Bài Giảng Bệnh Mạch Vành

 Nếu không giảm đau nhanh có thể loại trừ nghingờ có cơn đau thắt ngực do suy mạch vànhhoặc đau kéo dài lại là dạng nặng nhất của suyvành tức nhồi máu cơ tim... CÁC THỂ LÂM SÀNG3.Co thắ

BỆNH MẠCH VÀNH

PGS.TS LÊ THỊ BÍCH THUẬN

SƠ ĐỒ GIẢI PHẪU ĐMV PHẢI

SƠ ĐỒ GIẢI PHẪU ĐMV TRÁI

ĐỊNH NGHĨA

 SMV là hiện tượng tắc nghẽn một phần hay toàn

bộ động mạch vành, do xơ vữa động mạch hoặc

do co thắt mạch vành Hậu quả dẫn đến thiếumáu nuôi dưỡng cho cơ tim

 Xơ vữa động mạch vành là do lắng đọng mỡ ởlớp dưới nội mạc động mạch vành Tình trạng

xơ vữa tiến triển dần dần làm hẹp động mạchhoặc hình thành cục máu đông gây thuyên tắctrong lòng mạch Gây cơn đau thắt ngực, nhồimáu cơ tim và chết đột tử

Nguồn: NEJM 14/1/99: Xơ vữa động mạch: Một bệnh viêm

CƠ CHẾ HÌNH THÀNH MẢNG XƠ VỮA

VIÊM TRONG NỨT VỠ MẢNG XƠ VỮA

Huyết khối

Nứt vỡ Yếu tố mô Thoái hóa lõi

Cytokin

BỆNH NGUYÊN

2.1 Bệnh mạch vành: là nguyên nhân chủ yếu

 Đa số là do xơ vữa mạch vành

 Không phải do xơ vữa: co thắt mạch vành,viêm mạch (viêm nhiều động mạch dạng nút,lupus ban đỏ, bất thường bẩm sinh)

2.2 Bệnh van tim: Bệnh động mạch chủ: hẹp,

hở van động mạch chủ, giang mai động mạchchủ

2.3 Bệnh cơ tim phì đại

 Hai nhóm nguyên nhân sau gây suy mạchvành cơ năng trong đó mạch vành không hẹpthực thể

SỰ HÌNH THÀNH MẢNG XVĐM

CƠ CHẾ BỆNH MẠCH VÀNH

CƠ CHẾ BỆNH SINH

 Cơn đau thắt ngực xảy ra do mất cân bằng giữacung và cầu ôxy cơ tim

 Đau là biểu hiện của thiếu máu cục bộ cơ tim và

sự tích lũy các chất chuyển hóa do thiếu oxy

 Khi cơ tim thiếu máu cục bộ, pH giảm trongxoang vành, mất kali tế bào, tăng sản xuất lactat,bất thường ECG, chức năng thất xấu đi

 Yếu tố xác định tiêu thụ oxy cơ tim là nhịp tim,

sự co bóp cơ tim, áp lực tâm thu

 Khi tăng một hoặc là nhiều yếu tố trên và dòngmáu vành giảm thì sẽ tạo ra cơn đau thắt ngực

SINH LÝ BỆNH

5 YẾU TỐ CHÍNH CỦA TỔN THƯƠNG ĐMV

1- Huyết khối

2- Tắc nghẽn cơ học ( mảng xơ vữa )

3- Tắc nghẽn động học ( co thắt )

SINH LÝ BỆNH

 Bệnh sinh chính: Vỡ mảng xơ vữa gây ra

kết tập TC, tạo huyết khối

giàu TC, thường không tắc nghẽn hoàn

toàn ; Vai trò tổn thương mãn có sẵn trước rất quan trọng

 NMCT STCL: Huyết khối giàu TC, Fibrin và HC, thường tắc hoàn toàn

TRIỆU CHỨNG

Cơn đau thắt ngực: đau sau xương ức.

 Khởi phát sau gắng sức, giảm và mất khi nghỉ ngơi hoặc dùng thuốc giãn vành.

 Lạnh, hút thuốc lá là yếu tố dễ gây khởi phát cơn đau.

 Đau lan xuống mặt trong cánh tay trái, ngón 4-5, lan lên vai ra sau lưng, lên xương hàm, răng, lên cổ

 Đau như chẹn ngực, co thắt hoặc như đè ép lên ngực.

 Nếu đau ở mỏm tim, đau nhói nóng thoáng qua thì không phải là cơn đau thắt ngực.

 Đôi khi có khó thở, mệt lả, đau đầu, vã mồ hôi, buồn nôn…

 Đau không quá vài phút Nếu đau kéo dài >20 phút xuất hiện cả khi nghỉ thì đó là ĐTNKÔĐ hoặc NMCT.

Đ

ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG CƠN ĐAU THẮT NGỰC

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán lâm sàng:

 Cơn đau thắt ngực đặc trưng xảy ra khi gắng sức

và giảm khi nghỉ ngơi

 Chẩn đoán bằng theo dõi ECG thấy trở về bìnhthường các biến đổi do thiếu máu cục bộ

 Điều trị thử với nitroglycerin dưới lưỡi thấybiến mất cơn đau trong vòng 1-3 phút

 Nếu không giảm đau nhanh có thể loại trừ nghingờ có cơn đau thắt ngực do suy mạch vànhhoặc đau kéo dài lại là dạng nặng nhất của suyvành tức nhồi máu cơ tim

CẬN LÂM SÀNG

 Trắc nghiệm gắng sức: dùng xe đạp kế hoặc là thảm lăn Dương tính khi thấy S T chênh phẳng hoặc là chênh xuống  1mm, thời gian JT  0,08s Điểm J hạ thấp

cùng với ST chênh lên thường là dương tính giả

 Trắc nghiệm gắng sức khó kết luận ở phụ nữ < 55 tuổi, dương tính giả > 20% ở người < 40 tuổi, < 10% ở

người > 60 tuổi

 Độ nhạy chung của trắc nghiệm là 75% nên khi (-)

cũng không loại trừ chẩn đoán, tuy nhiên trong trường hợp này ít có khả năng có tổn thương 3 nhánh hoặc

thân chung động mạch vành trái.

 Chụp nhấp nháy cơ tim bằng Thallium 201 hoặc

Techtinium 99m có độ nhạy 70-90% và độ đặc hiệu

60-90%

 Đánh giá chính xác tổn thương xơ vữa, độ dàycác lớp áo ĐMV

 Đánh giá kết quả đặt giá đỡ, đặc biệt là chỗ chianhánh các ĐMV

CẬN LÂM SÀNG

 Chụp cắt lớp đa mặt cắt: cho chẩn đoán kháchính xác mức độ tổn thương hẹp, vôi hóaĐMV Đắt tiền

 Chụp ĐMV: tiêu chuẩn vàng, đánh giá độ nặng,khẳng định chẩn đoán hẹp ĐMV

 Tai biến: tỷ lệ tử vong chừng 10% và gây biếnchứng từ 1-5%, giá thành đắt

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

 Đau vùng trước tim do rối loạn thần kinh thực vật

 Đau do bệnh cột sống – xương sườn: viêm khớp, viêm thần kinh liên sườn Khám ấn đau khu trú, đau không

có lan.

 Đau do bệnh đường tiêu hóa:

 Đau do co thắt thực quản cũng ở sau xương ức, có kèm khó nuốt, ợ Đôi khi lan ra hai cánh tay va cũng giảm bớt sau khi dùng nitroglycerin Chụp thực quản cho phép chẩn đoán chính xác.

 Hội chứng trào ngược dạ dày-thực quản: gây cảm giác nóng sau xương ức, nặng lên khi nằm ngửa, dịu bớt sau khi dùng các thuốc kháng acide.

CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA BỆNH MẠCH VÀNH

1- Không triệu chứng LS: có biểu hiện trên XN nhưng

CÁC THỂ LÂM SÀNG

1.Đau thắt ngực ổn định: xảy ra khi gắng sức

2.Đau thắt ngực không ổn định: có 3 biểu hiệnchính:

 ĐTN mới xuất hiện và nặng lên từ nhóm III trởlên theo phân độ Hội tim Canada

 Đau khi nghỉ ngơi và kéo dài trên 20 phút

 Cơn đau thắt ngực gia tăng: đau với tần số giatăng, kéo dài hơn (tăng ít nhất một mức theophân độ Canada và tới mức III trở lên)

CÁC THỂ LÂM SÀNG

3.Co thắt mạch vành (cơn đau thắt ngực Prinzmetal)

 ĐMV bình thường hoặc có xơ vữa hẹp gần vị trí co thắt.

 Đau thắt ngực trầm trọng hơn, xảy ra khi nghỉ ngơi,

ST chênh lên rất cao ở nhiều chuyển đạo.

 Co thắt mạch vành có thể gây NMCT, rối loạn nhịp,

tử vong.

 Chẩn đoán xác định: chụp động mạch vành thấy co thắt thoáng qua tự phát hoặc với các thao tác kích phát (tiêm Acetyl choline, tăng thông khí).

4.Thiếu máu cục bộ cơ tim yên lặng: hoàn toàn không có triệu chứng, phát hiện tình cờ Ghi nhận có biến đổi ST-T trên Holter hoặc trắc nghiệm gắng sức.

 Điều chỉnh các yếu tố làm nặng thêm cơn đauthắt ngực: béo phì, suy tim, thiếu máu, cườnggiáp

Điều trị thuốc

 Các biện pháp sau có thể được áp dụng ở tuyến y tế cơ sở.

 Cắt cơn đau: nitroglycerin (TNG) dưới lưỡi 0,3-0,6mg

có thể lặp lại sau mỗi 5 phút

 Hướng dẫn cho người bệnh sử dụng thuốc trước khi làm công việc mà hay gây cơn đau thắt ngực để phòng ngừa

 Nếu vẫn đau thắt ngực kéo dài trên 10 phút dù đã dùng 2-3 lần TNG thì phải được kiểm tra ở cơ sở y tế gần nhất để được đánh giá xem có bị đau thắt ngực không

ổn định (tiền nhồi máu cơ tim) hay là nhồi máu cơ tim hay không.

KHUYẾN CÁO ACC/AHA

ĐIỀU TRỊ LÂU DÀI: CÓ 3 NHÓM CHÍNH

1. Các nitrate

1.Các dẫn xuất nitrate chậm: có thể dùng cho

mọi thể loại của đau thắt ngực, có nhiều đường dùng, khởi đầu với liều thấp để giới hạn tác dụng phụ nhức đầu và hiện tượng không dung nạp thuốc Lưu ý là gỡ bỏ miếng dán buổi tối có thể phòng ngừa tình trạng không dung nạp thuốc.

Thuốc ức chế 

 Có tác dụng chống đau thắt ngực vì làm giảm cobóp tim và tần số tim

 Liều lượng làm sao để tần số tim khi nghỉ từ

50-60 ck/phút

 Chống chỉ định: suy tim, bloc nhĩ thất, co thắt phếquản

 Thuốc có thể làm mờ triệu chứng hạ đường huyết

ở bệnh nhân đái đường

 Chẹnbêta không chọn lọc làm tăng co mạchalpha giao cảm làm co thắt mạch vành vì vậychống chỉ định khi có co thắt động mạch vành

3.Các thuốc ức chế canxi

 Hiệu quả cho cơn đau thắt ngực ổn định, không ổn định

và co thắt mạch vành.

 Có thể phối hợp với các thuốc chống đau thắt ngực khác.

 Không nên phối hợp Verapamil với ức chế  vì cùng làm giảm co bóp thất và chậm tần số tim.

 Diltiazem có thể phối hợp với ức chế  nếu chức năng thất bình thường và không có RL dẫn truyền nhĩ thất.

 Dihydropyridin thế hệ 2 (Nicardipine, Amlodipine, Felodipine, Isradipine) vừa có lợi điều trị tăng huyết áp

và cơn đau thắt ngực.

 Tránh dùng dihydropyridines tác dụng ngắn vì có nguy

cơ dễ nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân không dùng ức chế 

Các thuốc ức chế canxi

 Thuốc: Amlodipine 2,5-10mg/ngày, Nifedipine

loại chậm 30mg-90mg/ngày Diltiazem 60mgngày 3 lần Verapamil 40-120mg ngày 2-3 lần

 Ức chế canxi được chọn lựa đầu tay khi:

1. Đau thắt ngực ở bệnh nhân hen, bệnh phổi

nghẽn mạn tính

2. Hội chứng nút xoang bệnh lý, bloc nhĩ thất

3. Cơn đau thắt ngực Prinzmetal

4. Bệnh mạch máu ngoại vi có triệu chứng

5. Có tác dụng phụ khi dùng ức chế : trầm cảm,

giảm tình dục, yếu mệt

ĐIỀU TRỊ KHÁC

 Aspirin: 80-325mg/ngày góp phần làm giảm tầnsuất của nhồi máu cơ tim Trong trường hợpkhông dung nạp với Aspirin có thể dùngClopidogrel (Plavix) thay thế

 Điều trị suy tim và đau thắt ngực:

Ức chế men chuyển, lợi tiểu, Digitalis, Nitrate

có tác dụng vừa cải thiện suy tim và chốngĐTN Amlodipine cũng có tác dụng trong điềutrị suy tim trái và ĐTN

Điều trị can thiệp

 Hiện nay được áp dụng thường quy vì làm giảm

tỷ lệ tử vong đáng kể

 Nong mạch vành: luồn ống thông có bóng vàochỗ mạch vành hẹp sau đó bơm căng bóng làmnong mạch vành Kết quả cải thiện trong 85-90% trường hợp Nhược điểm là tái hẹp trongvòng 6 tháng ở 25-40% trường hợp

 Đặt giá đỡ (stent): nhằm mục tiêu chống tái hẹpsau nong Có hai loại giá đỡ: không tẩm thuốc

và ngày nay loại có tẩm thuốc (có tác dụngchống tái hẹp)

CÁC LOẠI STENT

CÁC LOẠI STENT THƯỜNG

CÁC LOẠI STENT PHỦ THUỐC

CAN THIỆP MẠCH VÀNH

CAN THIỆP MẠCH VÀNH

CAN THIỆP MẠCH VÀNH

Kỹ thuật đặt giá đỡ trong mạch máu

PHẪU THUẬT BẮC CẦU NỐI CHỦ VÀNH

Được áp dụng khi:

 Đau ngực trơ với điều trị nội khoa

 Tổn thương mạch vành không cho phép thựchiện nong vành

 Hẹp thân động mạch vành trái

 Tổn thương 3 nhánh động mạch vành có kèmsuy thất trái

 Có thể sử dụng động mạch vú trong hay tĩnhmạch hiển để làm cầu nối

 Điều trị cả 3 nhóm: nitrate, ức chế  , ức chế canxi.

 Chống đông: Lovenox 1mg/kg tiêm dưới da ngày 2 lần

hoặc Aspirin 325mg/j, ức chế GpIIb/IIIa (Abciximab)

 Tiêu sợi huyết chỉ định ở NMCT có chênh lên ST.

 80% bệnh nhân ổn định sau nghỉ ngơi và điều trị thuốc

trong vòng 48h sau đó điều trị nội khoa hoặc can thiệp

 Nếu đau ngực dai dẳng thì chụp mạch vành để can thiệp

 Can thiệp cấp cứu đối với NMCT có ST chênh lên đến sớm

Điều trị thể lâm sàng

3.Co thắt mạch vành:

 Trong cơn điều trị bằng Nitrate dưới lưỡi và

TM Có thể dùng ƯC canxi loại nhanh(Nifedipine 10-30mg)

 Điều trị lâu dài phòng bằng Nitrate và ƯCcanxi loại chậm

 Loại ức chế thụ thể alpha giao cảm chọn lọc(Prazosin) có thể cũng có ích

 Về mặt giải phẫu: tổn thương thân ĐMV trái hay phần

trên của ĐM liên thất trước có nguy cơ cao.

 Về lâm sàng tỉ lệ tử vong hàng năm 1,4% ở nam giới

có đau thắt ngực nhưng không có NMCT, ECG khi nghỉ ngơi bình thường, huyết áp bình thường Tỉ lệ này tăng 7,5% đối với người có tăng huyết áp tâm thu, 8,4% khi ECG bất thường, 12% nếu có cả tăng huyết

áp và bất thường ECG (The Merck manual 1992).

Dự phòng

 Chính là phòng ngừa xơ vữa động mạch

 Tiết thực cân đối hạn chế dùng mỡ động vật,dùng dầu thực vật loại có lượng acide béo không

no cao Ăn cá nhiều hơn thịt được xem như làgóp phần làm giảm nguy cơ bệnh mạch vành.Khuyến khích tiêu thụ thức ăn giàu chất xơ

 Không hút thuốc lá

 Hoạt động thể lực: vận động, chơi thể thao

 Điều trị tốt đái đường, tăng huyết áp, tăng lipidemáu

CÁC HÌNH THÁI TÁI HẸP TRONG STENT