, làm giảm sự trơn tru trong quá trình hình thành và vận chuyển viên thức ăn, điều này rõ hơn ở người cao tuổi do người cao tuổi có một sự giảm các tế bào acinar sản xuất nước bọt

cứu y tế và chất lượng Hoa Kỳ ước tính, rối loạn nuốt do đột quỵ và bệnh lý thần kinh ảnh hưởng đến khoảng 600.000 người mỗi năm tại Hoa Kỳ, trong đó rối loạn nuốt giai đoạn hầu họng xảy ra trong khoảng 10% của tất cả các bệnh nhân sau đột quỵ cấp tính đang điều trị nội trú, 30% tại các trung tâm phục hồi chức năng, 50% bệnh nhân tại các cơ sở điều dưỡng [14] Tại Canada, ước tính

có 20.000 người mắc rối loạn nuốt thứ phát sau đột quỵ mỗi năm Tỉ lệ viêm phổi cao xảy ra ở những ca bệnh không vượt qua được nghiệm pháp uống nước Thực tế, khó có thể đánh giá số lượng thức ăn tồn đọng gây ra hiện tượng hít sặc Tuy nhiên, mức độ hít sặc được quan sát bằng chiếu X - quang có ghi hình (VFS) là yếu tố quan trọng quyết định trong quản lý viêm phổi hít ở bệnh nhân

Dự đoán khả năng tiến triển của viêm phổi từ tình trạng hít sặc còn phụ thuộc vào các yếu tố khác như tình trạng miễn dịch, thể trạng chung của người bệnh Sellar và cộng sự nghiên cứu hồi cứu 412 bệnh nhân đột quỵ trong vòng 3 tháng Trong khoảng thời gian này,160 bệnh nhân được chẩn đoán xác định hoặc nghi ngờ viêm phổi Các yếu tố nguy cơ của viêm phổi bao gồm: Trên 65 tuổi, thất ngôn, chỉ số Rankin>4, thang điểm tâm thần <8 và thất bại trong việc uống nước Sự có mặt của nhiều hơn hai yếu tố nguy cơ có độ nhạy 90,9% độ đặc hiệu 75,6% trong tiến triển dẫn đến viêm phổi[11],[14] Tỉ lệ tử vong sau đột quỵ do viêm phổi có liên quan đến hít sặc tăng lên 3% trong vòng 3 tháng, 6% trong năm đầu tiên, như vậy trong nghiên cứu này viêm phổi do hít sặc làm tăng tỉ lệ tử vong một cách rõ rệt [13] Hậu quả kinh tế, chi phí y tế cho rối loạn nuốt đối với hệ thống chăm sóc sức khỏe là rất lớn, chi phí điều trị viêm phổi ở Canada ước tính 1000 USD cho mỗi ngày nằm viện Một nghiên cứu tại Mỹ cho thấy chi phí tăng thêm ở mỗi người bệnh viêm phổi liên quan rối loạn nuốt

so với bệnh nhân không mắc rối loạn nuốt là 14.836 USD[13] Các nhà nghiên cứu ước tính, tại Mỹ chi phí tăng thêm cho người bệnh rối loạn nuốt là gần 550 triệu đô la trong hai năm [14],[10] Bên cạnh sự suy giảm về mặt chức năng cơ thể, rối loạn nuốt ảnh hưởng tiêu cực đáng kể, sức khỏe thể chất và tinh thần, đến chất lượng cuộc sống của người bệnh

Năm 2013, hiệp hội khoa học phục hồi chức năng nuốt Nhật Bản đưa ra khuyến nghị phân loại giai đoạn thức ăn điều tiết sự nuốt Quy trình cung cấp

dinh dưỡng cho mỗi người bệnh rối loạn nuốt căn cứ vào khả năng ăn và nuốt của từng người bệnh đối với mỗi loại thức ăn Nghiên cứu mù đôi về chứng khó nuốt của Cichero và cộng sự năm 2015 cho thấy, thức ăn đặc, mịn, đồng nhất giảm nguy cơ hít sặc, thức ăn lỏng, đặc tăng nguy cơ tồn dư sau khi nuốt [24] Hiệp hội ăn và nuốt Nhật Bản nhận định, ở người bệnh rối loạn nuốt ăn uống thức ăn có kết cấu không phù hợp, quá khô cứng hoặc dính, tăng tỉ lệ nuốt nghẹn và tử vong [20] Một số quốc gia đưa ra thuật ngữ thống nhất và có hướng dẫn cụ thể, mức độ kết cấu cho từng loại thức ăn dành cho người bệnh rối loạn nuốt (Hiệp hội Dinh dưỡng Hoa Kỳ, 2002; Atherton và cộng sự, 2007; Hiệp hội các nhà trị liệu ngôn ngữ Ireland, Viện Dinh dưỡng và Ăn kiêng, 2009; Ủy ban An toàn thực phẩm Nhật Bản, 2010; Hội dinh dưỡng lâm sàng và chuyển hóa châu Âu, 2015…)

Năm 2015, khung khái niệm chế độ ăn cho người rối loạn nuốt quốc tế

và bảng mô tả các kết cấu thức ăn ra đời (International Dysphagia Diet Standardisation Initiative - IDDSL), tổ chức đưa ra khung mô tả kết cấu thức

ăn, nước uống cho người bệnh rối loạn nuốt với sự tham gia đồng thuận của 22 quốc gia và vùng lãnh thổ cùng rất nhiều các tổ chức quốc tế liên quan Tổ chức này cho biết số người rối loạn nuốt trên thế giới ước tính là 590 triệu người [21] IDDSI được phát triển bởi nhiều nhóm chuyên gia và được phát hành sau một quá trình xem xét các thuật ngữ các quốc gia hiện có, một đánh giá có hệ thống các tài liệu nghiên cứu, khảo sát hơn 5000 tổ chức quốc tế liên quan được tiến hành Kết quả là khung IDDSI phù hợp để sử dụng cho mọi cá nhân, ở mọi

cơ sở chăm sóc, mọi lứa tuổi và mọi nền văn hóa Lợi ích nổi bật nhất của thống nhất thuật ngữ là tiêu chuẩn hóa thực phẩm biến đổi kết cấu và làm đặc các chất lỏng, liên quan đến việc cải thiện sự an toàn cho bệnh nhân khi ăn, nhằm phòng ngừa nuốt nghẹn và hít sặc

Hình 2: Khung khái niệm chế độ ăn cho người rối loạn nuốt quốc tế Khung IDDSI bao gồm một chuỗi liên tục 8 cấp độ (0-7), trong đó đồ uống được đo từ cấp độ 0 - 4, thực phẩm được đo lường từ cấp độ 3 - 7 Khung IDDSI cung cấp một thuật ngữ chung để mô tả kết cấu thực phẩm và độ đặc của đồ uống

Tại Việt nam:

Hiện chưa có nghiên cứu nào quy mô lớn và mang tính chất tông thể thống kê tỷ lệ rối loạn nuốt sau đột quỵ não ở Việt Nam Cho đến nay, các nghiên cứu hầu hết được tiến hành tại các đơn vị cấp cứu trên đối tượng bệnh nhân đột quỵ giai đoạn cấp bằng nghiệm pháp sàng lọc GUSS (phương pháp lượng giá lâm sàng tại giường rút gọn) Nghiên cứu của Phan Nhựt Trí và CS

năm 2011 thống kê, tỉ lệ rối loạn nuốt là 81% sau đột quỵ lần đầu (bệnh viện

đa khoa tỉnh Cà Mau) Lường Văn Long thống kê được 59,3% bệnh nhân rối loạn nuốt sau đột quỵ giai đoạn cấp ở khoa Thần kinh bệnh viện Bạch Mai năm 2012 Các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ người bệnh đột quỵ mắc rối loạn nuốt khá cao dao động từ 30 đến 81%

Thực phẩm thay đổi cấu trúc và thay đổi độ đặc của chất lỏng chưa được

sử dụng phổ biến tại Việt Nam, việc nuôi ăn qua ống thông dạ dày được chỉ định cho người bệnh đột quỵ hôn mê, không tỉnh táo hoặc rối loạn nuốt nặng Với người bệnh tỉnh táo, sàng lọc nguy cơ rối loạn nuốt sau đột quỵ chưa phải

là quy trình bắt buộc trước khi cho người bệnh ăn uống tại tất cả các cơ sở y tế Người bệnh bị khó nuốt khi ăn thường chỉ được lựa chọn giữa chế độ ăn mềm hoặc ăn qua ống thông, chưa có chế độ dinh dưỡng đặc hiệu Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hiền và CS tại khoa Thần kinh bệnh viện Bạch Mai năm 2018 cho thấy, tỉ lệ rối loạn nuốt trung bình và nặng của người bệnh đột quỵ não là 33,9% Tại khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai, tất cả những bệnh nhân sau đột quỵ cấp vào khoa nếu chưa phải ăn qua ống thông dạ dày thì đều được sàng lọc chức năng nuốt, người bệnh có rối loạn nuốt từ nhẹ đến trung bình được hướng dẫn và chế biến chế độ đặc biệt dành cho người bệnh nguy cơ rối loạn nuốt sau khi được lượng giá nuốt tại giường bằng phương pháp GUSS [3] Chế

độ dinh dưỡng cho người bệnh rối loạn nuốt, khó nuốt được chế biến đặc biệt theo từng giai đoạn, tùy thuộc khả năng nhai nuốt của người bệnh và được kiểm soát chặt chẽ (tham khảo khuyến nghị của IDDSI, hiệp hội phục hồi chức năng

ăn và nuốt Nhật Bản)

- Đột quỵ não

- Động kinh

- Bệnh lý thần kinh tự miễn, bệnh lý loạn động, bệnh lý thần kinh thoái hóa, bệnh thần kinh cơ, nhức đầu, hội chứng tiền đình…

- Các bệnh lý nhiễm khuẩn thần kinh như viêm não Herpes, viêm não

tự miễn NMDA, viêm màng não, viêm tủy…

Mỗi tháng, khoa Thần kinh tiếp nhận khoảng 1000 ca nhập viện Trong

đó, số ca đột quỵ não chiếm 40-45% Việc sàng lọc rối loạn nuốt cho 100% người bệnh đột quỵ não được thực hiện ngay trong vòng 4 giờ đầu, điều dưỡng sàng lọc khả năng nuốt tại giường bằng bộ công cụ đã được chuẩn hóa cho tất

cả các ca bệnh đột quỵ Những ca bệnh rối loạn nuốt nặng được chỉ định nuôi

ăn qua ống thông dạ dày, ca bệnh còn lại bao gồm các ca khó nuốt từ nhẹ đến trung bình đều được tư vấn, theo dõi và chỉ định chế độ dinh dưỡng và kết cấu thức ăn phù hợp theo khuyến nghị để ngăn ngừa biến chứng hít sặc phải thức

ăn, nước uống Theo nghiên cứu mới nhất của Nguyễn Thị Thu Hiền và CS năm 2017, tổng số ca đột quỵ mắc rối loạn nuốt (tính theo thang điểm GUSS) dao động từ 50%-81%, trong đó rối loạn nuốt nặng cần nuôi qua ống thông dạ dày là 21%.[25]

Chăm sóc rối loạn nuốt sau đột quỵ là một chăm sóc đặc thù mang tính chuyên khoa sâu, đòi hỏi sự phối hợp của nhóm đa chuyên ngành Các thành viên bao gồm bác sĩ điều trị, điều dưỡng chuyên khoa, chuyên viên âm ngữ trị liệu, chuyên viên dinh dưỡng lâm sàng, dược lâm sàng, chuyên gia tâm lý Trong đó, điều dưỡng và chuyên viên dinh dưỡng đóng góp vai trò chủ đạo trong theo dõi diễn biến lâm sàng, cung cấp chất dinh dưỡng cũng như chế biến khẩu phần ăn phù hợp với khả năng nhai nuốt của người bệnh Chăm sóc người bệnh hàng ngày và trao đổi thông tin nhóm mà người bệnh là trung tâm giúp người điều dưỡng và bác sỹ điều trị thống nhất quyết định hình thức chăm sóc phù hợp và hiệu quả nhất đối với người bệnh

2.1.2 Đặc điểm người bệnh đột quỵ mắc rối loạn nuốt khoa Thần kinh 2.1.2.1 Phân bố tuổi, giới, dân tộc của người bệnh

Bảng 2.1 Phân bố theo nhóm tuổi, giới, dân tộc Chỉ số nghiên cứu n (n = 131) Tỷ lệ (%)

Người bệnh có độ tuổi từ 31 - 60 chiếm tỷ lệ cao trong các nhóm, cao nhất

là người bệnh có độ tuổi 31 đến 40 tuổi, chiếm tỉ lệ 24,4%

Nam trong đối tượng khảo sát chiếm; 56,5%, Nữ chiếm; 43,5%

100% người bệnh là người dân tộc kinh