Bài giảng Lựa chọn hợp lý chẹn beta giao cảm trong điều trị bệnh mạch vành - PGS.TS. Đinh Thị Thu Hương

Bài giảng Lựa chọn hợp lý chẹn beta giao cảm trong điều trị bệnh mạch vành trình bày các nội dung chính sau: Vai trò của hệ thần kinh giao cảm trong tim mạch, hoạt hóa giao cảm, vai trò của hệ thần kinh giao cảm trong chuỗi bệnh lý tim mạch, cơ chế của chẹn bêta trong bệnh tim thiếu máu cục bộ, mục tiêu điều trị đau thắt ngực ổn định,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

1

Lựa chọn hợp lý chẹn Beta giao cảm

trong điều trị Bệnh Mạch Vành

PGS.TS Đinh Thị Thu Hương

Viện Tim mạch Việt nam

Vai trò của hệ TK giao cảm

trong tim mạch

Reference: Coronary Heart Disease Epidemiology in the 21st Century Epidemiol Rev Vol 22, No 1, 2000

Hoạt hóa hệ TK giao cảm

↑ Nhịp tim ↑ Hoạt hóa

hệ RAA

↓ Dự trữ

cơ tim

↓ tưới máu vành

↑ bất thường điện giải

Hoạt hóa cytokine

Co mạch ↓ đáp ứng

gắng sức

Thiếu máu cục bộ

↑ nguy cơ loạn nhịp

Rối loạn chức năng tim

Hoạt hóa giao cảm

Hoạt hóa tiểu cầu

Nhiều Phần tử LDL thâm nhập hơn

Tăng sinh SMC

và mô sợi

Tích tụ Cholesterol Hình thành

tế bào bọt

Mảng xơ vữa tiến triển

Thúc đẩy tạo thành xơ vữa động mạch

LDL gắn kết với proteoglycans

Hoạt hóa hệ giao cảm đóng vai trò quan trọng trong bệnh lý tim mạch, bao gồm bệnh mạch vành và cả diễn

tiến xơ vữa động mạch

Atherosclerosis

Hypertrophy

CAD

Myocardial Infarction

Ventricular Enlargement

Heart Failure

Pathological Remodeling

Oxidative

Stress/Endothelial

Dysfunction

Target Organ Damage

Sympathoadrenergic System

Cơ chế và các chất trung gian

Vai trò của hệ thần kinh giao cảm

trong chuỗi bệnh lý tim mạch

Opie LH Drugs for the Heart WB Saunders 2005, 6 th ed, p.6

CƠ CHẾ CỦA CHẸN BÊTA TRONG BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ

Mục tiêu điều trị đau thắt ngực ổn định

cơ tim và tử vong

 Giảm tiến triển của mảng xơ vữa

 Ổn định mảng xơ vữa bằng cách giảm viêm và bảo tồn

chức năng lớp nội mạc

 Ngăn ngừa huyết khối trong quá trình nứt vỡ mảng xơ vữa

 Giảm thiểu hay làm mất đi các triệu chứng

 Giảm cơn đau thắt ngực

 Tăng cường khả năng vận động

Adapted from ESC Angina Guidelines 2006

• Cải thiện tiên lượng bằng cách giảm hoại tử cơ tim

• Cải thiện tiên lượng bằng cách phòng ngừa nhồi máu cơ tim

• Giảm thiểu hay làm mất đi các triệu chứng

Adapted from ESC Angina Guidelines 2006

Mục tiêu điều trị đau thắt ngực không ổn định

Heidland UE, Strauer BE Circulation 2001;104:1477-1482

Chẹn beta giúp giảm nhịp tim giúp ngăn ngừa

sự nứt vỡ mảng xơ vữa mạch vành

n=106

Chẹn beta giúp cải thiện tỉ lệ sống còn

9

Bunch| Am J Card 2005 95:827

P < 0.001

Khuyến cáo sử dụng thuốc điều trị nhằm cải thiện tiên lượng bệnh nhân đau thắt ngực ổn định (1)

Kiểm soát huyết áp

1.THA kèm BĐMV: khởi đầu bằng chẹn bêta và/hoặc UCMC

11 TL : Fraker TD, Fihn SD et al JACC 2007, 23 : 2264-2274

I IIa IIb III

C

Chẹn Bêta

1.Chẹn bêta : tất cả bệnh nhân NMCT, hc/ĐMV cấp hoặc RLCN TT có hay không triệu chứng cơ năng

12 TL : Fraker TD, Fihn SD et al JACC 2007, 23 : 2264-2274

A

I IIa IIb III

Không dung nạp UCMC (I,B)

Phối hợp với UCMC (IIb,B)

TL: Smith SC et al ACC/AHA Guideline for secondary Prevention for Patients with Coronary and other

Atherosclerotoc Vascular Disease: 2006 update circulation 2006;47: 2130-2139 •Chẹn hệ thống Renin-

Angiotensin- Aldosterone

Reference: Cardiac Drug Tharapy, 7 th edition 2007 Beta-Blockers: The Cornerstone of Cardiac Drug Therapy, p 1-35

Chẹn beta giúp giảm tỉ lệ tử vong sau NMCT

YES

Year

Metoprolol

(n=2753)

Placebo (n=2721)

Phân tích gộp từ 5 nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi

(Amsterdam, Belfast, Gothenburg, Stockholm and LIT (n=5474))

Olsson G et al, Eur Heart J 1992;13:28-32

Hướng dẫn ESC – Đau thắt ngực ổn định

Adapted from ESC Angina Guidelines 2006

Thêm chẹn kênh Ca hay nitrate

? Tái thông mạch máu

Chiến lược điều trị NMCTC/STC 2012

TL: Steg Ph.G, James SK ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST segment elevation Eur HJ 2012 doi: 10.1093/eurheartj/ehs 215

Chẹn beta/ NMCTC-STC/ khuyến cáo

ESC 2012

•Chẹn beta uống/ b/n NMCTC- STC có kèm

suy tim hoặc rối loạn chức năng thất trái/ giai đoạn cấp, bán cấp và lâu dài (1A)

•Không sử dụng chẹn beta TM/ hạ huyết áp

hoặc suy tim (3B)

TL: Steg Ph.G, James SK ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST segment elevation Eur HJ 2012 doi: 10.1093/eurheartj/ehs 215

22

Các tiêu chí cần quan tâm khi lựa chọn chẹn beta trong BMV

23

O-L-O-L

O: Output L: Lowers BP O: Oxygen demand L: Lessens arrhythmias and

heart rate

Thuốc chẹn beta giao cảm

CÁC ĐẶC TÍNH PHỤ TRỢ QUAN TRỌNG KHI CHỌN CÁC THUỐC CHẸN BETA

Ức chế chọn lọc β1 hay cả β1- β2

Có hoạt tính giống giao cảm nội tại

(ISA: intrinsic sympathomimetic

activity)

Hòa tan trong nước hay trong mỡ

Ức chế β hay đồng thời cả α

ngoại biên và trên hô hấp

Reference: Lionel H Opie’s Drugs for the Heart 7 th edition 2009

Beta blocker: Có ISA (+) so với không ISA (-)

↓31% (Có ý nghĩa thống kê)

(OR 0.69; 95% CI; 0.61-0.79)

Beta blocker có ISA cho hiệu quả bảo vệ kém

Ref: Jusuf et al Beta blockade during and after MI: an overview of the randomized trials Prog Cardiovascular Dis 1985; 27; 335-371

Tổng kết từ các TNLS của beta blocker : Trên 20.312 bn

Phòng ngừa thứ phát: Tử vong sau nhồi máu

n=11.957

n=8.355

Giảm tử vong do NMCT & giảm tái NMCT ghi nhận được ở những beta blocker có ISA (-)

Ref: John K Kjekshus Importance of Heart Rate in Determining Beta-Blocker Efficacy in Acute & Long-Term AMI Intervention Trials

Am J Cardiol 1986;57:43F-49F)

Beta blocker: Có ISA (+) so với không ISA (-)

Mối liên hệ giữa tỉ lệ tái nhồi máu không tử vong và tỉ lệ tử vong trong

các thử nghiệm lâm sàng lớn, tiền cứu, mù đôi của ức chế beta Vòng

tròn mở: ức chế beta có ISA (+); r=0.79; p<0,005

Chẹn Bêta: ưa nước so với ưa mỡ

Mức độ ưa mỡ Thấp

Cao

Khả năng thấm qua hàng rào máu não Thấp

Cao

Reference: Lionel H Opie’s Drugs for the Heart 7 th edition 2009

Ức chế bêta ưa mỡ sẽ có tác động ức chế giao cảm trung ương hiệu quả do khả năng thấm qua hàng rào máu não dễ dàng

Chẹn Bêta: ưa nước so với ưa mỡ

Soriano JB et al Progress in Cardiovasc Diseases, 1997, 39:445–456

15%

5%

- qua phóng thích nitric oxid (NO): nebivolol, carvedilol

- qua tác dụng chẹn alpha : labetalol, carvedilol

CHẸN BETA

Không chọn lọc trên tim (β1, β2) Chọn lọc trên tim (β1)

Metoprolol

Atenolol Esmolol Bevantolol *

Bisoprolol Betaxolol Nebivolol #

Acebutolol Celiprolol

Cardiac Drug Therapy 7 th edition 2007; Page 9

ISA: Intrinsic sympathomimetic activity (Hoạt tính giống giao cảm nội tại)

* : Có thêm đặc tính chẹn alpha yếu

#: có tính giãn mạch

Nên chọn nhóm chọn lọc bêta 1

KẾT LUẬN

1 Điều trị chẹn beta lâu dài cho BN BMV được khuyến cáo

trong tất cả các hướng dẫn

2 Các thuốc chẹn bêta không giống nhau về đặc điểm dược

động học, dược lực học cũng như chỉ định điều trị

3 Khi lựa chọn điều trị các thuốc chẹn beta, cần nhớ:

- Nên chọn các thuốc chọn lọc trên beta 1, có ISA(-)

- Các thuốc được khuyến cáo hay thuốc có nhiều bằng

chứng lâm sàng

- Thuốc có thời gian bán hủy dài hoặc dạng bào chế có nồng

độ thuốc trong huyết tương kéo dài như metoprolol CR/XL

để đảm bảo hiệu quả chống đau thắt ngực suốt 24 giờ

35

Chân thành cảm ơn

TL: Thygesen K, Alpert J.S, White HD The joint ESC/ACCF/AHA/WHF expert consensus on the 3rd universal definition of MI European HJ 2012- 10,1093/eurheart

Định nghĩa toàn cầu về nhồi máu cơ tim 2012

(ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force)