Tài liệu tổng quan về viêm phổi bệnh viện

Tài liệu tổng quan về viêm phổi bệnh viện gồm các phần định nghĩa, dịch tễ học, tác nhân gây bệnh, sinh bệnh học, các yếu tố nguy cơ, điều trị viêm phổi bệnh viện, phòng ngừa viêm phổi bệnh viện. Tài liệu có trích dẫn tài liệu tham khảo đầy đủ, làm tài liệu tham khảo tốt cho nghiên cứu khoa học của sinh viên y khoa, học viên cao học, bác sỹ chuyên khoa 1 và 2.

1 Đặt vấn đề

Hiện nay trên thế giới viêm phổi bệnh viện (VPBV) trở thành một trong những vấn đềnổi cộm của lĩnh vực điều trị lâm sàng VPBV là bệnh nhiễm trùng bệnh viện (NTBV) phổbiến đứng hàng thứ hai chỉ sau nhiễm trùng tiểu Tỷ lệ mắc VPBV trên tổng số bệnh nhânNTBV có thể lên đến 70% tại một số quốc gia Nó cũng là bệnh có tỷ lệ tử vong cao trong sốcác bệnh NTBV Thêm vào đó, VPBV làm tăng thời gian nằm viện của bệnh nhân, kéo theogánh nặng chi phí nằm viện cũng tăng lên

Viêm phổi thở máy (VPTM) là một dạng của VPBV thường xảy trên bệnh nhân thởmáy tại các khoa hồi sức cấp cứu (KHSCC) của bệnh viện VPTM chiếm đến 80% cáctrường hợp VPBV và có tỷ lệ tử vong khá cao do tác nhân gây bệnh thường là các vi khuẩn

đa kháng thuốc Viêm phổi chăm sóc y tế (VPCSYT) là một dạng VPBV mới được địnhnghĩa trong nhiều hướng dẫn kiểm soát VPBV cũng trở thành đối tượng nghiên cứu phổ biếntrong thời gian gần đây

Bệnh lây truyền chủ yếu từ các nguồn nhiễm trong môi trường bệnh viện như trangthiết bị và dụng cụ y tế, môi trường không khí nhiễm khuẩn, và thậm chí là nhân viên y tế vàbệnh nhân Tác nhân gây bệnh VPBV hầu hết là vi khuẩn thuộc nhiều chủng khác nhau

chẳng hạn Echerichia coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp, và Serratia spp v.v Chúng cư

trú tại dịch tiết hầu họng hoặc dịch tiết dạ dày/thực quản sau đó xâm nhập vào đường hô hấpdưới của bệnh nhân thông qua cơ chế hít sặc ở bệnh nhân bình thường và rò rĩ qua bóng nộikhí quản ở bệnh nhân thở máy, phát triển và gây ra các triệu chứng viêm phổi

Việc chẩn đoán VPBV cũng khá phức tạp bao gồm chẩn đoán lâm sàng và chẩn đoántác nhân Chẩn đoán lâm sàng dựa trên các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân như sốt >

380

, dịch tiết hô hấp có mủ và các kết quả cận lâm sàng bao gồm công thức máu với bạch cầutăng cao, X – quang phổi với dấu hiệu các thâm nhiễm mới Chẩn đoán tác nhân VPBV chủyếu dựa vào cấy mẫu bệnh phẩm dịch tiết đường hô hấp Việc thiết lập một bộ tiêu chuẩnchẩn đoán VPBV với độ nhạy và độ đặc hiệu cao, được chấp nhận rộng rãi trên thế giới hiệnnay vẫn chưa thể thực hiện được

Về điều trị VPBV, trên thế giới hiện nay đang sử dụng hai chiến lược điều trị chínhbao gồm chiến lược điều trị lâm sàng và chiến lược điều trị tác nhân Chiến lược điều trị lâm

sàng chú trọng đến việc điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm ngay trong vòng 12 – 24 giờđầu cho bệnh nhân với việc ra quyết định kháng sinh điều trị dựa trên thời gian khởi phátbệnh và các yếu tố nguy cơ đề kháng thuốc ở bệnh nhân Ngoài ra kiến thức về tác nhân gâybệnh, mô hình tác nhân gây bệnh tại bệnh viện nơi điều trị cho bệnh nhân cũng đóng vai tròquyết định trong chỉ định điều trị kháng sinh Chiến lược điều trị tác nhân chú trọng đến việcxác định chính xác loại tác nhân gây bệnh trước khi điều trị kháng sinh thông qua kỹ thuậtcấy định lượng dịch tiết đường hô hấp dưới của bệnh nhân Chiến lược này có ưu điểm làtránh được phương pháp điều trị bao vây của chiến lược điều trị lâm sàng và từ đó làm giảm

tỷ lệ mắc các tác nhân kháng thuốc ở bệnh nhân

Hiện nay, tỷ lệ VPBV tại Việt Nam có xu hướng giảm đi do việc tuân thủ các biệnpháp phòng ngừa VPBV tại các bệnh viện trong cả nước khá tốt, tuy nhiên nó vẫn là vấn đề

y tế đáng quan tâm nhất là trong thực tế việc sử dụng kháng sinh không theo chỉ định trongcộng đồng khá phổ biến làm phát sinh nhiều chủng vi khuẩn đa kháng thuốc Chuyên đề nàykhông chỉ có mục đích tóm tắt các phát hiện, kết quả nghiên cứu về VPBV trên thế giới màcòn mô tả sơ lược tình hình mắc và tử vong do VPBV tại Việt Nam, mô hình tác nhân gâybệnh phổ biến tại Việt Nam, các cách điều trị VPBV mới cập nhật Hy vọng chuyên đề này

có thể trở thành một tài liệu tham khảo hữu ích cho quý đồng nghiệp trong công tác chẩnđoán, điều trị và dự phòng VPBV tại các cơ sở y tế

2 Định nghĩa VPBV

Năm 1996 Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ (ATS) ban hành hướng dẫn kiểm soát VPBV ởngười trưởng thành có định nghĩa về VPBV và VPTM[8] Đến năm 2005, ATS và Hiệp HộiBệnh Truyền Nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) tiếp tục ban hành hướng dẫn cập nhật về kiểm soátbệnh VPBV, bổ sung thêm một định nghĩa là VPCSYT Theo bảng hướng dẫn mới này,VPBV được định nghĩa là viêm phổi xảy ra sau khi bệnh nhân nhập viện ít nhất 48 giờ vàkhông đặt ống thông khí quản ngay khi nhập viện VPTM, một thể khác của VPBV, đượcđịnh nghĩa là viêm phổi xảy ra ít nhất 48 - 72 giờ sau khi bệnh nhân đặt ống nội khí quản và

sử dụng máy thở[7]

Định nghĩa về VPCSYT có đối tượng mở rộng ngoài các bệnh nhân nhập viện và sửdụng máy thở, bao gồm các cá nhân thỏa một trong các tiêu chí dưới đây:

− Những người nhập viện tại các bệnh viện có cấp cứu khẩn cấp ít nhất 2 ngày trong vòng

90 ngày bị nhiễm khuẩn

− Những người sống tại các trại dưỡng lão hoặc các cơ sở y tế chăm sóc trong thời giandài

− Những người đang bị nhiễm khuẩn và phải sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch, hóa trịliệu hoặc chăm sóc vết thương trong vòng 30 ngày qua

− Những người đi đến bệnh viện hoặc đến bệnh viện để lọc máu ngoài thận

Vì VPCSYT là loại VPBV vừa được định nghĩa bổ sung và đối tượng nghiên cứu củaloại viêm phổi này khá rộng do đó việc nghiên cứu về dịch tễ học của loại VPBV này vẫnđang trong quá trình tìm hiểu Riêng đối với việc chẩn đoán, điều trị, các phương pháp cũngnhư chiến lược điều trị VPBV đều có thể được áp dụng với VPCSYT

VPTM một dạng VPBV thường gặp tại KHSCC của bệnh viện chiếm đến gần 90% số

ca VPBV[11] Rất khó có thể xác định được số mắc VPTM bởi vì bệnh thường trùng lắp vớicác bệnh đường hô hấp khác chẳng hạn viêm khí phế quản do nhiễm trùng ở bệnh nhân thởmáy Số mắc chính xác thay đổi tùy thuộc vào định nghĩa viêm phổi và dân số đánh giá tạicác bệnh viện khác nhau trong cùng một quốc gia hoặc giữa các quốc gia với nhau Tuynhiên, các nghiên cứu cho thấy nguy cơ mắc VPTM ngay trong 5 ngày đầu tiên nằm việncủa bệnh nhân là 3%/ngày, từ ngày thứ 5 – 10 là 2%/ngày, và từ ngày thứ 10 trở về sau chỉ

có 1%/ngày[11]

Tình hình mắc và tử vong do VPBV tại các khu vực trên thế giới cũng rất khác biệt.Trong các khu vực trên thế giới Châu Á có tỷ lệ mắc VPBV trên số ca NTBV cao nhất với tỷ

lệ có thể lên tới 45 – 65%, trong khi đó Châu Mỹ lại là khu vực có tỷ lệ tử vong do VPBVcao nhất với tỷ lệ lên đến 33 – 50% Đối với VPTM, Châu Phi có thể được xem như là châulục có tỷ lệ mắc và tử vong cao nhất lên đến 7,8 – 68% và 27 – 43% Về số ngày bệnh nhânphải nằm viện thêm để điều trị VPBV cũng như VPTM, các nghiên cứu cho thấy số ngàynằm viện thêm trung bình là từ 5 – 9 ngày, cá biệt có quốc gia tại Châu Âu số ngày nằm viện

có thể lên đến 25 ngày[6] Với số ngày nằm viện như vậy, bệnh nhân phải tốn kém số tiền từ

5000 - > 40.000 đôla

Bảng 3.1 Tình hình mắc và tử vong VPBV/VPTM tại các khu vực trên thế giới

(ca/1000 ngày thở máy) 3,5 – 46 7 -14 Không có dữ liệu Không có dữ liệu

Tỷ lệ tử vong Không có dữ liệu 0 - 40 Không có dữ liệu 27 -43

Số ca tử vong Không có dữ liệu Không có dữ liệu Không có dữ liệu Không có dữ liệu

Số tiền phải chi thêm

(USD) Không có dữ liệu 5000 – 40.000[9] > 40.000 Không có dữ liệu

Tại Việt Nam, hiện nay chưa có một nghiên cứu đa trung tâm khảo sát tỷ lệ mắc và

tử vong do VPBV trên toàn quốc Các nghiên cứu đa phần chỉ giới hạn tại các bệnh viện lớnthuộc thành phố Hồ Chí Minh và Hà Nội như bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Gia Định, bệnhviện Nhi Trung Ương, bệnh viện Bạch Mai v.v Mặc dù số liệu chưa mang tính toàn quốcnhưng cũng phản ánh phần nào tình trạng VPBV tại Việt Nam Năm 2000, một nghiên cứuđược tiến hành tại bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy tỷ lệ mắc VPBV là 27,3 %, tỷ lệ tử vong doVPTM tại KHSCC là 39 - 51,9%[3] Năm 2004, một nghiên cứu khác cũng được tiến hànhtại khoa săn sóc đặc biệt của bệnh viện Chợ Rẫy cho kết quả tỷ lệ VPTM là 20%[4] Năm

2005, một nghiên cứu tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định cho thấy tỷ lệ bệnh nhân thở máy bịVPTM là 45,16%[5] Năm 2002, một nghiên cứu tại bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỷ lệ

VPBV chiếm đến 82,2 % số ca NTBV Năm 2009 một nghiên cứu tại bệnh viện Nhi Trungương cho thấy tỷ lệ VPBV là 29% Gần đây, một cuộc khảo sát tình hình nhiễm khuẩn bệnhviện tại các bệnh viện sáu tỉnh phía Nam cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn chung là 5,6%, trong đóVPBV chiếm tỷ lệ cao nhất với 33%[2]

4 Tác nhân gây bệnh VPBV

Các nghiên cứu trên thế giới đều chứng minh được rằng vi khuẩn là tác nhân gâyVPBV cũng như VPTM phổ biến nhất Ngoài ra trong một số trường hợp như bệnh nhân suygiảm miễn dịch thì tác nhân gây bệnh có thể là vi nấm Tác nhân là virus cũng hiếm khi xảy

ra, chủ yếu thường gặp trong các trường hợp tại cộng đồng đang có các dịch nhiễm virus, do

đó bệnh nhân nhập viện có khả năng mắc viêm phổi do virus

4.1 Các tác nhân gây bệnh VPBV

4.1.1 Streptococcus pneumoniae và Haemophilus influenzae

S pneumoniae và H Influenzae là hai tác nhân thường gây viêm phổi trong cộng

đồng và VPBV khởi phát sớm ở bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ Hiện nay nhiều dòng

S pneumoniae đang kháng với penicillin do cơ chế biến đổi về protein gắn kết với penicillin.

Một số dòng còn kháng với cephalosporins, macrolides, tetracyclines, và clindamycin[20].Mặc dù mức độ kháng của các dòng này với các penicillins và cephalosporins có thể ở mức

độ từ thấp đến vừa, nhưng các kết quả điều trị lâm sàng ở bệnh nhân VPBV vẫn cho kết quảtốt, bệnh nhân vẫn đáp ứng với điều trị các loại thuốc này Hầu hết các dòng của hai chủng

này đều nhạy cảm với vancomycin, linezolid, và quinolones phổ rộng Việc đề kháng của H Influenzae với các kháng sinh khác ngoài penicillin và ampicillin vẫn còn tương đối ít do đó

H Influenzae vẫn chưa trở thành vấn đề cần xem xét trong quá trình điều trị cho bệnh nhân.

4.1.2 Các vi khuẩn đường ruột Gram (-) lên men lactose

Các vi khuẩn này bao gồm các chủng Echerichia coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp, và Serratia spp Klebsiella spp có khả năng kháng nội sinh với ampicillin, các thuốc

thuộc nhóm aminopenicillins khác và có thể cũng kháng với cephalosporins và aztreonamthông qua cơ chế sản xuất men β-lactam phổ rộng (ESBL)[10] Các plasmid mã hóa choESBL thường có sức đề kháng với các aminoglycosides và thuốc khác Tuy nhiên, những

dòng có thể sản xuất ESBL lại nhạy với carbapenems Có 5 - 10% dòng K pneumoniae

kháng với β-lactam oxyimino không thể sản xuất ESBL, nhưng lại sản xuất enzyme loạiAmpC qua trung gian plasmid Các dòng này vẫn thường nhạy với carbapenem nhưng có thể

đề kháng carbapenem nếu mất đi lớp porin màng ngoài vi khuẩn[23]

Khác với Klebsiella spp, các dòng Enterobacter spp có chromosome AmpC

β-lactamase có thể gây ra đề kháng và dễ dàng bộc lộ do đột biến dẫn đến kháng vớioxyimino-β-lactams và α-methoxy-β-lactams (cefoxitin và cefotetan), nhưng vẫn còn nhạyvới carbapenems

Các dòng Citrobacter spp và Serratia spp cũng có thể sản xuất AmpC β-lactamase đề kháng với các loại thuốc tương tự như Enterobacter spp.

4.1.3 Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa là loại trực khuẩn Gram (-) đa kháng thuốc phổ biến gây

VPBV/VPTM và là loại vi khuẩn được phân lập ở bệnh nhân dùng máy thở trên 4 ngày.Hiện nay dòng vi khuẩn này kháng với rất nhiều loại kháng sinh vì bản thân nó có một cơchế đề kháng nội sinh thay đổi liên tục do hiện tượng đột biến Các thuốc piperacillin,ceftazidime, cefepime, các thuốc khác thuộc nhóm oxyimino β - lactams, aminoglycosides,

và fluoroquinolones đều bị kháng thông qua cơ chế bơm tống xuất kháng sinh ra khỏi tế bào

vi khuẩn[25] Các thuốc imipenem và meropenem thì bị đề kháng thông qua cơ chế ẩn dấukênh porin màng ngoài của vi khuẩn (OprD) dẫn đến các thuốc này không thể tiêu diệt được

tế bào vi khuẩn Hiện nay chỉ còn một số dòng phân lập của chủng này là còn nhạy vớipolymixin B Gần đây các nghiên cứu còn cho thấy một số dòng vi khuẩn của chủng nàyxuất hiện các enzyme hoạt hóa chuyển hóa men β-lactam qua trung gian plasmid dẫn đếnviệc kháng luôn các thuốc thuộc nhóm carbapenems và antipseudomonal, penicillins vàcephalosporins[22] Một trong các enzyme này là enzyme IMP-1, xuất hiện lần đầu tiên tại

Nhật năm 1991 và sau đó lan rộng trong các chủng P aeruginosa và Serratia marcescens, và

sau đó là các tác nhân Gram (-) khác Các dòng vi khuẩn chứa IMP-1 và enzyme chuyển hóacarbapene cũng được phát hiện khu vực Đông Á, Châu Âu, Canada, Brasil và gần đây là

Mỹ

4.1.4 Acinetobacter spp, Stenotrophomonas maltophilia và Burkholderia cepacia

Mặc dù ít độc lực hơn P aeruginosa, nhưng Acinetobacter spp cũng trở thành tác

nhân gây VPBV bởi vì hiện nay nó ngày càng tăng cường sức đề kháng với các loại kháng

sinh thường dùng Chủng Acinetobacter spp là những trực khuẩn Gram (-) lên men không

lactose thường tìm thấy trong đất và nước ô nhiễm Mặc dù thường có độc lực thấp nhưngnhững dòng này có khả năng kháng nội sinh với nhiều loại kháng sinh và gây VPBV có thểlan tràn nhanh chóng giữa các bệnh nhân với nhau Trên 85% các dòng phân lập được nhạyvới các carbapenems, nhưng tỷ lệ kháng ngày càng tăng lên do việc sản xuất các enzymechuyển hóa loại IMP, hoặc enzyme carbapenemase[22] Vì vậy hiện nay để điều trị chủngnày thường sử dụng sulbactam, một chất dùng ức chế enzyme nhưng có tác dụng tiêu diệt

Acinetobacter spp Acinetobacter baumannii là dòng vi khuẩn thuộc chủng này gây ra VPBV thể trầm trọng ở bệnh nhân Tỷ suất nhiễm Acinetobacter baumannii ở quân nhân bị

thương tại Trung Đông rất cao Nguyên nhân của hiện tượng này là do các trang thiết bị y tế

bị nhiễm khuẩn từ đất hoặc nước

Stenotrophomonas maltophilia cùng với Burkholderia cepacia có xu hướng là các

khuẩn lạc cư trú tại đường hô hấp hơn là gây bệnh xâm lấn, thường chỉ kháng với

carbapenems vì tất cả các dòng đều có men chuyển hóa β-lactam S maltophilia và B cepacia đều hầu như nhạy với trimethoprim–sulfamethoxazole, ticarcillin–clavulanate, hoặc một số thuốc fluoroquinolone[17] B Cepacia cũng thường nhạy cảm với ceftazidime and

carbapenems

4.1.5 Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)

MRSA là một dòng của Staphylococcus aureus thường cư trú tại đường mũi của bệnh

nhân Các nghiên cứu chỉ ra rằng MRSA không chỉ gây VPBV mà ngày nay còn gây viêmphổi trong cộng đồng Một số yếu tố dẫn đến tình trạng đa kháng thuốc của MRSA chính làbệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, dùng máy thở trong thời gian dài, từng sử dụngkháng sinh, từng sử dụng corticosteroids và có nội soi phế quản trước đó Cơ chế khángthuốc của loại này là do phát triển một loại protein được giải mã bởi gen mecA gắn vàopenicillin gây giảm ái lực đối với các kháng sinh β-lactam Các dòng MRSA có gen mecA đềkháng với tất cả các thuốc β-lactam có trên thị trường và nhiều thuốc kháng tụ cầu khác[26]

4.1.6 Legionella pneumophila

Bằng chứng về việc Legionella pneumophila gây VPBV vẫn chưa rõ ràng nhưng

chủng này thường được phân lập ngày càng nhiều ở bệnh nhân ức chế miễn dịch, chẳng hạncác bệnh nhân cấy ghép cơ quan hoặc bệnh nhân HIV, cũng như ở bệnh nhân bị đái tháo

đường, đang bị bệnh phổi hoặc bệnh thận giai đoạn cuối Nguồn nhiễm Legionella spp

thường là các nguồn nước ô nhiễm hoặc tại các công trường xây dựng ở bệnh viện

4.1.7 Tác nhân là nấm

VPBV do các tác nhân là nấm chẳng hạn như Candia spp và Aspergillus fumigatus có

thể xảy ra trong cấy ghép cơ quan hoặc bệnh nhân ức chế miễn dịch và suy giảm bạch cầu

trung tính, chứ không phổ biến ở bệnh nhân có miễn dịch bình thường Nhiễm Aspergilluss spp thường là do bệnh nhân hít phải bào tử nấm trong không khí hoặc trong các đường ống

khí hoặc công trường xây dựng bệnh viện bị nhiễm nấm Trong tình trạng bình thường

Candia albican và Candida spp có thể được hít vào đường hô hấp trên, cư trú ở đó nhưng

không gây bệnh và vì vậy không cần điều trị bằng thuốc diệt nấm

4.1.8 Tác nhân là virus

Tỷ lệ mắc VPBV và VPTM do virus cũng rất thấp ở người miễn dịch bình thường.Các vụ dịch gây VPBV, VPTM, và VPCSYT do virus chẳng hạn virus cúm, á cúm,adenovirus, virus sởi và virus hợp bào hô hấp đã được ghi nhận và thường xảy ra theo mùa.Virus cúm, á cúm, adenovirus, và virus hợp bào hô hấp chiếm đến 70% các trường hợp virusgây VPBV, VPTM và VPCSYT Các vụ dịch viêm phế quản hoặc viêm phổi do virus hợpbào hô hấp thường xảy ra tại các khoa nhi và hiếm xảy ra ở người trưởng thành miễn dịchbình thường Việc chẩn đoán các nhiễm trùng do virus thường thông qua xét nghiệm khángnguyên nhanh và cấy virus hoặc xét nghiệm huyết thanh học

4.2 Mô hình tác nhân gây bệnh tại các khu vực trên thế giới

Mô hình tác nhân gây bệnh VPBV tại nhiều khu vực trên thế giới cũng tương tự nhau,chỉ khác về tần suất mắc các loại vi khuẩn Theo đó, 6 loại vi khuẩn gây bệnh VPBV phổ

biến nhất bao gồm Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp, Acinetobacter baumannii, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Klebsiella spp Ngoài ra tại khu vực Châu Âu và Châu Mỹ còn phổ biến loại vi khuẩn Serratia spp với tỷ lệ mắc ở Châu Âu là 3,2% và Châu

Mỹ là 2,4 – 4,1% Tại Châu Á, hai chủng vi khuẩn có tỷ lệ mắc cao nhất là Acinetobacter

spp (8 – 58,5%) và Pseudomonas aeruginosa (18 – 46%) trong đó Ấn Độ có tỷ lệ mắc P Aeruginosa cao nhất lên đến 46% và Pakistan có tỷ lệ mắc Acinetobacter baumannii lên đến 58,5% Còn tại Châu Âu, Pseudomonas aeruginosa cũng là chủng vi khuẩn phổ biến với tỷ

lệ mắc vào khoảng 20,8%, kế tiếp là Klebsiella spp và Escherichia coli đều có tỷ lệ mắc là

10,1% Tại Châu Mỹ, Staphylococcus aureus lại phổ biến nhất với tỷ lệ mắc lên đến 20,1 –36,3%, kế tiếp là Pseudomonas aeruginosa với tỷ lệ 19,7 - 28,2%

Đối với VPTM, mô hình 6 tác nhân gây bệnh phổ biến nhất cũng tương tự như VPBV

Tại Châu Á, Acinetobacter spp và Pseudomonas aeruginosa chiếm tỷ lệ cao nhất lần lượt là

13 – 58% và 17 – 21% Tại Châu Âu, Pseudomonas aeruginosa đứng đầu danh sách với tỷ lệmắc cao nhất là 26,6%, tiếp theo là Staphylococcus aureus với tỷ lệ 19,5% Tại Châu Mỹ,

Staphylococcus aureus đứng hàng thứ nhất với tỷ lệ mắc là 31,9 % và Pseudomonas aeruginosađứng hàng thứ hai với tỷ lệ là 21,4%

Bảng 4.2 Mô hình tác nhân gây bệnh trên thế giới

Tác nhân gây bệnh Châu Á[24] Châu

4.3 Phân nhóm tác nhân gây bệnh

Việc phân nhóm tác nhân gây bệnh có ý nghĩa rất quan trọng trong việc ra quyết địnhđiều trị Việc phân nhóm tác nhân sẽ được dựa trên việc phân nhóm bệnh nhân Ứng với mỗinhóm bệnh nhân sẽ có các tác nhân gây bệnh đặc trưng cho nhóm đó Phân nhóm bệnh nhânđược dựa vào ba yếu tố: độ nặng của bệnh, sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ đối với tácnhân cụ thể, thời gian khởi phát sớm hoặc trễ Độ nặng của bệnh có thể được đánh giá lànhẹ, vừa và nặng Đối với thời gian khởi phát VPBV có thể được phân thành khởi phát sớm

và khởi phát trễ VPBV khởi phát sớm xảy ra trong vòng 4 ngày đầu sau khi nhập viện hoặcthở máy và VPBV khởi phát trễ được định nghĩa là viêm phổi xảy ra từ ngày thứ 5 trở đi saukhi nhập viện hoặc thở máy Đối với các yếu tố nguy cơ, mỗi tác nhân có một số yếu tố nguy

cơ nhất định Ví dụ đối với P aeruginosa và Acinetobacter anitratus các yếu tố nguy cơ bao

gồm thở máy, thời gian nằm viện hoặc thời gian nằm tại KHSCC kéo dài, đã từng sử dụngkháng sinh Đối với các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc các yếu tố như điều trị kháng sinhtrước đó, phẩu thuật trước đó, nhập viện KHSCC, sử dụng máy thở và hôn mê được coi làyếu tố nguy cơ của các chủng này

Như vậy dựa trên 3 yếu tố trên, bệnh nhân có thể được chia thành ba nhóm như sau:nhóm 1 bao gồm những bệnh nhân không có các yếu tố nguy cơ, độ nặng từ vừa đến nhẹ vàkhởi phát tại bất kỳ thời điểm nào trong suốt quá trình nhập viện hoặc bệnh nhân bệnh nặng

và khởi phát sớm, nhóm 2 bao gồm những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ đặc hiệu, bệnh vừađến nặng, xảy ra bất kỳ thời điểm nào trong suốt quá trình nhập viện, nhóm 3 bao gồm bệnhnhân bệnh nặng, khởi phát sớm hoặc trễ và có yếu tố nguy cơ đặc hiệu Tương ứng với mỗinhóm bệnh nhân sẽ có các tác nhân gây bệnh đặc trưng như sau:

Bảng 4.3 Phân nhóm tác nhân theo phân nhóm bệnh nhân Phân nhóm bệnh nhân Phân nhóm tác nhân

Nhóm 1

Trực khuẩn Gram (–) đường ruột Escherichia coli

Enterobacter spp Klebsiella spp Proteus spp Serratia marcescens Hemophilus influenzae

Nhóm 3

Các vi khuẩn nhóm 1

Pseudomonas oeruginosa Acinetobacter spp

Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA)

5 Sinh bệnh học VPBV

Trong bất kỳ bệnh truyền nhiễm nào bao gồm cả VPBV, cần có nguồn gây bệnh để từ

đó vi sinh vật lây truyền sang con người, đi vào cơ quan đích để cư trú và từ đó gây bệnhcho con người Nguồn nhiễm đối với VPBV đến từ môi trường bệnh viện như không khí,nguồn nước, các dụng cụ và trang thiết bị y tế, và thậm chí đồ vật trong bệnh viện Ngoài ra

nguồn nhiễm còn có thể là từ nhân viên hoặc bệnh nhân khác cùng phòng lây truyền trựctiếp cho người bệnh

Đối với bất kỳ một căn bệnh liên quan đến phổi nào thì tác nhân phải xâm nhập đượcvào đường hô hấp dưới và đi vào các bộ phận của phổi, cư trú ở đó và gây bệnh Các đườngxâm nhập của tác nhân vào đường hô hấp dưới có thể là do hít sặc dịch tiết hầu họng chứatác nhân gây bệnh, hít sặc các chất trào ngược từ dạ dày hoặc thực quản, hít phải các giọt tiếtchứa tác nhân trong không khí, tác nhân đi vào máu từ một cơ quan bị nhiễm khuẩn, bệnhnhân bị thâm nhiễm tác nhân trực tiếp vào đường hô hấp tại KHSCC, hoặc là tác nhân từ

đường tiêu hóa di chuyển lệch chỗ đến phổi Trong VPBV, ngõ vào chủ yếu của tác nhân gây bệnh chính là thông qua việc hít sặc các chất tiết hầu họng hoặc do sự rò rĩ dịch tiết dạ dày/thực quản xung quanh bóng nội khí quản khiến tác nhân xâm nhập vào đường hô hấp dưới

Hít sặc một lượng nhỏ dịch tiết hầu họng là một hiện tượng khá phổ biến xảy ra tronglúc ngủ của 45% người bình thường và không gây bệnh Tuy nhiên nếu dịch tiết hầu họngchứa tác nhân gây bệnh viêm phổi với số lượng lớn thì khi đi vào đường hô hấp dưới chúng

có thể lấn át các cơ chế đề kháng của cơ thể (bao gồm miễn dịch cơ học, miễn dịch tế bào và

cả miễn dịch thể dịch) và dẫn đến viêm phổi Ở bệnh nhân không thở máy, các yếu tố dẫnđến hít sặc chất tiết hầu họng bao gồm bệnh nhân có các rối loạn thần kinh, bị chấn thươngđầu, bị mất ý thức với mức độ khác nhau, bệnh nhân được cho sử dụng thuốc giảm đau

Đối với bệnh nhân thở máy, tác nhân đi vào đường hô hấp thông qua sự rò rĩ dịch tiếthầu họng hoặc dịch tiết dạ dày/thực quản ngay tại bóng nội khí quản Cơ chế rò rĩ có thểđược giải thích như sau: trong quá trình đặt ống nội khí quản, sự đề kháng của cơ thể bị ứcchế do việc sử dụng thuốc giảm đau hoặc thuốc gây tê cho bệnh nhân Khi đó các phản xạ hohoặc sự thanh thải lông nhầy đường hô hấp bị đình trệ Lúc này, các chất tiết nhiễm tác nhân

từ dạ dày/thực quản trào ngược hoặc chất tiết từ hầu họng chảy xuống vị trí xung quanhbóng nội khí quản Tại đây, sự rò rĩ dịch tiết xảy ra làm cho tác nhân xâm nhập được vàođường hô hấp dưới

Hình 5.4 Cơ chế sinh bệnh học VPBV

(Nguồn: Craven et al 1995,108:s1:s16[12])

6 Các yếu tố nguy cơ của VPBV

6.1 Các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh nhân

Bệnh nhân có thể gặp phải một số thể bệnh lý với sự suy giảm sức đề kháng của cơthế dẫn đến tình trạng vi khuẩn cư trú và sinh bệnh tại đường hô hấp dưới Các tình trạngbệnh lý này bao gồm các bệnh mạn tính hoặc bệnh cấp tính nặng, hôn mê, suy dinh dưỡng,nhập viện lâu dài và/hoặc tiền phẫu thuật kéo dài, nhiễm toan chuyển hóa, hút thuốc lá và sựhiện diện của một số bệnh đồng nhiễm chẳng hạn suy giảm chức năng hệ thần kinh trungương, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, đái tháo đường, nghiện rượu, nhiễm trùng đường tiểu,

và suy hô hấp Một yếu tố nguy cơ khác liên quan đến bệnh nhân chính là tuổi cao Người

bệnh tuổi cao (thường là ≥ 60 tuổi) thường có hệ miễn dịch suy giảm kèm theo các bệnh tuổigià trở thành đối tượng có nguy cơ cao mắc các bệnh phổi trong đó có VPBV

6.2 Thở máy và đặt nội khí quản

Thủ thuật đặt nội khí quản là yếu tố nguy cơ có mối liên quan mạnh mẽ nhất và là yếu

tố nguy cơ chính gây ra VPBV ở bệnh nhân[18] Các nghiên cứu cho thấy đặt nội khí quản

có thể làm tăng nguy cơ VPBV lên từ 6 – 10 lần Ống nội khí quản trở thành đường dẫn trựctiếp để vi khuẩn xâm nhập vào đường hô hấp dưới Nó cũng gây tiết các dịch tiết hầu họngtích tụ xung quanh bóng nội khí quản và khi bệnh nhân hít vào tác nhân hiện diện trong dịchtiết hầu họng sẽ xâm nhập vào đường hô hấp dưới và tại đây tác nhân sẽ cư trú và sau đó gâybệnh Thời gian đặt ống nội khí quản có mối liên quan chặt chẽ với nguy cơ mắc VPBV.Thời gian đặt ống càng lâu thì nguy cơ mắc bệnh càng cao Việc đặt ống nội khí quản nhiềulần cũng sẽ làm tăng nguy cơ mắc bệnh Chất liệu ống nội khí quản, việc bảo trì ống và vị tríđặt ống cũng là những yếu tố nguy cơ cần phải quan tâm trong quá trình đặt ống nội khíquản Các nghiên cứu cho thấy đặt ống nội khí quản qua đường mũi dạ dày có thể gây raviêm xoang và phần nào làm tăng nguy cơ VPBV ở bệnh nhân Ngoài các yếu tố kể trên áplực bóng nội khí quản cũng là một yếu tố có thể ảnh hưởng đến nguy cơ mắc VPBV Nếubóng được bơm với áp suất không đủ sẽ tạo khe hở lớn làm cho các chất tiết hầu họng, dạdày hoặc thực quản rò rĩ xuống đường hô hấp dưới càng nhiều

6.3 Các yếu tố tăng nguy cơ hít sặc chất tiết hầu họng hoặc chất tiết dạ dày/thực quản

Vị trí nằm ngửa của bệnh nhân có thể làm tăng nguy cơ hít sặc các chất tiết hầu họngkhi bệnh nhân được đặt nội khí quản từ đó làm tăng khả năng mắc VPBV ở bệnh nhân Cácnghiên cứu cho thấy ở bệnh nhân nằm ngửa có số lượng tác nhân gây bệnh VPBV trong ốngnội khí quản cao gấp nhiều lần so với bệnh nhân nằm ở tư thế nghiêng Một nghiên cứu lâmsàng ngẫu nhiên khác cho kết quả vị trí nằm ngửa làm tăng nguy cơ mắc bệnh VPBV ở bệnhnhân cao gấp 3 lần so với bệnh nhân nằm nghiêng Nhiễm khuẩn ở bệnh nhân nằm ngửa cómối liên quan chặt chẽ đến việc đặt ống sonde nuôi ăn Vì vậy ở bệnh nhân đặt ống nuôi ănnên đặt bệnh nhân ở tư thế nghiêng đặc biệt là trong khi cho ăn Nuôi ăn bằng ống được xem

như là một yếu tố nguy cơ của mắc VPBV, chủ yếu bởi vì phương pháp này làm tăng nguy

cơ hít sặc các chất tiết trào ngược từ dạ dày/thực quản

6.4 Các yếu tố làm gia tăng tình trạng cư trú của tác nhân gây bệnh tại hầu họng và

dạ dày bệnh nhân

Việc tác nhân gây bệnh cư trú tại hầu họng hoặc dạ dày của bệnh nhân là điều kiệncần để gây ra VPBV Chỉ cần khi bệnh nhân có đặt ống nội khí quản hoặc nuôi ăn bằng ốngsonde, thì các tác nhân sẽ theo các ống này đi vào đường hô hấp dưới của bệnh nhân Cácnghiên cứu cho thấy một số yếu tố có thể làm tăng tình trạng cư trú của tác nhân tại hầuhọng hoặc dà dày của bệnh nhân chẳng hạn sử dụng các thuốc ức chế tiết acid tại dạ dày,thời gian nằm viện kéo dài, vệ sinh răng miệng ở bệnh nhân kém, sử dụng thuốc kháng sinhkéo dài

6.5 Các yếu tố liên quan đến vệ sinh, khử khuẩn trong bệnh viện

Bệnh nhân khi nhập viện phải đối mặt với nguy cơ tiếp xúc với nhiều nguồn nhiễmtác nhân gây VPBV khác nhau Các nguồn nhiễm này có thể xuất phát từ các trang thiết bịhoặc dụng cụ y tế kém vệ sinh, từ môi trường không khí bị nhiễm khuẩn hoặc từ chính bảnthân nhân viên y tế chăm sóc và điều trị cho bệnh nhân Chính vì vậy, nếu các nguồn nàykhông có được biện pháp vệ sinh khử khuẩn thích hợp sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm VPBV ởbệnh nhân Nhiều nghiên cứu cho thấy nhân viên y tế không rửa tay hoặc không thay găngtay trong quá trình chăm sóc nhiều bệnh nhân khác nhau đều làm tăng nguy cơ mắc VPBV.Ngoài ra việc thiếu vệ sinh các trang thiết bị hoặc dụng cụ y tế chẳng hạn như máy thở, ốngnội soi khí quản, ống nuôi ăn cũng làm tăng nguy cơ mắc VPTM ở bệnh nhân điều trị tạiKHSCC của các bệnh viện

6.6 Các yếu tố liên quan đến điều trị VPBV

Các nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh được rằng một số quy trình và liệu phápđiều trị trên bệnh nhân có thể dẫn đến sự suy giảm sức đề kháng của cơ thể đồng thời tăngkhả năng phơi nhiễm với với lượng lớn tác nhân gây VPBV trên bệnh nhân Một số loạithuốc chẳng hạn như các thuốc giảm đau có thể ức chế hệ thần kinh trung ương của bệnhnhân dẫn đến gia tăng tỷ lệ hít sặc dịch tiết hầu họng chứa tác nhân gây VPBV Các thuốccorticosteroids và cytotoxic khi sử dụng có thể làm suy giảm một số chức năng đề kháng