Đinh quang đạt

- Lần khám đầu tiên: Khám thai lúc thai được 8 tuần tuổi.. - Trong ba tháng đầu thai kỳ,sản phụ chỉ thấy cảm giác buồn nôn kéo dài khoảng hai tuần, sau đó hết, ăn uống được.. Đến khoảng

Họ và tên: Đinh Quang Đạt

Mssv : 125301022

Lớp : Đại học Y Đa Khoa – Khóa 5

BỆNH ÁN SẢN KHOA

(Chuyển dạ)

I.HÀNH CHÁNH

2. Tuổi: 28

3. Nghề nghiệp: Buôn bán

4. Địa chỉ: Cái Răng – Cần Thơ

5. Người thân liên hệ: Đoàn Duy Minh (chồng)

6. Nhập viện lúc: 2h30, ngày 10/9/2016

II.Lý do nhập viện: thai 39 tuần(theo siêu âm) + ra huyết âm đạo

III.Tiền sử

1. Gia đình:

Chưa ghi nhận bệnh lý: rối loạn biến dưỡng, tim mạch, ung thư, bệnh loãng xương

2. Bản thân:

Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý

3. Phụ khoa

+ Bắt đầu thấy kinh: năm 14 tuổi

+ Chu kỳ kinh : 30 ngày, đều

+ Số ngày hành kinh: 5 ngày

+ Số lượng vừa

+ Tính chất máu kinh : màu đỏ sậm

+ Không đau bụng khi hành kinh

+ Không mắc bệnh phụ khoa

+ Kế hoạch hóa gia đình: Không áp dụng biện pháp KHHGĐ nào cả

4.Sản khoa:

- Mang thai lần thứ nhất.Không sẩy và nạo thai lần nào

- Kinh cuối: quên

- Ngày dự sanh: 15/09/2016

IV.Bệnh sử:

- Trong quá trình mang thai, sản phụ có khám thai định kỳ ở phòng khám tư nhân.Tổng số lần khám thai :09 lần(Ba tháng đầu 02 lần, ba tháng giữa 03 lần và ba tháng cuối 04 lần).Đã tiêm phòng uốn ván 2 lần vào tháng thứ 5 và tháng thứ 6 của thai kỳ

- Lần khám đầu tiên: Khám thai lúc thai được 8 tuần tuổi

- Trong ba tháng đầu thai kỳ,sản phụ chỉ thấy cảm giác buồn nôn kéo dài khoảng hai tuần, sau đó hết, ăn uống được Đến khoảng tháng thứ năm, sản phụ thấy thai máy thỉnh thoảng một vài lần trong ngày, vị trí không nhớ rõ

Ba tháng cuối thai kỳ, sản phụ không thấy gì bất thường

- Trong suốt quá trình mang thai tăng khoảng 12 kg đồng thời không có dấu hiệu gì bất thường như đau bụng,ra huyết âm đạo

- Từ khi phát hiện có thai, sản phụ đã uống viên sắt mỗi ngày một viên,uống đều đặn mỗi ngày Đồng thời uống Calcium Corbier 01 ống mỗi ngày từ tháng thứ tư đến khi nhập viện

- Cách nhập viện khoảng 1 giờ, sản phụ thấy tự nhiên ra huyết âm đạo, số lượng ít, màu đỏ sậm Chưa điều trị gì người nhà đưa đến Bệnh viện Phụ sản

TP Cần Thơ nhập viện

V.Khám lâm sàng: lúc 3h ngày 10/09/2016

1. Tổng trạng

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng

- Sinh hiệu:

- Chiều cao : 160 cm

- Cân nặng : 67 kg

- Vóc dáng: cân đối, không gù vẹo cột sống

- Tổng trạng trung bình

- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm

2. Khám tim:

- Vùng trước tim không biến dạng, không ổ đập bất thường

- Không thấy diện đập mỏm tim

- Hartzer (-), Rung miu (-)

- Tiếng T1,T2 rõ, nhịp tim đều: tần số 80l/phút, không phát hiện âm thổi

3. Khám phổi:

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, không tuần hoàn bàng hệ

- Rung thanh đều hai bên

- Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường

4. Khám bụng:

- Bụng to.Tử cung hình trứng,trục dọc

- Khám 4 thủ thuật Leopold:

+ Thủ thuật 1: Mông ở đáy tử cung

+ Thủ thuật 2: Bên phải là tứ chi, bên trái là lưng

+ Thủ thuật 3: Đầu ở đoạn dưới tử cung

+ Thủ thuật 4: Hai bàn tay hướng ra ngoài

- Bắt cơn go tử cung:

+ 30s: 4 phút 20s

+ 35s: 5 phút 10s

+ 28s: 5 phút 00s

- Tim thai nghe được một ổ ở ¼ dưới rốn bên trái, tần số 140l/p, đều rõ

5. Khám khung chậu ngoài

- Không thực hiện được vì không có thước Beaudelocque

6. Khám âm đạo

- Âm hộ phát triển bình thường, không thấy sang thương bất thường

- Tầng sinh môn chắc

+ Âm đạo không vách ngăn hay khối u.

+ Cổ tử cung :

Hướng: trung giang

Mật độ mềm

Độ mở 2cm

Độ xóa 50%

+ Ối còn, đầu ối phồng

+ Ngôi đầu, thế trái, độ lọt -3

7. Khám khung chậu trong

- Eo giữa: hai gai hông tù

- Eo dưới: Góc vòm vệ tù Đường kính lưỡng ụ ngồi 11cm

Kết luận: Khung chậu bình thường về mặt lâm sàng.

8. Khám thận – tiết niệu:

- Thắt lưng không phù nề, biến dạng

- Điểm đau: niệu quản trên (-), niệu quản giữa (-), sườn lưng (-)

- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-)

9. Khám thần kinh:

- Không dấu thần kinh khu trú

10. Khám cơ - xương - khớp:

11. Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bệnh lý

V.Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân 26 tuổi, con so, vào viện vì lý do thai 39 tuần(theo siêu âm) + ra huyết âm đạo Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận :

- Tổng trạng trung bình

- Sinh hiệu ổn

- BCTC :31 cm, VB :99 cm

- Ước lượng trọng lượng thai nhi: 3200g

- 2 cơn co trong 10 phút:

- Ngôi đầu, thế trái, đã lọt

- Cổ tử cung: trung gian,mật độ mềm, mở 2cm, xóa 50%

- Ối còn, đầu ối phồng

- Độ lọt : -3

- Chỉ số Bishop : 5 điểm

- Tim thai: nghe được một ổ ở ¼ dưới rốn bên trái, tần số 140l/p , đều rõ

VI.Chẩn đoán: Con lần thứ nhất – Thai 40 tuần – Ngôi đầu – Chuyển dạ giai đoạn

tiềm thời

VII.Tiên lượng: có thể sanh ngã âm đạo.

Mẹ:

- Thể trạng khá

- Khung chậu bình thường về mặt lâm sàng

- Cơn co tử cung phù hợp với giai đoạn chuyển dạ

- Cổ tử cung mềm,trung gian

- Xóa mở cổ tử cung ở giai đoạn tiềm thời

Con:

- Ước lượng trọng lượng thai không to

- Tim thai bình thường

- Ói chưa vỡ

VIII Hướng xử trí.

1. Đề nghi các xét nghiệm thường quy.

- Sinh hóa máu:Ure, Creatinin, Glucose, AST, ALT

- Điện tâm đồ

- Siêu âm thai

- Đo Monitoring theo dõi tim thai và cơn co tử cung

2. Theo dõi.

- Toàn thân: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở

- Cơn co tử cung, tim thai, xóa mở cổ tử cung, tình trạng ối, độ lọt ( tùy theo giai đoạn chuyển dạ)

IX Dự phòng

- Băng huyết sau sanh

- Nhiễm trùng sau sanh