Tổng quan về lao trẻ em nguyên phát

Tổng quan về lao trẻ em nguyên phát bao gồm dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh, diễn tiến bệnh, triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán lao trẻ em, điều trị và phòng ngừa. Tài liệu thích hợp cho sinh viên và học viên cao học y khoa làm tài liệu tham khảo

Danh mục chữ viết tắt

LTE : Lao Trẻ Em

Tiếng Anh

APRG : Australasian Paediatric Respiratory Group

ASID : Australasian Society for Infectious Diseases

CDC : Center for Control Disease and Prevention

CFP-10 : Culture filtrate protein 10

IGRA : In Vitro Interferon-γ Release Assays

IUATLD : International Union Against Tuberculosis and Lung Disease

NICE : National Institute for Health and Care Excellence

RPT : Rifabutin

1 Dịch tễ học bệnh lao trẻ em

1.1 Gánh nặng bệnh tật của lao trẻ em

Việc xác định số mắc lao trẻ em (LTE) trên toàn thế giới cho đến nay vẫn còn nhiềuhạn chế Vào năm 1990, có khoảng 7.500.000 ca lao trên toàn cầu thì có 650.000 ca LTE(Dolin PJ et al., 1994) Vào năm 2002, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ước tính có khoảng8.800.000 ca lao trên toàn thế giới thì tỷ lệ các ca LTE có soi dương tính tại Châu Âu là0/100.000 dân , tại Châu Phi là 6/100.000 dân, Nam Phi là 43/100.000 dân và tại Zambia là45/100.000 dân (World Health Organization, 2004) Đến năm 2007, ước tính có khoảng 1triệu ca LTE trên toàn thế giới, với 75% số ca lao là tại 22 quốc gia có gánh nặng bệnh tậtcao (World Health Organization, 2009).Việc ước tính số ca mắc LTE dựa vào số ca soidương tính dẫn đến việc ước lượng thấp số mắc thực tế vì hầu hết các ca LTE (95% số trẻ <

12 tuổi) đều có soi âm tính do số lượng vi khuẩn lao tồn tại trong đàm ở trẻ em rất thấp(Nelson LJ & Wells CD, 2004) Một số khó khăn khác gặp phải khi ước lượng số mắc lao làđịnh nghĩa ca bệnh chưa thống nhất, thiếu nguyên tắc chung trong chẩn đoán xác định, và sựthiếu quan tâm đối với LTE so với lao người lớn (vì LTE có khả năng gây nhiễm thấp hơn

so với người lớn) (Nelson LJ & Wells CD, 2004)

Về khả năng gây tử vong, lao là 1 trong 10 nguyên nhân gây tử vong chính ở trẻ emvới số ước tính toàn cầu là 130.000 ca tử vong hằng năm (World Health Organization,2009) Tử vong do LTE liên quan mật thiết đến tình trạng kinh tế xã hội, tình trạng suy dinhdưỡng, và suy giảm miễn dịch Lao là nguyên nhân gây tử vong phổ biến đứng hàng thứ ba

ở trẻ em nhiễm HIV với triệu chứng lâm sàng viêm phổi cấp tính nặng

1.2 Phân bố lao trẻ em theo khu vực địa lý

Tại các nước phát triển LTE chỉ chiếm từ 2-7% tổng số ca lao còn tại các nước đangphát triển là 15-40% (Nelson LJ & Wells CD, 2004) Sự khác biệt này có thể là do tại cácnước phát triển thường có cấu trúc dân số già hơn so với các nước đang phát triển Tỷ lệ camắc LTE trong giai đoạn trước đây chủ yếu tập trung tại Châu Phi, các quốc gia thuộc Liên

Xô cũ, và một số quốc gia tại Châu Âu (Thụy Điển, Anh, Wales,, Áo, Đan Mạch), TrungĐông (Israel), và Nam Mỹ (Brazil) Lý do giải thích cho sự gia tăng số LTE tại các nướcChâu Âu, Nam Mỹ chính là hiện tượng di dân của các gia đình sống tại các quốc gia có tỷ lệlao cao, tình trạng kinh tế yếu kém, tỷ lệ nhiễm HIV cao và cơ sở hạ tầng y tế kém sang cácquốc gia trên Riêng tại Châu Phi số mắc LTE tăng nhanh do tỷ lệ nhiễm HIV mắc lao ởngười trưởng thành ngày càng cao đồng thời độ tuổi mắc lao cũng ngày càng trẻ hóa (Nelson

LJ & Wells CD, 2004) Những năm gần đây, xu hướng đã thay đổi, số mắc lao vẫn cao tạikhu vực Châu Phi đồng thời Đông Nam Á cũng trở thành khu vực có số ca mắc LTE ngàycàng tăng (World Health Organization, 2009) Lý giải sự thay đổi xu hướng này có thể xuấtphát từ thực tế tại các nước phát triển, hầu hết trẻ mắc lao đều được phát hiện thông qua hệthống theo dõi vì vậy thường được điều trị với tiên lượng bệnh tốt Ngược lại ở các nước cóthu nhập thấp và trung bình (chủ yếu tập trung tại các nước Châu Phi và Đông Nam Á) trẻmắc lao thường đi kèm với nghèo đói, sống chật chội và suy dinh dưỡng với tỷ lệ tử vongcao hơn và tỷ lệ thành công trong điều trị thấp hơn so với trẻ mắc lao tại các nước phát triển

Hình 1 Xu hướng mắc lao ở trẻ em có độ tuổi từ 0-14 tại các khu vực phân bố củaWHO (Nguồn: WHO reports 2001–2009)

1.3 Các yếu tố nguy cơ của lao trẻ em

Các nghiên cứu trên thế giới đã phát hiện nhiều yếu tố nguy cơ có thể dẫn đến nhiễmlao thể tiềm ẩn ở trẻ em Một số yếu tố bao gồm tiếp xúc gần với ca lao, sinh sống tại quốcgia có số mắc lao cao, có thành viên gia đình nhiễm thể lao tiềm ẩn, tiếp xúc với ngườitrưởng thành có nguy cơ cao (người trưởng thành nhiễm HIV/AIDS, người vô gia cư, tùnhân, người trưởng thành sử dụng chất kích thích) và tuổi > 11 (Lộc Thị Qúy & NguyễnNgọc Lan, 1997; Saiman L et al., 2001) Nghiên cứu của Trần Thị Lan Khanh cho thấy tỷ lệbệnh nhi có tiếp xúc với nguồn lây là 37,3% trong đó có đến 80% nguồn lây là từ các ngườithân trong gia đình, đa số là từ cha mẹ (Trần Thị Lan Khanh & Phan Hữu NguyệtDiễm, 2009).

Trẻ nhiễm lao thể tiềm ẩn có nguy cơ tương đối cao tiến triển thành thể lao hoạt tính

và nguy cơ này tùy thuộc vào độ tuổi Nếu không được điều trị thể lao tiềm ẩn, trẻ sơ sinh <

1 tuổi có nguy cơ chuyển thành thể lao hoạt tính là 43%, trẻ từ 1-5 tuổi là 24% và trẻ 11-15tuổi là 15% (Starke JR et al., 1992) Nếu trẻ bị nhiễm lao > 2 tuổi thì thường tiến triển thànhbệnh trong vòng 12 tháng đầu sau khi nhiễm lao (Marais BJ et al., 2004) Tại Việt Namnghiên cứu của Trần Thị Lan Khanh năm 2009 cho thấy nhóm tuổi từ 11-15 có tỷ lệ mắc laophổi lên đến 46,3% (Trần Thị Lan Khanh & Phan Hữu Nguyệt Diễm, 2009), còn trong khảosát của Nguyễn Thị Thu Ba là 50,79% (Nguyễn Thị Thu Ba, 2002) Nghiên cứu của TrầnVăn Sáng và cộng sự cho thấy lứa tuổi 11-14 chiếm đến 2/3 tổng số ca LTE (Trần Văn Sáng,2002)

Các yếu tố có thể làm tăng nguy cơ tiến triển từ nhiễm lao thành bệnh bao gồm điềutrị thuốc ức chế miễn dịch, nhiễm HIV, yếu tố di truyền, suy dinh dưỡng, tình trạng bệnh tật(suy gan thận, đái tháo đường hoặc ung thư), độc lực của vi khuẩn, mức độ nhiễm ban đầu,nhiễm lao trong vòng 2 năm trước, tuổi ≤ 4, hoặc nhiễm bệnh do virus tái đi tái lại nhiều lần(sởi) (Centers for Disease Control and Prevention, 2000; Starke JR, et al., 1992) Nghiên cứucủa Trần Thị Lan Khanh phát hiện có 23,9% trường hợp bệnh nhi nhiễm HIV bị lao phổi-màng phổi Nhóm tuổi bị nhiễm HIV trong nghiên cứu này dưới 10 tuổi 100% chủ yếu từcha mẹ lây sang (Trần Thị Lan Khanh & Phan Hữu Nguyệt Diễm, 2009)

2 Cơ chế sinh bệnh học lao trẻ em

Cơ chế sinh bệnh học của LTE cũng tương tự như người trưởng thành, tuy nhiên dodiễn tiến thường thầm lặng do đó biểu hiện lâm sàng của LTE có sự khác biệt so với người

trưởng thành Giống như ở người trưởng thành, > 98% trẻ em sẽ bị nhiễm trực khuẩn lao M tuberculosis khi hít phải giọt tiết do người trưởng thành nhiễm lao hắt hơi, ho hoặc ca hát

(Ngô Ngọc Am, 2002; Starke JR, 2001) Ngoài đường lây nhiễm qua không khí, trẻ có thểnhiễm lao qua đường tiêu hóa, da, màng nhầy và kết mạc mắt Số lượng chính xác trựckhuẩn lao cần thiết để gây nhiễm cho trẻ em vẫn chưa được nghiên cứu tuy nhiên có nhiềukhả năng là rất ít

Khi quá trình nhiễm khuẩn theo đường không khí xảy ra, trực khuẩn đi vào phổi vànhân lên tại phế nang và tiểu phế quản Tại đây sẽ xảy ra phản ứng viêm nhiễm tạo thànhmột vùng nhỏ gọi là củ lao nguyên phát (củ lao Ghon) Một số trực khuẩn lao bị đại thực bàotiêu hóa nhưng không chết và được đại thực bào vận chuyển đến các hạch lympho vùng hoặcphát tán vào máu Củ lao nguyên phát, các hạch lympho vùng và các hệ bạch huyết lân cậntạo thành một phức hợp gọi là phức hợp lao nguyên phát (Nguyễn Việt Cồ, 2002)

Phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào của trẻ sẽ được kích hoạt khi có sự hìnhthành phức hợp lao nguyên phát, tuy nhiên phản ứng này thường chỉ xảy ra từ 2-12 tuần (đa

số trường hợp là 3-8 tuần) sau khi trẻ nhiễm lao, do đó còn gọi là phản ứng quá mẫn chậm(Nguyễn Xuân Nghiêm, 2002) Trong giai đoạn này, củ lao nguyên phát sẽ tạo thành nanglao, và quá trình viêm sẽ tăng mạnh xung quanh nang lao tạo thành dạng u hạt lao có thểthấy rõ trên phim X-quang phổi Trong hầu hết các trường hợp, phần nhu mô phổi của phứchợp nguyên phát sẽ lành hoàn toàn thông qua quá trình hoại tử bã đậu hóa, xơ hóa và cóhoặc không có vôi hóa Các nang lao trong hạch lympho cũng sẽ xơ hóa nhưng quá trìnhchữa lành không xảy ra hoàn toàn như tại nhu mô phổi Kết cục của quá trình chữa lành cácthành phần của phức hợp lao nguyên phát là trực khuẩn lao bị tiêu diệt hoàn toàn hoặc vẫnsống sót và đi vào trạng thái tiềm ẩn tồn tại trong phổi gọi là thể lao tiềm ẩn ở trẻ em Vi

khuẩn có thể tiềm ẩn trong cơ thể và có khả năng tái hoạt động gây bệnh trong nhiều thánghoặc nhiều năm sau đó (Phạm Long Trung, 1999)

Một kết cục khác của quá trình chữa lành chính là các thành phần của phức hợp laonguyên phát không được chữa lành mà lại tiếp tục tiến triển thành bệnh Đây gọi là thể laonguyên phát xảy ra phổ biến nhất ở trẻ em Lao nguyên phát hình thành do ba cơ chế là 1) củlao nguyên phát thay vì được chữa lành lại tiếp tục phát triển, 2) Các hạch lypho tăng kíchthước gây bệnh và 3) sự phát tán vi khuẩn qua hệ bạch huyết và máu Nguy cơ mắc laonguyên phát tăng cao ở trẻ nhỏ (< 3 tuổi) và trẻ bị suy giảm miễn dịch

Trong trường hợp lao nguyên phát xuất phát từ các hạch lympho của phức hợp laonguyên phát, các hạch lympho bị nhiễm không được chữa lành mà lại tăng kích thước dophản ứng viêm nhiễm của cơ thể Những hạch lympho này bắt đầu xâm lấn đến khu vực phếquản Phế quản bị tắc nghẽn một phần (đôi khi sự tắc nghẽn xảy ra hoàn toàn ở phế quản dẫnđến hiện tượng xẹp một phần phổi) do áp lực chèn ép của các hạch lympho từ bên ngoài sẽdẫn đến hiện tượng tăng thâm nhiễm ở khu vực ngoại biên phổi Các u lao lúc này đã bị bãđậu hóa gắn vào thành phế quản, vỡ ra đổ chất bã đậu vào phế quản gây ra lao nội phế quản

và dây rò Quá trình đổ chất bã đậu vào phế quản cũng gây tràn vi khuẩn vào nhu mô phổigây thêm chèn ép phổi và xẹp phổi Kết cục của quá trình này chính là các tổn thương từngphần của phổi Trong trường hợp hạch cận nhánh rẽ phế quản bị tổn thương thì việc hạchlympho tăng kích thước có thể dẫn đến xâm lấn các cấu trúc kế cận chẳng hạn như màngngoài tim hoặc thực quản, gây ra viêm màng ngoài tim hoặc rò khí-thực quản (Trần VănSáng, 2002)

Trong trường hợp lao nguyên phát xuất phát từ các củ lao nguyên phát tại nhu môphổi, các củ lao nguyên phát cũng sẽ tăng kích thước, bã đậu hóa, hóa lỏng và vỡ ra đổ vikhuẩn vào phế quản gây phát tán vi khuẩn Hiện tượng này gọi là lao nguyên phát tại phổitiến triển

Song song với quá trình hình thành nên các tổn thương tại nhu mô phổi và hạchlympho, trực khuẩn lao từ các phức hợp lao nguyên phát sẽ phát tán vào máu và hệ bạchhuyết để đến các bộ phận khác của cơ thể, tạo thành thể lao ngoài phổi (xảy ra 9-23% cáctrường hợp lao trẻ em) Cơ quan trực khuẩn thường đến cư trú chính là hạch ngoại vi (chiếmđến 44-67% các trường hợp lao ngoài phổi), màng phổi (chiếm khoảng 6% các trường hợplao ngoài phổi), màng não (chiếm khoảng 9-13% trường hợp lao ngoài phổi), xương khớp(chiếm khoảng 4-5,9% các trường hợp lao ngoài phổi) và một số cơ quan khác như gan,lách, phúc mạc (Nguyễn Thị Thu Ba, 2007) Trường hợp sự phát tán vi khuẩn lao với một sốlượng lớn sẽ dẫn đến thể lao phát tán ở nhiều cơ quan gọi là lao kê (chiếm 1-5% trường hợplao trẻ em)

3 Diễn tiến bệnh của lao trẻ em

LTE sẽ có diễn tiến bệnh được chia thành nhiều giai đoạn tương ứng với các giaiđoạn trong cơ chế sinh bệnh học từ nhiễm khuẩn, tiềm ẩn cho đến gây bệnh Hiệp hội Lồngngực Hoa Kỳ (AAP) đã phân diễn tiến bệnh LTE thành 5 giai đoạn:

− Giai đoạn 1: xảy ra từ 3-8 tuần sau sơ nhiễm lao Trong giai đoạn này bệnh nhân sẽ cónhững dấu hiệu dễ nhận biết bao gồm sốt, hồng ban nút, phản ứng xét nghiệm datuberculin (TST) dương tính, và phức hợp nguyên phát có thể thấy rõ trên phim X-quangngực

− Giai đoạn 2: xảy ra từ 1-3 tháng sau giai đoạn 1 Trong giai đoạn này trực khuẩn lao cóthể di chuyển đến các cơ quan khác của cơ thể qua đường máu và gây lao màng não cũngnhư lao kê ở trẻ nhỏ

− Giai đoạn 3: xảy ra từ 3-7 tháng sau khi sơ nhiễm lao Đây là giai đoạn có tràn dịch màngphổi ở trẻ > 5 tuổi và bệnh phế quản ở trẻ < 5 tuổi

− Giai đoạn 4: xảy ra từ 1-3 năm sau giai đoạn 1 Trong giai đoạn này lao xương khớp ở trẻ

< 5 tuổi sẽ xảy ra

− Giai đoạn 5: xảy ra > 3 năm sau giai đoạn 1 khi quá trình vôi hóa đã hoàn tất Khi đếngiai đoạn này trẻ sẽ mắc thể lao người lớn

4 Triệu chứng lâm sàng của lao trẻ em

Triệu chứng lâm sàng của LTE thay đổi tùy vào vị trí nhiễm lao, số lượng vi khuẩn,tuổi bệnh nhân, và miễn dịch cơ thể LTE thường có biểu hiện không đặc hiệu và thường kínđáo, vì vậy việc chẩn đoán thường dễ lầm Bảng 1 dưới đây trình bày triệu chứng lâm sàngcủa LTE phân theo từng giai đoạn diễn tiến bệnh

Bảng 2 Triệu chứng lâm sàng phân theo giai đoạn diễn tiến bệnh của lao trẻ em

Giai đoạn nhiễm lao tiềm ẩn Không có triệu chứng lâm sàng cụ thể

Giai đoạn lao nguyên phát tại phổi Vô triệu chứng hoặc có triệu chứng phổ biến là ho, sốt,

thở khò khè, giảm vị giác, và mệt mỏi Sụt cân và đổ

mồ hôi đêm ít phổ biến hơn so với người trưởng thành

Giai đoạn lao nguyên phát tại phổi

Soi đàm Âm tính hoặc không thực hiện Dương tính

Chẩn đoán lâm sàng Có tiền sử tiếp xúc với ca lao

Có dấu hiệu thực thể gợi ý lao phổi Chụp X-quang ngực gợi ý lao phổi Điều trị lao

Nếu chỉ có một hoặc không có đặc trưng nào kể trên Chẩn đoán mắc lao nếu có từ 2 đặc trưng kể trên

Nếu trẻ ốm, nhập viện để kiểm tra thêm Nếu trẻ khỏe, khám lại sau 2-4 tuần

Lao xương khớp Viêm khu trú, đau, sưng, sốt và giảm vận động, hạn

chế cử động tại xương hoặc khớp bị tổn thương

5 Chẩn đoán lao trẻ em

5.1 Chẩn đoán lao phổi ở trẻ không bị nhiễm HIV

Chẩn đoán lao phổi ở trẻ không bị nhiễm HIV tuân theo sơ đồ dưới đây:

Hình 3 Sơ đồ chẩn đoán lao phổi ở trẻ không bị nhiễm HIV

Nghi ngờ lao do có các triệu chứng dai dẳng và đặc trưng của lao

5.2 Chẩn đoán lao phổi ở trẻ bị nhiễm HIV

Chẩn đoán lao phổi ở trẻ bị nhiễm HIV tuân theo sơ đồ dưới đây:

Hình 4 Sơ đồ chẩn đoán lao phổi ở trẻ bị nhiễm HIV

5.3 Chẩn đoán lao ngoài phổi ở trẻ em

Đối với các thể lao ngoài phổi ở trẻ em có thể chẩn đoán bằng các phương pháp nhưbảng dưới đây:

Bảng 5 Các phương pháp chẩn đoán các thể lao ngoài phổi ở trẻ em

Lao hạch lympho ngoại biên Sinh thiết hạch lympho hoặc chọc hút bằng kim đầu nhỏ

Lao màng phổi Chụp X-quang ngực, chọc màng phổi để điều trị bằng thuốc

và cấy tìm vi khuẩn

Nghi ngờ lao do các triệu chứng dai dẳng và điển hình của lao

Soi âm tính hoặc không biết

Khai thác tiền sử tiếp xúc

Soi dương tính

Âm tính hoặc không thực hiện Soi đàm

Lao xương khớp Chụp X-quang, chọc khớp hoặc sinh thiết bao hoạt dịch

5.4 Các phương pháp dùng trong chẩn đoán lao trẻ em

5.4.1 Khai thác tiền sử tiếp xúc lao của trẻ

Đối với một trường hợp bệnh nhi nghi ngờ lao phổi, cần khai thác tiền sử tiếp xúc lao củabệnh nhi như sau:

− Hỏi bệnh nhân đã từng tiếp xúc gần với ca lao nguồn sống trong cùng gia đình haykhông

− Hỏi bệnh nhân đã từng tiếp xúc với ca lao nguồn bên ngoài gia đình (hàng xóm, ngườithân)

− Nếu không thể xác định ca nguồn, phải hỏi bất kỳ ai trong gia đình có triệu chứng homạn tính hay không Nếu có yêu cầu người đó kiểm tra lao

− Nếu là trẻ lớn tuổi, cần hỏi trẻ có tiếp xúc với ca lao nguồn tại trường học hay không

5.4.2 Khai thác triệu chứng cơ năng

Đối với một trường hợp nghi ngờ mắc lao, trẻ sẽ có những triệu chứng cơ năng điển hìnhcủa lao phổi như sau:

− Ho dai dẳng không bớt

− Sụt cân hoặc không thể tăng cân

− Sốt và/hoặc ra mồ hôi đêm

− Mệt mỏi, giảm hoạt động, trở nên thụ động

− Đặc biệt nếu các triệu chứng kéo dài (>2-3 tuần) mà không có tiến triển sau khi điều trịthích hợp (ví dụ điều trị ho bằng kháng sinh phổ rộng, điều trị sốt bằng thuốc kháng sốtrét, hoặc bổ sung dinh dưỡng để điều trị suy dinh dưỡng)

5.4.3 Khám phát hiện triệu chứng thực thể

Trẻ mắc lao phổi có thể có các triệu chứng thực thể như sau:

− Sụt cân hoặc tăng cân kém (kiểm tra bằng cách cân trọng lượng trẻ và so sánh với cânnặng trước đó)

− Sốt và tăng nhịp thở

− Thăm khám phổi có thể phát hiện dấu hiệu hô hấp gắng sức, nghe phổi thường thấy bìnhthường nhưng có thể có dấu hiệu bệnh phổi (ran nổ, thở khò khè) hoặc tràn dịch màngphổi (âm đục và giảm âm thở).

− Một số dấu hiệu không đặc trưng của lao phổi

o Viêm phổi cấp nặng: thường xảy ra ở trẻ nhỏ, trẻ thở nhanh và co lõm ngực

o Thở khò khè: không đều hai bên và kéo dài dai dẳng, không đáp ứng với thuốcgiãn phế quản

Bảng 6 Các triệu chứng thực thể của lao trẻ em phân theo diễn tiến bệnh

Giai đoạn nhiễm lao

tiềm ẩn

Hầu như bình thường

Giai đoạn lao nguyên

phát tại phổi

Các triệu chứng thực thể tương đối nhẹ bao gồm rale nổ, thở khòkhè hoặc giảm âm thở, khó thở thường ít xảy ra

Giai đoạn lao nguyên

phát tại phổi tiến

5.4.4 Test da tuberculin

Xét nghiệm da tuberculin (TST) hoặc Mantoux TST, dựa trên việc phát hiện phảnứng quá mẫn chậm tại da đối với chiết xuất protein tinh chất tổng hợp từ hỗn hợp các kháng

nguyên của M tuberculosis, Mycobacterium bovis, Bacille Calmette-Guerin (BCG) và một

số chủng mycobacteria không gây lao Phản ứng TST sẽ được đo lường dựa trên đường kínhvết sần (mm) sau 48-72 giờ tiêm Xét nghiệm này là phương pháp chuẩn duy nhất hiện đangđược áp dụng để chẩn đoán nhiễm lao tiềm ẩn

Chỉ định xét nghiệm TST

Theo AAP, xét nghiệm TST được chỉ định cho các trường hợp sau:

− Trẻ đã và đang tiếp xúc với ca lao nghi ngờ hoặc ca lao hoạt tính

− Trẻ di dân đến từ vùng lao lưu hành (Châu Á, Trung Đông, Châu Phi, Châu Mỹ Latin)hoặc trẻ đã từng du lịch đến các quốc gia này

− Trẻ có hình ảnh học hoặc triệu chứng lâm sàng gợi ý lao

Những trường hợp được chỉ định làm xét nghiệm TST thường niên bao gồm:

− Trẻ nhiễm HIV hoặc trẻ sống cùng nhà với ca nhiễm HIV

− Trẻ vị thành niên đi tù

Xét nghiệm TST được chỉ định thực hiện cứ mỗi 2 năm hoặc 3 năm đối với những trẻ

đã phơi nhiễm với cá nhân có nguy cơ cao (người vô gia cư, người trưởng thành tại các cơ

sở từ thiện nhiễm HIV, người sử dụng chất kích thích, người sống tại nhà dưỡng lão và trẻ vịthành niên hoặc người trưởng thành)

Xét nghiệm TST được chỉ định cho trẻ từ 4-6 tuổi và 11-16 tuổi trong các trường hợpsau:

− Trẻ không có yếu tố nguy cơ sinh sống tại các khu vực có số mắc lao cao

− Trẻ có cha mẹ di dân từ khu vực có tỷ suất mắc lao cao hoặc trẻ thường xuyên đi du lịchđến vùng dịch lưu hành hoặc tiếp xúc với ca bệnh trong nhà

Xét nghiệm TST cũng được chỉ định trước khi tiến hành điều trị bằng phương pháp

ức chế miễn dịch ở tất cả bệnh nhân mắc LTE

Đọc kết quả xét nghiệm TST

Trung tâm Phòng chống Bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) và AAP đã đề xuất việc diễn giảikết quả xét nghiệm TST dựa trên 3 ngưỡng đường kính của vết sần là 5 mm, 10 mm, 15 mm.Cách đọc kết quả xét nghiệm TST cụ thể như sau:

Vết sần ≥ 5 mm được gọi là kết quả dương tính trong các trường hợp sau:

− Trẻ tiếp xúc gần với ca nhiễm lao nghi ngờ hoặc ca nhiễm lao khẳng định bao gồmnhững người sống cùng nhà có lao hoạt tính nhưng chưa thể xác định đã được điều trịtrước khi tiếp xúc với trẻ

− Trẻ mắc các bệnh lý suy giảm miễn dịch (chẳng hạn HIV) hoặc trẻ đang sử dụng thuốc

ức chế miễn dịch

− Trẻ có hình ảnh X-quang phổi bất thường gợi ý đang mắc lao hoạt tính hoặc đã mắc laohoạt tính trước đó hoặc trẻ đang có các triệu chứng lâm sàng của bệnh

Vết sần ≥ 10 mm được gọi là dương tính trong các trường hợp sau:

− Trẻ thuộc nhóm nguy cơ cao phát tán bệnh lao bao gồm trẻ < 5 tuổi hoặc trẻ bị ức chếmiễn dịch do mắc các bệnh lý như u hạch bạch huyết, bệnh Hodgkin, đái tháo đường vàsuy dinh dưỡng

− Trẻ có khả năng tiếp xúc cao với bệnh bao gồm trẻ tiếp xúc với người trưởng thành thuộcnhóm nguy cơ cao (vô gia cư, nhiễm HIV, sử dụng chất kích thích, người sống trong việndưỡng lão, tù nhân hoặc người sống trong cơ sở từ thiện), trẻ sinh ra hoặc sống với cha

mẹ tại các vùng dịch tễ lao trên thế giới và trẻ đã từng du lịch đến những vùng dịch tễ lưuhành bệnh cao

− Trẻ chưa được tiêm BCG

Vết sần ≥ 15 mm gọi là dương tính ở trẻ ≥ 5 tuổi không có bất kỳ yếu tố nguy cơ nàocủa bệnh hoặc trẻ đã được tiêm vaccine BCG

Giá trị của xét nghiệm

Nhìn chung trẻ mắc bệnh lao có khả năng cho phản ứng TST dương tính rất cao(89%) nếu so với người trưởng thành (54%) Tuy nhiên, khả năng cho kết quả dương tínhcủa TST còn phụ thuộc vào vị trí nhiễm bệnh Ví dụ nếu trẻ mắc lao kê thì tỷ lệ dương tính

là 57,6%, lao màng não là 54,6%, còn nếu lao phổi nguyên phát lên đến 90,6% Khoảng

20% trẻ cấy lao dương tính có phản ứng TST âm tính khi chẩn đoán và khoảng 5% trẻ có thể

có phản ứng TST âm tính kéo dài

Trong trường hợp TST dương tính, chỉ có thể xác định trẻ đã nhiễm lao chứ khôngxác định trẻ đang mắc lao Tuy nhiên, nếu phối hợp với các phương pháp chẩn đoán lao khácnhư khai thác tiền sử bệnh lao, triệu chứng cơ năng của bệnh có thể giúp chẩn đoán chínhxác hơn bệnh nhân mắc lao

Trong trường hợp TST âm tính cũng không thể loại trừ lao Một số nốt sần có đườngkính 5-14 mm cho kết quả TST âm tính nhưng triệu chứng lâm sàng và tiền sử tiếp xúc lạigợi ý rằng bệnh nhân đã mắc lao

Việc sử dụng xét nghiệm TST cũng có nhiều điểm hạn chế dẫn đến các trường hợpdương tính giả và âm tính giả Các yếu tố tác động đến kết quả xét nghiệm TST được trìnhbày trong bảng dưới đây:

Bảng 7 Các yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm TST

Các yếu tố có thể gây TST âm tính giả Các yếu tố có thể gây TST dương tính giả

Bệnh lây nhiễm

− Bệnh do virus (HIV, sởi, varicella)

− Bệnh do vi khuẩn (sốt bại liệt,

brucellosis, sốt ricketsia, bệnh phong)

− Nhiễm lao sớm (< 12 tuần)

− Bất thường về chuyển hóa (suy thận mạn)