Tổng quan về bệnh phổi mô kẽ

Tổng quan về bệnh phổi mô kẽ bao gồm các phần định nghĩa, phân loại bệnh lý mô kẽ, dịch tễ học bệnh phổi mô kẽ, bệnh căn học bệnh phổi mô kẽ, sinh bệnh học bệnh phổi mô kẽ, triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán, điều trị, và một số bệnh mô kẽ phổ biến. Tài liệu thích hợp dùng cho sinh viên đại học và học viên cao học ngành y

1 Định nghĩa bệnh phổi mô kẽ 1

2 Phân loại bệnh phổi mô kẽ 1

2.1 Phân loại chung đối với bệnh phổi mô kẽ 1

2.2 Phân nhóm viêm phổi mô kẽ vô căn 1

3 Dịch tễ học bệnh phổi mô kẽ 3

3.1 Dịch tễ học xơ phổi vô căn 3

3.2 Dịch tễ học bệnh sarcoidosis 4

3.3 Dịch tễ học viêm phổi tăng nhạy cảm 4

4 Bệnh căn học của bệnh phổi mô kẽ 5

4.1 Các yếu tố nghề nghiệp và môi trường 5

4.2 Điều trị bằng phóng xạ 5

4.3 Điều trị bằng hóa chất 5

4.4 Các tình trạng bệnh lý 6

5 Sinh bệnh học BPMK 6

5.1 Con đường sinh bệnh học thông qua hiện tượng viêm nhiễm 7

5.2 Con đường sinh bệnh học thông qua tế bào biểu mô phế nang 7

6 Triệu chứng lâm sàng của bệnh phổi mô kẽ 10

6.1 Triệu chứng lâm sàng của bệnh phổi mô kẽ

10 6.2 Các dấu chứng của bệnh phổ mô kẽ

10 7 Chẩn đoán bệnh phổi mô kẽ 11

7.1 Thăm hỏi tiền sử bệnh lý

13

14 7.3 Chẩn đoán cận lâm sàng

15

8 Điều trị và phòng ngừa bệnh phổi mô kẽ 20

8.1 Cung cấp thông tin liên quan đến tình trạng bệnh của bệnh nhân

20 8.2 Tư vấn bỏ thuốc lá

20 8.3 Điều trị bằng thuốc

20

9 Một số bệnh phổ biến trong bệnh phổi mô kẽ 21

9.1 Sarcoidosis

21 9.2 Xơ phổi vô căn

23 9.3 Bệnh phổi mô kẽ viêm phế quản và viêm phổi mô kẽ tróc vẩy

25 9.4 Viêm phổi mô kẽ không đặc hiệu

27 9.5 Viêm phổi tổ chức hóa vô căn

29

30 9.7 Viêm phổi mô kẽ lympho bào

32

Tài liệu tham khảo 34

1 Định nghĩa bệnh phổi mô kẽ

Thuật ngữ bệnh phổi mô kẽ (BPMK) (ILD) hay còn gọi là bệnh phổi nhu mô lan tỏa(BPNMLT) (DPLD) dùng để chỉ một tập hợp nhiều rối loạn lâm sàng tác động đến cấu trúcphế nang, mô kẽ phổi, và tiểu phế quản Hiện nay có trên 200 bệnh được phân loại làBPMK Số mắc bệnh trong cộng đồng tương đối thấp chỉ vào khoảng 50 ca/100.000 dân.Nhiều bệnh trong BPMK thường lành tính và tự khỏi, số khác có thể mạn tính, tiến triển,không thể chữa khỏi và gây tử vong Một số bệnh có biểu hiện toàn thân và phổi chỉ là mộttrong những cơ quan bị tác động nhưng cũng có bệnh chỉ tác động duy nhất lên phổi Mặc

dù số lượng các bệnh trong BPMK rất nhiều, nhưng chúng có một số đặc điểm chung về lâmsàng, hình ảnh học và dấu hiệu thực thể do đó được xếp cùng vào nhóm BPMK

2 Phân loại bệnh phổi mô kẽ

2.1 Phân loại chung đối với bệnh phổi mô kẽ

BPMK hiện nay được phân thành bốn nhóm chính, mỗi nhóm là tập hợp nhiều bệnhkhác nhau Các nhóm này bao gồm BPMK có nguyên nhân rõ ràng, viêm phổi mô kẽ vô căn(VPMKVC) (IIP), BPMK có u hạt, và các dạng BPMK khác

bụi phổi, viêm phổi tăng nhạy cảm (VPTNC) (HP), bệnh mô liên kết lan tỏa do khí, khói,

sử dụng thuốc

 Nhóm VPMKVC là nhóm phổ biến đồng thời có tiên lượng xấu và tỷ lệ tử vong cao nhấttrong các nhóm BPMK Nhóm này lại được chia thành nhiều phân nhóm với việc phânloại tương đối phức tạp vì vậy sẽ được trình bày chi tiết ở phần dưới đây

 Nhóm BPMK có u hạt bao gồm nhiều bệnh trong đó phổ biến có sarcoidosis, u hạt tế bàoLangerhans, u hạt Wegener, hội chứng Churg-Strauss

 Các dạng BPMK khác bao gồm nhiều bệnh trong đó phổ biến có hội chứng tăng proteinphế nang, bệnh vi bụi Lithi, hội chứng tích đạm cơ thể, bệnh viêm phổi bạch cầu ái toan,bệnh viêm tế bào cơ mạch máu lympho (LAM), bệnh hemosiderosis

2.2 Phân nhóm viêm phổi mô kẽ vô căn

Trong lịch sử nghiên cứu về VPMKVC, việc phân loại VPMKVC gặp rất nhiều khókhăn Trong giai đoạn đầu, bệnh thường được phân loại, chẩn đoán và điều trị lẫn lộn vì

nhiều lý do như số mắc ít, biểu hiện lâm sàng thường lầm lẫn với các bệnh khác trongBPMK, và rất khó sinh thiết mô để phân loại dựa trên mô học Năm 1969, Libow vàCarrington lần đầu tiên thiết lập nền tảng phân loại mô học đối với VPMKVC khi phân bệnhthành 5 phân nhóm bao gồm: VPMK thông thường (VPMKTT) (UIP), VPMK tróc vẩy(VPMKTV) (DIP), VPMK tổn thương phế quản (VPMKTTPQ) (BIP), VPMK lympho bào(VPMKLB) (LIP), và VPMK tế bào lớn (VPMKTBL) (GIP) Sau đó hệ thống phân loại nàyđược giản lược bằng cách bỏ các phân nhóm VPMKTTPQ, VPMKLB, VPMKTBL, và thêmvào thể VPMK không đặc hiệu (NSIP) Như vậy hệ thống phân loại mới bao gồm 4 thể trong

đó có hai thể cũ là VPMKTT và VPMKTV và hai thể mới là VPMK cấp tính (VPMKCT)(AIP) và VPMK không đặc hiệu (VPMKKĐH) (NSIP)

Tuy nhiên việc phân loại như trên vẫn gặp phải nhiều trở ngại chủ yếu do việc sửdụng thuật ngữ tại khu vực Châu Mỹ La Tinh và khu vực các nước Châu Âu Thực vậy, tạikhu vực Châu Mỹ La Tinh mà đi đầu là nước Mỹ, chấp nhận sử dụng thuật ngữ VPMKVC

và các phân nhóm của nó như đã trình bày ở trên Riêng tại khu vực Châu Âu, thuật ngữviêm phế nang xơ hóa vô căn (VPNXHVC) (CFA) được dùng để chỉ những bệnh có triệuchứng lâm sàng đặc trưng của xơ phổi vơ căn nhưng trên thực tế còn được dùng để chỉ cácbệnh thuộc các phân nhóm khác trong VPMKVC

Vào năm 2002 Hiệp Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ (ATS) phối hợp với Hiệp Hội Hô HấpChâu Âu (ERS) đã đề xuất một bảng phân loại mới mà hiện nay đang được chấp nhận và sửdụng tại hầu hết các quốc gia trên thế giới kể cả các quốc gia Châu Âu Theo bảng phân loạinày, VPMKVC bao gồm 7 phân nhóm sau: xơ phổi vô căn (XPVC) (IPF), VPMKKĐH,viêm phổi tổ chức hóa vô căn (VPTCHVC) (COP), VPMKCT, bệnh phổi mô kẽ viêm phếquản (BPMKVPQ) (RB-ILD), VPMKTV và VPMKLB Các bệnh được xếp vào phân nhómXPVC chủ yếu là do chúng gây ra tình trạng xơ hóa các cấu trúc của phổi Sáu phân nhómcòn lại được phân vào nhóm VPMKVC khác chủ yếu là vì chúng gây ra tình trạng viêmnhiễm các tổ chức của nhu mô phổi[1]

Sơ đồ 2.1 Phân loại VPMKVC

3 Dịch tễ học bệnh phổi mô kẽ

Nhìn chung dịch tễ học của các nhóm bệnh trong BPMK không mang tính hệ thống

toàn cầu vì như đã trình bày ở trên việc phân loại các nhóm bệnh không thống nhất cho đến

khi ra đời bảng phân loại của ATS/ERS Mỗi một nhóm bệnh đều được nghiên cứu riêng lẻ,

không có một thống kê chung đối với BPMK Mặc dù vậy, một số bệnh có mức độ phổ biến

cao, diễn tiến nhanh, tiên lượng bệnh xấu như XPVC, sarcoidosis, VPTNC vẫn được nghiên

cứu có hệ thống với nhiều thông tin liên quan đến khía cạnh dịch tễ học

3.1 Dịch tễ học xơ phổi vô căn

XPVC có thể được xem là nhóm BPMK phổ biến nhất và có tiên lượng xấu nhất

trong các loại BPMK Đối với nhóm bệnh này (trước khi có bảng phân loại ATS/ERS được

gọi là VPNXHVC) số liệu về số ca mắc xuất phát từ nhiều nhiều quốc gia khác nhau Một

nghiên cứu dịch tễ học cho thấy trung vị sống sót ở bệnh nhân mắc mới VPNXHVC là 3

năm, con số này cũng tương tự với con số có được trong các nghiên cứu trên bệnh nhân

XPVC trong thời gian gần đây[18] Một nghiên cứu tại New Mexico cho thấy VPNXHVC là

nhóm bệnh chiếm tỷ lệ mắc mới cao nhất trong các BPMK (9 ca/100.000 người-năm)[8]

Một báo cáo khác tại Anh cho thấy số hiện mắc thời khoảng 12 tháng của VPNXHVC là 15

C

k

á

– 18/100.000 người – năm và ước tính số mắc mới bệnh là 5/100.000 người – năm Điều nàyđồng nghĩa với việc có ít nhất 200 ca mắc mới hằng năm tại Anh và xứ Wales[14] Nghiêncứu này cũng cho thấy tỷ lệ mắc VPNXHVC ngày càng tăng tại Anh và một số nước khácchẳng hạn Canada, Australia và New Zealand

Các dữ liệu khảo sát trên dân số tại Anh và Mỹ cho thấy trung vị tuổi mắc phảiVPNXHVC là 70, và bệnh ít phổ biến ở độ tuổi < 50[8] Số hiện mắc VPNXHVC ở trẻ emtrong nhiều nghiên cứu chỉ vào khoảng 6 - 14,6 ca/100.000 dân, trong khi đó số hiện mắc ởngười > 75 tuổi có thể trên 175 ca/100.000 dân[25] Bệnh phổ biến hơn ở đàn ông với tỷ sốnam: nữ mắc bệnh là 1,5 – 2,0: 1[13] Hội chứng VPNXHVC xảy ra trên toàn cầu và ở hầuhết các nhóm dân tộc, tuy nhiên chưa có nhiều số liệu để có thể so sánh tần suất mắc bệnhgiữa các quốc gia với nhau Bệnh nhân khi mắc bệnh sẽ phải gánh chịu tổn thất trung bìnhkhoảng 7 năm sống nếu so với dân số chung[13] Bệnh nhân mắc phải hội chứngVPNXHVC có nguy cơ rất cao mắc phải ung thư phổi[12]

3.2 Dịch tễ học bệnh sarcoidosis

Ngoại trừ những bệnh nhân bị bệnh giai đoạn I, sarcoidosis được xem là bệnh phổbiến đứng hàng thứ hai trong BPMK[8] Tại Anh, số liệu thống kê cho thấy số mắc mớisarcoidosis khoảng 3 ca/100.000 người-năm[11] Số liệu này trùng hợp với số liệu tại NewMexico và Nhật Bản nhưng lại thấp hơn con số ước lượng tại Mỹ Số mắc mới có vẻ caohơn ở các quốc gia vùng Scandinavi và ở người Caribe gốc Châu Phi, ở nữ giới chỉ cao hơnnam giới chút ít Nhìn chung đỉnh tuổi dễ mắc bệnh nhất là từ 20 – 50 tuổi, và đỉnh tuổi thứhai có số mắc thấp hơn là nhóm tuổi > 60[4] Chỉ có khoảng 50% bệnh nhân mắc sarcoidosischỉ gây tổn thương đến cơ quan duy nhất là phổi, 50% còn lại có thể tác động đến da, gan vàmắt Các dữ liệu tại Mỹ còn cho thấy nữ giới và người Caribe gốc Châu Phi cũng có nguy cơ

tử vong do sarcoidosis cao hơn các chủng tộc khác

3.3 Dịch tễ học viêm phổi tăng nhạy cảm

Dữ liệu về số mắc VPTNC rất ít, tuy nhiên chắc chắn sẽ thấp hơn XPVC vàsarcoidosis Các nghiên cứu đoàn hệ ở những nhóm nguy cơ cao cho thấy số mắc mớiVPTNC ở nông dân Thụy Sĩ là 20 ca/100.000 người – năm[7] Bệnh xảy ra ở những ngườinuôi chim kiểng là phổ biến nhất trong nhóm VPTNC tại Anh VPTNC phổ biến ở nam hơn

nữ và người trung niên, tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa kết luận rằng điều này xuất phát từbản thân bệnh nhân hay chỉ do sự tiếp xúc với các tác nhân liên quan Bệnh đôi khi tiến triển

và phát triển thành xơ hóa phổi dẫn đến tỷ lệ tử vong tăng cao

4 Bệnh căn học của bệnh phổi mô kẽ

Chỉ một số bệnh trong BPMK có nguyên nhân rõ ràng còn lại đa số các bệnh hầu như

là vô căn Một số các nguyên nhân phổ biến gây BPMK đã được chứng minh qua các nghiêncứu bao gồm:

4.1 Các yếu tố nghề nghiệp và môi trường

Việc tiếp xúc lâu dài với một số độc chất và chất gây ô nhiễm là nguyên nhân phổ biến gây ra một số thể bệnh trong BPMK Các tác nhân này có thể bao gồm:

 Bụi vô cơ (asbestos, silic, kim loại nặng)

 Bụi hữu cơ (vi khuẩn, protein động vật, bụi ngũ cốc)

 Các loại khí, khói ô nhiễm

 Các giọt tiết từ động vật hoặc chim

4.2 Điều trị bằng phóng xạ

Một số bệnh nhân tham gia điều trị phóng xạ các bệnh phổi hoặc ung thư vú sẽ có thể

có các dấu hiệu tổn thương phổi sau khi trị liệu vài tháng hoặc vài năm Độ nặng của tổnthương tùy thuộc vào liều lượng chất phóng xạ mà bệnh nhân tiếp xúc, vị trí phổi tiếp xúcvới phóng xạ, việc phối hợp với các hóa chất trong điều trị bệnh, và các bệnh lý liên quanđến phổi kèm theo

 Các thuốc trị bệnh tim mạch: một số thuốc sử dụng để điều trị loạn nhịp tim chẳng hạnamiodarone (Cordarone, Nexterone, Pacerone) hoặc propranolol (Inderal, Inderide,Innopran) đều có tác dụng phụ gây hại đến phổi

 Các loại thuốc kháng sinh: Nitrofurantoin (Macrobid, Macrodantin và các thuốc khác) vàsulfasalazine (Azulfidine) cũng được chứng minh gây tác động xấu đến phổi.

4.4 Các tình trạng bệnh lý

Một số tình trạng bệnh lý khi bệnh nhân mắc phải gây hậu quả xấu đến phổi bao gồmbệnh xơ cứng toàn thân tiến triển, bệnh lupus ban đỏ hệ thống, bệnh viêm khớp dạng thấp,bệnh viêm đa cơ hoặc bệnh viêm da cơ

5 Sinh bệnh học BPMK

Một đặc trưng dễ nhận biết đối với hầu hết các bệnh thuộc BPMK là hiện tượng xơhóa cấu trúc phế nang Có trường hợp phế nang bị xơ hóa nhưng sau đó giảm dần và mất hẳn(đa số các bệnh trong BPMK), nhưng cũng có trường hợp xơ hóa phế nang diễn tiến dẫn đếngiai đoạn cuối là xơ hóa phổi thành cấu trúc tổ ong, gây tử vong cho bệnh nhân (một số bệnhtrong đó phổ biến nhất là XPVC) Lúc đầu các nhà khoa học cho rằng cả hai diễn tiến xơ hóaphế nang (tự giới hạn và sau đó mất dần hoặc tiến triển gây tổ ong) đều có chung con đườngsinh bệnh học là viêm nhiễm phế nang dẫn đến xơ hóa Tuy nhiên, qua thời gian nghiên cứumột con đường khác đã được phát hiện đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh củacác bệnh tương tự như XPVC, đó là con đường thông qua tế bào biểu mô phế nang

Sơ đồ 5.2 Cơ chế bệnh sinh của BPMK thông qua con đường viêm nhiễm và con

đường biến đổi tế bào biểu mô phế nang

(Nguồn: Pardo A.The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 34 (2002) 1534–1538)

5.1 Con đường sinh bệnh học thông qua hiện tượng viêm nhiễm

Đây có thể coi là con đường phổ biến của nhiều bệnh trong BPMK Ban đầu tác nhângây bệnh được hít vào đường hô hấp dưới, đến tận cùng phế quản và di chuyển đến vị tríthành phế nang Tại đây sẽ xảy ra hiện tượng viêm nhiễm trong đó kháng nguyên của tácnhân làm hoạt hoá và tăng sản lympho B, các bạch cầu và tiểu cầu tại phế nang Các loại tếbào miễn dịch này di chuyển đến mô kẽ đồng thời tăng tiết các IgG dẫn đến nồng độ IgG tạiđây tăng cao Khi đó các IgG sẽ lập tức kết hợp với kháng nguyên tạo thành phức hợp khángnguyên – kháng thể và lắng đọng ngay tại vị trí viêm nhiễm[16]

Phức hợp miễn dịch này sẽ trở thành nguồn kích thích đại thực bào phế nang bài tiết

ra nhiều cytokine tiền viên như IL-1, IL-8, các yếu tố tăng trưởng đại thực bào (AMGF), yếu

tố tăng trưởng tiểu cầu (PDGF), yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi (FCF), các fibronectin là

các protêin của mạng lưới ngoại bào (ECM), và một số interferon α,  v.v…Các chất nàylàm tăng sản nguyên bào sợi trong mô kẽ, tăng sản colagen loại 1 và kết quả là gây ra hiệntượng tái tổng hợp vô tổ chức mô kẽ[26]

Các đại thực bào phế nang còn tiết ra các yếu tố hóa ứng động NCF lôi kéo các bạchđầu đa nhân trung tính, các bạch cầu ái toan từ mao quản phế nang di chuyển đến xungquanh vị trí tổn thương bao gồm cả trong và ngoài phế nang Các bạch cầu trung tính và áitoan này sau khi được hoạt hóa tiết ra một loạt các chất trung gian như proteases, PAF,Leukotrienes, và các gốc oxy hoá làm đảo lộn trật tự collagen ở mô kẽ Sự rối loạn này chính

là nguyên nhân dẫn đến hiện tượng xơ hóa mô kẽ

5.2 Con đường sinh bệnh học thông qua tế bào biểu mô phế nang

Nhiều nghiên cứu nhận thấy rằng ở bệnh nhân mắc XPVC, tính đồng nhất của biểu

mô phế nang bị phá vỡ Biểu mô phế nang tồn tại nhiều loại tế bào tăng sản nằm lẫn lộn với

tế bào bình thường, đặc biệt là tại các ổ xơ hóa phế nang Điều này cho thấy rằng biểu môphế nang đã mất hẳn khả năng tái biểu mô hóa của nó[20]

Các nghiên cứu cũng cho thấy các tế bào biểu mô sau khi được hoạt hóa bởi tác nhângây bệnh sẽ tổng hợp nên một loạt các yếu tố và chất ức chế hoạt hóa plasminogen (PAI)-1

và (PAI)-2 dẫn đến phản ứng chống xơ hóa ngay bên trong phế nang từ đó càng làm tăngđáp ứng xơ hóa của cơ thể Chúng cũng sản xuất ra các cytokines và các yếu tố tăng trưởng

như yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc tiểu cầu (PDGF), các yếu tố tăng trưởng β bị biến đổi(TGF-β), yếu tố α gây hoại tử u, yếu tố tăng trưởng mô liên kết và endothelin – 1 dẫn đếnhiện tượng hóa hướng động, tăng sinh và biến đổi hình thái của nguyên bào sợi mô kẽ, cảibiến cấu trúc của mạng lưới ECM, và đặc biệt hình thành các nguyên bào sợi cơ là thànhphần quan trọng nhất gây ra hiện tượng xơ hóa mô kẽ

Về nguồn gốc của nguyên bào sợi cơ, các nghiên cứu gần đây đã tiết lộ thông tin bấtngờ là các tế bào biểu mô không chỉ gây biến đổi nguyên bào sợi thành các nguyên bào sợi

cơ mà còn trực tiếp sản sinh ra các nguyên bào sợi cơ Điều này được thực hiện thông quamột quá trình gọi là chuyển đổi trung biểu mô (EMT)[26] Quá trình này được mô tả bởi mộtloạt các hoạt động làm mất cực tế bào biểu mô, mất phân tử kết dính E-cadherin và zonaoccludens-1, tái cấu trúc khung tế bào v.v…Hoạt chất chủ yếu gây ra hiện tượng này chính

là TGF-β Các TGF-β sẽ làm gia tăng khả năng bộc lộ và biến đổi cấu trúc của các yếu tốsao chép SNAI1 và SNAI2 có trong gen của tế bào phế nang loại II, từ đó dẫn đến biến đổicấu trúc tế bào phế nang loại II, dẫn đến sự hình thành xơ hóa ở bệnh nhân XPVC Một yếu

tố khác điều khiển EMT được phát hiện là Let-7d, một RNA vi mô biểu lộ trong các tế bàobiểu mô của phổi bình thường Các nghiên cứu nhận thấy rằng Led-7 trong điều kiện thửnghiệm trên động vật gây ra hiện tượng EMT và trên người dẫn đến hiện tượng xơ hóa phếnang[20]

Các nguyên bào sợi bị biến đổi hình thái và các nguyên bào sợi cơ sẽ tập hợp lại vàhình thành nên một tổ chức gọi là ổ xơ hóa, một đặc trưng quan trọng giúp phân biệt XPVC

và các thể bệnh khác của BPMK Các ổ xơ hóa này ngoài thành phần là nguyên bào sợi biếndạng và nguyên bào sợi cơ còn có mạng lưới cấu trúc giống ECM, có hình dạng kéo dãnchạy dọc vách phế nang

Hình 5.3 Ổ xơ hóa trong XPVC

(Nguồn: Pardo A.The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 34 (2002) 1534–1538)

Sự hiện diện của những ổ này cùng với sự tái cấu trúc bất thường của ECM xungquanh ổ xơ hóa làm phá vỡ cấu trúc phổi dẫn đến sự rối loạn biểu mô không thể đảo ngượctrong XPVC Số lượng các ổ nguyên bào sợi này hiện nay được xem như là yếu tố tiênlượng chính trong bệnh nhân XPVC Tuy nhiên cơ chế hoạt hóa nguyên bào sợi và hìnhthành các ổ nguyên bào sợi cơ này ở nhu mô phổi bị tổn thương vẫn cần phải được nghiêncứu thêm Một câu hỏi đặt ra ở đây là tại sao các nguyên bào sợi cơ lại có thể tồn tại lâu dàitrong các ổ nguyên bào sợi Thông thường, trong cơ chế chữa lành vết thương, các nguyênbào sợi cơ sẽ giảm dần qua cơ chế chết theo chương trình của tế bào, tuy nhiên trong XPVClại không xảy ra hiện tượng này Lý do giải thích cho hiện tượng này vẫn chưa được biếtđến, chỉ có thể giải thích là các yếu tố như cytokine/yếu tố tăng trưởng/mạng lưới ECM đềuđóng vai trò trong sự tồn tại của nguyên bào sợi cơ

Một khi có sự hình thành các ổ xơ hóa chứa các nguyên bào sợi cơ, chúng sẽ gây racác tác động phá hủy như gây tái biểu mô hóa phế nang bất thường và gây tích tụ vô trật tựmạng lưới ECM trong nhu mô phổi Chúng có thể tổng hợp các peptides angiotensin gâychết tế bào biểu mô, tổng hợp các gelatinase A và B (hai loại men tổng hợp protein chomạng lưới ECM), làm phân hủy các phân tử màng đáy, góp phần làm thất bại việc sửa chữatrật tự của tế bào biểu mô loại I của phế nang và làm tăng sự cư trú của các nguyên bàosợi/nguyên bào sợi cơ trong bên trong phế nang

6 Triệu chứng lâm sàng của bệnh phổi mô kẽ

6.1 Triệu chứng lâm sàng của bệnh phổi mô kẽ

Triệu chứng phổ biến nhất của BPMK chính là khó thở Bệnh nhân lúc đầu chỉ khóthở khi vận động sau đó dần dần cảm thấy ngộp thở ngay cả khi nằm nghỉ Thời gian tiếntriển khó thở thường kéo dài từ nhiều tháng đến nhiều năm

Khó thở thường đi kèm với ho khan bất chợt đặc biệt khi gắng sức, uống thuốc chống

ho cũng không hết Bệnh nhân cũng thường xuyên có dấu hiệu mệt mỏi Sốt, ớn lạnh và sụtcân là những triệu chứng chính trong nhiễm trùng phổi mô kẽ nhưng cũng thường xảy ratrong các rối loạn mạch máu collagen Sự kết hợp của các triệu chứng sốt, ho, và khó thở ở

bệnh nhân ức chế miễn dịch thường là do viêm phổi do Pneumocystis jiroveci gây ra, nhiễm

cytomegalovirus, lao kê hoặc nhiễm nấm Ngoài ra, tập hợp triệu chứng sốt, ho, tức ngực, vàkhó thở trong vòng 4 – 6 giờ sau khi phơi nhiễm với bụi hữu cơ gợi ý nhiều đến VPTNC.Khó thở trầm trọng kèm theo sụt cân nhưng không sốt thường xảy ra trong ung thư biểu bì

do viêm hạch bạch huyết, bệnh mô liên kết lan tỏa, hiếm khi do lao phát tán gây ra

6.2 Các dấu chứng của bệnh phổ mô kẽ

Có khoảng 10-15% bệnh nhân mắc BPMK có dấu hiệu thở dốc Khi nghe phổi có thểthấy ran nổ hoặc tiếng lép bép đáy phổi ở 60 -90% bệnh nhân mắc XPVC, nhiễm abestos, vàVPTNC Ran nổ ít khi gặp ở bệnh nhân mắc sarcoidosis (< 20%) Ran ngáy hoặc thở khòkhè thường gặp ở 20% số bệnh nhân mắc VPTNC, và không phải dấu hiệu đặc trưng củaXPVC

Ở bệnh nhân XPVC, có khoảng 25 – 50% bệnh nhân có hiện tượng ngón tay khum vànghe phổi có ran Velcro (giống tiếng bóc băng dính trên da) ở cuối thì hít vào ở đáy phổimặt sau Các triệu chứng này sẽ lam dần ra toàn bộ phổi và xảy ra trên 6 tháng trước khibệnh bộc phát Đến giai đoạn cuối của bệnh còn có dấu hiệu suy tim phải và phù nề ngoạibiên

Hình 6.4 Bàn tay với đầu ngón tay khum lại Dấu hiệu này phổ biến ở XPVC và các

tình trạng bệnh lý khác như ung thư, nhiễm abestos, suy chức năng động tĩnh mạch

(Nguồn: Clinical atlas of interstitial lung disease, page 11)

7 Chẩn đoán bệnh phổi mô kẽ

Việc chẩn đoán BPMK rất phức tạp và phải áp dụng phương pháp đa lĩnh vực, tức làphối hợp nhiều phương pháp chẩn đoán bao gồm triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán hình ảnhhọc và chẩn đoán mô học Ngoài ra việc thăm hỏi tiền sử bệnh lý và khám thực thể bệnhnhân cũng được sử dụng làm tiêu chuẩn trong chẩn đoán BPMK

Quy trình chẩn đoán BPMK có thể tóm tắt theo sơ đồ dưới đây:

Khai thác tiền sửKhám thực thểPhân tích xét nghiệm thường quiXem xét X – quang phổi mới và cũ

Nếu có đặc trưng lâm sàng gợi ý, thực hiện:

Xét nghiệm huyết thanh học đối với bệnh mô liên kết lan tỏa, bệnh viêm mạch máu

Sinh thiết: da, cơ, hạch lympho, niêm mạc mũi, thận, gan

Loại trừ các tác nhân gây bệnh

tiềm ẩn (môi trường, điều trị)

Có

Không

Có

Có, nhưng còn nghi ngờ

Có Chẩn đoán đặc hiệu?

HRCT

Sinh thiết qua phế quản và lấy dịch rửa phế quản

Sinh thiết mở lồng ngực (phẩu thuật hoặc VAT)

HCRT: chụp cắt lớp độ phân gải cao; VAT: sinh thiết nội soi có hỗ trợ video

Sơ đồ 7.5 Quy trình chẩn đoán BPMK

(Nguồn: Raghu G (1998) Interstitial lung diseases: A clinical overview and general approach)

7.1 Thăm hỏi tiền sử bệnh lý

Ba câu hỏi mà bác sĩ cần hỏi thăm về tiền sử bệnh lý là: 1) diễn tiến bệnh cho đến lúcnày là thế nào?, 2) bệnh nhân có yếu tố nguy cơ đường hô hấp nào hay không? và 3) mức độnặng của triệu chứng như thế nào?

7.1.1 Diễn tiến bệnh

Diễn tiến bệnh có thể chia thành ba giai đoạn là cấp tính (< 3 tuần), tạm thời và mạntính Điều quan trọng là phải xem xét lại tất cả các hình ảnh X – quang ngực cũ của bệnhnhân qua đó có thể nhận định về diễn tiến của bệnh Hình bóng mờ trong giai đoạn tạm thờitrên phim X - quang ngực chủ yếu giúp bác sĩ chẩn đoán phân biệt viêm phổi tế bào bạchcầu, xuất huyết phổi, viêm phổi do tăng nhạy cảm hoặc VPTCHVC

7.1.2 Yếu tố nguy cơ

Hút thuốc lá

Có một số bệnh trong BPMK cụ thể là XPVC, nhiễm asbestos, hội chứngGoodpasture, bệnh phổi mô kẽ viêm phế quản, VPMKTV, và viêm mô tế bào Langerhanhầu như chỉ xảy ra ở người hút thuốc lá, còn một số bệnh lại dễ xảy ra ở bệnh nhân khônghút thuốc lá chẳng hạn bệnh sarcoidosis, VPTNC Hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ độclập của XPVC với tỷ số số chênh OR là 1,6 – 2,9[17] Nếu bệnh nhân có tiền sử hút thuốc láthì có thể chỉ ra rằng bệnh nhân mắc cùng lúc viêm phế quản mạn tính và khí phế thủng, tuynhiên người hút thuốc lá ít có khả năng đồng nhiễm VPTNC hoặc sarcoidosis

Nghề nghiệp

Việc khai thác tiền sử nghề nghiệp chi tiết là điều cần thiết để phát hiện được bệnhnhân có tiếp xúc với tác nhân nghề nghiệp chưa, thời gian tiếp xúc bao lâu và bệnh nhân cómang bất kỳ dụng cụ bảo hộ hô hấp nào không khi tiếp xúc hay không

Sở thích/môi trường/du lịch

Bất kỳ tác nhân đã biết đối với VPTNC đều phải được xác định Du lịch có thể làmtăng khả năng mắc một số bệnh như bệnh lao và bệnh phổi bạch cầu thứ phát do nhiễm kýsinh trùng gây ra

Tiền sử gia đình

Bệnh nhân cần phải được xác định có người thân mắc bệnh hô hấp hay không Bệnhsarcoidosis và XPVC đều có thể liên quan đến tiền sử gia đình mặc dù xác suất xảy ra là rấtthấp.

Các bệnh nhiễm trùng phổi (HIV), rối loạn miễn dịch, rối loạn mạch máu collagen

Một số bệnh đồng nhiễm với các bệnh trong BPMK như HIV, rối loạn mạch máucollagen đóng vai trò quan trọng, tác động xấu đến diễn tiến bệnh đặc biệt trong giai đoạncấp tính của bệnh BPMK

Triệu chứng về khớp

Triệu chứng này gợi ý bệnh nhân có thể đang mắc bệnh thấp khớp Khi đó các câuhỏi cần phải tập trung khai thác các triệu chứng khác của bệnh như hội chứng Raynaud, nuốtkhó và trào ngược acid dạ dày, đau khớp, phát ban, triệu chứng hốc mắt, triệu chứng khôgiác quan (khô mắt và miệng), đau cơ, và đầu gần cơ Ngoài ra bác sĩ cũng cần khai thácthêm các thông tin về các triệu chứng đi kèm như sốt, đổ mồ hôi, suy nhược, và sụt cân

Tiền sử sử dụng thuốc

Một điều hết sức quan trọng là phải khai thác được chi tiết tiền sử sử dụng thuốc củabệnh nhân bao gồm cả các thuốc điều trị bị gián đoạn Nhân viên y tế cần khai thác cácthông tin về liều dùng, thời gian điều trị bởi vì một số thuốc rất độc do tích lũy thuốc kéo dàitrong cơ thể

7.1.3 Đánh giá độ nặng của bệnh

Đánh giá độ nặng của BPMK thường chủ yếu đánh giá qua chức năng phổi khi bệnhnhân được cho thử các bài tập thử nghiệm trong điều kiện làm việc bình thường và khi gắngsức Khi đó các triệu chứng đặc trưng của BPMK như khó thở, ho, thở khò khè có thể xuấthiện giúp nhân viên y tế đánh giá độ nặng của bệnh

7.2 Khám thực thể

Khi khám thực thể cho bệnh nhân, nhân viên y tế có thể phát hiện bệnh nhân có dấuhiệu ngón tay khum Điều này gợi ý bệnh nhân có thể mắc các bệnh như XPVC (49 – 66%bệnh nhân), bệnh viêm phổi do abestos, bệnh viêm phổi do tăng nhạy cảm mạn tính hoặcbệnh viêm khớp dạng thấp

Ran nổ giống âm velcro ở đáy phổi là một đặc trưng nghe thấy trong XPVC (90% sốca) Chúng cũng phổ biến ở bệnh nhân mắc bệnh mạch máu collagen biến chứng xơ hóaphổi và viêm phổi asbestos Ran nổ ít khi nghe được ở bệnh nhân mắc sarcoidosis vàVPTNC.

Nếu bệnh nhân có dấu hiệu thở khò khè, có thể gợi ý bệnh nhân mắc bệnh suyễn kếthợp với hội chứng Churg-Strauss hoặc viêm phổi ưa bạch cầu và có thể là dấu hiệu của viêmphế quản

7.3 Chẩn đoán cận lâm sàng

Thời gian trước đây, các nhà khoa học chấp nhận rằng tiêu chuẩn vàng trong chẩnđoán BPMK chính là chẩn đoán mô học bằng cách sinh thiết mô phổi Các xét nghiệm chẩnđoán hình ảnh và lâm sàng không thể thay thế chuẩn đoán mô học

Tuy nhiên, chẩn đoán mô học qua thời gian đã cho thấy nhiều điểm hạn chế chẳnghạn như khó lấy ở bệnh nhân lớn tuổi, không thể sinh thiết khi bệnh nhân mắc bệnh nặng,việc đọc kết quả thường sai lệch và sai lầm lấy mẫu sinh thiết khi thu thập mẫu mô ở thùykhông bị tổn thương Hiện nay việc chẩn đoán cận lâm sàng BPMK phải kết hợp nhiềuphương pháp mới có thể chẩn đoán chính xác thể bệnh trong BPMK

7.3.1 Thăm dò chức năng hô hấp

Ở bệnh nhân mắc BPMK, phổi trở nên xơ cứng và không còn điều khiển theo ý muốn

vì bị viêm nhiễm và xơ hóa các cấu trúc phế nang và cấu trúc lân cận của phổi Thể tích phổigiảm xuống, khả năng khuếch tán bị giảm đi (DLCO giảm), và hiệu số oxy động mạch – phếnang (PAO2 – PaO2) có thể bình thường hoặc tăng lên khi nghỉ hoặc khi vận động hoặc cảhai Chức năng của đường hô hấp lớn vẫn duy trì bình thường, nhưng chức năng đường hôhấp nhỏ bị suy giảm Tắc nghẽn đường hô hấp thường xảy ra ở một số rối loạn mô kẽ kếthợp với các bệnh phổi tác nghẽn mạn tính như bệnh suyễn, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính(COPD), sarcoidosis

Mục đích của thăm dò chức năng hô hấp trong BPMK chính là lượng hóa được mức

độ nặng, theo dõi diễn tiến bệnh và lý tưởng nhất là xác định các biến số giúp tiên lượng tối

ưu xác suất tử vong ở bệnh nhân

7.3.2 Chẩn đoán hình ảnh học

Hình ảnh X – quang ngực luôn bất thường ở > 90% bệnh nhân mắc BPMK Chẩn

đoán này thường được thực hiện trước nhất vì có tầm quan trọng rất lớn trong việc chẩn

đoán BPMK Một điểm lưu ý khi chụp X – quang phổi cho bệnh nhân là phải xem xét lại các

phim phổi trước đây của bệnh nhân để từ đó phán đoán diễn tiến của bệnh Mặc dù X –

quang ngực thường không giúp chẩn đoán chính xác bệnh nhưng một số kiểu đặc trưng trên

phim có thể giúp gợi ý chẩn đoán cho bác sĩ

Bảng 7.6 Đặc trưng X – quang phổi trong BPMK

Sưng hạch bạch huyết rốn phổi Tổn thương thùy trên phôi Tổn thương lan tỏa + tràn

khí màng phổiSarcoidosis

VPTNC Bệnh viêm tế bào Langerhans

Xơ hóa diện rộng tiến triểnViêm phổi do Pneumocystis jeroviciViêm phổi do nhiễm phóng xạHội chứng Marfan

Xơ hóa phế nang

Bệnh viêm tế bàoLangerhans

Bệnh LAM, Bệnh neurofibromatosisSarcoidosis

XPVCHội chứng Marfan

Trên phim X –quang có thể quan sát bóng mờ nhu mô phổi dưới bốn dạng đặc trưngsau đây: dạng kính đục ở đáy phổi, dạng đường thẳng, dạng nốt rải rác, dạng lưới xâm lấn

hoặc dạng lưới và nốt, và cuối cùng là dạng tổ ong, biểu hiện của xơ hóa phổi giai đoạn cuối